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Dermatologie
Mélanomes malins
Cours de dermatologie
 

 

Épidémiologie :

A - Augmentation de l’incidence du mélanome :

Depuis plusieurs décennies, une augmentation rapide de l’incidence du mélanome chez les sujets de peau blanche a été constatée (doublement tous les 10 ans), supérieure à celle des autres cancers (sauf le cancer du poumon chez la femme).

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La cause de cet accroissement n’est pas démontrée. On estime de 4 000 à 6 000 le nombre de nouveaux cas par an (10/100 000) en France.

En 1991 aux États- Unis, le mélanome représentait 3 % de tous les cancers en terme d’incidence (après exclusion des cancers cutanés non mélanocytaires) et la mortalité par mélanome 1 % des morts par cancer.

La mortalité par mélanome a aussi augmenté mais moins vite que l’incidence.

En effet, parallèlement à l’accroissement de l’incidence, on note une amélioration de la survie globale liée à un dépistage plus précoce.

Si le pronostic des formes métastasées est redoutable, le traitement des formes reconnues précocement (stade I) peut permettre la guérison lorsque la tumeur n’est pas trop épaisse.

B - Facteurs de variation de l’incidence du mélanome :

1- Âge :

L’incidence du mélanome varie selon l’âge.

La survenue d’un mélanome est exceptionnelle avant la puberté (en dehors d’un nævus congénital géant préexistant).

L’incidence du mélanome augmente à partir de la 2e décennie pour être maximale à la 6e.

2- Sexe :

L’incidence du mélanome est différente selon le sexe avec une prédominance féminine (2 femmes pour 1 homme).

3- Latitude :

L’incidence du mélanome est variable selon les données climatiques et le type de population exposée.

L’incidence la plus élevée est retrouvée chez les caucasiens vivant en Australie et Nouvelle-Zélande (40/100 000).

Dans les pays ayant une population homogène de race essentiellement blanche (Scandinavie, États-Unis, Australie), l’incidence est inversement corrélée avec la latitude (distance à l’équateur).

Cependant, en Europe, il existe une relation paradoxale entre incidence et latitude en rapport avec des différences de phototypes: l’incidence est plus élevée au Nord (Scandinavie) qu’au Sud (Italie).

Les expositions solaires intenses pendant les vacances expliquent peut-être ce phénomène.

C - Facteurs de risque constitutionnels :

1- Phototype :

Il traduit le type de réponse aux UVB.

C’est un facteur de risque supérieur à l’exposition solaire elle-même.

Le mélanome atteint essentiellement les populations de race blanche.

Dans ces populations, les sujets ayant un risque accru de mélanome sont les sujets blonds ou roux, les sujets ayant des éphélides, les sujets ayant tendance aux coups de soleil faciles et bronzant peu ou pas (phototypes 1 et 2).

Les études portant sur la couleur des yeux donnent des résultats discordants.

Les sujets de race noire (phototype 6) présentent exceptionnellement un mélanome, qui est alors volontiers palmoplantaire.

2- Nombre de nævus :

Le nombre de nævus bénins (cliniquement atypiques ou non) est un facteur de risque de mélanome. Un nombre supérieur à 50, voire 100 nævus traduit un important risque de développer un mélanome.

3- Antécédents de mélanome :

Un antécédent personnel ou familial de mélanome est un fort facteur de risque de mélanome.

On retrouve 6 à 10 % de mélanomes familiaux.

Pour un patient ayant eu un mélanome, le risque de survenue d’un deuxième mélanome est d’autant plus élevé que le diagnostic de premier mélanome a été fait à un âge précoce (o 40 ans), qu’il existe une histoire familiale documentée de mélanome et (ou) que le patient est porteur de nævus cliniquement atypiques et (ou) histologiquement atypiques. Afin d’établir une prévention, il convient aussi d’identifier les familles à haut risque de mélanome qui sont :

– les familles comprenant plusieurs malades atteints de mélanome ;

– les familles de malades atteints de mélanome à un âge précoce et (ou) développant des mélanomes multiples et (ou) porteurs de nævus cliniquement atypiques et (ou ) histologiquement atypiques ;

– dans ces familles, les sujets porteurs de nævus atypiques sont à très haut risque.

