Rechercher dans le site  |   Devenir membre
      Accueil       |      Forum     |    Livre D'or      |     Newsletter      |      Contactez-nous    |                                                                                                          Envoyer par mail  |   Imprimer








loading...

 
Gynécologie
Médicaments et allaitement maternel
Cours de Gynécologie Obstétrique
 
 
 

Aspects pharmacologiques :

A - MODÈLE PHARMACOCINÉTIQUE :

Le modèle pharmacocinétique utilisé est un système à trois compartiments :

– le compartiment plasmatique maternel ;

loading...

– le compartiment lacté ;

– le nourrisson.

Le médicament passe par diffusion du plasma vers le lait (ou du lait vers le plasma).

Le lait est ingéré et le médicament diffuse à nouveau du tube digestif vers le secteur plasmatique du nourrisson. Le compartiment maternel, le médicament, le compartiment nouveau-né/nourrisson sont successivement envisagés.

B - COMPARTIMENT MATERNEL :

1- Taux plasmatiques maternels :

Les taux plasmatiques maternels sont sous la dépendance de la voie d’administration (entérale ou parentérale) et de la posologie.

Le métabolisme du médicament et sa biotransformation en métabolites actifs sont à prendre en compte.

Des prises répétées peuvent entraîner des pics plasmatiques du produit lui-même, puis de son métabolite actif, et une diffusion quasi continue dans le lait maternel, aboutissant à une accumulation chez le nourrisson.

En jouant sur les voies d’administration et les horaires des tétées, il peut donc être possible de limiter les concentrations lactées et, par conséquent, la dose délivrée au nourrisson.

2- Sécrétion lactée :

La synthèse et la sécrétion lactées sont déclenchées par la sécrétion de prolactine, elle-même entretenue par la succion.

La sécrétion lactée quotidienne est variable (de 400 à 900 mL) et atteint un maximum en fin de nuit.

Le flux plasmatique mammaire est considérable, représentant 400 à 500 fois le volume de la sécrétion lactée, ce qui facilite les échanges lait-plasma.

Le volume sécrété augmente également au fil des semaines (400 à 900 mL/j).

L’ocytocine entraîne la contraction des cellules myoépithéliales et l’éjection du lait dans les canaux galactophores.

D’autres hormones interviennent dans le volume sécrété : hormone corticotrope (ACTH), insuline, cortisol, hormones thyroïdiennes.

Certains médicaments également, qui sont envisagés plus loin, jouent un rôle.

La tétée présente des particularités dont la connaissance est indispensable aux études pharmacocinétiques : au cours des 5 premières minutes, plus de la moitié des protéines et la moitié du volume sont ingérées.

En revanche, l’absorption des graisses est constante et le reste de la tétée représente un quart à un tiers de l’apport énergétique total.

3- Variations de la composition et du volume sécrété :

La composition du lait varie très largement au cours des premières semaines après l’accouchement.

Le colostrum est riche en protéines, pauvre en lipides et électrolytes.

Il se transforme peu à peu pour atteindre sa formule définitive au cours de la troisième semaine.

Le pH du colostrum est alcalin.

Celui du lait définitif est plus acide mais varie d’une femme à l’autre et au cours de la tétée pour une même femme (6,35 à 7,65).

Les taux de lipides sont plus élevés le matin et à la fin de la tétée (4 à 5 fois plus) qu’au début de celle-ci.

Les taux de protéines sont plus élevés à la fin de la tétée.

Les variations de volume et de composition du lait jouent un rôle dans le transfert du médicament du plasma vers le lait.

Les médicaments eux-mêmes ont une influence directe sur ces variations :

– les neuroleptiques augmentent le volume excrété en stimulant la synthèse de prolactine ;

– les diurétiques, les oestrogènes, les dérivés de l’ergot de seigle ont un effet inverse.

4- Mode de passage du médicament dans le lait :

Plusieurs modes de passage ont été décrits.

Le plus fréquent correspond à la diffusion passive, mais d’autres mécanismes ont été mis en évidence.

La diffusion passive concerne les substances de poids moléculaire (PM) inférieur à 800 (salicylés, sulfamides...).

Elle se fait sans apport d’énergie, dans le sens du gradient de concentration entre plasma et alvéole de la glande mammaire, sous forme liposoluble et non ionisée.

La diffusion se fait en deux temps : passage dans l’espace périalvéolaire, puis dans l’espace alvéolaire, directement à travers les pores intercellulaires (PM inférieur à 200) ou par l’intermédiaire des cellules sécrétrices.

La diffusion facilitée permet le passage de certaines molécules inaptes au passage transmembranaire (en raison de leur taille et de leur coefficient de partage), grâce à un transporteur spécifique.

