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Chirurgie
Microchirurgie (Suite)
Cours de Chirurgie
 

 

 

Principaux vaisseaux :

– aorte sous-rénale ;

– veine cave ;

– veine porte ;

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– artère fémorale ;

– veine fémorale ;

– artère épigastrique ;

– veine épigastrique ;

– artère carotide ;

– veine jugulaire externe ;

– artère fémorale ;

– veine fémorale.

À noter dès à présent une petite particularité par rapport aux techniques de sutures décrites précédemment : chez le rat, l’adventice n’est refoulée que sur l’aorte.

Pour les autres vaisseaux, l’adventice est fine et adhère bien à l’intima, et donc ne nécessite pas d’être retirée.

A - Anastomose de l’aorte sous-rénale :

1- Installation :

Après total endormissement, rasage et désinfection de la région abdominale, l’animal est installé en décubitus dorsal, tête à gauche.

Ses membres sont fixés sur la planche opératoire par des bandelettes adhésives : il ne faut pas hésiter à étirer les pattes inférieures dans le sens de la longueur afin d’avoir une grandeur de champ opératoire satisfaisante.

En revanche, il faut veiller à ne pas étirer les membres supérieurs afin de ne pas gêner les mouvements respiratoires.

2- Abord de l’aorte :

Une incision xiphopubienne de la peau est réalisée au bistouri.

La paroi musculaire abdominale est ouverte selon la ligne blanche.

Un écarteur est ensuite placé de part et d’autre de l’incision. Les intestins sont mis dans une compresse humide et refoulés à l’extérieur et sur la gauche de l’animal.

Ensuite, le péritoine pariétal postérieur est déchiré : ceci est obtenu en plaçant les deux index recouverts d’une compresse humide de part et d’autre de la médiane (sur l’aorte), puis en appuyant légèrement et en tirant sur le péritoine.

À ce stade, l’aorte et la veine cave sont bien mises en évidence, l’intervention sous microscope peut commencer.

3- Temps microchirurgical :

* Dissection :

La dissection commence par la recherche du plan de clivage entre l’aorte et la veine cave juste en amont de la bifurcation iliaque.

Les gauchers commencent la dissection en partant de la veine rénale gauche.

La séparation de l’aorte et de la veine cave se fait en maintenant l’aorte par son adventice à l’aide de la pince n°3 et en tirant légèrement dans le sens opposé à la veine cave.

À l’aide du ciseau, dont la courbure interne est dirigée vers la veine cave, on ouvre le plan de clivage.

Le plan de clivage trouvé, la séparation de l’aorte et de la veine cave se poursuit jusqu’à la veine rénale gauche.

Lors de cette dissection, apparaissent des vaisseaux collatéraux aortiques, en nombre variable.

Il faut prendre soin de bien les disséquer pour pouvoir ensuite les ligaturer doublement avec du fil 9/0.

Chaque collatérale est ensuite sectionnée, libérant ainsi l’aorte.

Une fois l’aorte abdominale séparée de la veine cave sur toute sa longueur, il reste à en faire le pourtour.

Lorsque l’aorte est totalement libérée de la bifurcation iliaque à la veine rénale gauche, elle est isolée par un fond plastifié de contraste et clampée.

Après section et lavage de l’aorte, l’adventice est légèrement refoulée.

Ensuite, les mors des clamps sont rapprochés afin de ne pas faire l’anastomose sous tension.

* Anastomose :

L’anastomose est réalisée selon les principes décrits plus haut.

Dix points de fil 10/0 ou huit points de fil 9/0 sont suffisants pour effectuer la suture.

Après déclampage et arrêt du saignement, on réalise le test de perméabilité.

* Fermeture :

Si l’on souhaite garder l’animal en vie, on prend soin de fermer la paroi abdominale en deux plans avec du fil 2/0 non résorbable : un surjet sur les muscles et le péritoine et des points séparés sur la peau.

4- Remarques :

La veine cave est extrêmement fragile, il faut absolument éviter d’y toucher et notamment de la pincer.

Une plaie de celle-ci est généralement fatale pour l’animal.

Outre la difficulté de séparer l’aorte de la veine cave, il n’est pas non plus aisé de séparer l’aorte de la veine lombaire gauche.

En effet, la veine lombaire est parfaitement adhérente à l’aorte.

Il n’est donc pas rare de faire une plaie à cet endroit.

Pour arrêter l’hémorragie, on est souvent amené à ligaturer la veine lombaire.

Il n’est pas rare d’avoir une collatérale artérielle qui traverse la veine cave, ce qui complique quelque peu la dissection.

Lorsqu’on décide de ligaturer les collatérales, le fil utilisé est du 9/0.

Ceci est également vrai pour toutes les autres techniques qui suivent.

B - Anastomoses de la carotide et de la veine jugulaire externe :

1- Installation :

Après rasage de la région cervicale, l’animal est installé en décubitus dorsal, la tête située sur la gauche de l’opérateur.

Ses membres sont fixés sur la planche opératoire par des bandelettes adhésives.

2- Abord général :

Une incision transversale de la peau est réalisée juste au-dessus des épaules.

Les glandes salivaires et les ganglions sont refoulés vers le museau à l’aide d’un écarteur.

3- Abord de la carotide :

Pour mettre en évidence la carotide, il faut ouvrir le plan de clivage entre les deux muscles sternohyoïdiens et prendre le muscle sternohyoïdien droit dans un écarteur que l’on fixe vers soi.

À cette étape, on aperçoit la carotide droite située en profondeur près de la trachée.

4- Temps microchirurgical :

* Dissection :

La dissection se fait en dessous de la bifurcation carotidienne.

La carotide est séparée du nerf pneumogastrique en prenant soin de ne pas abîmer ce nerf.

Lorsque la carotide est disséquée, elle est isolée par un fond plastifié de contraste.

Celui-ci est suffisamment long pour se placer sur les muscles sternohyoïdiens et permet ainsi de soulever la carotide.

L’écarteur placé transversalement est retiré.

* Anastomose :

La carotide est clampée.

L’anastomose est réalisée par huit points de 10/0.

5- Abord de la veine jugulaire externe :

Seul l’écarteur qui maintient les glandes salivaires vers le museau reste en place.

Les veines jugulaires externes sont superficielles et situées latéralement.

On les aperçoit dès l’incision de la peau.

6- Temps microchirurgical :

La dissection de la veine jugulaire externe droite commence au niveau de la clavicule et se poursuit jusqu’à l’apparition de trois grosses branches veineuses, collatérales de la veine jugulaire externe.

