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Gynécologie
Médicaments et allaitement maternel (Suite)
Cours de Gynécologie
 
Obstétrique
 
 

B - MÉDICAMENTS ANTI-INFECTIEUX ET ANTIPARASITAIRES :

1- Bêtalactamines :

* Pénicillines :

Le passage dans le lait maternel des pénicillines est faible et sans risque en dehors de la possibilité de sensibilisation et de développement ultérieur d’une allergie.

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Le passage des pénicillines G et V est négligeable (pour la pénicilline G, les ratios L/P sont de 0,02 à 0,13).

Les pénicillines résistantes aux pénicillinases (oxacilline, cloxacilline, dicloxacilline) ont également un passage très faible dans le lait. Pour l’ampicilline et l’amoxicilline, les ratios L/P sont de 0,02 à 0,1 et les quantités ingérées par le nourrisson sont inférieures à 1 mg/kg/j.

L’association amoxicillineacide clavulanique est compatible avec l’allaitement : l’acide clavulanique n’est pas retrouvé dans le lait et la concentration d’amoxicilline reste inférieure à 1 mg/L.

Les carboxypénicillines (ticarcilline, pipéracilline) ne passent que faiblement dans le lait et ne sont pas ou peu absorbées par voie digestive.

Pour le moxalactam, la dose reçue par le nourrisson a été estimée à moins de 1 mg/kg mais pourrait modifier durablement la flore intestinale.

* Céphalosporines :

Les céphalosporines sont des acides faibles peu liposolubles et ont un transfert très limité dans le lait de mère.

Les ratios L/P sont compris entre 0,02 et 0,2 et leur utilisation est compatible avec l’allaitement.

Aucune donnée sur le passage des céphalosporines de troisième génération utilisables par voie orale (céfixime et cefpodoxime) n’est actuellement disponible.

Les concentrations mesurées sont comprises entre 0,1 et 3 µg/mL.

Aucun incident clinique n’a été décrit.

* Autres bêtalactamines :

L’aztréonam (Azactam) passe dans le lait en petites quantités (0,2 à 0,4 mg/L) et peut être administré pendant la lactation.

En revanche, l’imipenem est retrouvé dans le lait, sans données chiffrées, et doit être évité.

2- Cyclines :

Les cyclines passent dans le lait de façon modérée (rapport L/P de 0,3 à 0,4 en moyenne, pouvant s’élever jusqu’à 1,5 pour la tétracycline).

Les concentrations mesurées varient de 1,25 à 77 µg/mL.

Les taux sériques sont indétectables chez le nourrisson et le danger potentiel pour l’émail dentaire n’a jamais été démontré au cours de la lactation.

3- Quinolones :

Toutes les quinolones sont retrouvées dans le lait à des concentrations égales (péfloxacine) ou même supérieures (ofloxacine - ciprofloxacine) aux concentrations plasmatiques.

Pour l’ofloxacine, la demi-vie dans le lait est deux fois celle du plasma.

Cependant, les concentrations mesurées dans le lait sont de 1 à 4 mg/L selon le délai entre la prise et le moment du dosage et les quantités ingérées sont dans tous les cas inférieures aux posologies pédiatriques.

La toxicité potentielle (ostéoarticulaire) a fait renoncer à leur utilisation en pédiatrie, mais il apparaît que ces atteintes ont été surestimées, tout au moins à la période néonatale.

Elles restent cependant contre-indiquées dans les ouvrages de référence pendant l’allaitement.

4- Macrolides :

Le passage des macrolides dans le lait de mère est variable selon la molécule utilisée, et pour certains d’entre eux il n’existe pas de données chiffrées sur la concentration lactée.

L’érythromycine passe peu dans le lait (dose ingérée estimée à 0,5 mg/kg/j) mais doit être évitée en cas d’ictère néonatal.

La rovamycine, l’azithromycine se concentrent dans le lait en cours de traitement (jusqu’à 20 mg/L pour la rovamycine).

Lincomycine et clindamycine sont contreindiquées en raison du risque de colite pseudomembraneuse.

La roxithromycine passe faiblement, mais sa demi-vie est longue (4 à 5 heures).

La clarithromycine et son métabolite (14 OHclarithromycine) passent dans le lait à des concentrations de 1 mg/L.

La josamycine a un ratio L/P de 1 mais sa demi-vie courte permet une utilisation à distance des tétées (deux prises/24 heures).