Le transport actif se fait dans le sens inverse d’un gradient de concentration et nécessite à la fois un transporteur et de l’énergie.

Il ne concerne qu’un nombre très restreint de médicaments.

C - MÉDICAMENT :

Le passage du médicament dans le lait maternel se fait surtout par diffusion passive et dépend donc de ses propriétés physicochimiques d’une part et de sa concentration dans le compartiment plasmatique maternel d’autre part.

1- Propriétés physicochimiques :

* Ionisation. pKa :

Chaque molécule a une capacité propre de se dissocier en forme ionisée (I) et non ionisée (NI).

C’est son pKa (pour une substance basique par exemple pKa = pH + log I/NI).

C’est le pH environnant qui conditionne son degré d’ionisation.

La forme ionisée ne traverse pratiquement pas les membranes biologiques.

Les médicaments de type base faible (érythromycine, lincomycine, triméthoprime...) sont moins ionisés dans le plasma que dans le lait qui est plus acide.

Après passage dans le compartiment lacté, la forme non ionisée s’ionise et reste retenue dans le lait.

On parle d’ion trapping, phénomène expliquant des concentrations plus élevées dans le lait que dans le plasma.

Le processus est inversé pour les médicaments acides faibles (acide acétylsalicylique, phénobarbital...).

* Liposolubilité :

Le taux de lipides dans le lait de mère est de l’ordre de 30 à 35 g/L contre 5 g/L dans le plasma.

La liposolubilité d’une molécule explique un bon passage lait-plasma, voire une concentration dans le lait supérieure à celle du plasma.

Ce phénomène est en partie contre-balancé par la capacité qu’ont les molécules hydrosolubles de diffuser par l’intermédiaire des pores cellulaires pour des poids moléculaires inférieurs à 600.

* Liaison aux protéines :

Plus forte est la liaison aux protéines plasmatiques (albumine essentiellement), plus faible est la diffusion plasma-lait.

Cette forte liaison concerne en particulier les molécules acides faibles qui ont une concentration basse dans le lait de la mère.

* Poids moléculaire :

La diffusion transmembranaire est liée à la petite taille du médicament.

La majorité d’entre eux ont un PM faible (250 à 500).

Ainsi, les molécules liposolubles, peu ionisées, peu liées aux protéines et de petite taille ont un passage facile et important dans le lait de mère.

2- Gradient de concentration (rapport L/P) :

Le passage d’une substance dans le lait de mère se fait dans le sens du gradient de concentration, le pic plasmatique étant suivi d’un pic dans le lait, les concentrations de part et d’autre des membranes ayant tendance à l’équilibre.

La quantification du gradient de concentration est possible en calculant le rapport lait/plasma (L/P) théorique.

Pour un acide faible par exemple :

L/P = [1 + 10 (pH sang - pKa)] / [1 + 10 (pH lait - pKa)]

D’une manière générale :

– pour une substance neutre le rapport L/P est proche de 1 ;

– pour une substance acide (pKa entre 3 et 7), le rapport L/P est inférieur à 1.

Elles sont très ionisées dans le plasma et peu concentrées dans le lait, surtout si elles sont fortement fixées aux protéines plasmatiques ;

– pour une substance basique (pKa entre 7 et 9), le passage est proportionnel à la différence de pH entre lait et plasma.

Elles ont tendance à se concentrer dans le lait maternel, surtout si elles sont liposolubles (ion trapping).

En pratique, les variations sont grandes entre L/P théorique et L/P mesuré par dosage et la valeur de ce dernier est beaucoup plus pertinente.

De plus, le rapport L/P est une valeur évolutive en fonction du temps et de la rapidité de diffusion de la substance.

Pour des médicaments à transfert rapide, le pic de concentration dans le lait suit de près le pic plasmatique, puis décroît parallèlement en fonction du temps : le rapport L/P reste constant.

Juste avant la prise médicamenteuse suivante, la concentration dans le lait est la plus basse et la quantité ingérée par le nourrisson est moindre.

Pour des substances dont la diffusion est lente, le ratio L/P évolue en fonction du temps avec un pic lacté très décalé.

Le rapport peut s’inverser lorsque les concentrations plasmatiques deviennent inférieures à celles du lait et la substance peut diffuser en sens inverse.

Pour d’autres enfin, au cours de traitements chroniques, (après 5 à 7 demi-vies du médicament) existe un plateau de concentration maternelle et un transfert à ratio L/P constant pouvant aboutir à une accumulation chez le nourrisson dont les capacités d’épuration sont très différentes de l’adulte.

Le rapport L/P peut varier en fonction d’autres facteurs :

– le pH du lait ;

– le volume sécrété ;

– les variations de composition lipidique et protidique.

