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Chirurgie
Microchirurgie
Cours de Chirurgie
 

 

 

Introduction :

L’utilisation du microscope n’est pas nouvelle.

Dès le début du siècle, il était utilisé par les oto-rhino-laryngologistes (ORL).

Ce n’est cependant que depuis une quarantaine d’années qu’il est utilisé pour les anastomoses vasculaires, et la chirurgie de transplantation n’a guère plus d’une trentaine d’années.

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L’enseignement organisé permanent de la microchirurgie a débuté en France, il y a plus de 20 ans, par la création en 1976 du laboratoire de microchirurgie de l’École de chirurgie de Paris.

D’abord limité à un puis deux microscopes, le laboratoire a été reconstruit en 1980 et dispose de 11 microscopes.

Depuis la création en 1977 du diplôme universitaire de microchirurgie, il a accueilli 824 élèves de toutes origines et de toutes spécialités.

Pendant ce même temps, 1 271 élèves ont suivi les cours d’initiation.

C’est cet enseignement que nous avons tenté de développer dans cet article avec toutes les étapes de la formation.

Matériel :

La microchirurgie ne nécessite pas une multitude d’instruments mais du bon matériel qui réponde parfaitement aux besoins.

A - Microscope (loupe binoculaire) :

1- Choix :

L’achat d’un microscope demande un gros investissement, aussi, avant toute investigation, il est important de bien définir le cadre de son utilisation, les besoins des opérateurs et leurs attentes.

* Grossissements :

Les microscopes possèdent plusieurs grossissements.

Pour une utilisation en laboratoire, il importe d’avoir du matériel qui grossit jusqu’à 40 fois du fait de la petitesse des structures à disséquer et du faible diamètre des vaisseaux à anastomoser.

* Éclairage :

L’éclairage est généralement assuré par une source de lumière froide (fibre optique).

Les ampoules à halogène ont une puissance de 75Wou de 100W.

Certains microscopes possèdent un éclairage par lampe à incandescence.

Les inconvénients de ce type d’éclairage sont d’une part l’apport calorique, d’autre part son plus faible pouvoir lumineux (30 W).

* Objectif :

Il existe plusieurs focales.

La distance focale correspond à la distance nécessaire pour être au point entre l’objet observé et l’objectif du microscope.

Pour une utilisation en laboratoire, il est conseillé de prendre un objectif avec une focale de 200 mm ou 250 mm.

Une distance focale trop petite empêche d’avoir une aisance dans les gestes, le microscope étant trop près de l’objet.

Une distance focale plus grande rend inconfortable l’installation de l’opérateur.

* Tubes binoculaires :

Pour travailler confortablement, on choisit un tube binoculaire droit ou oblique en fonction de l’intervention microchirurgicale et donc de la spécialité chirurgicale.

Les ophtalmologistes, les ORL et les neurochirurgiens utilisent le plus souvent des tubes binoculaires droits.

En laboratoire, il est nécessaire de prendre un tube binoculaire oblique.

* Statifs (supports de microscope) :

Il existe plusieurs statifs : statif de plafond, de sol, mural ou de table.

Le statif de table ou mural est réservé à un usage de laboratoire et semble n’exister que pour les microscopes à réglage manuel.

Pour une utilisation en bloc opératoire, le statif de plafond a l’avantage d’être peu encombrant.

Un statif de sol (colonne mobile) permet le déplacement du microscope mais a le désavantage de prendre du volume.

* Commandes électriques :

Pour une utilisation en laboratoire, il n’est pas indispensable d’avoir un microscope à zoom et une mise au point par commandes électriques.

Un microscope à réglage manuel est généralement amplement suffisant.

En revanche, au bloc opératoire, pour éviter les fautes d’asepsie, il est recommandé d’avoir un microscope avec des commandes électriques.

* Accessoires :

Il est intéressant d’avoir du matériel évolutif.

L’ajout d’un tube de coobservation, d’adaptateurs photographique ou cinématographique est souvent appréciable.

2- Entretien :

* Nettoyage :

Le corps du microscope est nettoyé avec un chiffon légèrement humide.

Les optiques sont dépoussiérées par passage d’un coton imprégné d’éther.

* Stérilisation :

Le meilleur moyen pour travailler stérilement est d’enfermer le corps du microscope dans une housse prévue à cet effet.

Ces housses sont commercialisées par les revendeurs de microscopes.

Il existe également des poignées stériles.

B - Instruments :

De nombreux instruments sont disponibles sur le marché.

Ce sont la qualité, la solidité, le coût, les besoins ainsi que l’appréciation du service après-vente qui guident le choix.

1- Liste d’instruments :

Nous proposons ici une liste de base.

Avec ces instruments il est possible de pratiquer toute la microchirurgie vasculaire et expérimentale :

– une pince fine droite pour les anastomoses (type Dumont n°5) ;

– une pince droite pour la dissection (type Dumont n°3) ;

– un porte-aiguilles à bouts courbes (type O’Brien) ;

– un ciseau courbe à bouts mousses (type Castroviejo-Gilbert) ;

– un clamp double à mors variables (type Gilbert) ;

– un clamp simple (type Ikuta) ;

– une pince à électrocoagulation bipolaire (facultative) ;

– une canule olivaire d’irrigation ;

– une seringue en silicone stérilisable de 10 mL ;

– un champ plastifié souple de couleur jaune (type drain de Penrose).

