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Chirurgie
Méthode verticale triangulaire ou (vertical triangular technique) (VTT)
Cours de Chirurgie
 

 

 

Introduction :

Les cicatrices, rançon de pratiquement toutes les plasties mammaires, constituent un écueil thérapeutique important, car si elles s’atténuent beaucoup avec le temps, nous savons qu’elles ne s’effacent jamais totalement.

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Pour faire l’économie de la cicatrice transversale, il faut exploiter au mieux la rétraction cutanée à l’union des segments III et IV du sein.

C’est cet artifice qui rend particulièrement difficile la réalisation de toutes les méthodes verticales.

Pour ce faire, nous proposons d’associer les gestes suivants :

– la lipoaspiration du sein : elle est adaptée aux techniques de chirurgie esthétique ;

– l’évidement glandulaire du pôle inférieur du sein : il fait appel aux techniques de chirurgie reconstructrice utilisées dans les mammectomies sous-cutanées ;

– la réalisation de deux piliers latéroglandulaires après résection glandulaire en « quille de bateau renversée » ;

– l’adossement de ces piliers prépare la « reconstruction » du nouveau cône mammaire ;

– la résorption de l’excès cutané résiduel inférieur est assurée par une bourse, geste technique classique de chirurgie générale.

Nous avons essayé de codifier et de systématiser logiquement cette somme d’artifices et proposons une technique verticale sous le terme de « méthode verticale triangulaire » ou « vertical triangular technique » (VTT).

Historique :

En 1925, Dartigues semble avoir été le premier à proposer une technique de plastie mammaire verticale sans aucune cicatrice dans le sillon sous-mammaire.

Arie, à partir de 1957, en élargit les indications, puis Lassus, à partir de 1964, démontre qu’une méthode verticale pure permettrait de corriger bon nombre d’hypertrophies mammaires.

Lejour contribua ensuite au développement de cette méthode en associant notamment à sa technique la lipoaspiration mammaire.

Principes :

Notre méthode à deux cicatrices repose sur quatre principes :

– la lipoaspiration ;

– l’évidement glandulaire du pôle inférieur du sein ; – l’adossement l’un à l’autre de deux piliers glandulaires ;

– la résection de l’excès cutané inférieur à l’aide d’une bourse intradermique.

A - LIPOASPIRATION :

Introduite par Lejour dans la chirurgie mammaire, la lipoaspiration est pour nous superficielle et profonde.

Superficielle, elle met à profit les propriétés élastiques et rétractiles de la peau, participant ainsi aux artifices qui vont permettre de faire l’économie de la cicatrice transversale.

Elle intéresse la base et le pôle inférieur du sein, ainsi que le prolongement axillaire.

Elle favorise et dirige la rétraction cutanée, en bas, en dehors et en dedans.

Elle sera complète en regard du sillon sous-mammaire afin que la bourse puisse parfaitement s’appliquer.

Profonde, elle aspire le contingent graisseux du sein, réduisant ainsi le volume mammaire et préparant l’évidement du pôle inférieur du sein.

La glande devient alors plus malléable. Les calcifications mammaires parfois observées après une lipoaspiration ont un aspect radiologique non suspect.

B - ÉVIDEMENT GLANDULAIRE DU PÔLE INFÉRIEUR DU SEIN :

La résection glandulaire se prolonge, en monobloc, dans la partie inférieure du sein.

À ce niveau, la glande est disséquée en totalité, comme dans une mammectomie sous-cutanée, au ras du derme profond : ce geste est réellement facilité par la lipoaspiration première.

En effet, on se trouve alors confronté à un reliquat exclusivement glandulaire, seulement relié à la peau par les ligaments de Cooper, offrant l’aspect classique de travées cutanéovasculaires que l’on retrouve habituellement après une lipoaspiration.

Le pôle inférieur du sein peut ainsi être totalement évidé, aux ciseaux.

La peau, à l’union des segments III et IV, ainsi totalement privée de tout support adipeux ou glandulaire, ne demande qu’à s’appliquer sur la paroi thoracique et à se rétracter, ce qui évite les écueils fréquemment observés avec d’autres techniques verticales parfois responsables d’une cicatrice débordant sur le segment IV du sein.

