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Gynécologie
Conduite à tenir devant des métrorragies du premier trimestre de la grossesse
Cours de Gynécologie
 
Obstétrique
 
 

Introduction :

Les métrorragies du premier trimestre de la grossesse représentent un motif très fréquent de consultation en gynécologie, probablement le plus fréquent.

La moitié des grossesses qui saigneront au premier trimestre s’interrompront spontanément.

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Les deux principales étiologies à rechercher sont la grossesse extra-utérine et la fausse couche spontanée.

Le diagnostic repose sur la clinique mais aussi et surtout sur la biologie avec la cinétique de la composante b de l’hormone chorionic gonadotrophin (bhCG) plasmatique et sur l’échographie pelvienne de préférence endovaginale.

Leur prise en charge sera d’autant plus urgente qu’il existe un retentissement hémodynamique.

Elle dépendra bien sûr du diagnostic.

Concernant les fausses couches, il semble que le traitement chirurgical jusqu’à présent de référence pourrait être abandonné au profit de l’expectative ou d’un traitement médical.

Définitions :

Les métrorragies du premier trimestre de la grossesse correspondent à des saignements provenant de l’utérus de 4 à 12 semaines d’aménorrhée.

Elles sont très fréquentes.

C’est l’une des principales causes de consultation aux urgences gynécologiques.

Vingt à 25 % des grossesses saignent à ce terme de la grossesse et près de la moitié aboutiront à une interruption spontanée de la grossesse.

Parmi les différentes étiologies que nous évoquerons ultérieurement, nous allons définir précisément deux d’entre elles et leur équivalence en anglais :

– la menace d’interruption spontanée de la grossesse ou menace d’avortement ou « threatened miscarriage » : elle correspond à des métrorragies non douloureuses durant la période de gestation avant 28 semaines d’aménorrhée (SA).

La grossesse peut se poursuivre ou s’interrompre ultérieurement ;

– l’interruption spontanée de la grossesse ou avortement spontané (AS) ou « fausse couche » ou « spontaneous abortion» ou « miscarriage » : il s’agit de l’arrêt, sans intervention extérieure, d’une grossesse avant qu’elle ait atteint l’âge de la viabilité foetale, soit actuellement, pour l’Organisation mondiale de la santé (OMS), moins de 22 SA et/ou moins de 500 g, ce qui la distingue de l’accouchement prématuré.

L’avortement est précoce s’il apparaît avant 12 SA et tardif au-delà.

Ce diagnostic peut être porté aux différents moments du processus physiologique de l’expulsion résumés sur le schéma de Ankum.

Ces étapes sont définies par la clinique (métrorragie, douleur, ouverture du col) et l’échographie. L’avortement est infraclinique lorsqu’il survient au cours des 10 premiers jours après la fécondation (avant un retard de règles).

Devant la présence d’un sac intra-utérin sans embryon visible, l’échographie diagnostique un oeuf clair, terme imprécis mais largement utilisé par les cliniciens aussi bien francophones qu’anglophones (« blighted ovum ») que l’on devrait remplacer par grossesse non embryonnée ou « anembryonic pregnancy ».

S’il existe un embryon visible sans activité cardiaque, il s’agit d’une grossesse arrêtée aussi appelé « embryonic demise » ou « fetal demise ».

On parlera d’avortement manqué ou de rétention d’une grossesse arrêtée ou « misssed miscarriage » ou « missed abortion » si le diagnostic est réalisé par l’échographie sans symptôme particulier que la grossesse soit embryonnée ou non.

Si la patiente saigne, l’avortement est considéré comme étant en cours d’expulsion.

S’il existe des débris ovulaires intra-utérins, on parle de rétention après avortement spontané ou « incomplete abortion ».

Si le col est ouvert, l’avortement spontané est inévitable (« inevitable miscarriage » ou « inevitable abortion »)

L’avortement est septique, s’il existe une infection.

L’avortement est à répétition (« recurrent loss ») après trois avortements spontanés consécutifs.

Épidémiologie :

A - INCIDENCE :

Certains ont rapporté des taux de saignement au premier trimestre pour des grossesses ayant abouti à un accouchement de l’ordre de 9,5 à 22 % mais la définition et les limites dans le terme de la grossesse sont variables d’une étude à l’autre.

Par ailleurs, les études évaluant le devenir de l’ensemble des grossesses s’accompagnant de métrorragies au premier trimestre retrouvent 41 à 67 % d’interruptions (avortement, grossesse extra-utérine (GEU), môle hydatiforme) avant 28 semaines.

Ainsi, 25 % des grossesses saignent au cours du premier trimestre. Parmi elles, la moitié évolue vers une interruption spontanée et l’autre vers un accouchement, on retrouvera 4 % de grossesses extrautérines et 4/1 000 de môle. Une étude prospective récente a évalué l’incidence et le devenir des métrorragies avant 22 SA.

Elle retrouve un taux de fausses couches tout à fait comparable de 12 % correspondant à la moitié des femmes qui saignent.

Ces grossesses ayant saigné et évoluant vers l’accouchement sont des grossesses à risque.

En effet, leurs taux de mortalité périnatale et de prématurité par rapport à des grossesses n’ayant pas saigné sont respectivement multipliés par 1,3 à 5 et 1,2 à 2,3.

Le taux d’enfants malformés après métrorragies du premier trimestre a été retrouvé augmenté dans certaines études et serait identique pour d’autres.

Le taux d’anomalies chromosomiques augmente avec l’âge maternel.

Aucune étude ne mentionne l’impact de certains groupes socioprofessionnels de la femme comme du conjoint sur le taux de métrorragies.

Une étude britannique a évalué le taux de fausses couches entre 70 000 et 90 000 pour l’année 1993. De plus, le registre national du Danemark rapporte un taux équivalent de 100 000 par an.

En France, d’après le relevé du programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI) (www.le-pmsi.fr), plus de 63 000 patientes ont été hospitalisées en secteur public et en secteur privé durant l’année 1999 pour un avortement spontané, et près de 70 % ont eu une aspiration endo-utérine ou un curetage après dilatation.

B- FACTEURS DE RISQUE :

L’enquête Inserm 1978 mentionnait une augmentation des taux de métrorragies avec l’âge maternel pour les grossesses évoluant vers un accouchement : 11 % avant 20 ans, 14 % de 20 à 34 ans et 16 % après 34 ans.

Une enquête prospective réalisée récemment au Danemark rapporte une augmentation du taux d’avortement spontané avec l’âge de la patiente.

En revanche, Tournaire et al n’avaient pas retrouvé cette augmentation du taux de métrorragies avec l’âge maternel mais avaient mis en évidence le rôle éventuel des antécédents obstétricaux et avaient conclu que le taux de métrorragies était plus élevé lors de la première grossesse.

Après fécondation in vitro (FIV), on observe au premier trimestre un taux de saignements plus élevé que dans les grossesses spontanées (21 versus 17 %).

Cela serait dû à la disparition plus fréquente après FIV d’un deuxième oeuf.

Le taux de fausses couches après micro-injection intracytoplasmique (ICSI) est de 19,8 %.