Plusieurs gènes ont été récemment retrouvés associés à ces mélanomes familiaux.

4- Autres :

• Les nævus congénitaux de grande taille (O20 cm à l’âge adulte) ont un risque incontesté de dégénérescence en mélanome.

• Les troubles de la réparation de l’ADN des patients atteints de xeroderma pigmentosum ont un risque accru de mélanome.

• Les patients immunodéprimés [ infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH), hémopathies, transplantés)] ont un risque faiblement accru de mélanome.

D - Facteurs de risque externes : rôle de l’exposition solaire :

De nombreux arguments plaident pour son rôle dans la survenue de mélanome.

L’hypothèse selon laquelle le risque de mélanome (en particulier le mélanome superficiel extensif) est essentiellement lié à des expositions solaires intermittentes et intenses sur une peau habituellement non exposée (coups de soleil) est suggérée par la distribution anatomique du mélanome, par sa distribution géographique, et par l’incidence plus importante du mélanome parmi les classes aisées et l’effet protecteur à long terme de l’exposition solaire continue retrouvé dans certaines études.

L’augmentation de l’incidence du mélanome observée chez des sujets ayant immigré jeunes (<15 ans) dans des pays ensoleillés (Australie, Israël) par rapport à des sujets immigrant dans ces pays plus tard démontre un rôle important des expositions solaires intenses dans l’enfance.

Le mélanome sur mélanose de Dubreuilh (atteint en règle le visage et le sujet âgé) est lui très corrélé avec les expositions solaires surtout cumulatives.

Le rôle éventuel de la diminution de la couche d’ozone n’a jamais été démontré.

Le mélanome peut ainsi faire l’objet d’une prévention primaire en diminuant l’exposition solaire des populations, en particulier jeunes.

Le succès des campagnes intensives menées en Australie vient de démontrer que l’on peut pour la première fois inverser l’inexorable progression de l’incidence du mélanome.

Les autres facteurs de l’environnement étudiés (exposition aux radiations ionisantes, oestroprogestatifs, alimentation, tabac, alcool, traumatismes, virus) semblent avoir un rôle quasi nul dans la survenue de mélanome.

Dépistage :

A - Intérêt du dépistage précoce :

Le mélanome peut être diagnostiqué cliniquement à un stade très précoce où le pronostic est excellent.

Des campagnes d’information de la population et des praticiens sont régulièrement diffusées.

Bien qu’il doive idéalement porter sur toute la population, ce dépistage s’impose particulièrement chez les patients atteints d’un premier mélanome ; les membres apparentés au premier degré de la famille d’un patient atteint de mélanome ; les membres des familles porteuses de nævus atypiques, définis par plusieurs des caractères suivants : nævus asymétrique, à bordure irrégulière, de couleur inhomogène, de diamètre supérieur à 6 mm, de localisation principalement tronculaire, multiples, de survenue après la puberté et continuant d’apparaître à l’âge adulte.

L’éducation de ces patients portera sur les signes de diagnostic précoce, sur la nécessité d’une autosurveillance et d’une surveillance régulière (annuelle au minimum) des lésions pigmentées par un dermatologue.

L’autosurveillance est un examen effectué tous les mois par le malade à la recherche de modification des taches pigmentées.

On insistera également sur l’importance de la protection solaire.

B - Diagnostic précoce du mélanome :

Le mélanome est une tumeur pigmentée survenant le plus souvent en peau saine (plus de 50 % des cas), ou sur un nævus préexistant.

L’examen doit porter sur la totalité du revêtement cutané (y compris, la région palmo-plantaire et les organes génitaux externes) car le mélanome peut se développer sur une zone peu ou non exposée au soleil.

Il est souvent difficile de faire la différence entre un mélanome débutant et un nævus atypique.

Une liste de critères cliniques a été proposée pour aider au diagnostic de mélanome face à une lésion pigmentée.