En pratique, ces différents paramètres doivent être appréhendés conjointement.

La quantité ingérée par le nourrisson dépend en effet non seulement de la concentration dans le lait au moment de la tétée, mais encore de la quantité prise.

Celle-ci doit être évaluée sur 24 heures et ramenée au kilo de poids corporel si l’on veut avoir une idée précise de l’action pharmacodynamique du produit sur l’enfant allaité.

Deux exemples peuvent illustrer l’utilisation du rapport L/P.

– Médicament à rapport L/P inférieur ou égal à 1 : la théophylline.

La concentration plasmatique thérapeutique minimale est de 10 mg/L.

Le rapport L/P est en moyenne de 0,7, la concentration lactée est donc de 7 mg/L, la quantité ingérée par l’enfant est donc voisine de 3,5 mg/j pour 500 mL de lait ingéré, ce qui représente environ 1/10e de la posologie adaptée au poids.

Cependant, la pharmacocinétique variable en fonction de la maturation des systèmes enzymatiques néonatals peut expliquer des effets pharmacologiques au cours des premières semaines.

– Médicament à ratio L/P supérieur à 1 : l’acébutolol.

L’acébutolol et son métabolite, le N-acétyl-acébutolol, sont excrétés dans le lait avec un rapport L/P proche de 7 et de 12, respectivement.

Les concentrations dans le lait dépendent des doses ingérées par la mère, mais peuvent atteindre 4 mg/L, ce qui représente pour le nouveau-né la moitié de la dose administrée à sa mère en mg/kg/j.

L’administration anténatale du médicament peut, dans cet exemple, aboutir à un taux plasmatique néonatal relativement élevé et expliquer une élévation postnatale rapide de ce taux avec l’alimentation lactée.

Pour d’autres médicaments, en dépit d’un rapport L/P supérieur à 1, la quantité effectivement ingérée puis absorbée par l’enfant reste très inférieure aux doses thérapeutiques.

C’est le cas de la cimétidine, dont les doses ingérées par le nourrisson sont plus de 100 fois inférieures à celles de sa mère, en dépit d’un rapport L/P pouvant atteindre 12.

Ceci est expliqué par la faible biodisponibilité de la cimétidine due à un effet de premier passage hépatique marqué.

D - COMPARTIMENT NOUVEAU-NÉ/NOURRISSON :

Le compartiment représenté par le nouveau-né, puis le nourrisson, a ses propres particularités pharmacocinétiques, dont la principale est l’évolutivité dans le temps.

La croissance rapide du poids et de la surface corporelle, du volume de distribution, et la maturation des processus enzymatiques expliquent les grandes variations observées pendant les premières semaines de vie et, à un moindre degré, pendant les premiers mois.

La quantité de médicament ingérée est extrêmement variable car elle dépend de paramètres multiples :

– abondance de la sécrétion lactée, moment de la tétée, volume bu ;

– délai prise médicamenteuse/allaitement, composition du lait.

L’évaluation la plus fiable de la quantité ingérée consiste à calculer le produit du volume bu par la concentration du médicament.

L’évaluation exacte doit prendre en compte les variations de concentration dans le temps, le moment des tétées et de la dernière prise médicamenteuse.

1- Absorption digestive :

Certains médicaments sont détruits dans le tube digestif du nourrisson (anesthésiques locaux, adrénaline, insuline) ou non absorbés (aminosides, héparine).

Pour les autres, plusieurs facteurs interviennent pour expliquer la diminution de l’absorption digestive chez le nouveau-né : vidange gastrique plus lente, pH gastrique moins acide.

Le plus important est la diminution de la vitesse d’absorption.

Elle a pour conséquence des taux plasmatiques inférieurs en période néonatale, sauf pour les molécules à demi-vie longue lors d’une prise chronique, et un aplatissement du pic entraînant une augmentation de la durée des concentrations les plus élevées.

2- Distribution :

Chez le nouveau-né et pendant les premiers mois, l’eau totale de l’organisme est plus élevée que chez l’adulte (75 % du poids corporel dont 45 % d’eau extracellulaire), le compartiment adipeux représente 15 à 25 % du poids du corps.

Le taux de protides est inférieur à celui de l’adulte et la liaison aux protéines est limitée, augmentant d’autant la fraction active circulante du produit (salicylés, sulfamides, furosémide, clonazépam).

La compétition des médicaments et de la bilirubine dans la liaison à l’albumine doit être rappelée (phénytoïne, sulfamides, salicylates).

Le volume de distribution est donc particulièrement élevé.

Le stockage dans le tissu adipeux (benzodiazépine) est facilité.

3- Métabolisme :

La captation hépatocytaire est faible à la naissance et augmente dès les premières semaines de vie.