Les petits vaisseaux collatéraux de la veine jugulaire externe sont doublement ligaturés ou électrocoagulés puis coupés. Un fond plastifié est glissé sous la veine.

Celle-ci est clampée, coupée, lavée et suturée par huit points de fil 10/0.

7- Remarques :

* Incision de la peau :

Lors de l’incision de la peau, il faut faire attention à ne pas blesser les veines jugulaires externes, celles-ci étant superficielles.

* Dissection de la carotide :

Il faut respecter le nerf pneumogastrique, une section ou des pincements de celui-ci entraîne le décès de l’animal.

Il faut également faire attention à ne pas gêner la respiration du rat par compression de la trachée.

En aucun cas, un écarteur ne doit être mis sur la trachée.

* Dissection de la veine jugulaire externe :

Comme toutes les veines, elle a tendance à se spasmer facilement, il faut donc être particulièrement vigilant lors de la dissection et ne pratiquer que des gestes doux.

L’utilisation de l’électrocoagulation bipolaire nécessite de connaître quelques principes : la collatérale à électrocoaguler doit être parfaitement disséquée.

L’électrocoagulation doit être pratiquée dans un milieu légèrement humide.

La branche collatérale doit être brûlée à distance du vaisseau principal (l’électrocoagulation diffuse).

C - Anastomoses de l’artère et de la veine fémorales :

1- Installation :

La tête du rat est placée vers le haut par rapport à l’opérateur et ses membres inférieurs sont étirés.

2- Abord :

La peau est incisée au niveau du creux inguinal.

Une petite ouverture du plan graisseux et aponévrotique est faite à la base de l’incision afin de repérer les vaisseaux épigastriques et fémoraux situés sous ce plan.

L’incision de l’aponévrose est prolongée en passant en amont des vaisseaux épigastriques.

3- Temps microchirurgical :

* Dissection :

La dissection des vaisseaux fémoraux se fait en partant des vaisseaux épigastriques et en remontant jusqu’à l’arcade crurale.

Généralement, lors de cette dissection, on ne rencontre qu’une artère collatérale (artère fémorale profonde) et son équivalent veineux.

On prend soin de les ligaturer séparément (la collatérale artérielle peut être électrocoagulée, en revanche il est déconseillé d’électrocoaguler la veine fémorale profonde car elle est trop fine et fragile).

Lorsque les vaisseaux sont totalement libérés sur une distance suffisante, ils peuvent être clampés.

* Anastomoses :

L’anastomose artérielle est réalisée en premier par six points de fil 11/0.

L’anastomose veineuse est faite en mettant huit points de fil 11/0.

D - Anastomose de l’artère caudale :

1- Installation :

Le rat est positionné en décubitus dorsal, la tête située sur la gauche de l’opérateur.

2- Abord :

Un volet cutané de 2 cm de long est créé au niveau de la queue à mi-longueur.

3- Temps microchirurgical :

L’artère caudale est abordée par l’axe médian de la queue.

Cette artère ventrale est située dans une gouttière sous une gaine fibreuse, entre les deux cadrans tendineux latéraux.

La dissection est faite sur une longueur d’environ 7 mm.

Après passage d’un fond plastifié de contraste sous le vaisseau, celui-ci est clampé et lavé.

Les mors du clamp sont rapprochés et l’anastomose est réalisée par passage de six à huit points de fil 11/0.

4- Remarque :

Plus on s’éloigne de la base de la queue, plus le diamètre de l’artère est petit.

Un excellent exercice consiste à faire plusieurs anastomoses en commençant vers la base de la queue et en se dirigeant de plus en plus vers son extrémité.

E - Anastomose terminoterminale entre l’aorte et l’artère iliaque droite :

Cette technique, avec retournement de l’artère iliaque, a pour objectif d’apprendre à faire une anastomose entre deux vaisseaux de diamètres différents.

1- Installation – abord :

Ils sont identiques à la technique « anastomose de l’aorte sous-rénale ».

2- Temps microchirurgical :

* Dissection :

L’aorte est disséquée selon le même principe que la technique « anastomose de l’aorte sous-rénale ».

L’artère iliaque droite est disséquée sur une longueur maximale.

L’aorte est ligaturée par un noeud de 9/0 au niveau du carrefour iliaque, en amont de l’artère mésentérique inférieure. Une ligature sur l’artère iliaque est mise le plus distalement possible.

* Anastomoses :

L’aorte est clampée par un des deux mors du clamp juste au-dessous de l’artère rénale droite.

Elle est ensuite sectionnée au niveau de la ligature.

Après cela, l’artère iliaque est sectionnée au-dessus de sa ligature, puis retournée avant d’être mise dans le deuxième mors du clamp.

À ce niveau, on constate une différence de diamètre entre les deux vaisseaux.

Avant de réaliser l’anastomose, une dilatation ou une section en biseau de l’artère iliaque est nécessaire.

L’anastomose est réalisée par dix points de fil 10/0.

F - Greffe de l’aorte par la veine jugulaire externe :

1- Installation :

L’animal est positionné dans le sens longitudinal, la tête à la gauche de l’opérateur.

2- Abord et dissection de l’aorte :

L’incision de la paroi abdominale, l’abord de l’aorte et sa dissection sont identiques à la technique « anastomose de l’aorte sous-rénale ».

Abord et dissection de la veine jugulaire externe Ils sont identiques à la technique « anastomose de l’aorte sous-rénale ».

3- Greffe :

* Clampage de l’aorte :

Après avoir disséqué l’aorte abdominale et la veine jugulaire externe, un champ plastifié est placé sous l’aorte.

L’aorte est clampée, coupée et lavée.

Elle est réséquée sur environ 0,3 mm.

L’adventice est légèrement refoulée.

* Prélèvement de la veine jugulaire externe :

La veine jugulaire externe est ligaturée de part et d’autre de la dissection avec du fil 9/0.

Elle est ensuite sectionnée au niveau d’une ligature et lavée.

Le greffon est prélevé après sa section au niveau de l’autre ligature.

Il est conseillé dans cette étape de respecter le sens de la vascularisation en cas de valvules éventuelles.

4- Anastomoses :

Les anastomoses sont réalisées selon la technique décrite pour la greffe vasculaire.

Les deux anastomoses sont réalisées simultanément.

On commence par fixer le greffon en plaçant le premier point d’angle sur chaque suture.

Les deux autres points d’angle sont ensuite mis.

La face antérieure de chaque anastomose finie, le clamp est retourné.

Après contrôle de la face antérieure, les anastomoses sont achevées.

Chaque anastomose nécessite dix points de fil 10/0.