Il n’est pas significativement différent du taux de fausses couches spontanées (FCS) après FIV (21 %) ou de ce qui est observé en fécondation naturelle (FIVNAT 1999).

Après insémination artificielle avec spermatozoïdes de donneur (IAD), l’enquête prospective des Centres d’étude et de conservation des oeufs et du sperme humains (CECOS) portant sur 11 808 issues de grossesses indique un taux de FCS de 17,7 %.

Il est identique à celui observé en France après conception naturelle ou observé en Angleterre après IAD.

Conduite à tenir devant des métrorragies du premier trimestre :

Le praticien s’efforcera d’apprécier :

– les antécédents de la patiente et le terrain sur lequel surviennent ces saignements ;

– l’importance et l’origine des saignements ;

– la localisation et l’évolutivité de la grossesse.

A - INTERROGATOIRE :

C’est un temps essentiel, il précisera les éléments suivants.

1- Âge de la femme :

Avec l’augmentation de l’âge, le risque chromosomique est majoré et la fécondité est diminuée.

2- Désir de grossesse :

L’attitude ne sera pas la même devant une grossesse non désirée ou ayant fait l’objet d’une demande d’interruption volontaire de grossesse (IVG) et devant une grossesse très désirée après traitement d’une stérilité.

De plus, la loi sur l’IVG ne doit pas nous faire oublier l’existence de manoeuvres abortives toujours possibles.

3- Antécédents :

Il s’agit :

– d’accouchements éventuellement prématurés ;

– de fausses couches parfois à répétition ;

– de grossesses extra-utérines, avec leur modalité de traitement et leurs éventuelles complications ;

– d’une femme opérée pour une synéchie, une cloison utérine, une anomalie utérine due au diéthylstilboestrol (DES).

4- Histoire de la maladie :

On s’attache à définir un certain nombre de points :

– la date de début des métrorragies : des métrorragies précoces survenant à la date des règles manquantes sont de pronostic favorable, en revanche 82 % des femmes qui saignent à la 11e semaine avortent ;

– le caractère spontané ou provoqué ;

– le volume et la durée de ces métrorragies : la grossesse a d’autant plus de chances de s’interrompre que les hémorragies sont plus importantes et durent plus de 6 ou 7 jours ;

– l’existence de douleurs, soit à type de coliques salpingiennes faisant évoquer une GEU, soit à type de coliques expulsives ou de contractions faisant craindre l’expulsion imminente de l’oeuf ;

– des scapulalgies qui évoquent un hémopéritoine ;

– la disparition des signes « sympathiques » de grossesse qui fait penser à l’arrêt de la grossesse ;

– l’existence de pertes liquidiennes associées à un saignement qui fait évoquer une rupture des membranes ou une endométrite déciduale, de pronostic très défavorable ;

– l’existence d’une fièvre qui doit faire penser à une cause infectieuse ou à des manoeuvres abortives.

On essaye enfin de préciser la date de début de la grossesse en s’aidant éventuellement de :

– la date des dernières règles et de la régularité des cycles ;

– la notion de rapport fécondant ;

– la date du décalage thermique de l’insémination ou du transfert après FIV ou ICSI si la femme suit un traitement pour infertilité ;

– la date de positivité d’un éventuel test de grossesse.

B - EXAMEN CLINIQUE COMPLET :

1- Étude des signes généraux :

La pâleur, le pouls, la tension permettent de juger de l’importance et du retentissement de l’hémorragie.

La présence de nausées, de vomissements, ou d’une asthénie sont des signes en faveur d’une grossesse.

2- Examen des seins :

Tendus, ils témoignent d’une grossesse en évolution.

La présence d’une galactorrhée est en faveur de l’arrêt de la grossesse, de même que la diminution de la tension mammaire.

3- Examen de l’abdomen :

L’abdomen peut être souple ou ballonné, contracturé ou non, douloureux ou non.

Le fond utérin ne sera perçu au-dessus de la symphyse que lorsque l’utérus est antéversé et gravide d’au moins 3 mois.

4- Examen au spéculum :

Il est indispensable.

Il permet d’affirmer la présence de saignements, leur aspect, leur abondance, leur origine, de rechercher une cervicite, une vaginite avec des leucorrhées sales, un polype, voire une tumeur suspecte de cancer.

Ces lésions peuvent être la cause du saignement ou simplement associées à une menace d’avortement.

Si le saignement est en cours, on précisera les caractéristiques, on retrouvera parfois des débris placentaires, une caduque, des vésicules molaires qui seront prélevés et envoyés en anatomopathologie.

On en profitera pour réaliser des prélèvements bactériologiques dans le cadre d’une suspicion d’infection et un frottis cervicovaginal, voire des biopsies s’il existe une tumeur suspecte.

5- Toucher vaginal :

Il apprécie l’état :

– du col utérin soit long postérieur, fermé, soit au contraire court ouvert, laissant passer le doigt, ce qui est en faveur de l’avortement ;

– du corps utérin, qui peut être de volume correspondant à l’âge de la grossesse, et de consistance molle, ou au contraire petit et dur ;

– des culs-de-sac latéraux, qui sont le plus souvent insensibles, empâtés et douloureux d’un côté faisant évoquer une GEU ;

– du cul-de-sac de Douglas, qui peut être insensible ou au contraire bombant et douloureux (cri du Douglas), évoquant un hémopéritoine. Au terme de l’examen, deux situations sont possibles :

La grossesse est interrompue, parce que :

– les signes sympathiques ont disparu ;

– la femme a expulsé des débris ovulaires ;

– le col est ouvert, il y a des débris dans le vagin.

Il faudra alors s’assurer que l’utérus est bien vide par une échographie et faire une injection de gammaglobulines anti-D (NatéaDt 100 µg en intraveineux) comme prophylaxie d’alloimmunisation Rhésus si la femme a un facteur Rhésus négatif.

La grossesse n’est pas à l’évidence interrompue ; quatre questions sont alors à résoudre :

– y a-t-il une grossesse ?

– où se situe-t-elle ?

– est-elle vivante ?

– quelle est la cause de cette menace d’avortement ?

C - EXAMENS COMPLÉMENTAIRES :

Pour répondre à ces questions, il faut réaliser deux examens complémentaires indispensables : le dosage de la hCG et en particulier la sous-unité b et l’échographie pelvienne.

1- Dosage de l’hormone chorionique gonadotrope :

Il est fondé sur la détection dans le sang ou les urines de hCG.

Les tests qualitatifs urinaires peuvent être positifs à partir de 20 UI, soit 10 jours après l’ovulation ou 50 UI, soit le jour présumé des règles.

Les faux négatifs sont liés à un seuil de détection trop élevé : la négativité du test signifie soit qu’il n’y a pas d’hCG, soit que le taux est inférieur au seuil de détection du test.

Ce type d’erreur est d’autant plus fréquent que la grossesse est jeune et le seuil du test élevé.

À l’inverse, des concentrations très élevées d’hCG peuvent donner de faux négatifs lorsque la concentration de l’antigène déborde les possibilités du système (effet crochet).