Les réactions d’oxydation, de réduction, d’hydrolyse d’une part, de conjugaison d’autre part, dépendent des processus de maturation enzymatique et expliquent les longues demi-vies initiales des produits conjugués en période néonatale (classique « Grey-Syndrome », demi-vie variable des bases xanthiques, du paracétamol...).

La maturation différentielle des voies métaboliques explique la nécessité des dosages médicamenteux à cette période de la vie (théophylline, caféine, digoxine).

4- Élimination :

L’importance de la filtration glomérulaire et les phénomènes de sécrétion-réabsorption tubulaire rénale varient rapidement au cours des 3 premières semaines de vie et rendent compte de la grande variété des demi-vies plasmatiques des médicaments administrés.

Aussi le produit passant dans le lait subit-il une absorption et une cinétique toute particulière, variant rapidement en fonction de l’âge postnatal.

Un autre paramètre à prendre en compte serait la quantité ingérée effectivement par l’enfant.

5- Sommation pré- et postnatale :

La plupart des médicaments administrés à la femme allaitante atteignent des concentrations très modérées dans le lait et les quantités effectivement ingérées par le nourrisson sont souvent très modestes, représentant le dixième ou le vingtième de la posologie néonatale habituelle.

Dans certaines circonstances cependant, les apports pré- et postnatals s’additionnent et des taux efficaces peuvent être atteints.

Cela a été décrit avec les benzodiazépines administrées au long cours chez la mère pendant la grossesse : l’élimination postnatale est lente et les métabolites actifs (nordiazépam) s’additionnent aux quantités, même modestes, ingérées à partir du lait maternel.

E - ASPECTS PRATIQUES :

Pour beaucoup d’anciens médicaments, et certains plus récents, aucune étude des rapports L/P, en fonction du temps ou des concentrations moyennes dans le lait, n’a été réalisée.

Lorsqu’elles existent, ces données ne portent que sur quelques dosages et sur un nombre réduit de patientes.

Le recueil de données cliniques à partir des accidents rapportés au cours de l’allaitement représente une autre source de documentation.

Cependant, l’imputabilité réelle du médicament reste quelquefois très difficile à apprécier.

Enfin, pour nombre de substances, aucune étude n’ayant été effectuée pendant la lactation, le laboratoire qui commercialise les médicaments se contente de déconseiller ou de contre-indiquer leur utilisation chez la femme allaitante.

1- Contre-indications absolues :

Les contre-indications absolues sont très réduites.

2- Contre-indications temporaires :

Elles concernent les isotopes radioactifs utilisés en thérapeutique pendant la période de radioactivité dans le lait humain (de 15 à 72 heures pour le technétium 99, à 2 semaines pour le gallium 67).

Lors de l’administration de produits radiopharmaceutiques dans un but diagnostique, on recommande l’utilisation du radiopharmaceutique compatible avec l’examen ayant la plus courte durée d’élimination dans le lait.

L’allaitement maternel est interrompu pendant la durée d’élimination (en général 2 jours), tout en prélevant le lait pour maintenir les mécanismes de sa production.

On peut envisager de réaliser une « réserve » de lait maternel dans les jours précédant l’examen.

3- Quelques règles simples :

– Réduire le nombre de médicaments :

– proscrire les médicaments non indispensables ou n’apportant pas de bénéfice démontré ;

– ne prescrire que les médicaments nécessaires en évitant les spécialités contenant une association de principes actifs ;

mettre en garde contre l'automédication.

Prudence chez le prématuré : les données publiées le sont avec le nouveau-né a terme.

Choisir l'alternative la moins risquée lorsque le choix entre plusieurs médicaments ou voies est possible :

médicaments passant moins dans le lait ;

substance non transformée en métabolite actif ;

médicament de demi-vie courte ou ne s'accumulant pas ;

voies d'administration pour lesquelles le passage systémique est généralement moindre : locale ou inhalée...

attention aux produits a usage local sur le sein qui sont ingères en priorité par le nouveau-né : proscrire les désinfectants iodes ;

pour un médicament a prise unique quotidienne, lorsque cela est compatible avec le traitement, prendre le médicament après la tétée du soir et éviter la tétée de la nuit ;

pour un médicament a demi-vie très courte, on peut recommander de prendre le médicament juste après la tétée, afin que les concentrations dans le lait soient les plus basses possibles lors de la tétée suivante.

Pour un médicament "a risque" : le bénéfice du traitement ou de l'allaitement doit largement dépasser le risque :

sinon : arrêt de l'allaitement ou différer le traitement si possible;

en règle générale, par prudence, se méfier des médicaments de rapport L/P supérieur a 1 dont le rapport concentration dans le lait/dose ingérée par la mère en mg/kg est supérieur a 10 %.