5- Remarques :

* Préparation du greffon :

Pour faciliter le lavage du greffon veineux, on prend soin de le laisser attacher à une extrémité.

Il n’est complètement désolidarisé que lorsqu’il est exsangue.

Pour éviter de perdre le greffon, on ne le prélève que lorsque l’aorte est clampée et coupée.

* Anastomoses :

Une attention particulière doit être portée lors du passage du premier point de la deuxième anastomose.

Il faut éviter toute torsion du greffon.

G - Greffe de la carotide par la branche profonde de la veine jugulaire externe :

1- Installation – abord :

L’animal est attaché sur la planche opératoire, sa tête placée à la gauche de l’opérateur.

Une incision transversale de la peau est réalisée juste audessus des épaules.

Les glandes salivaires et les ganglions sont refoulés vers le museau à l’aide d’un écarteur.

2- Dissection :

L’artère carotide est disséquée de la même manière que dans la technique « anastomoses de la carotide et de la veine jugulaire externe ».

Après dissection, on glisse un champ plastifié sous le vaisseau et on retire l’écarteur transversal, celui qui écartait le muscle sternohyoïdien.

Pour avoir un diamètre de greffon veineux identique au diamètre de l’artère, on n’utilise pas la veine jugulaire externe mais sa branche profonde.

Pour l’aborder, on dissèque la veine jugulaire au niveau de sa trifurcation et on ligature les deux branches superficielles.

À ce niveau apparaît la branche profonde que l’on dissèque.

3- Greffe :

* Clampage de la carotide :

L’artère carotide est clampée, coupée, lavée.

* Prélèvement de la veine :

La branche profonde est ligaturée de part et d’autre de la dissection.

Elle est prélevée entre les deux ligatures.

Après lavage, elle est mise entre les deux berges carotidiennes.

4- Anastomoses :

Les anastomoses sont réalisées selon le même principe que la greffe aortique.

5- Remarques :

Elles sont identiques à la technique « greffe de l’aorte par la veine jugulaire externe ».

H - Greffe de l’artère fémorale par la veine épigastrique :

1- Installation et abord :

On reprend la même installation et le même abord que pour la technique « anastomoses de l’artère et de la veine fémorales ».

2- Temps microchirurgical :

* Dissection :

La veine épigastrique est disséquée en premier.

La dissection part du carrefour entre les vaisseaux épigastriques et les vaisseaux fémoraux et se prolonge sur un demi-centimètre.

Lorsque la veine épigastrique est prête, on dissèque l’artère fémorale en partant de la base des vaisseaux épigastriques et en remontant jusqu’à l’arcade crurale.

* Préparation de l’artère fémorale :

Un fond plastifié est passé sous l’artère fémorale.

L’artère est ensuite clampée, coupée, lavée et réséquée sur une toute petite distance (2 mm environ).

* Prélèvement du greffon veineux :

La veine épigastrique est ligaturée de part et d’autre de la dissection.

Elle est ensuite sectionnée à l’une des extrémités, lavée puis sectionnée à l’autre extrémité.

Le greffon veineux ainsi obtenu est placé entre les deux berges de l’artère fémorale en respectant le sens de la vascularisation.

3- Anastomoses :

Les anastomoses sont réalisées selon le même principe que la greffe aortique.

Chaque anastomose nécessite six points de fil 11/0.

4- Remarque :

* Dissection :

Il est intéressant de commencer la dissection par la préparation de la veine épigastrique car elle est sujette à un spasme.

Ainsi, le spasme peut se soulever pendant le temps de dissection de l’artère.

I - Pontage de l’aorte par la veine jugulaire externe :

1- Installation – abord – dissection de l’aorte :

Se reporter à la technique « greffe de l’aorte par la veine jugulaire externe ».

2- Dissection de la veine jugulaire et de sa branche profonde :

Pour réaliser le pontage, il faut un greffon assez long.

On dissèque donc la veine jugulaire externe et sa branche profonde.

Les autres branches sont ligaturées.

3- Pontage :

* Clampage de l’aorte :

Après avoir clampé l’aorte, on pratique deux artériotomies transversales de diamètre correspondant au diamètre de la veine jugulaire externe.

Le vaisseau est ensuite lavé.

* Prélèvement de la veine jugulaire et de sa branche profonde :

La veine jugulaire externe est liée le plus près possible de la clavicule.

Une autre ligature est posée sur la branche profonde, le plus haut possible.

Après section au niveau d’une ligature, la veine est lavée et coupée à son autre extrémité.

Le greffon est transposé dans le champ abdominal en respectant le sens de la vascularisation.

4- Anastomoses :

Les anastomoses terminolatérales sont réalisées simultanément. Un premier point d’angle est passé sur chaque anastomose.

Ensuite sont mis les deux autres points d’angle.

Les faces antérieures de chaque suture sont faites, le greffon est basculé, l’aspect de chaque demi-anastomose est contrôlé de l’intérieur, les faces postérieures sont suturées.

Chaque anastomose nécessite dix points de 10/0.

Il ne faut pas oublier avant de déclamper de poser une ligature de 9/0 sur l’aorte entre les deux anastomoses.

J - Pontage de la carotide par la branche profonde de la veine jugulaire externe :

Il s’agit de la même technique que le pontage sur l’aorte.

On suit le même principe sauf que l’on ne prend pas la veine jugulaire externe comme greffon mais seulement la branche profonde que l’on cherche à disséquer sur son maximum de longueur.

Pour retrouver l’abord carotidien, il faut se reporter à la techique « anastomoses de la carotide et de la veine jugulaire externe ».

Chaque anastomose nécessite huit points de fil 10/0.

K - Pontage de l’artère fémorale par la veine épigastrique :

Il s’agit là encore d’une variante du pontage aortique.

Le principe de la technique est identique.

L’abord de l’artère fémorale et de la veine épigastrique est présenté dans la technique « greffe de l’artère fémorale par la veine épigastrique ».

La difficulté majeure réside dans la réalisation des artériotomies.

Une artériotomie trop grande compromet définitivement la technique.

Les anastomoses sont faites par six points de fil 11/0 sur chacune.

L - Transplantation rénale :

1- Préparation du rat receveur :

* Installation – abord :

L’animal est placé en décubitus dorsal.

Après incision xiphopubienne et écartement de la paroi abdominale, les intestins sont recouverts d’une compresse humide et mis sur la gauche de l’animal.

Le péritoine pariétal postérieur est déchiré.

* Temps microchirurgical :

L’aorte et la veine cave sous-rénales sont disséquées. Un fond plastifié est glissé sous les deux vaisseaux.