Pour avoir une trousse complète de laboratoire, il faut ajouter quelques instruments de chirurgie classique, utilisés pour l’incision cutanée, la préparation du champ opératoire et la fermeture de l’animal :

– une paire de ciseaux (type Kelly) ;

– un porte-aiguilles (type Mayo-Hegar) ;

– une pince à griffes (type pince d’Adson) ;

– un bistouri à froid ;

– des petits écarteurs.

2- Description du matériel :

* Pinces :

Les pinces sont à l’origine des instruments utilisés en horlogerie.

En microchirurgie, elles servent à la fois pour la dissection et pour l’anastomose.

La pince n°3 (la plus épaisse) est utilisée pour la dissection.

La pince n°5 est réservée à l’anastomose.

Elle sert de guide à l’aiguille en pénétrant dans la lumière du vaisseau.

Il est préférable d’éviter de disséquer avec cette pince car ses extrémités sont trop pointues et risquent de blesser les vaisseaux.

Les pinces à griffes sont à proscrire car elles sont beaucoup trop traumatisantes.

* Porte-aiguilles :

Il existe différents porte-aiguilles, certains ont une extrémité droite, d’autres courbe.

Notre préférence va pour un porte-aiguilles à bouts courbes car ses extrémités épousent parfaitement la courbure de l’aiguille.

Ainsi, la pénétration de l’aiguille au travers du vaisseau se fait avec un effort minimal et donc peu agressif pour la paroi vasculaire.

La forme du corps n’est pas non plus à négliger.

Un corps rond est plus ergonomique qu’un corps plat.

L’utilisation de porte-aiguilles à verrou n’est pas conseillée en microchirurgie vasculaire.

Leur manipulation n’est pas aisée et demande une certaine expérience. Le risque encouru est de blesser la paroi vasculaire par des gestes brusques lors du déblocage des mors.

* Ciseaux :

Pour réaliser les techniques de laboratoire, une seule paire de ciseaux suffit à condition de la choisir avec des lames courbes et des bouts mousses.

La forme courbe des lames permet de disséquer en voyant bien les différents plans de clivage.

Il est conseillé d’avoir des ciseaux avec des extrémités mousses plutôt que pointues, le risque de faire une plaie vasculaire lors de la dissection étant beaucoup plus faible.

La section du vaisseau se fait en utilisant le segment droit situé près de l’intersection des lames.

* Clamps vasculaires :

Il existe plusieurs modèles dont les différences sont dues essentiellement au fait que certains sont simples, d’autres doubles, certains ont une pression variable, d’autres ont une pression fixe.

La qualité demandée à un clamp, outre sa solidité, sa facilité d’utilisation et son prix, est d’être le moins agressif possible.

Un clamp trop serré provoque des lésions intimales irréversibles.

Une pression insuffisante entraîne un clampage partiel ou nul du vaisseau obligeant à travailler dans le sang, ce qui est un facteur favorisant les malfaçons et les thromboses.

+ Clamps à pression fixe :

L’avantage de ces clamps est d’être relativement faciles à manipuler.

Le clampage du vaisseau est assuré par fermeture automatique des lames.

L’inconvénient de ces clamps est qu’ils ont tendance, avec l’usage, à perdre leur qualité de serrage et donc à ne plus assurer un clampage suffisant.

Un autre inconvénient est qu’il est nécessaire d’avoir plusieurs clamps à différentes pressions selon le diamètre du vaisseau à clamper.

+ Clamps à pression variable :

C’est l’opérateur qui juge du serrage du clamp. L’utilisation de ces clamps nécessite une certaine habitude.

Lors des premières utilisations, il n’est pas facile d’apprécier la qualité du serrage.

Après quelques essais, le problème ne se pose plus.

+ Clamps simples :

Ils trouvent toute leur utilité lors des anastomoses terminolatérales.

Ils servent à interrompre le flux sanguin du vaisseau terminal.

+ Clamps doubles :

Ils permettent de rapprocher les berges des vaisseaux dans la suture terminoterminale et donc d’effectuer la suture sans tension, ainsi que de clamper le vaisseau latéral dans l’anastomose terminolatérale.

* Écarteurs :

Un moyen facile pour confectionner de petits écarteurs pour les techniques expérimentales est de déplier des trombones et de recourber une des extrémités.

Un élastique est attaché à l’autre extrémité.

L’écarteur est fixé à la planche opératoire au niveau de cet élastique par une petite bandelette adhésive.

3- Longueur des instruments :

Pour avoir les instruments bien en main, la longueur idéale est de 13 cm.

Dans certains cas, lorsque le champ opératoire est très profond, il est préférable d’avoir des instruments plus longs.

4- Qualité :

Des instruments en acier inoxydable sont d’entretien simple et faciles à stériliser.

En les choisissant de bonne qualité et en les entretenant correctement, ils peuvent avoir une durée de vie de plusieurs années.