C - ADOSSEMENT DES DEUX PILIERS LATÉROGLANDULAIRES :

La résection glandulaire en « quille de bateau renversée », qui intéresse les régions centrale et inférieure de la glande, préserve et isole deux piliers latéroglandulaires qui sont adossés l’un à l’autre.

Le cône mammaire est reconstitué, bien galbé et harmonieux garantissant un résultat stable et durable.

Cet adossement offre aussi l’avantage de limiter nettement la tension sur les berges de la suture verticale, ce qui met celle-ci dans les meilleures conditions de cicatrisation. Aucune mastopexie n’est réalisée.

C’est la glande qui remodèle et non la peau et c’est cela qui garantit la qualité de la forme et de la cicatrice cutanée. Le nouveau sein repose sur une base solide et profonde et la peau se « redrape » sur le nouveau cône glandulaire : ce concept est à l’opposé des techniques habituelles où la peau remodèle la partie inférieure de la glande.

Dans notre méthode, cet adossement des piliers latéroglandulaires et la suture cutanée de la verticale sont réalisés de haut en bas, sur une hauteur qui varie selon les cas de 5 à 7,5 cm.

La suture glandulaire doit charger suffisamment de tissu pour assurer la pérennité de cet adossement.

Au-delà, plutôt que de poursuivre la suture, nous résorbons l’excès cutané à l’aide d’une bourse intradermique qui constitue notre quatrième principe.

D - RÉSORPTION DE L’EXCÈS CUTANÉ INFÉRIEUR À L’AIDE D’UNE BOURSE INTRADERMIQUE :

Plutôt que de supprimer l’excès cutané inférieur en trichant par la création de fronces, nous préférons, après avoir adossé les piliers latéroglandulaires, fixer la distance aréolo-sous-mammaire à la longueur qui nous apparaît la plus appropriée à la morphologie de la patiente.

La peau résiduelle est ensuite résorbée par une bourse intradermique.

La cicatrice verticale n’excède pas 75 mm car le segment III, trop long, peut être inesthétique.

Dès lors, cette bourse ne demande qu’à s’accoler et à s’appliquer à la paroi thoracique.

Ces gestes ainsi réalisés, la rétraction et la résorption de l’excès cutané inférieur sont spectaculaires et remarquablement rapides, en quelques jours, ou au plus quelques semaines, sous forme d’une cicatrice stellaire plus ou moins visible.

Cette bourse nous semble utiliser au mieux les possibilités de rétraction et de redrapage naturel de la peau, à la jonction des segments III et IV selon les lignes de tension naturelles.

La rétraction cutanée nécessite, pour être optimisée, une lipoaspiration la plus complète possible, ainsi qu’un évidement glandulaire sous-dermique total du segment inférieur du sein, en laissant un fin pannicule adipeux sus-fascial afin de diminuer les lymphorrées.

La cicatrisation sous-mammaire ainsi que son évolution sont parfaitement décrites à la patiente, au cours de la consultation préopératoire.

La patiente doit accepter cette cicatrice stellaire, en sachant que des retouches sont parfois nécessaires.

Description technique :

A - DESSIN :

Sur la patiente en position debout sont tracés les repères fixes du sein : la ligne médiane qui part du creux sus-sternal (point S), l’axe du sein qui relie le point S au milieu du sillon sous-mammaire (point E).

En cas de ptôse mammaire, cet axe peut suivre une ligne plus naturelle qui réunit le point S’ (décalé de 4 cm en dehors du point S) au point E.

Le pôle supérieur de la future aréole (point A) repéré sur la patiente debout, est situé à une distance comprise entre 17 et 20 cm de la fourchette sternale : son emplacement idéal est estimé en fonction de la morphologie de la patiente, de l’élasticité cutanée et de l’importance de la résection glandulaire prévue.

Les points C et C’ sont situés à 4 ou 3,5 cm de l’axe du sein qui passe par le point B (la distance AB est comprise entre 4 et 5 cm).

Le site receveur de la néoaréole est dessiné de manière plus ou moins ovalisée horizontalement, selon une courbe en forme de « dôme de mosquée », reliant les trois points A-C-C’.

Nous pensons qu’il ne faut pas trop « tricher » autour de l’aréole dont le périmètre doit mesurer entre 12 et 16 cm.