5- Aminosides :

Les antibiotiques du groupe des aminosides ont un passage lacté réduit : les concentrations mesurées sont inférieures à 0,5 µg/mL, sauf pour la kanamycine, pour laquelle elles peuvent atteindre 18 µg/mL.

L’absorption digestive par l’enfant est nulle, mais l’effet sur l’établissement de la flore digestive n’a pas été étudié.

6- Nitro-imidazoles :

Le métronidazole (Flagyl) a un taux variable selon la posologie utilisée.

Après une dose unique de 2 g, le taux dans le lait atteint 50 à 60 µg/mL et l’arrêt de la lactation pendant 12 à 24 heures est recommandé.

En plusieurs prises par jour pendant plusieurs jours, le ratio L/P est à 1 et les concentrations sont de 5 à 14 µg/mL.

Des taux plasmatiques représentant 20 % des taux maternels ont été mesurés chez les nourrissons allaités.

7- Sulfamides et molécules apparentées :

Les sulfamides ont un rapport L/P de 0,4 à 0,5 (sulfadiazine, sulfathiazol, sulfanilamide, sulfapyridine...).

Les concentrations dans le lait sont de l’ordre de 10 µg/mL et la dose reçue par jour est, pour le nourrisson, estimée à 3 ou 4mg.

Toutefois, l’Association américaine de pédiatrie déconseille leur utilisation lorsque l’enfant nourri est un préterme ou un nouveau-né en situation de détresse, ou lorsqu’il présente un déficit en glucose 6-phosphate déshydrogénase (G6PD) ou un ictère.

Le triméthoprime a un rapport L/P de 1,2 mais les concentrations mesurées sont de 1,2 à 2,5 µg/mL et la quantité administrée par jour à l’enfant est négligeable.

L’association triméthoprime-sulfaméthoxazole (Bactrim) présente les mêmes inconvénients et est classiquement contre-indiquée, bien que les rapports L/P des sulfamides de la famille du sulfaméthoxazole soient de 0,06 pour la forme libre et 0,22 pour la forme conjuguée.

L’allaitement est considéré comme possible par l’Académie américaine de pédiatrie.

8- Antiseptiques urinaires :

* Acide nalidixique (Négram) :

Il est excrété sous de faibles quantités dans le lait puisque le L/P est de 0,08 à 0,13 et les concentrations de 4 µg/mL.

Un cas d’anémie hémolytique chez un sujet déficient en G6PD a été rapporté.

Il est considéré comme compatible avec l’allaitement par l’Académie américaine de pédiatrie.

Il n’existe pas de données suffisantes pour ce qui concerne les acides pipémidiques et oxoliniques.

* Nitrofurantoïne (Furadantine) :

Les nitrofuranes ont une excrétion très faible, les quantités présentes dans le lait étant le plus souvent indétectables.

* Nitroxoline (Nibiol) :

Aucune donnée chiffrée n’est disponible, mais ce produit est largement utilisé en pédiatrie, dès la période néonatale.

9- Antituberculeux :

L’isoniazide (INH) passe assez largement dans le lait et surtout sa demi-vie est longue dans le plasma maternel (5 heures pour l’INH et 13,5 heures pour l’acétyl-INH).

Le pic dans le lait est de 16,6 µg/mL et la concentration 3 heures après la prise de 3,7 µg/mL.

L’éthambutol a un ratio L/P à 1 et les concentrations sont de 1,4 à 4 µg/mL.

Il n’existe pas de données quantifiées pour l’acide paraaminosalicylique (PAS) parentéral.

La rifampicine a un ratio L/P de 0,20 et la concentration dans le lait se situe entre 3 et 5 µg/mL en fonction du temps.

Le pyrazinamide est excrété dans le lait.

Son pic de concentration se situe 3 heures après la prise et est de 1,5 µg/mL.

Rappelons qu’il existe une contre-indication à l’allaitement pour les patientes porteuses d’une tuberculose pulmonaire bacillifère.

10- Antipaludéens :

– Chloroquine : le rapport L/P est de 0,35 et la concentration moyenne de 0,6 µg/mL.

Le nouveau-né reçoit environ 1 mg/kg/j après une dose prophylactique maternelle.

Après administration prolongée, le rapport L/P peut s’élever et l’allaitement n’est pas conseillé.