Néanmoins, les pinces sont fragiles, leurs extrémités s’abîment au moindre choc.

5- Lavage - stérilisation - entretien :

* Lavage :

Un lavage à l’eau savonneuse à l’aide d’une petite brosse douce suffit (brosse à dents par exemple).

Les instruments peuvent également être nettoyés aux ultrasons ou avec un laveur automatique pour instruments chirurgicaux à condition de bien les protéger des chocs.

* Stérilisation :

Les instruments sont stérilisés à l’autoclave à une température de 139 °C pendant 60 minutes.

* Entretien :

Les pinces peuvent être affûtées à l’aide d’une pierre d’Arkansas lorsque les pointes sont légèrement abîmées.

Les fabriquants réparent les instruments mais il est conseillé de demander un devis avant toute intervention pour s’assurer que le coût de la réparation ne soit pas quasiment aussi élevé que le prix de l’outil neuf.

C - Fils - aiguilles :

Il existe plusieurs sortes de fils, d’aiguilles et de montages fils-aiguilles.

1- Fils :

En microchirurgie, les fils sont monobrins, résorbables ou non.

Les fils résorbables sont utilisés pour la microchirurgie des voies urinaires, car ils minimisent le risque de lithogenèse, pour la chirurgie ophtalmologique ainsi que pour la microchirurgie digestive.

Les fils non résorbables en polyamide noir (Nylon) sont utilisés en microchirurgie vasculaire et nerveuse.

Ils sont parfaitement bien tolérés par les tissus et sont particulièrement résistants.

Il existe différents diamètres de fil.

Le choix est fonction du diamètre du vaisseau à anastomoser.

2- Aiguilles :

Pour une bonne pénétration dans la paroi en provoquant le moins de traumatisme possible, on utilise en microchirurgie vasculaire des aiguilles possédant un corps rond et une courbure de trois huitièmes de cercle.

Les aiguilles de forme spatulée sont totalement à proscrire en microchirurgie vasculaire.

De par leur forme, elles génèrent une plaie importante dans la paroi vasculaire.

Ce type d’aiguille est réservé à la microchirurgie ophtalmologique.

3- Montage fils-aiguilles :

Il existe des aiguillées doublement serties utilisées pour la réalisation de deux hémisurjets.

De par sa difficulté de réalisation, il n’est pas conseillé de faire de surjet en microchirurgie.

Les fabricants proposent pour un même fil plusieurs aiguilles de diamètres différents.

Il est préférable de choisir une aiguille dont le diamètre se rapproche le plus du diamètre du fil, ainsi le trou fait par l’aiguille lors de son passage dans la paroi vasculaire est obstrué par le fil.

4- Notre sélection :

En résumé, notre choix se porte sur des monofils en Nylon montés sur des aiguilles de section ronde et de trois huitièmes de cercle de courbure.

Selon le diamètre du vaisseau, nous optons pour différents fils.

5- Prix :

Le prix d’un fil est compris entre 70 francs hors taxes et 105 francs hors taxes selon le diamètre du fil.

Certains fabricants proposent du fil non stérile utilisable en laboratoire, ce qui permet de faire une économie substantielle d’environ 30 %.

D - Organisation du poste de travail :

On observe chez les non-initiés une fatigue importante lors des premières séances de travaux pratiques.

Pour ne pas aggraver cet état, il est fortement conseillé de rechercher à avoir une bonne installation.

Même lorsque la phase d’apprentissage est acquise, il est important d’essayer d’avoir le meilleur confort.

Outre la fatigue, une installation inconfortable peut générer un certain degré de tétanie musculaire et compromettre ainsi la précision du geste.

1- Table opératoire :

Il est préférable d’avoir une table à hauteur variable.

Si la table doit être fixe, il est conseillé de la choisir avec une hauteur de 85 cm.

La largeur minimale doit être de 1 m.

La profondeur est fonction du choix du statif du microscope et de la présence ou non d’un objectif en vis-à-vis.

2- Assise :

Généralement un tabouret confortable sans roulettes suffit, l’important étant de pouvoir faire varier la hauteur d’assise.

Techniques de réparation :

Les techniques présentées ici sont celles enseignées depuis près de 25 ans dans le laboratoire de microchirurgie de l’École de chirurgie des hôpitaux de Paris.

Elles ne sont certainement pas les seules utilisables et chacun peut y apporter les modifications qu’il souhaite.

Elles nous paraissent cependant importantes à connaître car elles sont éprouvées depuis fort longtemps par des générations d’élèves qui ont confirmé leur reproductibilité.

A - Réparation vasculaire :

1- Suture artérielle ou veineuse :

Les extrémités vasculaires doivent être parfaitement coupées afin d’avoir une section nette.

Ces extrémités sont placées entre les mors d’un double clamp.

Nous utilisons le clamp double de Gilbert dont les mors sont refermés par un système à vis.

Il nécessite une grande attention pour ne pas développer une pression excessive sur la paroi vasculaire.

Il existe divers modèles de clamps à ressort, dont la pression n’est pas réglable et la tenue est moins bonne.