2- Préparation du rat donneur :

* Installation :

– Abord

L’incision est identique à celle du rat receveur.

En revanche, les intestins sont basculés sur la droite de l’animal.

* Temps microchirurgical :

+ Dissection :

L’artère et la veine rénales gauches sont disséquées, les collatérales ligaturées.

L’aorte sus-rénale est libérée entre les deux artères rénales, ses collatérales sont liées.

Il y a généralement présence d’une collatérale postérieure qu’il ne faut pas omettre de lier.

L’aorte sous-rénale est également disséquée sur la quasi-totalité de sa longueur.

Le rein est décollé de sa loge, l’uretère est disséqué sur 1 cm environ.

3- Prélèvement du rein : rat donneur :

L’aorte sus-rénale est ligaturée par un fil de 6/0.

L’aorte sous-rénale est également liée au niveau de la bifurcation iliaque.

La veine rénale est liée au ras de la veine cave avec un fil 9/0, puis sectionnée.

Le rein est lavé en injectant du sérum physiologique froid dans l’aorte sous-rénale à l’aide d’une aiguille intradermique montée sur une seringue.

Une fois le rein décoloré, l’artère rénale est coupée à son embouchure, au ras de l’aorte.

Un fil de 6/0 est passé sur l’uretère permettant de le repérer.

L’uretère est sectionné, le rein est enlevé et mis dans une cupule de sérum physiologique froid.

4- Transplantation : rat receveur

L’aorte et la veine cave sont clampées.

Une artériotomie et une veinotomie de diamètre correspondant aux diamètres de l’artère et de la veine rénales sont faites en prenant soin de les décaler.

Les vaisseaux sont lavés, prêts à être anastomosés.

Le rein prélevé précédemment est mis dans la fosse lombaire et recouvert d’une compresse humidifiée avec du sérum physiologique froid.

* Anastomoses :

Les anastomoses terminolatérales sont faites par passage des points de la face antérieure de chaque anastomose, basculement du rein et passage des points sur la face postérieure.

L’anastomose artérielle nécessite huit points de fil 10/0.

Il faut mettre entre dix et 12 points de fil 10/0 sur la veine.

Après déclampage des vaisseaux, on ôte le rein gauche du rat receveur par ligature et section de l’artère et de la veine rénales, dissection et section de l’uretère et par le détachement du rein de sa loge.

La transplantation est achevée par la suture urétérale terminoterminale.

5- Remarque :

* Rat donneur :

Si le rein gauche possède deux artères rénales, une technique consiste à prendre l’aorte et à faire une anastomose terminolatérale aortoaortique.

Pour cela, il faut après lavage du rein sectionner l’aorte sous-rénale et sus-rénale juste au-dessus de la ligature.

M - Autotransplantation rénale : sutures terminoterminales

1- Installation – abord :

Le rat est installé en décubitus dorsal, la tête positionnée à la gauche de l’opérateur.

La peau et les muscles abdominaux sont incisés selon la ligne médiane.

Un écarteur est placé de chaque côté de la paroi. Les intestins sont mis dans une compresse humide et refoulés sur le côté droit de l’animal.

Le péritoine est ensuite déchiré de façon limitée dans la région rénale.

2- Temps microchirurgical :

* Dissection :

En début de dissection, l’artère rénale est à peine visible.

Elle se situe à gauche de la veine et a un calibre nettement inférieur.

On commence donc par retirer le maximum de graisse qui recouvre la face antérieure des vaisseaux.

Ensuite, la dissection se prolonge par la séparation de l’artère rénale et de la veine en partant de l’aorte et de la veine cave et en remontant jusqu’à la bifurcation de l’artère rénale.

Les vaisseaux génitaux et surrénaux sont ligaturés et sectionnés.

La dissection s’achève par le dégraissage de la face postérieure des vaisseaux.

3- Anastomoses :

Après avoir parfaitement bien disséqué les vaisseaux rénaux, ceux-ci sont clampés, un mors prenant l’artère et la veine au ras de l’aorte et de la veine cave, l’autre mors clampant les vaisseaux au niveau du hile, au ras du rein.

Pour avoir la meilleure installation possible, la position du clamp a ici toute son importance.

Le clamp doit reposer contre la cage thoracique et non l’inverse.

Après clampage, les vaisseaux sont sectionnés, lavés. Les mors du clamp sont rapprochés et les sutures réalisées.

L’anastomose artérielle est faite par huit points de fil 11/0.

La veine rénale nécessite entre dix et 12 points de fil 10/0.

Après avoir déclampé et vérifié la perméabilité des sutures, l’uretère est disséqué sur 5 mm, coupé et suturé par quatre points totaux de fil 11/0.

4- Remarques :

* Dissection :

La technique utilise toujours le rein gauche car les vaisseaux sont plus longs qu’à droite et donc plus faciles à suturer.

Une deuxième raison est que le rein est plus éloigné de la cage thoracique et donc plus facile d’abord.

L’étape de la dissection est toujours importante quelle que soit la technique mais elle doit être particulièrement soigneuse dans le cas de la transplantation rénale.

En effet, un dégraissage insuffisant est gênant lors de la réalisation de l’anastomose veineuse, la veine ayant un grand calibre et une paroi très fine.

* Anastomoses :

Dans cette technique, le rein, lors du clampage, est en ischémie chaude et donc le temps maximal pour réaliser les anastomoses ne doit pas dépasser 30 minutes.

Il n’est pas rare de voir un rein avec deux artères rénales.

Lorsqu’un tel cas se présente, on réalise l’anastomose sur la plus grosse des deux artères et on ligature l’autre.

Le rein est donc partiellement vascularisé.

* Uretère :

L’anastomose urétérale est faite sans clamp ou alors avec un clamp tubaire.

La technique de suture est la même que pour la suture vasculaire.

N - Autotransplantation rénale : anastomoses terminolatérales

Il s’agit d’une variante de la technique précédente.

Ici, l’artère et la veine rénales sont anastomosées en terminolatéral sur l’aorte et la veine cave.

1- Installation – abord :

L’installation et l’abord sont identiques à la technique précédente.

2- Temps microchirurgical :

* Dissection :

Après une dissection complète de l’artère et de la veine rénales, on décolle le rein de sa loge par section de la graisse qui l’entoure.

L’aorte et la veine cave sous-rénales sont disséquées, les collatérales sont liées ou électrocoagulées.

Un fond plastifié est mis sous les vaisseaux.

Après avoir été clampées, l’aorte et la veine cave sont sectionnées partiellement dans leur sens transversal.

