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Gynécologie
Mode d’accouchement des grossesses gémellaires avec un premier jumeau en présentation par le siège
Cours de Gynécologie Obstétrique
 
 
 

Les grossesses gémellaires ont une fréquence d’environ 1/100 accouchements et provoquent 10 % de tous les décès périnataux.

L’incidence du premier jumeau n’étant pas en présentation céphalique pendant le travail est d’environ 19 %.

Bien que l’accouchement par voie vaginale soit considéré comme sûr lorsque le jumeau A a une présentation céphalique, le mode optimal d’accouchement lorsque le jumeau A n’est pas en présentation céphalique reste controversé.

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L’American College of Obstetricians and Gynecologists ne recommande l’accouchement par voie vaginale qu’en cas de paires céphalique/céphalique, parfois de paires céphaliques/non céphaliques.

En 1995, Udom-Rice et al ont effectué une revue approfondie de l’approche à la grossesse multiple et ils concluent que la césarienne est le traitement de choix des grossesses non céphaliques/céphaliques.

Ce résultat a été soutenu par la revue plus récente de Houlihan et Knuppel portant sur des grossesses de plus de 24 semaines.

La logique sous-tendant l’intervention en présentation non céphalique/céphalique repose sur des observations d’une morbidité et d’une mortalité périnatales plus importantes associées à l’accouchement par voie vaginale.

Kelsick et Minoff ont décrit un taux de 4,5 % de perte périnatale lors de l’accouchement par voie vaginale du jumeau A dans les présentations du siège, par rapport à 2,4 % lorsque l’accouchement se faisait par césarienne.

En outre, au cours d’une étude dans laquelle 31 % des jumeaux étaient en siège/siège et 36 % étaient en siège/céphalique, la morbidité excessive des sièges accouchés par voie vaginale a conduit les auteurs à recommander la césarienne dans tous les cas de premier jumeau en présentation non céphalique.

Selon plusieurs études additionnelles, ceci semble être la conception prévalente chez les obstétriciens. Lorsque le premier foetus se présente par le siège, les problèmes sont plus fréquents en cas d’accouchement par voie vaginale dans les cas suivants :

– si le foetus est anormalement gros et si la tête sature la capacité de la filière génitale ;

– si le foetus est petit, et si les membres et le tronc sont accouchés par un col insuffisamment effacé et dilaté pour que la tête puisse être facilement libérée ;

– en présence d’un prolapsus du cordon ombilical.

Une complication typique et parfois catastrophique des présentations siège/céphalique pendant le travail et l’accouchement lorsque l’accouchement par voie vaginale est planifié est l’entrecroisement des têtes foetales.

En effet, Oettinger et al ont recommandé la césarienne pour toutes les présentations du siège du premier jumeau ne serait-ce que du fait de cette possibilité peu probable.

L’entrecroisement des jumeaux se produit dans 1/1 000 gestations gémellaires ; il est dix fois plus fréquent (1/88) dans les présentations siège/céphalique que dans les présentations céphalique/siège.

En outre, les jumeaux en présentation siège/céphalique présentent un risque significativement plus élevé d’entrecroisement que les jumeaux dans d’autres positions.

Il est également possible que le second jumeau puisse gêner l’accouchement par voie vaginale du premier jumeau (par le siège) de façon plus subtile, par exemple par déflexion céphalique en cours de descente.

Dans le même temps, des craintes ont été soulevées quant à la pratique d’opérer systématiquement toutes les présentations du siège, comme recommandé par Wright en 1959.

La fréquence mondiale des accouchements par césarienne a dépassé 90 % dans le cas du siège per se.

Spécifiquement, une étude d’évaluation des modes d’accouchement et de l’issue de 158 naissances gémellaires a observé que les scores d’Agpar étaient généralement élevés pour tous les modes d’accouchement, sauf dans le cas des naissances par le siège.

Les taux de mortalité périnatale étaient généralement plus élevés pour le jumeau B que pour le jumeau A, et pour les jumeaux par rapport aux non-jumeaux, quel que soit le mode d’accouchement.

Les auteurs ont conclu qu’un mode particulier d’accouchement des jumeaux ne peut être associé à une issue meilleure.

Par conséquent, Liapis et al ont examiné la morbidité et la mortalité périnatales de 150 paires de jumeaux nés après 26 semaines de gestation et ont observé que la prématurité paraissait être la cause la plus fréquente de mort périnatale, alors que le mode d’accouchement était sans importance.

Au cours de la dernière décennie, seules quelques études ont traité de la prise en charge périnatale des naissances siège/non céphalique.

Nous nous intéressons ici à cinq d’entre elles, du fait de leurs implications médico-légales actuelles.

Cependant, des informations plus récentes s’avèrent nécessaires pour optimiser le processus décisionnel.

Blickstein et al ont rétrospectivement comparé l’issue périnatale de deux groupes de jumeaux en présentation siège/céphalique, 24 accouchés par voie vaginale et 35 accouchés par voie abdominale.

Dans le cas de l’accouchement par voie vaginale, les premiers jumeaux en présentation par le siège devaient satisfaire aux critères suivants : poids échographiquement estimé de 1 500 à 2 500 grammes, pas de déflection de la tête, ni présentation des pieds ou de précédente cicatrice utérine.

Les caractéristiques maternelles et néonatales étaient similaires dans les deux groupes.