Les faux positifs, avec les méthodes actuelles, ne sont plus liés à l’interférence avec luteinizing hormone (LH).

Mais la présence d’hémoglobine, d’hématies, une protéinurie importante, une bactériurie peuvent provoquer un faux positif, de même certains médicaments (opiacés, neuroleptiques) et certains détergents utilisés pour le lavage des récipients.

La date de positivité est calculée à partir du premier jour des dernières règles pour un cycle de 28 jours et une ovulation théorique au 14e jour du cycle.

Un test peut donc être négatif si l’ovulation intervient plus tard que la date théorique.

Le dosage quantitatif plasmatique se positive 8 à 10 jours après la fécondation (bien avant un éventuel retard de règles) et présente moins de faux négatifs.

Le taux d’hCG double normalement toutes les 48 heures jusqu’à 8 à 10 SA.

Les dosages qualitatifs positifs affirment la grossesse.

Négatifs, ils n’éliminent pas une grossesse débutante ou qui s’arrête, il faut au minimum refaire un dosage à 8 jours pour affirmer l’absence de grossesse débutante.

Les dosages quantitatifs plasmatiques permettent de répondre à deux questions fondamentales :

– affirmer la grossesse : un taux normal peut cependant persister quelques jours après l’arrêt de la grossesse.

Un test peut être négatif s’il est pratiqué avant le 8e jour qui suit la fécondation ;

– préciser son évolutivité : un taux bas pour le terme permet de prédire l’avortement dans 98 % des cas à condition de connaître avec certitude la date de fécondation.

Un taux stagnant ou décroissant à deux dosages successifs réalisés à 48 h d’intervalle affirme bien souvent un avortement.

Les dosages d’hCG ne renseignent pas sur la localisation de l’oeuf qui peut être intra- ou extra-utérin.

Il faudra donc compléter le bilan par une échographie pelvienne et garder à l’esprit la notion de seuil : les hCG doivent être supérieurs à 1 000 UI/l pour normalement voir un sac ovulaire en échographie transvaginale et à 3 000 UI/l si l’échographie est réalisée par voie transabdominale.

2- L’échographie pelvienne :

C’est un examen essentiel permettant d’apprécier :

– la vitalité de l’oeuf ;

– sa topographie.

L’échographie vaginale doit être préférée à l’échographie abdominale car elle permet de détecter de façon plus précoce et plus facile la grossesse.

– Vitalité de l’oeuf

L’échographie doit être systématiquement réalisée par voie endovaginale si rien n’est visible par voie abdominale.

Elle permet de distinguer de façon beaucoup plus précise et plus précoce un sac endo-utérin.

Un oeuf avec un embryon présentant une activité cardiaque positive est un signe de pronostic favorable.

L’activité cardiaque est présente à partir de 5 à 6 SApar échographie endovaginale.

Par voie vaginale, le sac gestationnel est visible en intra-utérin à partir de 4 SA ± 2 à 3 jours et pour un taux d’hCG supérieur à 1 000 UI/mL.

En pratique, on retiendra de l’échographie par voie endovaginale : un sac gestationnel à 5 SA est de 5-10 mm, une longueur craniocaudale à 7 SA est de 7-10 mm et un diamètre interpariétal (BIP) à 9 SAest de 9-10 mm.

Un oeuf clair ou grossesse non embryonnée signe un avortement.

Pour cela, les critères échographiques retenus pour le diagnostic de grossesses non embryonnées doivent être suffisamment stricts pour pouvoir provoquer l’expulsion d’une grossesse sans erreur et sans prolonger l’anxiété maternelle.

Levi propose un sac de 8 mm maximal sans vésicule vitelline visible et de 16 mm avec une vésicule vitelline mais sans écho embryonnaire.

Cacciatore retient respectivement 10 mm et 18 mm.

L’échographie permet de distinguer la rétention d’un oeuf mort avec embryon des débris ovulaires évoquant un avortement incomplet.

L’échographie peut mettre en évidence un hématome à différentes localisations : sous-décidual, sous-amniotique, intrachorial ou intracavitaire.

Aucune publication ne permet d’établir l’évolution de la grossesse en fonction de la localisation de cet hématome.

En revanche, plus le volume de l’hématome est important, plus le risque d’avortement spontané est élevé.

De même, en cas de grossesse gémellaire, l’un des deux oeufs en voie de lyse peut expliquer le saignement.

Avant la 6e SA, les critères échographiques (forme, dimensions du sac ovulaire, présence d’une vésicule vitelline) ont une faible valeur diagnostique et pronostique.

Il faut savoir refaire une échographie à 8-10 jours d’intervalle pour pouvoir affirmer la vitalité de l’oeuf.

– Topographie de l’oeuf

La présence d’un oeuf intra-utérin avec activité cardiaque élimine de façon quasi formelle une GEU (l’association grossesse intra-utérine (GIU) + GEU étant exceptionnelle).

Il faut se méfier des pseudosacs intra-utérins des GEU qui sont des images hypoéchogènes centrales par rapport à l’endomètre et sans couronne hyperéchogène et qui correspondent aux caduques.

Les vrais sacs intra-utérins sont latéralisés par rapport à la ligne de vacuité utérine (nidation dans l’épaisseur de l’endomètre) et comportent une couronne hyperéchogène (trophoblaste).

Étiologies :

L’étude de la clinique et des résultats des examens complémentaires permet, dans la majorité des cas, de faire le diagnostic de grossesse intra-utérine.

Le dosage des hCG plasmatiques affirme très précocement le diagnostic de grossesse.

Du fait de cette précocité, il est bien souvent difficile d’en affirmer la localisation et l’évolutivité qui sont les deux points principaux à élucider lorsqu’il s’agit de saignement en début de grossesse.

L’échographie distingue les quatre principaux diagnostics à évoquer devant un tel tableau : la grossesse extra-utérine, la môle hydatiforme, la grossesse intra-utérine arrêtée et la grossesse intrautérine évolutive.

Parmi les autres diagnostics, il ne faudra pas omettre l’origine cervicale des métrorragies qui ne pourront être diagnostiquées que par un examen clinique complet.

A - GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE :

Devant des métrorragies du premier trimestre de la grossesse, la grossesse extra-utérine est le premier diagnostic à éliminer de façon absolue.

En somme, devant un tel tableau, il faut s’acharner à localiser la grossesse et évaluer le caractère urgent ou non de la prise en charge.

Le diagnostic sera évoqué devant un petit utérus pour l’âge théorique de la grossesse, une masse latéro-utérine sensible, un utérus vide à l’échographie et un dosage des hCG positif.

Une coelioscopie pourra être réalisée en cas de doute lorsque le diagnostic est plus difficile mais attention à ne pas la réaliser trop tôt dans la grossesse car elle ne permettrait pas de la mettre en évidence.

B - MÔLE HYDATIFORME :

La môle hydatiforme est de diagnostic clinique difficile malgré la présence de signes « sympathiques » de grossesse exagérés, d’un utérus augmenté de volume par rapport au terme et éventuellement d’une protéinurie et de kystes de l’ovaire.