Informer la mère de renforcer la surveillance du bébé en vue de détecter un éventuel effet indésirable : ictère, diarrhée, refus d'alimentation, somnolence, hypotonie...

Signaler tout effet indésirable grave ou inattendu au Centre régional de pharmacovigilance dont les coordonnées figurent dans les premières pages du dictionnaire Vidal.

Principaux médicaments utilises pendant la lactation :

Quelques grandes classes de médicaments sont envisagées globalement, par famille.

Ceux dont l'utilisation est très improbable au cours de l'allaitement pour des raisons évidentes de pathologie maternelle ne seront pas mentionnes.

A - MÉDICAMENTS DU SYSTÈME NERVEUX CENTRAL :

1- Anticonvulsivants :

A l'exception des médicaments les plus récents, tous les anticonvulsivants ont été documentes et étudies assez largement.

Tous passent dans le lait maternel, mais aucun n'atteint de concentrations importantes et, sous réserve de surveillance des taux plasmatiques maternels, aucun ne présente d'inconvénient néonatal majeur et aucun n'est contre-indique par l'Academie americaine de pédiatrie chez la femme allaitante.

* Valproate (Depakine) :

L'acide valproique et le valproate de sodium sont faiblement excrètes (ratio L/P de 0,15) et n'ont aucune accumulation dans le lait.

* Barbituriques et analogue :

Le phénobarbital présente une excrétion lactée modérée.

Le ratio L/P se situe entre 0,4 et 0,6 et la quantité absorbée par jour par un nourrisson au sein a été estimée entre 2 et 4 mg/j, ce qui est négligeable, sauf en période néonatale (premier mois).

La pharmacocinétique du phénobarbital au cours des 15 premiers jours est caractérisée par une demi-vie très longue et les risques d'accumulation chez le nouveau-né ne sont pas négligeables avec des effets secondaires de type somnolence ou difficultés d'alimentation.

Rappelons cependant que la posologie recommandée au titre d'induction enzymatique dans les ictères a bilirubine non conjuguee est de 2,5 mg/kg/j.

Primidone (Mysoline) : analogue structural des barbituriques, la primidone passe bien dans le lait (ratio L/P de 0,8), mais les concentrations lactées restent faibles (2 a 3 µg/mL).

Les remarques sur la période des premières semaines sont les mêmes que celles faites a propos du phenobarbital.

* Benzodiazepines :

Le diazepam (Valium) et le clonazepam (Rivotril) ont des concentrations lactées stables après administration maternelle et le ratio L/P avoisine 0,3 pour la plupart d'entre elles.

Le métabolite actif, le desmethyl-diazepam (DDZ), a un rapport L/P équivalent et une demi-vie longue (20 a 100 heures).

Il existe, dans les administrations prolongées, un risque d'accumulation chez le nouveau-né dont le métabolisme est lent.

Le diazepam et le DDZ peuvent être retrouves dans les urines 10 jours après la naissance en cas de traitement pendant la grossesse.

Somnolence, lenteur des tétées, retard de prise pondérale et apnées ont été rapportes.

La dose pédiatrique pouvant induire une somnolence est estimée a 0,1 mg/kg/j.

Après une prise de 30 mg/j pendant 6 jours, les taux dans le lait atteignent 0,08 mg/L pour le diazepam et 0,05 mg/L pour le DDZ.

Les concentrations plasmatiques chez le nouveau-né ont été mesurées a 0,18 et 0,24 mg/L pour le diazepam et le DDZ.

L'allaitement après une dose unique est possible (on peut envisager de remplacer la tétée qui suit la prise par un allaitement artificiel), mais reste a éviter pour les traitements plus longs.

* Carbamazepine (Tegretol) :

Le ratio L/P est de 0,24 a 0,95.

Les taux plasmatiques mesures chez les enfants nourris au sein atteignent 7,5 µmol/L.

Il n'y a pas d'accumulation du médicament.

Les taux thérapeutiques se situent entre 5 et 10 µg/mL.

On retrouve 49 cas décrits dans la littérature.

Les publications les plus récentes mentionnent des effets indésirables chez les enfants, parmi lesquels deux cas de perturbations hépatiques et quatre cas de troubles de la succion.

L'imputabilité de la carbamazepine dans ces observations reste cependant discutée.

* Ethosuximide (Zarontin) :

La diffusion est rapide avec égalisation des concentrations L/P.

Parmi les 15 cas décrits dans la littérature, on note cinq effets indésirables chez les nouveau-nés : hyperexcitabilité, troubles de la succion, sédation.