Le critère le plus important pour un diagnostic précoce est la notion d’évolution de la lésion dans le temps (semaines ou mois).

D’autres signes sont évocateurs de mélanome mais apparaissent plus tardivement : nodule, suintement, croûte ou saignement.

Certaines méthodes peuvent aider au diagnostic précoce du mélanome.

La réalisation régulière de photographies standardisées aide la surveillance des patients atteints de nombreux nævus atypiques.

La dermatoscopie est une technique non invasive d’examen des lésions pigmentées qui repose sur l’épiluminescence et le grossissement des lésions.

Elle peut être réalisée avec un appareil manuel (dermatoscope) qui permet un éclairage tangentiel des lésions à travers une optique (grossissement x10) posée sur la peau après application d’une goutte d’huile pour supprimer le reflet de la couche cornée.

Elle doit être pratiquée par un médecin expérimenté.

Diagnostic :

Le diagnostic de mélanome repose sur l’analyse histologique de la lésion.

Toute lésion suspecte de mélanome doit faire l’objet d’une exérèse complète (avec une marge minimale de 1 à 2 mm) pour analyse histologique.

Il ne faut pas surveiller les lésions suspectes mais les enlever.

La simple biopsie d’une lésion pigmentée est à éviter car elle risque de méconnaître le diagnostic et, en cas de mélanome, elle ne permet pas de déterminer l’épaisseur exacte de la lésion.

Elle est exceptionnellement réalisée en cas de lésion très étendue.

Portant sur les zones les plus suspectes, elle doit toujours s’accompagner d’un traitement complémentaire si le mélanome est confirmé.

Il est également justifié de demander une analyse histologique systématique après exérèse d’une lésion pigmentée non suspecte de mélanome afin de ne pas méconnaître un mélanome de présentation atypique.

A - Principales formes anatomocliniques de mélanome :

On décrit essentiellement 4 types anatomocliniques de mélanome.

1- Mélanome superficiel extensif (type SSM) :

C’est la forme la plus fréquente de mélanome (environ 70 % des mélanomes sur peau blanche). Elle atteint surtout les patients de 40 à 50 ans (médiane : 44 ans).

Le SSM se voit sur le tronc (surtout chez l’homme) et sur les membres inférieurs (surtout chez la femme) mais peut s’observer dans d’autres localisations (tête, cou, pied, membre supérieur).

Le SSM peut évoluer pendant plusieurs mois ou années avec des phases concomitantes de croissance et de régression avant d’avoir une phase d’extension verticale.

L’aspect initial est celui d’une lésion pigmentée présentant en règle au moins 2 des critères ABCDE, discrètement surélevée, parfois hyperkératosique, à bordure nette mais irrégulière.

La perte du relief cutané et un aspect inflammatoire de la bordure sont souvent retrouvés à ce stade.

Puis, l’extension progressive périphérique se traduit par un aspect festonné de la bordure avec des zones denses bleu-noir et des zones adjacentes inflammatoires.

Il apparaît souvent une dépigmentation progressive du centre de la lésion qui devient cicatriciel et atrophique en rapport avec des phénomènes de régression partielle.

Il existe une variante verruqueuse qui est rare et se présente comme une lésion pigmentée hyperkératosique. Histologiquement, la caractéristique essentielle du mélanome de type SSM est la présence de foyers de mélanocytes atypiques envahissant le derme associée à la présence de mélanocytes atypiques migrant dans les assises suprabasales de l’épiderme adjacent. vasculaire.

La survenue d’une ulcération ou d’un saignement est fréquente.

Histologiquement, le mélanome nodulaire se caractérise par un foyer de mélanocytes atypiques envahissant massivement le derme et l’épiderme immédiatement susjacent sans extension intra-épidermique latérale.

3- Mélanome acrolentigineux :

Ce type de mélanome représente moins de 10 % des mélanomes sur peau blanche mais 50 % des mélanomes observés au Japon.