Sur chaque extrémité vasculaire, l’adventice est repoussée de quelques millimètres afin de ne pas gêner lors de la suture.

La dilatation du vaisseau est parfois controversée mais si elle est réalisée avec une pince très fine (n°5), et en limitant l’écartement, elle n’est pas dangereuse.

Elle permet d’introduire à l’extrémité une canule et de laver l’intérieur du vaisseau avec une solution d’héparine à 1/100.

Ce lavage élimine les caillots résiduels, source de thrombose ultérieure.

Les mors du clamp sont rapprochés afin de mettre au contact les lumières vasculaires.

Il faut alors juger de la tension acceptable.

Si une certaine tension est tout à fait possible, une traction trop forte risque de collaber le vaisseau, voire de provoquer une rupture de l’anastomose lors du déclampage.

Afin de réaliser la suture dans de bonnes conditions de confort, un champ de contraste en plastique (habituellement jaune, parfois bleu) est glissé sous la zone de travail afin de mieux faire ressortir le fil et d’éviter le saignement.

L’aide, ou le chirurgien, lave de façon régulière la zone de suture avec le sérum hépariné.

Le premier point est réalisé sur le contre-appui de la pince n°5.

Dans la technique que nous utilisons, nous réalisons une biangulation à 180° puis un plan antérieur et un plan postérieur.

D’autres techniques sont possibles : triangulation, plan postérieur premier, etc.

Une fois le premier noeud terminé, le second est placé à 180°.

Le point important à ce stade est de réaliser une prise égale sur les deux extrémités vasculaires.

Puis la suture du plan antérieur est complétée.

La meilleure solution est de suturer tout d’abord le point médian puis les points restant de chaque côté.

Le nombre de points n’est jamais systématique.

Il est laissé à l’appréciation de l’opérateur en sachant que :

– des points trop écartés permettent des fuites au déclampage ;

– des points trop serrés peuvent être source de thrombose.

Le clamp double est alors retourné.

Par l’ouverture postérieure du vaisseau, un nouveau lavage est possible et le plan antérieur est vérifié pour être certain qu’aucun des points n’accroche le plan postérieur.

Le plan postérieur est alors suturé de façon identique au plan antérieur.

Le clamp est retourné et enlevé. Le mors distal est ouvert en premier afin de ne pas mettre en charge excessive l’anastomose puis le clamp proximal est relâché.

Une pression douce avec une compresse doit suffir à tarir les petites fuites entre les points en 2 à 3 minutes.

Si une fuite persiste, il faut la fermer par un point supplémentaire car il s’agit vraisemblablement d’une erreur de jugement sur le nombre de points. Si possible, cette suture se fait sans refermer le clamp, à la volée.

Sinon le clamp est reposé et la suture complémentaire effectuée, mais le risque de thrombose est plus important.

Si un doute persiste, il faut effectuer un test de perméabilité.

Deux pinces A et B sont placées après la suture et fermées.

La pince B est déplacée sur 1 cm et la pince A est enlevée.

La perméabilité de la suture est confirmée par le gonflement immédiat de la zone située entre la suture et la pince B.

* Différence de calibre :

Lorsqu’il existe une différence de calibre entre deux vaisseaux, plusieurs techniques sont possibles.

Si la différence est très importante (trois à quatre fois), il n’y a pas d’autre solution qu’une anastomose terminolatérale sur l’extrémité du gros vaisseau.

Si la différence est modérée, une section oblique du vaisseau le plus petit permet une suture sur deux diamètres identiques.

Il faut, pour réaliser cette technique, qu’il y ait suffisamment de longueur.

Enfin, si la différence de calibre est modeste, une simple dilatation du vaisseau le plus petit est suffisante.

Dans ce cas, la répartition des fils sur les deux extrémités est cruciale pour ne pas se retrouver, à la fin de la suture, avec une grosse différence de longueur des berges.

2- Greffe vasculaire :

Une greffe vasculaire intermédiaire est parfois nécessaire entre des extrémités artérielles trop courtes.

Un greffon veineux est utilisé.

Il est prélevé avec ses branches préalablement liées une à une.

Il faut bien entendu respecter et reconnaître le sens du flux en raison des valvules qui empêcheraient un flux à contre-courant.

Si la greffe est courte, elle peut se faire à l’intérieur d’un clamp .

Les quatre points cardinaux (1, 2, 3, 4) sont effectués en premier pour stabiliser la greffe puis les plans antérieurs et enfin postérieurs.

Lorsque la greffe est longue, il faut procéder en deux temps en suturant une extrémité puis l’autre.

Tout le problème réside dans la longueur de cette greffe.

Une fois artérialisée, cette greffe se détend et risque de devenir trop longue.

Il faut donc effectuer une greffe veineuse sous tension.

Le lâchage du premier clamp avant d’effectuer la seconde anastomose permet de mieux juger de cette expansion.

3- Anastomose terminolatérale :

L’anastomose terminolatérale nécessite deux clamps.

L’un est situé sur le vaisseau latéral et l’autre, un clamp simple, sur le vaisseau terminal.

La zone d’anastomose latérale est dégagée de toute adventice et la paroi est incisée ou mieux, excisée pour avoir une large ouverture.