Ce diagnostic doit être évoqué sur l’image échographique typique en « flocon de neige » (mais attention aux imitations) associée à l’absence d’embryon et sur la présence d’un taux élevé d’hCG plasmatique.

Cependant, le diagnostic formel ne pourra être confirmé qu’après une analyse anatomopathologique du produit d’évacuation de l’utérus qui permettra ainsi d’éliminer un choriocarcinome.

C - AVORTEMENTS PROVOQUÉS :

Bien que celles-ci soient de plus en plus rare, voire exceptionnelles, il est indispensable de garder à l’esprit la possibilité de manoeuvres abortives nécessitant une prise en charge adaptée : hospitalisation de la patiente, mise en route d’une antibiothérapie à large spectre le plus rapidement possible, évacuation utérine par aspiration au plus tôt après 48 heures d’antibiothérapie.

Il existe aussi des métrorragies provoquées par le coït souvent en rapport avec une infection ou un ectropion saignant facilement.

D - LÉSIONS CERVICALES :

Seul l’examen soigneux au spéculum mettra en évidence des lésions cervicales bénignes qui saignent facilement au cours de la grossesse :

– décidualisation : ce phénomène très particulier et propre à la grossesse a été décrit en 1885 par Bayer.

Sa fréquence et son origine ne sont pas encore éclaircies.

Elle se caractérise par la présence, au niveau du col, de cellules semblables à celles de la caduque.

Dans sa forme ulcérée, elle peut provoquer de petites métrorragies et en imposer pour une grossesse menacée ou une lésion cervicale inquiétante : l’application de l’acide acétique fait apparaître alors une réaction négative givrée et la lésion ne prend pas le Lugol ; ses contours sont flous et irréguliers ;

– cervicite : le vagin et le col sont rouges, la glaire est purulente.

Des prélèvements bactériologiques s’imposent ;

– ectropion simple ou infecté : la grossesse les majore, notamment sur la lèvre antérieure, ils sont fragiles et saignent facilement.

Ils peuvent aussi faire penser à une néoplasie cervicale ;

– polype muqueux : ils sont particulièrement sensibles à la transformation déciduale et doivent être différenciés de l’expulsion de caduque : ils résistent à la traction et leur extrémité est lisse et non frangée ;

– kystes glandulaires : ils offrent, lorsqu’ils sont ulcérés, une surface d’épithélium cylindrique fragile, encore plus importante ;

– cancer du col.

Ces étiologies impliquent la réalisation d’un certain nombre d’examens complémentaires : prélèvement bactériologique de l’endocol avec éventuelle recherche de Chlamydiae, frottis cervicovaginal sur un col d’aspect sain s’il remonte à plus de 2 ans, voire biopsies dirigées s’il existe une lésion suspecte.

Leur traitement est essentiellement symptomatique : anti-infectieux locaux en dehors bien sûr du cancer.

E - MÉTRORRAGIES AVEC UNE GROSSESSE INTRA-UTÉRINE :

On en distingue deux catégories selon l’évolutivité de la grossesse (arrêtée ou non).

1- Menace d’interruption spontanée de la grossesse ou menace d’avortement :

Dans ce cas le volume de l’utérus est en rapport avec l’âge de la grossesse, le col est fermé, il n’y a pas de masse annexielle (sauf un éventuel kyste de l’ovaire ou corps jaune physiologique au début de la grossesse) et le cul-de-sac de Douglas est souple.

L’échographie montre un sac intra-utérin avec un écho embryonnaire et une activité cardiaque. Peu de causes peuvent expliquer un tel tableau :

– la résorption d’un deuxième jumeau en début de grossesse que l’échographie pourra mettre en évidence ;

– un hématome périovulaire ou décollement placentaire lié à la pénétration du trophoblaste dans l’endomètre ;

– l’endométrite déciduale de pronostic très défavorable.

Dans de nombreux cas, la cause précise n’est pas retrouvée mais dans ce cas, d’après Jouppila et al, le pronostic est favorable pour 93 % des grossesses.

2- Interruption spontanée de la grossesse ou avortement spontané :

Le tableau clinique correspond à un utérus de petite taille pour l’âge de la grossesse, le col peut être ouvert, il n’y a pas de masse annexielle, les signes « sympathiques » de grossesse ont disparu, il existe une montée laiteuse, le taux de hCG plasmatiques est bas, l’échographie montre des débris ovulaires non actifs intra-utérins.

Les étiologies nombreuses sont de différentes origines : foetale, maternelle ou environnementale.

Elles ne sont pas différentes de celles des avortements à répétition.

Notons cependant que la fausse couche est d’origine chromosomique dans 70 % des cas avant 6 SA et dans 50 % des cas dans les 10 premières SA.

Il s’agit d’anomalies accidentelles de la méiose (trisomies, monosomies) ou de la fécondation (triploïdie).

Elles sont favorisées par l’âge maternel et le vieillissement des gamètes.

Ce phénomène de sélection naturelle explique l’absence de traitement étiologique.

Dans 15 à 20 % des cas, elles sont idiopathiques.

Conduite thérapeutique :

Les patientes présentant une GEU ou une môle doivent être hospitalisées et traitées.

Nous exposerons la prise en charge des menaces d’avortement spontané et des avortements spontanés.

SI LA GROSSESSE EST ARRÊTÉE :

Plusieurs attitudes sont maintenant admises mais encore débattues dans la littérature.

Depuis la fin du XIXe siècle où la fréquence des avortements provoqués clandestinement était très élevée, la prise en charge de cette pathologie repose sur l’évacuation rapide du contenu utérin par une aspiration utérine afin de réduire les pertes sanguines, le nombre et le risque des infections (« crainte de la septicémie »).

Ce traitement chirurgical considéré comme le « gold standard », est actuellement pratiqué pour des grossesses arrêtées de plus de 7-8 SA à l’échographie.

Il est souvent réalisé sous anesthésie générale (75 % des AS au Royaume-Uni et 100 % dans de nombreux centres en France dont le nôtre).

L’arrivée de l’échographie permettant un diagnostic plus précoce et le développement de nouvelles thérapeutiques nécessitent de reconsidérer le traitement de cette pathologie.

Un certain nombre de publications suggèrent la possibilité de réaliser un traitement conservateur (non chirurgical), soit par une simple surveillance, soit par un traitement médical.

L’attitude classiquement admise tout au moins en France jusqu’à présent est la suivante (décrite par Herlicovietz) :

Les grossesses de moins de 7 SA échographique (sac de moins de 18 mm), ne saignant pas ou faiblement, sans fièvre et sans douleur peuvent bénéficier à domicile soit d’une simple surveillance, soit d’un traitement par du méthylergométrine (Méthergint) per os à la dose de 15 à 20 gouttes 3 fois par jour pendant 5 jours avec un contrôle 1 à 2 semaines après.

Cela avait été montré par Hurd et al pour un contenu utérin « minimal » (sac gestationnel de moins de 10 mm) et par Nielsen et al pour des mesures d’axe antéropostérieur de l’épaisseur de l’endomètre de moins de 15 mm.