Il siège avant tout dans la région plantaire (50 % des mélanomes des pieds) mais aussi dans la région palmaire.

L’âge de diagnostic est souvent tardif (médiane : 65 ans).

Il se caractérise par une vaste plaque lentigineuse pigmentée entourant une zone tumorale surélevée.

Histologiquement, le mélanome acrolentigineux est caractérisé par une zone étendue de modification lentigineuse de l’épiderme (remplacement des kératinocytes del’assise basale par des mélanocytes atypiques entrecoupés de foyers d’épiderme sain) autour d’un foyer invasif dermique.

4- Mélanome sur mélanose de Dubreuilh :

La mélanose de Dubreuilh touche les sujets à partir de 60-70 ans et atteint exclusivement les zones photo-exposées, essentiellement la face (joues, tempes, front) mais parfois le cou ou les extrémités supérieures.

Elle se présente comme une tache plane, brun clair, terne, mal limitée, avec perte du microrelief cutané.

Puis la lésion s’étend très progressivement (sur plusieurs années) et devient de couleur moins homogène (brun foncé, noire, voire bleue). L’apparition d’un nodule sur la zone de pigmentation fait évoquer la transformation en un mélanome invasif.

En comparaison avec la phase d’extension horizontale du mélanome de type SSM, la période d’extension latérale de la mélanose de Dubreuilh est beaucoup plus prolongée et certaines lésions ne deviennent jamais invasives. Histologiquement, la mélanose de Dubreuilh en phase préinvasive correspond à une prolifération mélanocytaire atypique intra-épidermique sans envahissement du derme sous-jacent (aspect de mélanome in situ).

Après un certain temps d’évolution, la mélanose de Dubreuilh peut se transformer en mélanome invasif.

À un stade invasif précoce, elle peut ne se manifester que par la présence d’un infiltrat lymphocytaire.

B - Autres formes anatomocliniques de mélanome :

1- Mélanome sous-unguéal :

Il pose souvent un problème de diagnostic difficile et peut avoir plusieurs présentations cliniques.

Quand il est situé sous la tablette unguéale, il se présente comme une tache pigmentée sous-unguéale et peut être confondu avec un hématome ou un simple nævus.

Quand il est situé au niveau de la matrice unguéale, il prend l’aspect d’une bande pigmentée (mélanonychie) longitudinale qui est d’autant plus suspecte qu’elle est unique, large, irrégulière, et associée à une dystrophie de la tablette.

L’apparition d’une pigmentation du repli susunguéal (signe de Huchinson) est très évocatrice mais n’est plus considérée comme pathognomonique de mélanome.

Le mélanome peut aussi se manifester par une fissure longitudinale pigmentée ou non, par une simple dystrophie unguéale, ou par une paronychie suintante résistante au traitement.

Là encore le diagnostic repose sur l’exérèse qui, à ce niveau, peut entraîner des séquelles unguéales.

2- Mélanome des muqueuses :

Il se manifeste comme une zone maculeuse pigmentée, irrégulière puis surélevée.

Il peut être achromique. Son pronostic péjoratif est lié au retard diagnostique.

3- Mélanome de primitif inconnu :

Il peut apparaître sous la forme d’un nodule sous-cutané isolé, pigmenté ou non, d’adénopathies ou de métastases à distance dont l’aspect histologique est celui de localisation secondaire de mélanome alors qu’aucun mélanome primitif n’est connu.

La lésion initiale doit être attentivement recherchée au niveau muqueux et de la choroïde et sur la peau mais il peut s’agir d’un mélanome primitivement cutané qui a totalement régressé laissant ou non une zone dépigmentée.

Évolution :

Le mélanome est une tumeur métastatique à potentiel métastatique redoutable.

Bien qu’il existe des exceptions, le mélanome récidive et métastase le plus souvent selon les étapes suivantes : récurrences locales ou métastases locorégionales puis métastases à distance.

La succession chronologique de ces étapes n’est pas obligatoire.

Une classification traditionnelle en 3 stades évolutifs est souvent utilisée.