* Phenylhydantoines :

Les phénylhydantoines sont excrétées dans le lait de mère et le rapport L/P se situe entre 0,18 et 0,54.

Les taux d'excrétion lactée ne sont pas dangereux pour autant que la posologie et les taux plasmatiques maternels restent dans les limites des zones thérapeutiques.

Des observations d'effets indésirables ont été rapportées (somnolence, tétées laborieuses, méthémoglobinémie) en cas de surdosage maternel.

* Autres anticonvulsivants :

Pour les nouveaux antiépileptiques comme les inhibiteurs de l'acide gamma-aminobutyrique (GABA)-transaminase (vigabatrin : Sabril), il n'existe que peu de données chiffrées disponibles (aussi bien sur le passage dans le lait que sur la pharmacocinétique chez le nouveau-né).

Deux cas ont ete rapportes avec le vigabatrin. Le rapport L/P varie de 0,04 a 0,22.

La dose reçue par l'enfant correspondrait a environ 1 % de la dose maternelle. La gabapentine (Neurontin), analogue GABA, n'est pas utilisée au-dessous de 3 ans.

Une étude non publiée du laboratoire qui le commercialise a permis d’évaluer le rapport L/P à 0,7 sur cinq patientes volontaires n’ayant pas allaité leur enfant.

Les taux retrouvés dans le lait seraient équivalents aux taux plasmatiques.

La tiagabine (Gabitril), inhibiteur de la capture du GABA, n’a pas d’indication au-dessous de 12 ans.

Il n’existe pas d’étude sur sa concentration dans le lait, et il doit être évité même si l’on sait son fort taux de liaison aux protéines (96 %).

Pour la lamotrigine (Lamictal), deux cas d’exposition ont été rapportés : on atteint chez l’enfant des concentrations plasmatiques proches des concentrations thérapeutiques.

Aucun effet indésirable n’a été observé dans ces deux cas.

Cependant, compte tenu du passage non négligeable de la lamotrigine, des effets sédatifs ou de diminution de la succion pourraient être attendus.

Le topiramate (Epitomax), peu lié, diffuse très bien dans les tissus et reste contre-indiqué.

Le felbamate (Taloxat) passe bien dans le lait, est peu lié, et a une demi-vie prolongée (15 à 23 heures).

Il peut entraîner des effets indésirables sévères chez l’adulte : anémie aplasique, insuffisance hépatique.

Il doit aussi être évité.

2- Anxiolytiques et hypnotiques :

* Benzodiazépines :

Le diazépam a été étudié avec les anticonvulsivants.

Le clorazépate, métabolisé en diazépam puis nordiazépam, en partage la pharmacocinétique.

L’oxazépam est à la fois le produit du métabolisme des benzodiazépines et une molécule active originale (Séresta).

Sa demi-vie est plus courte que celle du diazépam.

Le rapport L/P varie entre 0,1 et 0,2 et on estime la quantité reçue par l’enfant inférieure à 0,015 mg dans 500 mL de lait.

Quelques cas de sédation, perte de poids, cyanose ont été décrits. (Quelques données concernant d’autres benzodiazépines y sont également recensées.)

L’accumulation possible des dérivés à demi-vie longue et la sommation possible avec une administration pendant la grossesse doivent toujours être prises en compte au cours de l’allaitement.

En cas de prise temporaire de benzodiazépines à demi-vie courte, la tétée qui suit la prise peut être remplacée par un allaitement artificiel. L’arrêt brutal chez une femme traitée pendant sa grossesse expose le nouveau-né au syndrome de sevrage.

* Apparentés aux benzodiazépines :

Zopiclone (Imovane) et zolpidem (Stilnox) passent dans le lait maternel avec des rapports L/P variant selon les auteurs respectivement de 0,5 à 0,8 et de 0,13 à 0,18.

Selon Spigset et Hägg, le zolpidem (Stilnox) n’est plus détectable dans le lait 10 heures après l’administration, alors que la zopiclone serait retrouvée à des concentrations supérieures à 2 µg/L 22 heures après une dose unique.

À notre connaissance, aucun effet indésirable n’a été rapporté chez l’enfant.

Compte tenu du fait que l’on remplace habituellement la tétée de la nuit par un allaitement artificiel (du fait de l’action hypnotique), l’utilisation ponctuelle du zolpidem (Stilnox) en cas de nécessité ne semble pas poser de problème particulier.

Le zaleplon (Sonata) passe dans le lait selon un rapport L/P égal à 0,5.

La quantité maximale reçue par l’enfant a été évaluée entre 1,28 et 1,66 µg (0,013 % à 0,017 % de la dose maternelle) soit 0,320 à 0,415 µg/kg pour un enfant de 4 kilos.