Le délai d’expulsion de ces AS varie de 2 à 5 jours si les patientes sont symptomatiques.

Elles ne devront avoir une aspiration utérine qu’en ultime recours.

Cette attitude d’expectative n’entraîne pas plus de complications que l’aspiration systématique. Vingt pour cent des femmes cependant ont quand même une aspiration.

Les autres grossesses (de plus de 7 SA échographique ou saignant abondamment [plus que des règles]) ou ayant des douleurs expulsives importantes ou ayant de la fièvre (un traitement antibiotique d’au moins 48 heures doit être mis en place avant tout geste chirurgical)) doivent avoir une aspiration utérine puisque le traitement médical par méthylergométrine aboutit très fréquemment à un échec.

1- Traitement chirurgical :

Le traitement chirurgical permet l’évacuation de la cavité utérine par aspiration et non plus par curetage comme cela est souvent dit.

En effet, le curetage s’est révélé être un geste trop abrasif pour la muqueuse utérine à l’origine de synéchies (syndrome d’Asherman).

Il a donc été abandonné au profit de l’aspiration douce.

Il nécessite une hospitalisation de jour, la patiente entrant à jeun le matin.

Il est la plupart du temps réalisé sous anesthésie générale bien que pouvant techniquement se dérouler sous anesthésie locale comme les IVG.

Cependant, la douleur psychologique correspondant à un avortement spontané est telle qu’il est bien souvent difficile de convaincre les patientes de l’intérêt d’une prise en charge sous anesthésie locale.

Afin de diminuer au maximum les traumatismes cervicaux et les perforations utérines, nous pensons qu’il est intéressant de préparer le col utérin par la mise en place de 2 comprimés de misoprostol (400 µg) en intravaginal 3 heures avant la réalisation du geste comme cela est fait de plus en plus avant les hystéroscopies diagnostiques et surtout thérapeutiques.

* Technique :

Préparation cervicale par la mise en place de 2 cp de misoprostol (400 µg) en intravaginal 3 heures avant.

Le geste se déroule de la façon suivante :

– toucher pelvien afin d’évaluer le volume utérin et l’ouverture du col ;

– badigeonnage pelvien et vaginal par antiseptique efficace ;

– vérification que la femme a bien uriné avant d’arriver au bloc opératoire ;

– mise en place d’un spéculum ;

– mise en place d’une pince de Pozzi sur la lèvre antérieure du col ;

– hystérométrie ;

– dilatation mécanique du col à l’aide de bougies d’Hegar ou Dalsace jusqu’au diamètre désiré si le col est fermé malgré la préparation cervicale ;

– mise en place en intra-utérin d’une canule d’aspiration mousse dont le diamètre tient compte de l’âge de la grossesse et du volume utérin : 6 à 8mm en général ;

– mise en route de l’aspiration, réalisation de mouvements de va-etvient et de rotations sur toutes les faces et bords de la cavité utérine jusqu’à ce qu’on obtienne une sensation de rugosité au bout de la canule dans l’ensemble de l’utérus correspondant à une vacuité utérine complète.

Certains réalisent une vérification de la vacuité utérine en fin d’intervention à l’aide d’une curette mousse mais attention aux risques de synéchies liés au geste abrasif sur la muqueuse utérine de la curette.

Ce geste est à réserver aux cas où l’on a l’impression de ne pas arriver à évacuer les débris avec la vacurette ce qui est rare, voire exceptionnel.

Il peut être réalisé sous contrôle échographique.

– vérification de l’hémostase.

On n’omettra pas de réaliser un compte rendu complet de l’intervention précisant la durée, les incidents et les complications éventuelles (en particulier les perforations) et le Rhésus de la patiente ainsi que l’éventuelle injection de gammaglobulines anti-D.

La prescription systématique d’antibiotiques n’est pas recommandée.

* Risques et complications du traitement chirurgical :

Très peu d’études ont été publiées sur le traitement chirurgical des AS et leurs complications.

Chung et al dans des séries de 470 et de 314 patientes comparant l’aspiration utérine à l’utilisation du misoprostol ont rapporté 6 à 8% de complications dont près de la moitié pour infections pelviennes, un quart pour perforation utérine et l’autre quart pour rétention.

Nielsen et al retrouvent des taux de complications plus élevés (11 %), de même que Schwärzler et al (25 % mais pour des effectifs très réduits : n = 23).

Les complications classiquement admises et qui sont semblables à celles des IVG sont les infections, les hémorragies (les plus fréquentes) mais aussi les rétentions (on estime entre 1 et 3 % le taux incompressible de rétention postaspiration nécessitant un second geste chirurgical) et les perforations utérines, les syndromes d’Asherman (60 % des synéchies utérines sont secondaires à un curetage utérin), les infertilités et les troubles psychologiques.

Enfin, l’anesthésie n’est pas anodine.

En effet, même si aucune étude a été publiée sur les complications de l’anesthésie générale pour les aspirations, on peut raisonnablement penser que l’on retrouverait des résultats similaires à ceux rapportés par Cajès et al : 16 décès par anesthésie (dont 10 générales, cinq locales et une analgésie) pour 5 millions d’IVG pratiquées aux États- Unis.

En France, une statistique portant sur 2 millions d’IVG fait état de 20 décès (Direction régionale des affaires sanitaires et sociales [DRASS]).

En faisant disparaître les avortements clandestins à l’origine de complications infectieuses et hémorragiques nécessitant une prise en charge chirurgicale rapide, la légalisation de l’IVG depuis 1975 a permis de limiter les aspirations utérines aux grossesses arrêtées de plus de 7 SA théoriques et de proposer une simple surveillance aux autres.

De son côté, l’échographie, en particulier endovaginale, nous permet dorénavant de poser précocement le diagnostic d’AS et d’évaluer correctement le contenu utérin par des mesures échographiques qui sont corrélées à la quantité de produit d’aspiration.

Ces deux éléments associés aux complications des aspirations utérines nous poussent à reconsidérer la prise en charge des AS de plus de 7 SA théoriques à travers deux types d’attitude : la simple surveillance ou l’utilisation de nouvelles thérapeutiques médicales.

2- Expectative :

Depuis 1989, le collège allemand des praticiens prône l’expectative comme traitement de choix de l’avortement spontané.

Il a d’ailleurs confirmé cette attitude lors de la révision de ses recommandations en 1997.

Depuis cette époque, plusieurs publications internationales rapportent les résultats de l’expectative pour les AS de plus de 7 SA échographique et confirment ainsi sa faisabilité.

Pour Nielsen et al, l’évacuation utérine spontanée a été obtenue chez 79 % des patientes symptomatiques (n = 103) après 3 jours de surveillance avec une morbidité plus faible qu’après une aspiration utérine.

Schwärzler et al ont observé 84 % d’évacuation utérine spontanée (n = 85) après 4 semaines de surveillance (54 % lors de la première semaine et 74 % après 2 semaines).

Chipchase et al, dans une série randomisée de 35 patientes, n’ont pas eu plus de complications après une simple surveillance qu’après un traitement chirurgical (cependant, les effectifs étaient réduits et les termes plus précoces).