– La quinine passe en petites quantités dans le lait (1 à 2 µg/mL) et reste compatible avec l’allaitement.

– La pyriméthamine a un pic plus élevé, de 3,1 à 3,3 µg/mL, et s’élimine lentement.

La dose reçue au bout de 9 jours de traitement est de 0,09 g/kg/j pour le nourrisson et reste compatible avec l’allaitement (associée à la sulfadoxine [Fansidar] et avec une supplémentation en acide folinique comme dans le traitement des toxoplasmoses congénitales).

Le maintien pendant l’allaitement n’a pas donné lieu à des manifestations hématologiques ou dermatologiques chez le nourrisson.

– La méfloquine a un ratio L/P de 0,16.

L’administration quotidienne à la mère aboutit à une posologie de 0,16 mg/kg chez l’enfant ingérant 1 litre de lait par jour (la posologie pédiatrique est de 5 mg/kg/semaine).

– Le proguanil passe insuffisamment dans le lait pour assurer la prophylaxie du nouveau-né et peut être utilisé pour la prophylaxie de la mère allaitante.

– Il n’existe pas de données sur l’amodiaquine ou l’halofantrine.

11- Antiviraux :

Il n’existe aucune donnée disponible pour le ganciclovir ou pour le foscarnet.

Il en est de même pour la vidarabine et pour la ribavirine.

L’aciclovir se concentre dans le lait. Les rapports L/P peuvent monter jusqu’à 4 et les concentrations dans le lait à 1,3 µg/mL.

La dose ingérée par le nourrisson a été estimée à 1 mg/j pour 1 litre de lait, ce qui reste compatible avec un allaitement maternel, d’autant que l’absorption digestive par le nourrisson est limitée.

12- Antifungiques :

L’utilisation par voie parentérale des antifungiques ne concerne que les infections sévères à Candida, à Aspergillus ou à Cryptococcus, situations au cours desquelles la mère n’allaite pas.

Les antifungiques administrés per os ont une absorption et une pharmacocinétique variable selon la molécule considérée.

Le fluconazole atteint à l’état d’équilibre des taux plasmatiques de 10 mg/L et sa demi-vie est longue (33 heures).

Les taux plasmatiques de terbinafine sont comparables et le passage dans le lait contre-indique aussi son utilisation.

Le kétoconazole a un pic dans le lait 3 heures après la prise et la quantité ingérée par le nourrisson est estimée à 0,06 mg/kg/j, soit 1/50e de la posologie pédiatrique.

Il peut donc être utilisé. De même l’itraconazole, dont les concentrations dans le lait sont du même ordre (0,08 mg/L - dose ingérée 0,02 mg/kg/j).

C - HORMONES :

1- Contraceptifs oraux :

Les contraceptifs oraux ont un effet sur la production de lait sur le plan quantitatif et qualitatif.

Ces effets ont été décrits avec l’utilisation des premiers contraceptifs oraux fortement dosés.

Ils sont très atténués, voire inexistants avec la génération des « minipilules » et des « micropilules ».

Seule la diminution modérée de la teneur en protéines est liée aux progestatifs et est retrouvée avec les « micropilules ».

Le passage dans le lait des stéroïdes contraceptifs est très réduit : 0,5 ng/mL pour une pilule contenant 250 µg de D. norgestrel, 0,25 ng/mL pour une pilule dosée à 150 µg.

La dose ingérée par le nourrisson est évaluée à 1/1 000e de la dose maternelle. Le passage dans le lait de l’éthinylestradiol est très faible, estimé à 14 pg/mL.

Le ratio L/P est de 0,25 et la quantité ingérée par l’enfant représente 1/5 000 de la dose maternelle.

Il n’y a donc plus de contre-indication aux stéroïdes contraceptifs mini- ou microdosés pendant la lactation.

2- Androgènes :

Les dérivés à effet androgénique sont classiquement contre-indiqués car présents à des taux élevés, c’est le cas de l’acétate de cyprotérone (Androcur) ou du danazol (Danatrol).

3- Corticoïdes :

Il n’existe pas de données précises sur le passage dans le lait de la béclométasone ou de la bétaméthasone.

Il en est de même pour la cortisone et la dexaméthasone.

La prednisone et la prednisolone sont excrétées en quantités faibles : pour des posologies maternelles de 10 à 80 mg/j, les taux dans le lait atteignent 5 à 25% des taux sériques.