Après lavage, deux points d’angle sont effectués. La face antérieure de l’anastomose est réalisée et le clamp basculé pour faire apparaître le plan postérieur.

La suture du plan postérieur est effectuée et l’anastomose mise en charge.

Il existe d’autres techniques d’anastomose terminolatérale lorsque, par exemple, le vaisseau est fixé et ne peut être retourné.

Il faut alors effectuer par voie antérieure le plan postérieur en premier (ce qui n’est pas toujours facile) puis compléter le plan antérieur.

Il est aussi possible de mettre en place un point médian postérieur et un point médian antérieur et de réaliser deux hémisutures en basculant le vaisseau de droite à gauche.

Lorsque la suture terminolatérale est effectuée, un test de perméabilité est possible.

Sur une suture artérielle, il est identique à celui déjà décrit.

Pour une suture veineuse, les deux pinces A et B sont écartées de la suture en conservant la pression sur le vaisseau.

La zone déprimée se remplit alors du sang provenant de la veine latérale.

4- Causes techniques de thrombose :

L’anastomose vasculaire en microchirurgie doit être parfaite, le vaisseau n’accepte aucun défaut technique.

B - Réparation nerveuse :

1- Réparation d’une lésion fraîche :

Les extrémités du nerf sectionné sont préparées en réséquant les groupes fasciculaires en mauvais état ou qui sont coupés à des niveaux différents.

L’épinèvre est respecté et on cherche à repérer les vaisseaux longitudinaux qui donnent l’orientation.

La suture est ensuite effectuée.

Il existe plusieurs types de sutures.

La suture fasciculaire est une suture de groupes de fascicules.

Si elle est théoriquement totale, elle a en pratique de nombreux inconvénients :

– dissection intrafasciculaire étendue et dangereuse ;

– impossibilité de retrouver exactement le fascicule du côté opposé ;

– nombre de fils important.

Elle n’est en fait applicable qu’aux nerfs paucifasciculaires ayant deux ou trois groupes seulement.

Sinon, c’est la suture épineurale qui est utilisée.

Cette suture rend étanche la zone d’anastomose et l’aspect externe est satisfaisant.

Cependant, à l’intérieur du sac épineural, il peut y avoir une grande désorganisation.

Cette technique est essentiellement applicable aux gros nerfs.

D’autres techniques, n’utilisant pas les fils de suture, sont parfois utilisées :

– colle biologique dont la résistance à la tension est faible et donc peu applicable pour les réparations fraîches ;

– technique de Medinacelli avec congélation et réparation extrêmement précises et dont les premiers résultats paraissent intéressants.

2- Réparation d’une lésion ancienne :

Le problème est différent car il s’agit de retrouver l’alignement des fascicules et de compenser la perte de substance par des greffes.

Les extrémités du nerf sectionnées sont retrouvées et facilement identifiables.

Le segment proximal, terminé par un volumineux névrome, est d’une taille supérieure au segment distal.

L’épinèvre est incisé et les groupes fasciculaires remontés jusqu’au niveau où leur qualité devient insuffisante.

Ils sont alors sectionnés à des hauteurs différentes et on tente de les apparier en retrouvant les fascicules correspondants.

C’est possible lorsque la perte de substance est courte, alors que lorsque cette perte de substance est importante, l’orientation est très difficile.

La taille des greffons nerveux ne peut être choisie et ces greffons ne sont pas toujours adaptés à la taille des fascicules.

Si parfois le greffon est parfaitement adapté à la taille du groupe fasciculaire, il est souvent plus petit que le groupe fasciculaire ou au contraire plus grand.

Les greffons sont disposés entre les extrémités nerveuses et il est préférable que les sutures respectives se situent à des niveaux différents pour minimiser la cicatrice fibreuse.

C’est dans ce cas que l’utilisation de la colle chirurgicale trouve sa meilleure indication.

C - Principes de l’apprentissage :

1- Temps d’entraînement :

Notre étude menée il y a quelques années démontre que la fiabilité des opérateurs n’est obtenue qu’après un long entraînement.

Nous évaluons ce temps nécessaire à 120 heures au minimum.

2- Méthode pédagogique :

La méthode pédagogique que nous employons depuis la création du laboratoire (plus de 20 ans) consiste à augmenter la difficulté technique à chaque séance de travaux pratiques, tout au moins pour les dix premières séances.

L’étudiant a rarement l’occasion de refaire deux fois de suite la même technique, au contraire, nous la compliquons à chaque fois.

L’expérience nous a convaincu que c’est un bon moyen pour progresser efficacement.

3- Suggestions de planning :

Ci-après sont décrites plus de 20 techniques. Pour simplifier la présentation nous les avons regroupées par thèmes : les anastomoses terminoterminales, les greffes vasculaires, les pontages vasculaires, la transplantation rénale, l’anastomose portocave et les lambeaux.

Pour apprendre la technique microchirurgicale.

Cet ordre de réalisation des techniques, donné ici à titre indicatif, correspond au plan que nous employons dans notre enseignement.

Il est conseillé de s’entraîner à raison d’une demi-journée par semaine au minimum.