L’artériotomie et la veinotomie sont pratiquées de façon décalée l’une par rapport à l’autre, leur diamètre doit correspondre aux diamètres respectifs de l’artère et de la veine rénale.

Vient ensuite le retrait du rein de sa loge et son placement dans la région lombaire.

Pour se faire, on ligature l’artère et la veine rénales au ras de l’aorte et la veine cave avec un fil 9/0.

Un petit clamp simple est placé sur les vaisseaux au ras du rein.

Après section des vaisseaux, le rein est mis dans la fosse lombaire.

* Anastomoses :

On commence par placer les points de la face antérieure de chaque vaisseau.

Après cela, le rein est basculé vers soi permettant ainsi d’achever les anastomoses.

Le nombre de points nécessaire pour chaque suture est de huit points de fil 10/0 pour l’anastomose artérielle et de dix à 12 points de fil 10/0 pour la veine.

Pour le déclampage, on ôte le clamp simple avant le clamp double.

L’uretère est coupé et réséqué avant d’être suturé par quatre points de fil 11/0.

3- Remarque :

* Anastomose :

Le rein n’étant pas lavé, il est nécessaire de mettre un clamp simple sur les vaisseaux pour éviter que le champ opératoire ne soit souillé par le sang.

O - Anastomose portocave :

La veine porte ne supporte pas un temps de clampage long (20 minutes au maximum).

Aussi, pour éviter une toxicité hépatique due à l’anesthésie parentérale, il est recommandé d’utiliser une anesthésie gazeuse.

1- Installation – abord :

Le rat est installé en décubitus dorsal, la tête positionnée à la gauche de l’opérateur.

La peau et les muscles abdominaux sont incisés sur la ligne médiane.

Un écarteur est placé de chaque côté de la paroi.

Les intestins sont mis dans une compresse humide et réclinés sur le côté gauche de l’animal.

2- Dissection microchirurgicale :

La veine cave est disséquée entre les deux veine rénales.

Il n’est pas exceptionnel d’avoir à ce niveau une collatérale postérieure qu’il faut donc ligaturer.

Un fond plastifié est mis sous la veine cave.

La veine porte est disséquée en partant du hile du foie et en remontant jusqu’à la veine splénique.

La veine gastroduodénale est ligaturée et coupée.

3- Anastomoses :

La veine cave est clampée à l’aide du clamp double.

Une veinotomie est pratiquée.

La veine est lavée.

La veine porte est liée au plus près du hile hépatique.

Un clamp simple est posé sur la veine porte près de la veine splénique.

La veine cave est sectionnée, lavée.

L’anastomose terminolatérale entre la veine porte et la veine cave est faite par passage des points de proche en proche en commençant par la face postérieure.

Cette technique doit être utilisée car il n’est pas possible, dans ce cas de figure, de basculer le vaisseau terminal (veine porte).

La suture est faite par dix points de fil 10/0.

L’anastomose terminée, on retire le clamp double avant le clamp simple.

P - Lambeau inguinal in situ :

1- Installation :

Le rat est installé en décubitus dorsal, les pattes inférieures étirées, la tête vers le haut.

2- Abord :

Le lambeau peaucier de la région inguinale est vascularisé par les vaisseaux épigastriques.

Il faut donc en découper un morceau rectangulaire centré sur ces vaisseaux.

Pour cela on pratique les quatre incisions suivantes. La première incision de la peau est faite parallèlement au pli inguinal, à 0,5 cm en dessous de celui-ci.

Les vaisseaux fémoraux et épigastriques sont repérés d’emblée par ouverture du plan aponévrotique.

Une deuxième incision de la peau est pratiquée parallèlement à la ligne médiane, à 0,5 cm de celle-ci et sur une hauteur de 4 cm environ.

La troisième incision est transversale, parallèle à la première et rejoignant le sommet de la deuxième.

Avant de faire la quatrième incision, on décolle la peau et l’aponévrose.

Les vaisseaux épigastriques se divisent en plusieurs petites branches qu’on coupe à distance de la ramification principale.

Il n’est pas nécessaire de les ligaturer ou de les électrocoaguler.

Après décollement du lambeau sur les trois premiers côtés, on sectionne le quatrième côté en observant par la face interne le trajet des vaisseaux épigastriques afin d’être sûr de les prendre.

Le lambeau est mis sur une compresse humide et dans une position qui évite toute tension ou torsion des vaisseaux épigastriques.

3- Temps microchirurgical :

Les vaisseaux fémoraux sont disséqués séparément en amont des vaisseaux épigastriques.

Ils sont également libérés en dessous des vaisseaux épigastriques sur une toute petite distance (0,3 mm environ).

Toutes les branches collatérales sont liées et sectionnées. Une double ligature est mise sur les vaisseaux fémoraux juste en aval de l’origine des vaisseaux épigastriques.

4- Anastomoses :

L’artère et la veine fémorales sont clampées en amont des vaisseaux épigastriques, coupées, lavées.

Après rapprochement des mors, on suture la face antérieure de chaque vaisseau, on bascule le clamp et on réalise la face postérieure.

Au total sont mis six points de 11/0 sur l’artère et huit sur la veine.

Les vaisseaux fémoraux sont sectionnés entre les deux ligatures préalablement placées en aval des vaisseaux épigastriques.

En fin d’intervention, le lambeau peut être remis à sa place initiale et suturé par des points séparés de fil 3/0.

5- Remarques :

Pendant toute la durée de la technique, il faut prendre soin de ne jamais mettre les vaisseaux épigastriques en tension ou en torsion.

Il ne faut pas non plus chercher à les disséquer.

Pour éviter d’entraîner un spasme, il faut les laisser entourés de leur graisse.

Les vaisseaux fémoraux sont ligaturés en aval des vaisseaux épigastriques, ce qui permet de s’assurer que le retour veineux provient bien du lambeau et non de la patte.

Il est aisé de vérifier la perméabilité des vaisseaux à distance par la coloration du lambeau : une couleur pâle de la peau est due à un problème artériel.

Une thrombose veineuse est mise en évidence par la couleur violacée du lambeau.

Q - Lambeau inguinal transplanté dans le creux inguinal opposé :

1- Installation :

Elle est identique à la technique précédente.

2- Préparation du lambeau :

La préparation du lambeau est faite selon les mêmes principes que le lambeau inguinal in situ :

– découpe macroscopique de la peau ;

– dissection des vaisseaux fémoraux sous microscope ;

– ligature et section des collatérales ;

– double ligature des vaisseaux fémoraux, distale par rapport aux vaisseaux épigastriques.

Le lambeau est alors posé dans le creux inguinal, une compresse humide le recouvrant.