Pour 80 mg/j administrés à la mère, la quantité ingérée par l’enfant serait inférieure à 0,08 mg/j.

4- Hormones thyroïdiennes :

La thyroxine, la L-thyroxine (LT4), la tri-iodothyroxine (T3) passent en petites quantités dans le lait maternel.

Les données chiffrées sur les concentrations lactées et les quantités ingérées chez un enfant au sein, au-delà des premières semaines de vie, sont très variables d’une étude à l’autre et sont très dépendantes des méthodes de dosage.

Il semble cependant que les concentrations obtenues chez les mères traitées euthyroïdiennes et les mères témoins euthyroïdiennes non traitées ne soient pas significativement très différentes, avec une large plage de chevauchement pour les valeurs des deux groupes.

Les taux de T4 sérique des nourrissons nourris au sein ne sont pas significativement différents de ceux des enfants nourris au biberon.

En synthèse, le passage lacté est quantitativement faible, insuffisant pour compenser une hypothyroïdie ou pour masquer celle-ci au cours des tests de dépistage.

Un traitement substitutif bien conduit n’est pas une contre-indication à l’allaitement maternel.

5- Antithyroïdiens :

Carbimazole et méthimazole passent dans le lait maternel avec équilibre des concentrations L/P (rapport de 1,05).

Pour un apport de 30 mg/j, la concentration lactée moyenne se situe de 40 à 50 ng/mL, le pic se situant entre 2 et 4 heures après l’ingestion.

En dépit de l’absence d’effets néonatals cliniques, un monitorage biologique de la T4 et de la thyroid stimulating hormone (TSH) du nourrisson est fortement recommandé pour des posologies journalières supérieures à 10 mg.

Propylthiouracile (PTU) : à l’inverse des carbimazoles et dérivés, le PTU est très lié aux protéines (80 %) et peu ionisé, et passe peu dans le lait maternel (0,07 % de la dose ingérée).

Des quantités de l’ordre de 300 mg/j ont été administrées chez la femme allaitante sans conséquence pour son nouveau-né. Iode 131 ou 125 : les isotopes iodés sont absolument contre-indiqués.

Ils se concentrent dans le lait et l’isotope ingéré par la mère a été retrouvé dans la thyroïde de l’enfant.

La durée d’élimination peut durer jusqu’à 14 jours et l’arrêt de l’allaitement doit être respecté pendant cette durée avec vérification de l’absence d’isotope avant la reprise de celui-ci.

D - ANTIDIABÉTIQUES :

1- Insuline :

L’insuline ne passe pas dans le lait de mère, qu’il s’agisse de l’insuline endogène ou des insulines injectées de différentes classes.

2- Antidiabétiques oraux :

Les données sur le passage et les concentrations dans le lait de mère sont très parcellaires, la coexistence d’un traitement par antidiabétiques et de la lactation étant exceptionnelle.

Il n’existe aucune donnée concernant les biguanides, le glipizide, le carbutamide, le glibenclamide.

Deux sulfamides hypoglycémiants ont été étudiés : le chlorpropamide et le tolbutamide.

Aux taux thérapeutiques habituels, le rapport L/P varie de 0,09 à 0,4 et les taux dans le lait varient de 5 à 18 µg/mL.

Aucun effet clinique n’a été rapporté.

E - ANTI-INFLAMMATOIRES NON STÉROÏDIENS :

1- Aspirine :

Les salicylates sont excrétés à de faibles concentrations.

Leur pic dans le lait se situe 3 heures après l’ingestion, entre 1 et 10 µg/mL en fonction de la posologie utilisée.

L’élimination à partir du lait est plus lente que la clairance plasmatique (ratio L/P : 0,34 à 12 heures).

Le risque d’accumulation au cours d’un traitement prolongé est plus théorique que réel (une seule observation discutable). Les effets sur l’adhésivité plaquettaire n’ont pas été étudiés.

Pour cette raison, l’Académie américaine de pédiatrie émet des réserves sur son utilisation.

2- Salazosulfapyridine :

Les deux constituants, salicylate et sulfamide ont un passage faible.

Bien qu’il n’existe pas de données chiffrées, leur utilisation pendant l’allaitement est possible à posologie normale.

Pour une posologie maternelle de 2 g/j, le nourrisson ingère 3 à 4mg de produit.