* Carbamates :

Méprobamate : le pic de concentration dans le lait suit de 2 heures le pic plasmatique.

Le rapport L/P est de 2 à 4 et le passage dans le lait peut être important.

Des réserves sont à faire sur l’utilisation pendant la lactation.

3- Antidépresseurs :

* Tricycliques et apparentés :

Les antidépresseurs tricycliques ont été les médicaments les plus étudiés en ce qui concerne leur passage dans le lait.

Le nombre total de paires mère-enfant suivies s’élève à 66 (amitriptyline et nortryptiline : n = 19, dothiépine : n = 25, imipramine et désipramine : n = 12, clomipramine : n = 7, doxépine : n = 2, amoxapine : n = 1).

Il semble que tous les antidépresseurs tricycliques passent dans le lait où l’on retrouve des concentrations proches des valeurs sériques.

Les valeurs des rapports L/P pourraient varier en fonction des molécules, des conditions de prélèvement et de la fraction de lait analysée de 0,1 à 3,7.

Le plus souvent, cependant, la fraction atteignant la circulation de l’enfant n’a pas été détectable avec les techniques utilisées.

Deux cas d’effets indésirables sévères cédant à l’arrêt de l’allaitement ont été décrits avec la doxépine : somnolence, hypotonie, troubles de la succion et de la déglutition, vomissement, dépression respiratoire.

* Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine :

– Fluoxétine : six publications concernant 31 nouveau-nés de mères traitées par fluoxétine montrent un passage notable de la fluoxétine dans le lait, l’ingestion par le nourrisson variant entre 3 et 11 % de la dose maternelle ajustée en mg/kg.

Les demi-vies longues de la fluoxétine et de son métabolite actif, la norfluoxétine (respectivement 1 à 4 et 7 à 15 jours) exposent au risque d’accumulation chez l’enfant.

Parmi les cas rapportés, seul un enfant de 6 semaines souffrait de coliques semblant céder à l’arrêt de l’allaitement maternel avec réintroduction positive.

– Fluvoxamine : deux cas d’exposition à la fluvoxamine ont été décrits dans la littérature. Le rapport L/P a été estimé à 0,3.

Les concentrations dans le sang des enfants n’ont pas été déterminées.

Aucun effet adverse n’a été noté.

– Sertraline : les 39 nouveau-nés exposés dans la littérature n’ont pas souffert d’effets indésirables cliniquement repérables.

Les taux sériques retrouvés chez l’enfant pour la sertraline et la desméthylsertraline sont difficilement détectables ou faibles (jusqu’à 3 ng/mL pour la sertraline et jusqu’à 10 ng/mL pour son métabolite).

Pour quatre enfants, les taux de 5-hydroxytryptophane plaquettaire (habituellement effondrés après un traitement par inhibiteur de la recapture de sérotonine) ont été mesurés et se sont avérés normaux.

– Citalopram : trois publications apportent des résultats sur 11 femmes traitées par citalopram.

Les rapports L/P retrouvés varient entre 1,2 et 1,9. Les taux détectés chez les enfants sont très faibles (< 2 µg/L).

Aucun effet indésirable n’a été décrit chez les enfants.

– Paroxétine : pour les 11 patientes étudiées, on retrouve un rapport L/P variant de 0,32 à 0,51, soit une dose reçue par l’enfant de 0,5 à 1,7 % de la dose maternelle ajustée au poids.

Lorsqu’ils sont détectables dans le sérum du nourrisson, les taux de paroxétine sont trop faibles pour être quantifiés (< 4 µg/L).

Aucun effet n’a été décrit chez les enfants exposés.

– Venlafaxine : pour la venlafaxine, les rapports L/P calculés pour trois patientes traitées varient entre 2,8 et 4,8 pour la venlafaxine et 2,8 et 3,8 pour son métabolite, la O-desméthyl-venlafaxine.

Les taux plasmatiques mesurés chez les enfants s’élèvent en moyenne à 100 µg/L.

La dose reçue par le nourrisson peut s’élever à 9,2 % (3,5 % de venlafaxine et 4,1 % de O-desméthyl-venlafaxine) de la dose maternelle ajustée au poids.

Aucun effet indésirable n’a été observé chez les enfants.

Conclusion sur les antidépresseurs : comme pour un grand nombre de psychotropes, les effets à long terme des antidépresseurs ne sont pas évalués et les risques d’accumulation des médicaments à demi vie longue ne peuvent être exclus.

Par mesure de prudence, il est donc généralement conseillé d’éviter d’allaiter au cours de ces traitements.