3- Préparation de la zone receveuse :

Le creux inguinal est incisé, les vaisseaux fémoraux sont disséqués en amont des vaisseaux épigastriques.

On peut laisser les vaisseaux épigastriques en place s’ils ne gênent pas, sinon ils peuvent être sectionnés après ligature.

Les vaisseaux fémoraux sont clampés et incisés dans le sens transversal, la veinotomie étant décalée par rapport à l’artériotomie.

Il s’agit d’une opération délicate car le diamètre des trous ne doit pas être plus grand que le diamètre de l’artère et de la veine fémorales du lambeau. Les vaisseaux sont lavés.

4- Prélèvement du lambeau :

Les vaisseaux fémoraux sont ligaturés au niveau de l’arcade avec du fil 9/0.

Un clamp simple est posé sur les vaisseaux fémoraux juste audessus du départ des vaisseaux épigastriques.

L’artère et la veine fémorales sont coupées au ras de la ligature proximale et entre les deux ligatures mises distalement par rapport aux vaisseaux épigastriques.

À ce stade, le lambeau est totalement libre et peut être transporté dans le creux inguinal opposé.

5- Anastomoses :

Les deux anastomoses terminolatérales sont réalisées par six points de fil 11/0 sur l’anastomose artérielle, huit points sur la veine.

L’ordre du déclampage est le suivant :

– retrait du clamp simple ;

– retrait du mors situé près des vaisseaux épigastriques ;

– retrait du second mors.

6- Remarque :

* Clampage :

Il ne faut jamais clamper les vaisseaux épigastriques, ils se spasmeraient de façon irrémédiable.

Donc, pour ne pas être gêné par l’encombrement du clamp simple, il faut que les vaisseaux fémoraux soient disséqués sur une longueur suffisante.

R - Lambeau inguinal transplanté au cou :

1- Installation :

Le rat est installé en décubitus dorsal, la tête située sur la droite de l’opérateur.

2- Abord et dissection du lambeau :

Le lambeau est préparé de la même façon que pour le lambeau in situ.

Après avoir découpé le lambeau, disséqué les vaisseaux fémoraux et posé une double ligature sur les vaisseaux fémoraux en distal des vaisseaux épigastriques, on laisse le lambeau dans le creux inguinal en le recouvrant d’une compresse humide.

3- Préparation de la zone receveuse :

La carotide et la veine jugulaire externe gauches sont disséquées.

Après avoir glissé un fond plastifié de contraste sous la carotide, celle-ci est clampée avec le clamp double. Une artériotomie transversale est alors pratiquée et le vaisseau est lavé.

4- Prélèvement du lambeau :

Les vaisseaux fémoraux sont ligaturés au niveau de l’arcade crurale.

Un clamp simple est posé sur les vaisseaux fémoraux juste avant le départ des vaisseaux épigastriques. Le lambeau est prélevé après section des vaisseaux fémoraux.

5- Anastomoses :

* Premier temps : anastomose artérielle

L’anastomose artérielle carotidofémorale est effectuée en posant six points de fil 11/0 selon la technique classique : les deux points d’angle sont mis, puis la face antérieure est effectuée, le lambeau est basculé vers soi et la face postérieure est réalisée.

La suture artérielle terminée, on retire le clamp simple puis le clamp double.

Si l’anastomose artérielle est perméable et le lambeau viable, on doit constater un retour veineux au niveau de la veine fémorale.

Pour avoir une durée de clampage minimale du lambeau, on laisse celui-ci saigner pendant la préparation de la veine jugulaire externe.

* Deuxième temps : anastomose veineuse

Un fond plastifié de contraste est passé sous la veine jugulaire externe.

La veine est clampée. Une veinotomie transversale est effectuée.

Arrivé à ce stade, on clampe à nouveau la veine fémorale avec le clamp simple (on ne clampe pas l’artère).

Dans cette technique de suture, on inverse l’ordre des points d’angle.

Le premier point est mis à 12 h, le deuxième à 6 h.

La première face de l’anastomose est faite en posant le lambeau sur la gauche. Pour faire la deuxième face, on bascule le lambeau à droite.

On utilise cette méthode pour passer les points parce qu’il n’est pas possible de basculer le lambeau du haut vers le bas du fait de la présence de la suture artérielle.

Huit points au total de fil 11/0 sont mis.

6- Remarque :

L’anastomose veineuse doit être réalisée dans les plus brefs délais pour éviter un engorgement du lambeau, ce qui compromet sa viabilité.

S - Lambeau inguinal transplanté dans le creux axillaire :

1- Installation :

Le rat est posé sur la planche opératoire, en décubitus dorsal, sa tête à la droite de l’opérateur.

2- Préparation du lambeau :

La dissection du lambeau se fait selon les principes présentés dans les techniques précédentes.

3- Préparation du creux axillaire :

* Abord macroscopique :

La peau est incisée dans le creux axillaire sur environ 3 cm dans l’axe médian de la patte.

Le grand pectoral est refoulé vers la cage thoracique à l’aide d’un écarteur.

Le petit pectoral est sectionné au niveau de son insertion sur l’épaule.

* Dissection microchirurgicale :

La dissection de l’artère et de la veine axillaires est faite au plus près du thorax sur une longueur d’environ 0,8 mm. Le plexus brachial est respecté.

Les collatérales artérielles et veineuses sont liées et sectionnées.

Après passage d’un fond plastifié sous les vaisseaux, ceux-ci sont clampés.

Chaque vaisseau est incisé dans le sens transversal, la veinotomie étant faite de façon décalée par rapport à l’artériotomie.

4- Anastomoses :

Le lambeau inguinal est prélevé de la même façon que dans les techniques précédentes.

Les anastomoses artérielle et veineuse sont réalisées en même temps.

Après avoir passé six points de fil 11/0 sur chaque vaisseau, le clamp simple est retiré ainsi que le clamp double.

5- Remarque :

Cette technique n’est pas très simple à faire, la dissection des vaisseaux axillaires doit être particulièrement douce pour éviter un spasme.

Problèmes spécifiques de la microchirurgie clinique :

Elle doit se plier et s’intégrer aux différentes séquences d’une intervention chez l’homme.

Elle ne représente parfois qu’une part minime du geste chirurgical.

L’échec en conditions expérimentales est regrettable, en clinique il a des conséquences dramatiques.

L’opérateur doit être irréprochable sur le plan de la maîtrise des indications et des techniques.

L’entraînement intensif sur l’animal est un garant de la confiance en soi de l’opérateur et de la maîtrise de la fatigue (celle-ci ayant été mesurée, et décroissant au fil des séances d’entraînement).