D - Utilisation du microscope :

C’est une étape particulièrement importante qui est hélas trop souvent négligée.

Une mauvaise mise au point n’entraîne que des désagréments : céphalées, maux de tête, rigidité de la nuque, perte de vision du relief...

Ainsi, dans ces mauvaises conditions, il n’est pas possible de travailler pendant très longtemps et la qualité de la technique s’en fait ressentir.

1- Étapes pour effectuer une mise au point :

– Lerhéostat qui permet de régler l’intensité lumineuse doit être sur la position minimale avant d’allumer le microscope afin d’éviter de griller l’ampoule.

Après avoir allumé le microscope, il est possible d’augmenter l’intensité lumineuse.

Toutefois, il faut éviter d’utiliser de suite l’éclairage maximal.

– Le tambour des grossissements est mis sur la position maximale.

– Les oculaires sont sur la position zéro de l’échelle des dioptries et doivent être parfaitement enfoncés dans les tubes binoculaires.

– Un objet est placé dans le champ.

– On fait varier la hauteur du microscope jusqu’à l’obtention d’une vision parfaite de l’oeil directeur.

Pour les microscopes manuels, le réglage de la hauteur se fait en deux temps : au départ il est fait de façon un peu grossière en montant ou en descendant le bras du microscope.

Puis, dans le second temps, le réglage est affiné en tournant la molette ce qui n’entraîne qu’un déplacement du corps.

Lorsque la vision est parfaite avec l’oeil directeur, on regarde de l’autre oeil dans le second oculaire.

Si l’image observée est également nette, passer à l’étape suivante.

– Si l’image n’est pas nette de ce second oeil, il faut faire varier les dioptries de ce deuxième oculaire jusqu’à obtention d’une parfaite netteté.

Il ne faut surtout pas modifier la hauteur du microscope, ni les dioptries du premier oculaire.

– La netteté étant obtenue pour chaque oeil individuellement, on regarde des deux yeux en même temps et on modifie l’écartement interpupillaire jusqu’à obtention d’une seule image et sans zone sombre.

– On s’assure que la mise au point est toujours impeccable lorsqu’on modifie le grossissement.

Il est important de bien commencer le réglage du microscope par le grossissement maximal, c’est-à-dire par la profondeur de champ la plus petite.

Ainsi, lorsqu’on diminue le grossissement, la vision du champ opératoire reste toujours nette ; l’inverse n’est pas le cas.

2- Installation :

Pour diminuer les tremblements et éviter les douleurs lombaires et cervicales, il est important de prendre soin de son installation :

– pour diminuer les tremblements, les avant-bras doivent reposer en totalité sur la table, y compris le bord cubital ;

– une assise confortable est obtenue après avoir fait la mise au point du microscope, par réglage de la hauteur du tabouret.

3- Maintien des instruments :

La sûreté du geste est obtenue en maintenant les instruments entre le pouce et l’index.

E - Noeuds sur une compresse :

Les points sont faits sous un grossissement d’environ 16 fois.

Le fil utilisé est du 9/0.

Réalisation d’un noeud :

– Placer l’aiguille dans le porte-aiguilles.

– L’aiguille est attrapée par le porte-aiguilles entre son premier tiers et sa moitié (à partir de l’insertion du fil).

– Passer l’aiguille entre deux mailles de la compresse.

– Ressortir l’aiguille en desserrant l’aiguille du porte-aiguilles et en la saisissant à nouveau de l’autre côté de la maille, toujours avec le porteaiguilles.

On peut également ressortir l’aiguille avec la pince n°3 à la place du porte-aiguilles mais c’est un geste moins ergonomique.

– Après la sortie de l’aiguille, le fil est tenu par la pince et tiré jusqu’à obtention d’un petit chef d’une longueur ne dépassant pas quatre carreaux de compresse.

– Il est préférable de ne pas tirer sur le fil d’un seul tenant pour éviter qu’il ne s’accroche à quelque chose et ne se désolidarise de l’aiguille.

– Diriger la pointe du porte-aiguilles vers le petit chef, sans l’attraper.

– Prendre le long chef avec la pince sur une longueur correspondant à la limite du champ opératoire.

– Faire tourner la pince autour du porte-aiguilles.

Ainsi, il y a formation d’une boucle autour du porte-aiguilles.

– Attraper le petit chef avec le porte-aiguilles.

– Tirer sur la pince et le porte-aiguilles en même temps en s’arrangeant pour que le noeud fait soit plat.

– Il peut être nécessaire de croiser les instruments.

– Refaire deux autres noeuds.

Pour chaque point, il faut réaliser trois noeuds plats.

F - Anastomose sur tube de silicone :

Le tube de silicone employé dans cette technique a un diamètre interne de 1,45 mm et un diamètre externe de 1,9 mm.

1- Premier temps : premières anastomoses

Les premières anastomoses sont réalisées sous un grossissement de 16 fois.

– Le tube de silicone est mis dans la position horizontale et ses extrémités sont fixées sur la planche opératoire avec du sparadrap.

– Le clamp vasculaire est mis.

Cette opération se fait en regardant dans le microscope au plus petit grandissement.