Le point le plus interne de la future aréole est situé à 9 cm de la ligne médiane au minimum.

Il nous apparaît important de respecter, dans une large mesure, l’adéquation de l’aréole à son futur site, sinon on s’expose à voir se distendre la cicatrice périaréolaire en postopératoire.

Le fuseau de résection est déterminé en position demi-assise : il est tracé selon la classique manoeuvre de refoulement et d’écartement du sein en dehors et en dedans, en s’aidant d’une pseudoconisation à l’aide des deux mains.

La largeur du fuseau est hypercorrigée pour anticiper la réduction de la base mammaire, compenser l’absence de résection cutanée inféro-interne et inféroexterne et potentialiser la rétraction cutanée. Vers le bas, l’extrémité inférieure du fuseau s’arrondit, son pôle inférieur se situant à 25 et 35 mm du sillon sous-mammaire.

B - TECHNIQUE OPÉRATOIRE :

La patiente est opérée sous anesthésie générale, en position demiassise, les bras le long du corps.

La lipoaspiration est pratiquée en début d’intervention, à l’aide de canules de 3 et 2 mm de diamètre, par deux incisions situées au niveau de la partie inférieure du tracé, de part et d’autre de l’axe de ptôse du sein.

Elle se pratique en regard des deux quadrants inférointerne et inféroexterne, ainsi que de part et d’autre des limites de la résection glandulaire, en superficie et en profondeur.

La désépidermisation ménage la vascularisation du pédicule supérieur de la plaque aréolomamelonnaire.

La résection glandulaire, en « quille de bateau renversée », au niveau de la région centrale du sein est prolongée en monobloc dans la partie inférieure de la glande.

Elle préserve en dedans et en dehors les deux piliers glandulaires latéraux, qui sont suturés l’un à l’autre à l’aide de points séparés de PDS 2/0 recréant un cône mammaire harmonieux et bien galbé.

La cicatrice verticale est ensuite suturée, en ramenant la berge cutanée externe vers le haut afin de tricher.

Sa longueur n’excède pas 75 mm.

Un drainage aspiratif est mis en place.

L’excès cutané inférieur est résorbé par la bourse intradermique : celle-ci est réalisée selon une suture intradermique périphérique à l’aide d’un fil solide à résorption lente type Vicryl 2/0, dont le noeud est enfoui.

Le serrage progressif et harmonieux confirme le regalbage agréable déjà amorcé par l’adossement des piliers latéroglandulaires.

Des points en « U » de Vicryl rapide 4/0 contribuent à rendre la bourse complètement hermétique.

L’intervention se termine par les sutures périaréolaires et de la verticale, selon les habitudes et les choix de chacun (pour nous, quelques points de bâti de monofilament synthétique, complétés par un surjet intradermique de Vicryl rapide).

Dans la partie inférieure du sein et au niveau du sillon sousmammaire, la rétraction cutanée est favorisée par l’application précoce d’une contention élastique, maintenue intimement et fermement pendant une quinzaine de jours.

C’est l’aspect du sein après le simple bâti sus- et sous-aréolaire et la transformation du triangle formé par les deux piliers latéraux et la bourse constituant sa base en une suture verticale suite à l’adossement des piliers qui font parler de méthode VTT.

Suites opératoires :

Le premier pansement est réalisé 24 ou 48 heures après l’intervention.

Les suites spécifiques de cette méthode concernent principalement la région sous-mammaire au niveau de la bourse qui s’applique, en moins de 1 mois, au contact de la paroi thoracique.

En revanche, un aspect radié de la cicatrice peut persister pendant quelques semaines, puis s’estomper dans un délai de 1 à 3 mois pour être ensuite remplacé par une petite cicatrice stellaire qui ne dépasse jamais le sillon sous-mammaire.

Le sein retrouve un galbe harmonieux dans un délai de 1 à 2 mois, celui-ci restant stable pendant plusieurs années.

Complications :

A - À COURT TERME :

Les complications spécifiques de cette technique sont essentiellement liées à la réalisation de la bourse intradermique.

L’adaptation des gestes avec l’expérience nous a permis de résoudre progressivement les problèmes ainsi posés.