Pour leur part, Hurd et al et Jurkovic et al retrouvent des taux plus faibles d’évacuation spontanée de l’utérus (autour de 64 %) mais ils ne s’adressent pas à la même population.

Ces études suggèrent donc qu’un certain nombre d’aspirations peut être évité.

L’expectative est une attitude tout à fait faisable et sa morbidité, comparée à l’aspiration et au traitement médical, est équivalente, voire plus faible.

De plus, d’après Blohm et al, la fertilité des patientes après une simple surveillance ou un traitement chirurgical est sensiblement identique.

Cependant, l’expectative nécessite du temps dont la durée reste à définir et ne peut donc s’adresser qu’à des patientes motivées, éventuellement prise en charge psychologiquement, voire entourées par des membres d’une association.

Différentes études évaluant le retentissement psychologique trouvent un bénéfice de l’expectative par rapport à l’aspiration.

3- Traitements médicaux :

L’utilisation de traitements médicaux (agents utérotoniques) permettant d’obtenir des contractions utérines efficaces avec de faibles effets secondaires représente une alternative à l’aspiration utérine des patientes présentant des grossesses de plus de 7 SA échographiques.

Deux classes de molécules ont été étudiées seules ou en association : d’une part, les antagonistes de la progestérone (la mifépristone) et d’autre part, les analogues des prostaglandines (le sulprostone et surtout le misoprostol).

* Mifépristone seule :

Quatre études rapportent les résultats de l’utilisation de la mifépristone ou Mifégynet (RU 486) dans les AS.

Grall et al avaient obtenu un taux d’expulsion de 53 % dans un délai de 48 à 72 heures chez des patientes asymptomatiques ou paucisymptomatiques.

Pour Lelaidier et al ce même traitement (versus un placebo) a été efficace dans 82 % des cas dans un délai de 5 jours pour des AS asymptomatiques.

El Refaey et al et Wagaarachchi et al rapportent des taux d’expulsion après mifépristone beaucoup plus faibles, respectivement de 13 et 18 %, mais pour des délais beaucoup plus courts (36 à 48 heures).

Dans tous les cas, la mifépristone a facilité l’aspiration utérine puisque toutes les femmes présentaient un col spontanément dilaté au moins à la bougie de Hegar n° 8.

D’après Grall et Lelaidier, les échecs ont été principalement retrouvés dans le groupe des grossesses ayant des taux élevés de bhCG et de progestérone plasmatique et donc probablement interrompues depuis peu.

Les taux élevés de bhCG et de progestérone seraient des facteurs prédictifs négatifs de l’efficacité de la mifépristone à la dose de 600 mg.

La mifépristone est donc d’autant plus efficace que le délai de surveillance entre l’arrêt de la grossesse et la prise de mifépristone, et entre la prise de mifépristone et l’éventuelle aspiration est important.

* Analogues des prostaglandines seuls :

La littérature rapporte essentiellement les résultats du misoprostol ou Cytotect (15-déoxy-16-hydroxy-16-méthyl analogue de la PGE1).

Les propriétés de cet utérotonique sont bien documentées dans le traitement des interruptions volontaires de grossesse mais beaucoup moins dans celui des grossesses arrêtées.

Ce traitement a d’abord été utilisé per os. Henshaw et al, dans une série de 43 patientes, rapportent un taux d’évacuation de 95 % des AS après une prise de 400 µg (2 comprimés [cp]) et dans un délai de 18 heures.

Ce traitement semble bien supporté mais il a nécessité 11 analgésies orales et deux analgésies à base de narcotique.

Dans une série de 141 patientes, Chung et al ont obtenu des taux élevés d’efficacité (62,5 %) après un délai de 24 heures pour des doses beaucoup plus importantes que les précédents auteurs (400 µg per os toutes les 4 heures, soit au total 1 200 µg).

En augmentant la durée du traitement médical (1 200 µg par jour pendant 48 heures), leur taux d’efficacité est passé de 62,5 à 69,6 % et leurs taux de complications et d’effets secondaires sont restés stables.

En comparant leur première dose (1 200 µg) au traitement chirurgical, ils ont montré que les patientes traitées médicalement ont légèrement plus saigné et ont été plus algiques, mais ont eu moins de complications.

De plus, comme pour la mifépristone, en cas d’échec du traitement médical, l’accès à la cavité utérine était facilité par la dilatation du col due à l’imprégnation cervicale par le misoprostol.

ET de Jonge et al, pour le même traitement que Henshaw et al (400 µg per os), ont obtenu des résultats moins intéressants avec seulement 13 % d’évacuation complète mais leurs séries sont de faibles effectifs avec un terme théorique moyen de 11,5 SA et surtout 12 heures seulement séparaient la prise du misoprostol de la réalisation du traitement chirurgical.

L’utilisation du misoprostol par voie vaginale semble être une alternative intéressante pour atténuer les effets secondaires de la voie orale et augmenter l’efficacité.

Herabutya et al ont obtenu, dans une population de 42 patientes asymptomatiques, une évacuation utérine dans 83 % des cas dans un délai moyen de 12 heures pour une dose intravaginale de 200 µg.

Zalanyi et al ont rapporté des résultats très semblables (88 %) dans une population de 25 patientes asymptomatiques pour des doses légèrement supérieures (200 µg toutes les 4 heures, soit au total 600 µg).

Aucun syndrome fébrile n’a été noté.

Ces auteurs pensent que l’utilisation des antagonistes de la progestérone (mifépristone) ne serait pas nécessaire pour les AS asymptomatiques car le taux de progestérone sérique est faible, si bien que l’utilisation isolée de prostaglandines permettrait l’expulsion complète du sac gestationnel.

Ces résultats sont similaires à ceux de Creinin et al qui ont montré que l’efficacité de la voie vaginale à 800 µg était supérieure à la voie orale à 400 µg.

Ngai et al, dans une étude comparant l’expectative à l’utilisation du misoprostol par voie vaginale à dose plus faible (400 µg tous les 2 jours trois fois de suite) ont obtenu un taux d’efficacité du misoprostol de 80 % avec des effets secondaires atténués.

Demetroulis et al ont comparé 800 µg de misoprostol par voie vaginale à l’aspiration utérine.

Ils ont obtenu des taux d’expulsion semblables aux précédentes études (82,5 %) avec des effets secondaires quasiment superposables.

Ayres de Campos et al ont été moins efficaces (57 % d’efficacité) après 600 µg de misoprostol renouvelé 4 à 5 heures après mais ils se donnaient seulement 10 à 12 heures avant de décider de l’aspiration.

L’efficacité du misoprostol dépend donc de son dosage, de sa voie d’administration, de la population étudiée mais surtout et encore comme pour la mifépristone du délai de surveillance que l’on se donne avant l’aspiration utérine.

* Mifépristone suivie par un analogue des prostaglandines :

Grall et al avaient obtenu un taux d’expulsion de 84 % dans un délai moyen de 73 heures chez des patientes asymptomatiques ou paucisymptomatiques lorsque la sulprostone (1/2 à 1 ampoule en intramusculaire) était injectée dans un délai de 48 à 72 heures après la prise de la méfipristone (600 mg).