Si un travail suffisant permet de maîtriser les techniques, bon sens et expérience doivent permettre de porter des indications avec une probabilité de succès de 95 % sur le plan de la viabilité des sutures à long terme et du bénéfice fonctionnel réel.

En urgence, ne doivent être réimplantés que des segments viables, chez des sujets susceptibles d’en tirer un réel bénéfice et capables de se plier aux contraintes d’une rééducation au début peu gratifiante : mieux vaut pas de doigt qu’un doigt réimplanté raide, insensible, voire douloureux.

En technique programmée, l’opérateur doit discuter cas par cas ses indications et posséder un large éventail technique au sein duquel se situent les possibilités offertes par la microchirurgie.

Même si la technique de base des sutures reste identique à celle de l’expérimentation, les conditions opératoires sont différentes.

A - Première différence : le microscope

Le microscope opératoire est différent en général du microscope utilisé en expérimentation.

Plus perfectionné, il nécessite plus de préparation : avant intervention, il faut choisir les oculaires, choisir la bonne focale (250 mm en conditions de surface, 300 mm en profondeur) sauf si l’on dispose d’un microscope à focale variable.

Si les microscopes les plus récents (type Zeiss Contrav ou Leica dernière génération) sont pourvus de système d’orientation s’adaptant à toutes les orientations du champ opératoire, ceux de la génération précédente requièrent la permutation des oculaires principaux et de ceux de l’aide en cas de champ vertical (chirurgie de la fosse postérieure en position assise).

L’équipement du microscope, caméra, appareil photo, doit être prévu et mis en place avec rééquilibration du bras du microscope et réglage des fonctions, évitant secondairement une instabilité du microscope concernant les microscopes non automatisés de la dernière génération.

Enfin, il faut prévoir la place du pied du microscope et son emplacement afin de rendre compatibles confort et position de l’opérateur et de son aide.

En cas de neuronavigation couplée au microscope, il est impératif de prévoir l’absence d’obstacle entre les diodes de repérage du champ, l’étoile et le système de diodes de la salle.

B - Deuxième différence : conditions de stérilité

La stérilité concerne :

– le champ opératoire, obéissant aux règles habituelles de la chirurgie ;

– le microscope opératoire, qui doit être stérile.

Cette condition est remplie au mieux par l’utilisation de housses adaptées au microscope utilisé.

Chaque firme de microscope commercialise des housses stériles : une lunule stérile s’emboîte sur l’objectif du microscope, le reste du microscope est drapé et n’émergent que les oculaires.

Le réglage des oculaires (adaptation à la vue de l’opérateur) est effectuée avant « habillage » du microscope, les oculaires ne devant pas être touchés par l’opérateur.

En cas de nécessité, le changement de gants est impératif.

En l’absence de housse, la désinfection du microscope peut être effectuée classiquement au formol : housse étanche et pastilles de formol accrochées au microscope pendant les 24 heures précédant l’intervention.

Cette technique est un pis-aller, le formol étant aussi agressif pour le matériel que pour les conjonctives de l’opérateur, et n’est plus tolérable.

C - Troisième condition particulière : le champ opératoire lui-même

Les champs opératoires en conditions expérimentales sont disposés idéalement à l’horizontale, l’opérateur pouvant appuyer confortablement ses coudes au voisinage.

Par ailleurs, ils sont superficiels, et le lieu de la suture est en milieu idéal.

Le champ opératoire clinique doit se rapprocher de ces conditions idéales.

Néanmoins, et notamment en conditions d’urgence traumatique, les tissus environnant la suture sont souvent remaniés.

La disposition du champ n’est pas toujours idéale ni sur le plan de l’horizontalité, ni sur le plan de la stabilité, et le confort de l’opérateur n’est pas toujours aussi bon qu’en conditions expérimentales.

La profondeur du champ dans certaines spécialités (microchirurgie des trompes en gynécologie, sutures microvasculaires ou micronerveuses en neurochirurgie) et leur exiguïté, amènent souvent à effectuer les sutures avec un appui reporté au niveau des poignets ou du talon de la main, sur le bord du champ opératoire.

Il est évident que, notamment en neurochirurgie, la position du patient doit être prévue avant l’intervention en tenant compte des impératifs de précision nécessités par la microsuture.

En neurochirurgie, un patient en position assise peut amener à faire des microsutures en condition particulièrement inconfortables.

Cette profondeur est source de difficultés : accrochage de la pince au bord du champ avec risque d’épointage, nécessité d’une hémostase draconienne sous peine de voir monter un niveau de sang au fond « cuvette » conduisant à des difficultés pour passer les points par mauvaise vision, et à une suture dans le sang ce qui est un facteur d’échec. Une aspiration « douce » avec une canule fine est alors très utile.

L’opérateur doit contrôler cet aspirateur et lui soustraire son aiguille sous peine de la voir disparaître définitivement.

D - Quatrième différence : les instruments

La boîte habituelle d’instruments standards de microchirurgie permet de faire face à la majorité des situations cliniques : instruments de 10 à 12 cm de longueur comportant un porte-aiguilles, deux pinces d’horloger, une paire de ciseaux, un clamp de Gilbert et un ou deux clamps simples. Néanmoins, la profondeur de certains champs doit faire prévoir des instruments plus longs (15 à 17 cm) et une plus grande diversité de clamps permettant de s’adapter à des champs petits et profonds, ou à des vaisseaux particulièrement fragiles (cérébraux en particulier) : des clips temporaires simples, types clips d’anévrisme sont plus appropriés. Le maniement de ces instruments longs exige plus de maîtrise pour obtenir la même précision.

Leur entretien est supervisé par l’opérateur s’il souhaite conserver des instruments en parfait état.

E - Cinquième condition particulière :

La microsuture n’est plus en conditions cliniques l’unique temps opératoire et la seule finalité de l’intervention.

Elle s’inscrit au milieu d’autres temps opératoires (ostéosynthèse, couverture cutanée, parage de tissus) et survient souvent après un temps opératoire déjà long, l’opérateur étant déjà fatigué et à des horaires défavorables.

Ceci est particulièrement vrai en chirurgie réparatrice d’urgence (chirurgie des traumatismes délabrants, réimplantation de membres ou de segments de membres).

En fait, quelle que soit la microchirurgie pratiquée, lambeaux libres, gestes de revascularisation etc, tous les temps sont importants, requièrant une concentration de tous les instants.

Toute négligence est source d’échec.