A - Récurrence locale :

Elle est définie par la réapparition de nodules tumoraux habituellement sous-cutanés dans les 5 cm autour de la cicatrice d’exérèse du mélanome primitif.

Elle représente environ 10 % des premières récidives après mélanome primitif.

B - Métastases en transit :

Les métastases en transit sont des métastases par voie lymphatique survenant entre le site d’exérèse du primitif (à plus de 5 cm) et la première aire ganglionnaire de drainage lymphatique.

Elles se présentent sous la forme de nodules dermiques ou plus profonds, souvent multiples, bleus ou de la couleur de la peau normale.

Elles peuvent parfois s’ulcérer.

C - Métastases ganglionnaires régionales :

La survenue d’une métastase ganglionnaire régionale représente 60 % des premières récurrences de mélanome.

Les aires le plus souvent concernées sont les aires inguino-iliaques (mélanome des membres inférieurs), axillaires (mélanome du thorax et des membres supérieurs), et cervicales (mélanome de la tête et du cou).

D - Métastases à distance :

Dix-huit à 27 % des évolutions péjoratives se font d’emblée vers le stade III.

Les sites métastatiques préférentiels sont, par ordre de fréquence décroissante : le poumon, le foie , le cerveau, les os.

Tous les organes peuvent en fait être atteints. L’imagerie systématique n’a pas d’intérêt dans le suivi des mélanomes de stade I en raison de la faible possibilité de détecter par ce moyen une métastase unique potentiellement curable et cliniquement asymptomatique.

Critères cliniques et histopathologiques du pronostic :

Le pourcentage de survie du mélanome entre 5 et 10 ans, tous paramètres confondus, se situe entre 74 et 80 %.

De très nombreux paramètres ont été étudiés de façon isolée ou plurifactorielle dans de nombreuses séries.

Ces études permettent une évaluation statistique du risque et ce sont les résultats de ces études statistiques qui sont appliqués individuellement.

Considérés de façon plurifactorielle, les risques spécifiques liés à l’un ou l’autre des paramètres cliniques s’effacent derrière un paramètre histopathologique prédominant, l’indice de Breslow ou épaisseur tumorale maximale.

Le risque individuel n’est pas chiffrable.

A - Critères pronostiques du mélanome stade I :

1- Critères cliniques :

• Le sexe : globalement, les femmes ont un meilleur pronostic de survie que les hommes. Mais le sexe est un facteur lié à l’épaisseur, au siège, et à l’ulcération et ne semble pas avoir de valeur pronostique additionnelle.

• L’âge n’est pas un facteur pronostique de survie, mais un âge avancé favoriserait la rapidité d’évolution en cas de récidives ou de métastases.

• Le siège : les topographies axiales (tronc, tête et cou), sous-unguéales et palmoplantaires sont corrélées à un taux de survie plus bas et à un plus grand taux de récidives.

• La qualité du traitement initial du mélanome est codifiée.

La reprise chirurgicale après l’exérèse initiale doit être rapide et comporter des marges latérales de peau saine qui sont dictées par l’indice de Breslow : marge de 1 cm pour les mélanomes d’épaisseur o 1,0 mm ; marge de 2 cm pour les mélanomes dont l’épaisseur se situe entre 1,1 et 2 mm ; marge de 3 cm pour les mélanomes dont l’épaisseur se situe entre 2,1 et 3 mm. Pour les mélanomes d’épaisseur supérieure à 3 mm, il n’est pas établi qu’une excision avec une marge > 3 cm soit nécessaire.

• L’influence de la grossesse sur le pronostic du mélanome n’est pas démontrée. Les grossesses ultérieures n’aggravent pas le pronostic du mélanome qui vient d’être opéré.

• La contraception hormonale et l’hormonothérapie de substitution de la ménopause n’ont apparemment pas de traduction sur le pronostic d’après les rares études disponibles.

2- Critères histopathologiques :

Le compte rendu histopathologique de la tumeur primitive doit comporter au moins les informations suivantes : diagnostic, épaisseur mesurée selon Breslow, niveau d’invasion selon Clark, existence d’une ulcération, existence et description d’une régression tumorale, limites de l’excision, existence d’un nævus associé.