El Refaey et al ont rapporté de meilleurs résultats (95 %) dans une série de 60 patientes symptomatiques en utilisant la mifépristone (600 mg) suivie 36 à 48 heures après par du misoprostol per os (400 µg et 200 µg 2 heures plus tard).

Wagaarachchi et al rapportent des résultats sensiblement identiques en termes d’efficacité (84,1 %), mais cette fois avec des doses de mifépristone moindres (200 mg), des doses plus élevées de misoprostol par voie vaginale (médiane de 1600 µg) et une expulsion dans les 44 à 56 heures en médiane après la prise de mifépristone (avec un intervalle de 36 à 48 heures entre les deux médicaments).

Nielsen et al ont trouvé pour une série de 31 patientes asymptomatiques un taux d’expulsion beaucoup plus bas (52 %) que les deux précédents auteurs mais pour des doses de mifépristone plus faibles (400 mg) et des effectifs plus faibles.

Les patientes dont le traitement a échoué étaient nullipares.

La mifépristone, en association avec le misoprostol, pourrait donc améliorer l’efficacité du traitement médical, cependant aucune étude prospective randomisée ne l’a encore démontré.

De plus, elle ne serait pas nécessaire dans tous les cas mais s’adresserait plutôt à une population susceptible d’être en échec après le misoprostol seul.

Le traitement médical est efficace mais à quelle dose et de quel type ?

Quelle est la population qui doit en bénéficier et quel est sa morbidité par rapport à la simple surveillance ou à l’aspiration utérine ?

Tels sont les questions qui restent en attente. Les résultats de l’efficacité des différentes attitudes (expectative ou traitement médical) sont disparates.

En effet, non seulement elles s’adressent à des populations différentes (symptomatique ou non, date de l’arrêt de la grossesse, taille de la grossesse) mais en plus, elles n’utilisent pas le même protocole médical (type, dose, rythme et voie d’administration), ni le même critère de jugement de l’efficacité, ni le même délai d’expulsion.

Ce dernier point semble particulièrement important puisqu’un article récent a mis en évidence le fait que plus le délai entre le début de l’expectative ou la mise en route du traitement médical et la décision d’aspiration utérine est long plus le taux d’expulsion est élevé.

Autrement dit, il faut laisser du temps au temps.

Actuellement, il est très facile de faire le diagnostic de grossesse arrêtée mais beaucoup plus difficile, voire impossible de savoir à quelle période du phénomène « physiologique » de l’expulsion de cette grossesse arrêtée on se situe.

Nos connaissances sur la physiopathologie de l’avortement spontané et de son expulsion sont très limitées.

Il paraît indispensable de trouver des facteurs prédictifs d’expulsion afin d’adapter le mieux possible le traitement à la patiente et surtout à sa « grossesse ».

L’étude de Nielsen et al a tenté d’établir des facteurs prédictifs de l’évacuation spontanée des AS.

Ils ont proposé l’établissement d’un score pronostique à partir d’un certain nombre de paramètres tels que : le dosage de la progestérone (nmol/L), la variation du taux de bhCG sur 24 heures ( %), le diamètre intrautérin antéropostérieur (mm), le dosage du CA 125 (UI/l) et celui de l’alpha-foetoprotéine (ng/L).

Afin d’être moins onéreux, ce score pourrait être réalisé à partir des trois premiers paramètres.

Ce score permettrait de connaître les patientes susceptibles d’expulser spontanément dans les 3 jours.

Schwarzler et al pour leur part ont montré que la présence d’un flux intervilleux au Doppler couleur est associée à 80 % d’expulsion complète au bout de 1 semaine d’expectative contre 23 % si le flux est absent.

C’est probablement dans cette quête des facteurs prédictifs d’efficacité que l’on doit dorénavant s’orienter afin de mieux adapter nos attitudes à cette pathologie.

Au total, nous pensons que le traitement chirurgical ne doit plus être proposé en première intention à l’avortement spontané du premier trimestre.

Nous ne pouvons pas utiliser la mifépristone car elle n’a pas l’autorisation de mise sur le marché (AMM) en France ni à l’étranger et elle ne semble pas augmenter de façon très importante le taux d’expulsion.

Nous utilisons donc dans le service depuis une année le misoprostol seul par voie vaginale. Les patientes sont hospitalisées le matin non à jeun à 8 heures.

Deux comprimés de misoprostol humidifié au sérum physiologique sont placés en intravaginal toutes les trois heures avec un maximum de six comprimés.

En cas de douleur, on les soulage avec du paracétamol (Perfalgant) voire de la pethidine (Dolosalt) si cela ne suffit pas.

Une échographie est réalisée à 24 heures ou avant si elle expulse afin de s’assurer de la vacuité utérine (diamètre antéropostérieur inférieur à 15 mm).

Si elles n’ont pas expulsé à 24 heures des premiers comprimés, on effectue une aspiration endoutérine qui, dans 75 % des cas, ne nécessite pas de dilatation pour le passage de la canule.

Dans notre série, 75 % des patientes ont expulsé sous ce traitement médical et 2 % ont nécessité une aspiration en urgence pour hémorragie.

Cette nouvelle attitude nous a permis d’éviter 75 % des aspirations endo-utérines et des anesthésies générales liées à cette chirurgie.

Il reste à définir les facteurs prédictifs de réussite de ce traitement médical, la place éventuelle de la mifépristone et à connaître la fertilité de ces patientes.

4- En pratique :

Après avoir fait le diagnostic de grossesse non évolutive, nous proposons la réalisation d’une aspiration utérine après préparation cervicale au misoprostol s’il existe une hémorragie, une hémodynamique instable, des troubles de la coagulation, un refus de tout autre traitement de la part de la patiente ou une éventuelle infection (après 48 heures d’antibiothérapie si possible).

Dans les autres cas, il paraît licite de proposer une expectative d’une semaine si cela est envisageable.

Si l’expulsion n’a pas lieu, un traitement médical de type misoprostol (2 cp en intravaginal à renouveler toutes les 3 heures avec un maximum de 6 cp) peut être mis en place, puis on se donne au minimum 24 heures avant d’envisager une éventuelle aspiration.

5- Prévention de l’immunisation Rhésus :

Après l’expulsion où lors de métrorragies du premier trimestre et quel que soit le terme de la grossesse, on n’oublie pas : si la femme est Rhésus négatif, la séroprophylaxie par injection d’immunoglobulines anti-D (NatéaDt 100 µg en intraveineux) afin de prévenir d’une éventuelle immunisation Rhésus.

Notre attitude a récemment été confirmée par une étude anglaise qui revoit à la hausse les indications de prévention de l’immunisation Rhésus par l’injection d’anti-D.

Jusqu’à présent, les Anglais réalisaient la prévention uniquement chez les femmes Rhésus négatif qui avaient des menaces d’avortement au-delà de 14 SA.

Leurs recommandations de prévention s’adressent à toutes les patientes de Rhésus négatif présentant une menace d’avortement spontané quel que soit le terme.