On peut observer :

– un lâchage de la bourse qui est traité par cicatrisation dirigée ou par une reprise chirurgicale immédiate, sous anesthésie locale ;

– un sérome postopératoire (ou lymphorrée), lié à une mammectomie sous-cutanée trop profonde, au ras du fascia fibreux préthoracique.

La prévention consiste à laisser un très fin pannicule adipeux au contact du fascia ;

– l’hématome, l’infection ou la nécrose sont exceptionnels.

B - À MOYEN TERME :

Ces complications sont attribuées à des fautes techniques ou des indications limites.

Elles sont parfois à l’origine de reprise chirurgicale mineure.

On peut ainsi observer :

– une déformation résiduelle au niveau de la bourse.

Il est rare qu’une déformation cicatricielle à type d’« oreille » persiste si les principes précédemment exposés ont été respectés.

On peut en revanche observer un élargissement cicatriciel, notamment dans les suites d’un lâchage de bourse, voire simplement la persistance d’une cicatrice stellaire et élargie ;

– un déroulement ou un bombement excessif du segment III.

Ce type de déformation est alors corrélé à une pince cutanée trop serrée ou un segment III trop long ;

– une cicatrice verticale débordant sur le segment IV ne doit pas être observée.

Discussion :

Les plasties mammaires à cicatrice verticale occupent une place importante dans le traitement des disgrâces du sein : dans notre expérience, les hypertrophies et les ptôses mammaires sont traitées dans plus de 50 % des cas par ce type de méthode.

Des modifications techniques nous ont permis d’éviter les écueils habituels des méthodes verticales et sont regroupées sous le terme de méthode VTT.

Il est donc fondamental de rappeler les points techniques qui font l’efficacité et l’originalité de cette méthode.

Ils reposent sur :

– la « tricherie » qui est faible dans la zone périaréolaire pour éviter l’élargissement cicatriciel particulièrement disgracieux.

Elle est plus importante au niveau de la verticale grâce à la contraction-ascension de la berge externe.

Enfin, elle est majeure à la jonction des segments III et IV, la qualité finale de la cicatrice stellaire étant conditionnée par l’application de la bourse sur la paroi thoracique ;

– l’hypercorrection de la pince cutanée ;

– la lipoaspiration profonde et superficielle suffisamment importante ;

– la mammectomie sous-cutanée inférieure ;

– la conisation parfaite après l’adossement des deux piliers glandulaires ;

– la cicatrice verticale ne devant pas dépasser 75 mm ;

– la réalisation d’une bourse intradermique dont l’accolement est parfaitement maîtrisé.

Les complications à court et moyen termes sont alors rares (moins de 10 %) si le respect de ces artifices est scrupuleux et les indications bien posées.

Au-delà du bénéfice cicatriciel qui est réel, il apparaît que le bénéfice morphologique obtenu est aussi important et stable, sans déroulement du segment III : tout se passe comme s’il existait une synergie entre les gains cicatriciel et morphologique.

Indications :

La méthode VTT s’adresse principalement à des femmes qui présentent une hypertrophie ou une ptôse mammaire modérée ou moyenne.

En présence d’une hypertrophie ou d’une ptôse plus importantes, deux facteurs contribuent à la réussite de cette technique : l’adéquation contenant-contenu et la qualité de la peau.

Au-delà, il existe un certain nombre d’hypertrophies mammaires et de ptôses importantes pour lesquelles l’indication d’une plastie mammaire à trois cicatrices nous apparaît logique et sage, surtout s’il s’agit d’une patiente dont la peau a perdu son élasticité. Dans ce contexte, un tel choix est d’autant mieux accepté que le problème fonctionnel est en général prédominant.

Conclusion :

Au total, la méthode verticale triangulaire ou VTT que nous venons de décrire nous semble logique dans son principe mais délicate dans son exécution, nécessitant un apprentissage rigoureux et un bon entraînement.

La réduction de la longueur des cicatrices ne se fait pas au détriment de la morphologie, puisque les seins obtenus ont un galbe qui apparaît au moins aussi harmonieux et stable dans le temps que ceux obtenus avec des techniques à trois cicatrices.

Sous réserve d’une information claire et intelligible et d’un bon contrat de soins, cette technique nous semble devoir occuper une place importante et sans cesse croissante dans l’arsenal des méthodes de traitement des hypertrophies, ptôses et asymétries mammaires.

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