Les résultats ont montré que les différences d’issue périnatale intergroupes, mesurées par les scores d’Apgar, ainsi que la morbidité et la mortalité, n’étaient pas significatives.

Les auteurs ont conclu que pour une population sélectionnée de premiers jumeaux en présentation par le siège, l’accouchement par voie vaginale pouvait être au moins aussi sûr que l’accouchement par voie abdominale.

Oettinger et al ont étudié rétrospectivement 82 grossesses impliquant un siège du premier jumeau sur deux périodes d’étude pendant lesquelles les taux de césarienne étaient de 20,9 % et 94,9 %.

La morbidité et la mortalité néonatale et maternelle ont été comparées entre les périodes d’étude. Il n’y avait aucune mortalité néonatale ni aucun cas de jumeaux entrecroisés et la morbidité néonatale n’était pas liée au mode d’accouchement.

Les auteurs ont conclu que, pour des premiers jumeaux en bonne santé se présentant par le siège à terme, l’accouchement par voie vaginale pouvait être une alternative possible à l’accouchement par césarienne.

Essel et Opai-Tetteh ont analysé prospectivement l’effet du mode d’accouchement sur l’issue périnatale chez 35 jumeaux siège/siège et six jumeaux siège/transverse accouchés par voie vaginale et chez 27 jumeaux ayant des présentations semblables accouchés par césarienne.

Il n’y avait aucune différence statistiquement significative ni de l’Agpar à 5 minutes, ni des taux de mortalité néonatale entre les groupes.

À nouveau, la conclusion a été que l’accouchement des jumeaux par voie vaginale des présentations siège/siège ou siège/transverse représentait une option raisonnable.

Enfin, Abu-Heija et al ont décrit leur expérience de 21 accouchements vaginaux et de 37 accouchements par césarienne de grossesses gémellaires dans laquelle le jumeau A était en présentation par le siège.

Aucune différence de l’issue périnatale, mesurée par les scores d’Apgar, ou de la mortalité périnatale n’a été observée.

Ces rapports, provenant du Moyen-Orient et d’Afrique du Sud, sont encourageants et peuvent être le signe d’un changement d’attitude dans la prise en charge des gestations gémellaires impliquant une présentation par le siège du premier jumeau.

Cependant, tous les échantillons d’étude étaient petits, avec un risque d’erreur statistique de type 2.

Récemment, une étude cas contrôle rétrospective multicentrique israélienne a évalué les risques associés à la naissance par voie vaginale d’un premier jumeau se présentant par le siège sur 613 paires de jumeaux. Les issues étaient le score d’Apgar et la mortalité.

Tous les 13 centres médicaux participants autorisaient la naissance par voie vaginale d’un premier jumeau en présentation par siège.

L’accouchement par voie vaginale a été effectué dans 239 cas (39 %) et la césarienne dans 374 (61 %).

Les résultats ont montré que la multiparité et la césarienne élective avaient peu d’influence sur les résultats.

La mortalité néonatale était associée à l’extrême prématurité, en accord avec l’étude de Liapis et al.

Les auteurs ont conclu qu’il n’existait aucune preuve du fait que la naissance par voie vaginale était dangereuse en termes de scores d’Apgar déprimés et de mortalité néonatale pour un premier jumeau en présentation du siège pesant au moins 1 500 g.

Cette nouvelle approche, qui est en faveur d’une tentative d’accouchement par voie vaginale d’un premier jumeau en présentation du siège, contredit la croyance populaire que l’accouchement par césarienne est le mode de choix dans de telles circonstances.

Elle repose sur les études publiées au cours de la dernière décennie.

Cependant, une récente étude randomisée multicentrique (octobre 2000) (121 centres dans 26 pays) de 2 083 foetus non jumeaux à terme en présentation par le siège complété ou décomplété mode des fesses a observé que la césarienne planifiée entraînait une mortalité néonatale et périnatale moindre, ainsi qu’une morbidité néonatale moins grave que l’accouchement par voie vaginale.

Les complications maternelles graves étaient similaires dans les deux groupes.

Puisque la mortalité périnatale est plus élevée chez les jumeaux que dans les grossesses non gémellaires et puisque la médecine défensive existe en obstétrique, cette étude pourrait bloquer la tendance à l’inversion dans la prise en charge, avec des médecins revenant à des accouchements plus conventionnels et probablement plus sûrs (du moins médico-légalement) de tels jumeaux par césarienne.

Une approche intéressante concernant le problème du premier jumeau en présentation par le siège été rapportée par Bloomfield et Philipson sur deux séries de jumeaux.

Ces auteurs ont appliqué avec succès la version par manoeuvres externes du jumeau A en présentation du siège, permettant ainsi l’accouchement par voie vaginale des deux jumeaux.

En conclusion, le mode d’accouchement préférable dans les cas de présentations gémellaires siège/céphalique est encore mal connu.

Bien que l’opinion prévalente soit en faveur de la césarienne, plusieurs rapports récents indiquent que l’accouchement par voie vaginale peut être réalisable en termes de mortalité et de morbidité périnatales, du moins dans des cas soigneusement sélectionnés.

Ces rapports sont limités, cependant, par le petit effectif.

Jusqu’à ce qu’un plus grand nombre d’études contrôlées multicentriques prospectives randomisées fasse la lumière sur ce problème, les compétences, l’expérience et le jugement de l’obstétricien joueront un rôle majeur dans le processus décisionnel.

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