Toutes les fois où cela est possible, compte tendu de la durée des gestes, il est souhaitable de travailler à deux équipes : par exemple une équipe prélève le lambeau pendant que l’autre prépare le site receveur, puis pratique sa mise en place, l’autre équipe refermant le site donneur, ou dans d’autres circonstances : une équipe prépare le segment à réimplanter pendant que l’autre prépare le site receveur, ou pratique les ostéosynthèses, la seconde équipe procédant ensuite aux microsutures.

Ces associations permettent de gagner du temps, de diminuer la fatigue et donc sont un garant d’efficacité.

Une large gamme de fils allant du 8/0 au 11/0 est indispensable avec aiguilles rondes non spatulées (ces dernières sont strictement réservées à la microchirurgie cornéenne).

F - Sixième condition particulière liée aux conditions de l’urgence :

Le malade lui-même n’est pas forcément le sujet idéal, notamment dans les conditions d’urgence (terrain, âge).

La qualité d’un segment à réimplanter n’est pas toujours parfaite : un doigt amputé doit être transporté au froid (4 °C environ), isolé du milieu réfrigérant et en conditions stériles, une amputation traumatique réalise souvent des sections contuses, broyées, et la préparation du transplant, si elle tend à ramener celui-ci aux critères des transplants prélevés chirurgicalement, ne lui redonne le plus souvent pas une qualité parfaite au niveau des tranches de section ; la souffrance tissulaire durant le transport reste aussi difficile à évaluer objectivement.

Il existe donc une grande différence entre microchirurgie clinique effectuée en conditions réglées et microchirurgie effectuée en conditions d’urgence réparatrice, rendant compte d’échecs plus fréquents dans ces dernières conditions.

G - Septième différence : l’anesthésie

L’anesthésie fait partie des conditions mêmes de la microchirurgie clinique : l’anesthésie locorégionale type plexique n’est indiquée que pour les extrémités distales.

L’anesthésie générale de longue durée nécessite des anesthésistes entraînés.

Certaines techniques peuvent favoriser les revascularisations : maintien d’une pression artérielle suffisante et techniques d’hémodilution, en particulier, sont des atouts pour la trophicité des segments réimplantés et notamment leur revascularisation.

H - Huitième différence : le pansement

Le pansement opératoire ne souffre aucune approximation : confortable, peu serré, permettant la surveillance de la zone opérée et doit être pratiqué par l’opérateur ou un de ses collaborateurs entraînés.

I - Neuvième différence : surveillance postopératoire

La surveillance postopératoire doit être aussi irréprochable que les conditions précédentes, faisant intervenir le chirurgien lui-même et une équipe infirmière entraînée : l’évaluation de la couleur, du temps de recoloration d’un transplant toutes les heures est indispensable.

Le doppler de poche est un appareillage efficace, indispensable en cas de geste de revascularisation profonde type encéphalique, permettant de tester la perméabilité du pontage ou de l’artère détournée et anastomosée en profondeur.

Cette surveillance horaire se fait au niveau d’un ou de plusieurs repères cutanés mis en place par l’opérateur.

D’autres techniques mesurant la chaleur d’un transplant sont utilisables mais l’évaluation clinique est suffisante dans l’immense majorité des cas.

L’opéré requiert calme et disponibilité de la part de l’équipe soignante.

J - Dixième différence : rééducation

La réhabilitation, le suivi à long terme doivent être prévus, avec surveillance de la récupération fonctionnelle, jusqu’à stabilisation de l’état du patient.

En conclusion Les particularités de la microchirurgie clinique rendent incontournables la nécessité non seulement d’un chirurgien maîtrisant parfaitement les indications et les techniques de microsuture, et les conditions inhabituelles, mais aussi d’une équipe entraînée à l’habillage du microscope et aux conditions particulières de la microchirurgie en conditions stériles.

Le suivi à moyen et long terme des patients fait partie des bonnes pratiques et est la seule façon pour le chirurgien de juger du bien-fondé de ses indications.

Avenir :

La pratique de la microchirurgie nécessite un effort personnel important, beaucoup de persévérance et un peu d’humilité.

Outre le fait que la technique peut être directement utilisée en clinique, elle permet au jeune chirurgien d’acquérir une meilleure maîtrise et un respect accru des tissus qu’il manipule.

Aussi, vu l’investissement en temps que demande l’acquisition de la précision gestuelle nécessaire pour faire une anastomose vasculaire, certains ont envisagé la possibilité de réaliser des anastomoses aisément par des moyens mécaniques.

Système de Buncke : dans les années 1970, Buncke avait repris le principe des anneaux vasculaires de Nakayama (1960).

La principale différence était dans la matière.

Les anneaux de Nakayama étaient métalliques, le système de Buncke est en matériau résorbable.

Chaque berge du vaisseau était introduite dans un anneau avant éversion sur celui-ci.

Le rapprochement des deux anneaux était assuré par un troisième élément qui s’emboîtait autour.

Système MAS : plus récemment, on a vu apparaître le système MAS (1980).

Les anneaux n’étaient pas résorbables et s’accrochaient entre eux grâce à des picots.

Ces deux systèmes ont été peu utilisés pour plusieurs raisons : ils provoquaient beaucoup d’anévrismes et coûtaient beaucoup plus cher qu’un fil.

Ils n’étaient pas toujours très simples à mettre, surtout en présence de deux vaisseaux de diamètres différents.

Ils étaient inutilisables dans les sutures terminolatérales.

Sutures au laser : beaucoup d’articles sont écrits sur l’utilisation du laser dans la réalisation des anastomoses.

Mais jusqu’à présent il est très difficile de réaliser une anastomose au laser sans avoir mis au préalable deux, voire trois points de rapprochement avec du fil.

L’intérêt s’en trouve tout de suite limité. Depuis quelques années, existe un système par clips.

Ces agrafes ont l’avantage de ne pas nécessiter de points de rapprochement préalables et surtout de ne pas transfixier la paroi vasculaire.

Par cette méthode, l’intima de chaque berge est parfaitement bien affrontée à l’autre, les lésions intimales sont infimes.

L’utilisation de ce type de matériel nécessite malgré tout de bonnes notions de suture microchirurgicale.

Par ailleurs la microchirurgie s’arrête-t-elle à la réalisation de l’anastomose ?

Que représente finalement le temps passé à faire l’anastomose par rapport à l’ensemble de la technique ?Un grand intérêt de la suture à l’aide d’agrafes réside peut-être dans la microchirurgie endoscopique.

Mais cette technique n’éviterait pas un entraînement préalable.

Pour préparer cette prochaine étape et en attendant que le matériel de microchirurgie se miniaturise suffisamment pour pouvoir être utilisé en endoscopie, il s’avère indispensable de suivre un entraînement classique.

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