Les mors sont écartés au maximum, le silicone positionné à leurs extrémités.

Le clamp est ensuite fermé.

– Une section nette, parfaitement perpendiculaire au silicone, est réalisée.

– L’anastomose est effectuée.

Huit points au total sont nécessaires pour faire la suture.

On met donc les deux points dits d’angle et trois points sur chaque face.

– L’anastomose terminée est ouverte longitudinalement afin de regarder la qualité de la suture de l’intérieur.

La répartition des points doit être parfaite, la largeur de prises de berges homogène, les noeuds ne doivent pas être trop serrés.

Cette étape est importante et il ne faut pas hésiter à faire de l’autocritique.

Noter ses défauts est un bon moyen pour progresser.

Cet exercice est à refaire plusieurs fois.

Remarque : le silicone a une rigidité plus importante qu’un vaisseau, il se peut que le premier noeud ait tendance à se défaire.

Face à cette situation, il ne faut pas insister.

Il faut laisser ce premier noeud se desserrer et réaliser un deuxième noeud.

Au moment du serrage de ce deuxième noeud, il faut le faire coulisser sur le premier en tirant alternativement sur le grand chef puis sur le petit et ainsi de suite (ne pas tirer sur les deux chefs en même temps pour ne pas casser le fil).

Ainsi, le deuxième noeud vient serrer le premier.

Un troisième noeud est réalisé sans problème.

Il faut bien retenir que cette astuce n’est valable que pour le silicone.

En aucun cas elle ne doit être utilisée sur un vaisseau.

Si sur un vaisseau le premier noeud ne tient pas, c’est qu’il est en tension, il faut donc rapprocher les mors du clamp.

2- Deuxième temps : varier la position du silicone et modifier les grossissements

* Position du silicone :

Plusieurs anastomoses sont réalisées en positionnant le silicone dans différents sens.

Une anastomose est faite le silicone mis dans le sens perpendiculaire par rapport à soi.

Pour une autre suture, le silicone est mis dans un axe de 45° sur la gauche, une autre à 45° sur la droite.

La section du silicone est toujours réalisée dans le sens transversal, bien perpendiculairement.

* Modification du grossissement :

En même temps qu’on modifie la position du silicone, on modifie le grossissement.

Le passage des points dans la lumière du silicone est fait à un grossissement de 25 fois, les noeuds sont réalisés au grossissement de dix fois.

À chaque nouveau point, il faut modifier les grossissements.

L’utilité de cette manipulation est de permettre une bonne vision de la lumière du silicone par augmentation du grossissement lors du passage du fil.

Une diminution systématique du grossissement au moment de nouer permet de repérer facilement les chefs et de faire les noeuds rapidement.

Le changement de grossissement entre le moment où l’on passe le fil dans la lumière et le moment où on fait le noeud doit devenir rapidement un automatisme.

Cette habitude trouve toute son utilité lors de la réalisation des sutures vasculaires.

Expérimentation sur animaux vivants :

L’utilisation d’animaux d’expérimentation nécessite une connaissance préalable de la réglementation touchant ce domaine.

A - Législation :

Toute personne qui s’engage à pratiquer des interventions sur des animaux doit se conformer à certaines règles.

Celles-ci sont édictées en ce qui concerne la France dans le décret n° 87 848 du 19 octobre 1987 et ses arrêtés d’application (arrêté du 19 avril 1988 et arrêté du 29 novembre 1988).

Notamment, on retrouve dans ces règlements les éléments suivants.

Dans l’article 5 du décret du 19 octobre 1987 il est précisé que : «Toute personne qui se livre à des expériences sur les animaux doit être titulaire d’une autorisation nominative délivrée... par le ministre de l’Agriculture ou, à défaut, ne pratiquer que sous la direction et le contrôle d’une personne titulaire de cette autorisation.»

Dans l’article 6 de ce même décret il est dit que : «Les expérimentateurs ne peuvent exercer leur activité que dans les locaux... d’un établissement d’expérimentation agréé.»

Donc, avant toute intervention sur l’animal vivant et à défaut d’être personnellement titulaire d’une autorisation, il faut vérifier que le travail est fait sous la responsabilité d’une personne habilitée.

Il est nécessaire de s’assurer également que le laboratoire est agréé.

Surtout, ne pas prendre ces règlements à la légère, car le risque en ne les observant pas est de se mettre en infraction et donc d’encourir de lourdes peines.

B - Rat :

Le rat est un animal de choix pour l’apprentissage de la technique microchirurgicale.

C’est un animal peu encombrant, pas cher, simple à manipuler et à entretenir, facile à anesthésier et qui a l’avantage de ne quasiment pas s’infecter.

La souche le plus couramment utilisée est la soucheWistar.

L’idéal est de prendre des animaux de 200 à 250 g (6 à 8 semaines).

C - Contention et anesthésie :

1- Contention :

La contention du rat peut être faite de deux façons :

– le rat est tenu par la queue, les membres supérieurs reposant sur une table ; il est déconseillé de prendre la queue par son extrémité car elle se désolidariserait de l’animal ;

– le rat peut être également maintenu par le dos ; dans ce cas, il faut le tenir fermement afin qu’il ne puisse pas se retourner ; cette deuxième solution est particulièrement intéressante lorsqu’on pratique une anesthésie intrapéritonéale.