Pour les autres spécialités, compte tenu des faibles concentrations retrouvées et du peu d’effets indésirables notifiés, certains auteurs estiment que l’allaitement maternel peut être maintenu si nécessaire en vérifiant un certain nombre de paramètres :

– préférer des médicaments relativement bien connus dénués d’effets indésirables rapportés, de demi-vie intermédiaire et pouvant être administrés en prise unique, le soir (ce qui permet de remplacer la tétée nocturne par un allaitement artificiel) ;

– ne pas exposer des sujets « à risque » : prématurés, enfants souffrant de troubles cardiaques ou neurologiques.

4- Neuroleptiques :

Une vingtaine de couples mère-enfant ont été suivis en ce qui concerne les phénothiazines (chlorpromazine, trifluopérazine…).

Parmi eux, un cas de léthargie a été décrit chez un nouveau-né ; l’imputabilité de la chlorpromazine dans cette observation reste controversée.

Les phénothiazines passent dans le lait mais les concentrations retrouvées restent faibles, voire non détectables.

Pour la chlorpromazine, l’importance de l’excrétion est discutée : les rapports L/P ont été considérés comme inférieurs à 0,5.

Puis d’autres observations ont montré qu’une accumulation dans le lait était possible et des taux allant jusqu’à plus de 500 ng/mL ont été mesurés.

Onze observations concernent l’halopéridol excrété dans le lait avec un rapport L/P variant énormément en fonction des auteurs et des méthodes utilisées (de 0,4 à 8).

La dose ingérée par les enfants correspondrait dans la plupart des cas à environ 3 % de la dose journalière maternelle et les quantités retrouvées dans le plasma ou les urines des nouveau-nés s’avèrent très faibles.

Trois observations concernent des enfants exposés à une association chlorpromazine et halopéridol suivis jusqu’à 12 ou 18 mois, pour lesquels le score de Bayley s’est révélé aux limites inférieures des valeurs normales à cet âge (score normal entre 1 et 4 mois).

La clozapine (Leponex) passe dans le lait avec un rapport L/P égal à 2,8, ce qui correspond à une concentration lactée voisine de 115 ng/mL.

Dans cette unique observation dans l’espèce humaine, la mère n’a pas allaité son bébé.

Finalement, malgré l’ancienneté de certains de ces médicaments, les données restent très limitées.

Les concentrations mesurées dans le lait sont faibles et paraissent sans conséquences immédiates pour le nouveau-né.

Aucune étude n’évalue les conséquences à long terme.

L’allaitement au sein après exposition in utero paraît réduire le risque de survenue du syndrome de sevrage chez le nouveau-né, mais il semble prudent de déconseiller l’allaitement en cas de traitement par de fortes doses ou par des associations.

Dans tous les cas, si l’allaitement maternel est choisi, il convient d’effectuer une surveillance minutieuse de l’enfant (vigilance, prise de poids, développement neurologique…).

5- Normothymiques :

* Lithium :

L’Académie américaine de pédiatrie considère dans ses recommandations que le lithium n’est pas compatible avec l’allaitement.

Dans la littérature, six publications ont rapporté 10 cas d’exposition au lithium pendant l’allaitement.

Dans huit cas, le lithium est retrouvé chez l’enfant à des concentrations variant entre 0,03 et 1,4 mEq/L, ce qui correspond à des valeurs allant de 0,05 à deux fois les taux sériques maternels (ces taux importants ont été atteints lors d’une infection respiratoire de l’enfant à l’âge de 2 mois).

Les rapports L/P varient entre 30 et 72 %. Pour deux nourrissons, des effets indésirables ont été décrits : cyanose, léthargie, inversion de l’onde T à l’électrocardiogramme.

Le lithium passe donc largement dans le lait maternel et les lithiémies de l’enfant peuvent atteindre les taux maternels, voire les dépasser en cas d’infection.

L’allaitement est donc généralement contre-indiqué chez les mères traitées par le lithium, bien qu’un certain nombre de données permettent de penser que cette attitude puisse être revue au cas par cas.

En cas d’allaitement, une surveillance clinique et biologique de l’enfant est recommandée.

On veille en particulier aux risques d’interaction médicamenteuse chez mère et enfant (anti-inflammatoires non stéroïdiens…).

Le risque de l’exposition à long terme n’est pas évalué.

* Carbamazépine :

Parmi les 11 publications étudiant les effets de la carbamazépine sur le nouveau-né allaité, seules deux d’entre elles (deux cas) concernent l’utilisation de ce médicament en tant que normothymique.

Les données globales sont résumées dans le chapitre « antiépileptiques ».

Suite

Que pensez-vous de cet article ?

  Envoyer par mail Envoyer cette page à un ami  Imprimer Imprimer cette page

Nombre d'affichage de la page 4406







loading...
loading...

Copyright 2017 © Medix.free.fr - Encyclopédie médicale Medix