Quelles que soient les modalités d’expulsion, le produit intra-utérin sera mis dans du liquide de Bouin pour un examen anatomopathologique afin d’affirmer la grossesse et d’éliminer une môle hydatiforme ignorée jusqu’à présent.

Faut-il faire un bilan après une première fausse couche spontanée ?

La réponse est non car, comme nous l’avons vu précédemment, l’origine d’une première FCS est la plupart du temps chromosomique.

Il n’existe donc pas de traitement préventif.

SI LA GROSSESSE EST ÉVOLUTIVE :

Il faut éliminer une cause cervicovaginale de saignement : polype, cervicite, cancer, et la traiter.

Si la grossesse n’est pas désirée, on discute avec la femme d’une demande d’IVG conformément à la loi.

Si la grossesse est à haut risque (femme de plus de 40 ans, obèse, hypertendue, diabétique), on discute avec le couple du problème que pose une telle grossesse, car il faut avoir la coopération entière du couple pour pouvoir la mener à bien.

Si la grossesse est désirée, il se pose la question du traitement à prescrire :

– le repos à domicile et l’abstinence sexuelle sont habituellement prescrits ; cependant aucune preuve de l’efficacité du repos n’a été rapportée : le risque de maintenir une grossesse avec embryon anormal n’est pas exclu.

Une étude contrôlée a montré l’inefficacité du repos à l’hôpital ;

– les antispasmodiques sont employés par certains pour réduire les contractions utérines et par d’autres pour leur effet placebo ;

– les antibiotiques par voie locale et générale peuvent être employés s’il existe une cervicite ou en cas de menace d’avortement fébrile.

Leur administration est précédée par un prélèvement bactériologique endocervical systématique ;

– la prévention de l’immunisation Rhésus.

Lors de métrorragies du premier trimestre quel que soit le terme comme après l’expulsion d’une grossesse arrêtée, on n’oubliera pas, si la femme est Rhésus négatif, la séroprophylaxie par injection d’immunoglobulines anti-D afin de prévenir d’une éventuelle allo-immunisation Rhésus (NatéaD 100 µg en intraveineux) ;

– le soutien psychologique : si aucun traitement ne semble statistiquement efficace, le soutien psychologique de ces patientes affectées par le déroulement de leur grossesse est indispensable.

En effet, les succès obtenus sont peut-être en rapport aux encouragements positifs, plutôt qu’à un fatalisme négatif ;

– les hormones sont très discutées :

– les oestrogènes sont contre-indiqués depuis que l’on connaît les cancers du vagin chez les jeunes filles dont les mères ont pris du distilbène en début de grossesse ; les oestrogènes autres que le distilbène ne semblent pas être à l’origine de lésions vaginales, mais étant donné l’absence de preuve de leur efficacité, il semble préférable de ne pas en prescrire, même associés à de la progestérone d’autant plus qu’ils agissent uniquement en augmentant la trophicité du myomètre ;

– la progestérone et ses dérivés sont discutés car théoriquement, elle modifie le comportement mécanique des fibres utérines en entraînant une élévation du potentiel de repos et une diminution des potentiels d’action aboutissant à une diminution de l’excitation du myomètre généralement due à l’ocytocine ou aux prostaglandines ; prescrite en début de grossesse, elle ne donne pas de malformation et améliorerait la tolérance immunitaire de la grossesse par la mère ; enfin, elle permettrait de suppléer un corps jaune dont les sécrétions sont insuffisantes.

Cependant, l’efficacité d’un tel traitement n’a jamais été démontrée par rapport à un placebo ou à l’abstention.

Des études de type métaanalyses n’ont pas permis d’attribuer le moindre effet aux progestatifs.

L’acétate de médroxyprogestérone et la 17- hydroxyprogestérone caproate sont dénués de risque malformatif.

Le risque de masculinisation de foetus féminins par certains progestatifs de synthèse tel que l’éthistérone et la noréthindrone a été décrit ; pendant longtemps, l’hormonothérapie a été accusée de maintenir des grossesses au caryotype anormal et ainsi d’empêcher le phénomène de sélection naturelle.

Dorénavant, il semble admis qu’elle ne prolonge pas ces grossesses et inversement, l’incidence des anomalies du caryotype à terme n’est pas plus élevée chez les femmes traitées ; enfin, la prescription de progestérone pourrait soit retarder l’expulsion spontanée d’une grossesse arrêtée, soit provoquer une hémorragie lors de cette expulsion par mauvaise rétraction de l’utérus.

En conclusion, la grande majorité des auteurs préfère ne pas prescrire de la progestérone devant une menace d’avortement.

En effet, la majorité des FCS étant d’origine chromosomique, il n’y a pas de traitement hormonal à prescrire car ils sont inefficaces, voire dangereux comme le DES.

Surveillance après le premier trimestre :

Si la grossesse se poursuit, il faut continuer une surveillance étroite après le premier trimestre, car c’est une grossesse à risque.

Elle consistera en une :

– surveillance clinique mensuelle ;

– surveillance échographique permettant de suivre le développement de l’embryon et la recherche d’une malformation.

Le risque de fausse couche secondaire reste élevé après un hématome périovulaire.

Un dépistage de la trisomie 21 par les marqueurs biologiques peut être proposé quel que soit l’âge de la patiente comme pour toutes les grossesses.

Une amniocentèse entre 13 et 18 semaines peut se discuter s’il existe un risque malformatif, la femme ayant plus de 38 ans, des antécédents d’enfants malformés ou mort-nés.

Au 3e trimestre, il faut se méfier d’un accouchement prématuré et rechercher une anomalie foetale, un placenta bas inséré ou praevia.

Conclusion :

Vingt pour cent des grossesses saignent au premier trimestre et la moitié aboutiront à un avortement spontané d’origine chromosomique dans 70 % des cas.

Le diagnostic est fondé sur l’examen clinique obligatoire, le dosage quantitatif des hCG plasmatiques et l’échographie endovaginale.

Il doit éliminer la grossesse extra-utérine et la môle hydatiforme, mais ne devra pas oublier le cancer du col de l’utérus.

S’il s’agit d’un avortement spontané, l’expectative permet l’expulsion spontanée avant 7 SA dans la grande majorité des cas et rapidement.

Au-delà de 7 SA, le traitement de choix n’est probablement plus l’aspiration endo-utérine en dehors d’hémorragie, d’infection ou d’échec du traitement médical mais plutôt le misoprostol par voie vaginale qui permet l’expulsion de près de 75 % des avortements plus ou moins précédé d’une période d’expectative de 1 semaine si cela est possible.

Cependant, l’expectative semble difficile à mettre en place en France actuellement car les patientes ne sont pas prêtes psychologiquement.

Il est inutile de réaliser un bilan d’avortement spontané avant trois fausses couches consécutives car dans 70 % des cas, il s’agit d’anomalies chromosomiques pour lesquelles aucun traitement n’est possible.

Une injection d’immunoglobuline anti-D est obligatoire pour toutes les patientes Rhésus négatif ayant saigné.

Si la grossesse se poursuit, elle est à risque et nécessite une surveillance rapprochée.

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