• L’indice de Breslow est défini par l’épaisseur tumorale mesurée de la partie supérieure de la couche granuleuse de l’épiderme jusqu’à la cellule tumorale la plus profonde.

L’indice de Breslow est le meilleur indice pronostique indépendant prédictif de survie sans récidive mais également de récidives et de décès.

La survie est inversement proportionnelle à l’épaisseur tumorale.

La survenue d’une première métastase est d’autant plus précoce que la tumeur est épaisse (o 4mm) et dans ce cas la probabilité du décès est maximale entre la 2e et 3e année postopératoire. Dans les tumeurs peu épaisses, les récidives sont plus rares et plus tardives (elles peuvent se voir plus de 10 ans après l’exérèse initiale), d’où la nécessité d’une surveillance prolongée.

L’indice de Breslow guide la thérapeutique puisque les marges d’exérèse lors de la reprise chirurgicale obligatoire après l’exérèse initiale sont fixées en fonction de l’indice de Breslow.

La qualification de mélanome de faible risque et de risque élevé est classiquement liée à la détermination d’une valeur-seuil de l’indice de Breslow.

Ce seuil est fixé le plus fréquemment à 1,5 mm. La relation Breslow/récidive est en fait linéaire et proportionnelle.

• Le niveau d’envahissement tumoral de Clark représente le niveau d’invasion selon l’atteinte des différentes structures anatomiques de l’épithélium.

C’est un facteur pronostique fortement lié à l’épaisseur qui n’est indépendant du Breslow que pour les mélanomes de faible épaisseur.

• L’ulcération est un signe tardif, fortement lié à l’épaisseur tumorale mais qui reste un facteur de mauvais pronostic indépendant.

• L’index mitotique correspond au nombre de mitoses par mélanome ou par champ déterminé par la méthode de Schmoeckel.

L’index pronostique correspond au produit de l’épaisseur tumorale selon Breslow par l’index mitotique (nombre de mitoses par mm2).

Il est inversement proportionnel à la survie.

Ces deux paramètres sont des facteurs pronostiques de survie assez peu étudiés mais qui semblent importants.

Ils ne sont pas utilisés en pratique courante.

• L’infiltration lymphocytaire intratumorale et la régression histologique sont deux facteurs pronostiques difficiles à étudier car il n’existe pas de définition quantitative de ces deux paramètres. Néanmoins, l’existence d’un infiltrat lymphocytaire intratumoral semble être un facteur de bon pronostic indépendant mais peu étudié.

La présence de signes de régression histologique est un facteur de mauvais pronostic sur la survie et la récidive, au moins en partie parce qu’il rend difficile la mesure de l’indice de Breslow.

• Les types anatomoclinique et histogénétique n’ont pas de valeur pronostique additionnelle.

B - Critères pronostiques du mélanome stade II :

L’apparition d’une métastase ganglionnaire régionale est fortement prédictive de la survenue de métastases viscérales et le taux de survie à 5 ans baisse considérablement.

Les deux facteurs pronostiques à ce stade sont le nombre de ganglions envahis et la présence d’une effraction capsulaire.

Lorsque le nombre de ganglions envahis est faible, il est encore possible de guérir le patient par un curage (par exemple : 1 ganglion correspond à une survie à 5 ans supérieure à 50 %).

D’où l’intérêt d’une surveillance rigoureuse des patients.

C - Critères pronostiques du mélanome stade III :

Le pronostic à ce stade est globalement très défavorable avec une médiane de survie proche de 6 mois.

Les facteurs pronostiques péjoratifs sont le nombre de sites métastatiques: une métastase unique accessible à la chirurgie est parfois compatible avec une survie prolongée ; le siège viscéral des métastases (poumon, foie, cerveau, os) par rapport aux métastases de siège non viscéral (peau, tissus sous-cutanés, adénopathies à distance) ; le sexe : évolution plus péjorative chez l’homme.

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