2- Anesthésie :

Différents protocoles anesthésiques sont proposés dans la littérature avec, pour chacun, ses avantages et ses inconvénients.

Dans le cadre de l’apprentissage de la technique microchirurgicale, le protocole anesthésique doit être simple, reproductible, ne nécessitant pas de surveillance particulière de l’animal et être efficace pendant 3 heures environ.

* Protocole pour anesthésie parentérale :

Le protocole proposé est un mélange de kétamine et de chlorpromazine.

Les doses sont de 120 mg/kg de kétamine par voie intramusculaire et de 1,7 mg/kg de chlorpromazine par voie intramusculaire.

Le même protocole est obtenu par une préparation simple qui consiste à mélanger 1,5 mL de chlorpromazine dosé à 5 mg/mL à 10 mL de kétamine dosée à 50 mg/mL.

Cette préparation peut être gardée 3 jours à température ambiante.

De ce mélange, est injecté 0,7 mL par voie intramusculaire pour un rat de 200 g.

Ce protocole a pour avantage de protéger assez bien l’animal de l’hypothermie et de pouvoir être ajouté à la demande pendant l’intervention par dose de 0,3 mL avec peu de risque de surdosage.

En revanche, il a pour inconvénient de ne pas entraîner une parfaite myorelaxation.

* Protocole pour anesthésie gazeuse :

Si l’anesthésie parentérale est de loin la plus simple à utiliser chez le rongeur, l’anesthésie gazeuse peut s’avérer nécessaire lors d’intervention sur le système hépatique et intéressante lorsqu’on pratique des interventions brèves ou lorsqu’on souhaite un réveil rapide de l’animal.

En pratique, l’anesthésie gazeuse est obtenue par appareil anesthésique délivrant un mélange d’oxygène et d’isoflurane.

Sans être compliqué, ce protocole demande un montage onéreux s’adaptant au poids de l’animal (l’anesthésie à l’éther a été utilisée pendant très longtemps mais est à proscrire du fait de sa toxicité hépatique, de son inflammabilité et de son défaut de maniabilité : surdosage mortel fréquent).

D - Préparation de l’animal :

La zone opératoire est rasée après total endormissement de l’animal.

La désinfection est pratiquée par passage d’une compresse imbibée de Bétadinet.

Le rat est ensuite posé sur une planche opératoire et fixé par des bandelettes collantes au niveau de chaque patte.

Les pattes supérieures ne doivent pas être tendues, une tension excessive gênant la ventilation de l’animal.

Pendant tout le temps chirurgical, l’animal doit être protégé le plus possible contre l’hypothermie.

Une solution peu onéreuse consiste à l’envelopper de feuillets de couverture de survie (sans oublier d’en entourer la queue).

E - Temps chirurgical :

C’est dans cette étape que l’acte microchirurgical intervient.

Il n’est pas nécessaire d’opérer dans des conditions stériles, le rat étant un animal qui s’infecte peu.

Seules quelques précautions doivent être prises pour la chirurgie osseuse.

La limitation des pertes sanguines est impérative compte tenu de la masse sanguine réduite de l’animal.

F - Surveillance postopératoire :

Les suites postopératoires sont généralement très simples.

1- Réveil :

Lorsque l’intervention s’est déroulée sans difficulté particulière, les problèmes majeurs qu’on peut rencontrer au moment du réveil sont l’étouffement, l’hypothermie ou, à l’opposé, l’hyperthermie.

En pratique, on protège l’animal du froid en l’enveloppant dans une couverture de survie et on l’isole dans une cage ne contenant pas de sciure. Il est mis dans une pièce calme et chaude (23 °C).

Il faut faire attention à ne pas réchauffer l’animal brusquement : un réchauffement trop rapide peut entraîner une déshydratation, suivie du décès de l’animal.

Par exemple, nous ne recommandons pas l’utilisation de lampes chauffantes, sauf si la source est relativement éloignée de l’animal.

2- Animal réveillé :

Il n’est généralement pas nécessaire de pratiquer une antibiothérapie.

L’apport d’antibiotiques ne s’avère vraiment nécessaire que lorsqu’on opère les os, dans ce cas l’utilisation d’antibiotiques à large spectre peut être utile.

Après un réveil complet, on peut cesser d’isoler l’animal.

G - Euthanasie :

Au tout début de la pratique des techniques, il n’y a pas lieu, dans l’intérêt de l’animal, de le garder en vie.

Généralement, les premières interventions sont assez traumatisantes.

L’animal saigne plus que normalement, l’opération est longue, le réveil est difficile et les suites opératoires risquent d’être pénibles.

Dans ce cas, nous proposons comme méthode de sacrifice celle qui consiste en un saignement massif de l’aorte.

Le vaisseau est sectionné à la fin de l’intervention, l’animal étant toujours sous anesthésie profonde.

Lorsque l’animal est vigile, son sacrifice est fait par surdosage de thiopental sodique (Nesdonal) par voie intramusculaire.

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