3- Indométacine :

L’indométacine a une demi-vie variable et ses métabolites ont un cycle entérohépatique, ce qui fait courir des risques potentiels d’accumulation chez le nourrisson.

Le ratio L/P est estimé à 1. L’indométacine est considérée comme compatible avec l’allaitement par l’Acamédie américaine de pédiatrie.

4- Arylcarboxyliques :

Les études sur le lait de mère sont peu nombreuses. Le naproxène (Naprosyne) a un rapport L/P de 0,01.

Bien que sa demi-vie soit longue et qu’il forme, comme le kétoprofène (Profénid), des dérivés glycuroconjugués, la quantité excrétée dans les urines du nourrisson correspond à 0,25 % de la dose administrée à la mère.

Il est compatible avec l’allaitement pour de courtes durées.

Le fénoprofène (Nalgésic) a un rapport L/P comparable, de 0,017.

L’ibuprofène (Advilt, Nureflext...) est présent dans le lait en faibles quantités (moins de 1 mg/j absorbé par le nourrisson).

Le diclofénac (Voltarènet, Artotect...) n’est pas détectable dans le lait après 1 semaine de traitement à 100 mg/j.

5- Dérivés oxicam :

Le piroxicam (Feldène) passe modérément dans le lait (1 à 3 % des taux plasmatiques maternels).

6- Fénamates :

L’acide niflumique (Nifluril) a un passage faible : 1 % des taux plasmatiques maternels.

F - ANTIHISTAMINIQUES H1 :

Certains d’entre eux sont classiquement contre-indiqués, car susceptibles de favoriser l’apparition d’apnées centrales et de constituer un facteur de risque de mort subite du nourrisson (prométhazine, alimémazine, oxomémazine, méquitazine).

De même, le triprolidine (Actifed), dont le passage dans le lait est limité (9,5 µg/mL) mais la demi-vie longue (20 heures), est à éviter puisqu’il n’est autorisé en pédiatrie qu’au-delà de 6 ans.

Pour les autres antihistaminiques anticholinergiques, les données sur le passage dans le lait sont très parcellaires.

La cyproheptadine (Périactine) est un inhibiteur de la lactation.

Il existe peu de données concernant la bromophéniramine et ses dérivés (Dimégan, Polaramine), avec quelques effets défavorables rapportés.

De même, aucune donnée précise n’existe pour l’hydroxyzine (Atarax).

La doxylamine (Méréprine) passe dans le lait et est à éviter (somnolence, troubles digestifs chez le nouveau-né).

Les molécules plus récentes ont été mieux documentées. La loratadine (Clarityne) a un ratio L/P de 0,6 à 1,2 et une demivie longue (15 à 20 heures).

La dose reçue par le nouveau-né est faible (17 à 18 µg/kg/j.) mais l’utilisation prolongée pourrait entraîner une accumulation dans le lait.

La cétirizine (Zyrtec, Virlix) est très liée aux protéines, a une demivie plus courte (9 heures), mais le passage dans le lait n’a pas été documenté.

La fexofénadine (Telfast) passe dans le lait en petites quantités et pourrait être utilisée mais avec prudence et contrôles sériques pour l’Académie américaine de pédiatrie.

G - CARDIOTONIQUES, ANTIARYTHMIQUES, ANTIHYPERTENSEURS :

1- Cardiotoniques et antiarythmiques :

* Digitaliques : digoxine, digitoxine

Parmi les glycosides cardiotoniques, la digoxine est excrétée dans le lait maternel.

Le rapport L/P varie de 0,6 à 0,9, ce qui représente un taux faible étant donné l’importance de la fixation de la digoxine aux protéines maternelles.

L’Académie américaine autorise l’allaitement.

* Amiodarone (Cordarone, Corbionax) :

L’amiodarone et son métabolite le déséthylamiodarone sont excrétés dans le lait maternel à des taux variables.

Après une prise de 400 mg/j d’amiodarone, les taux retrouvés dans le lait sont variables :

– 3,6 à 16,4 µg/mL pour l’amiodarone ;

– 1,3 à 6,5 µg/mL pour le déséthylamiodarone. Le rapport L/P étant respectivement de 2,3–9,1 et 0,8–3,8.

Le taux plasmatique chez le nouveau-né reste constant (0,4 µg/mL) et représente 25 % du taux plasmatique maternel.

Chez l’adulte, la demi-vie de l’amiodarone est longue : 14,6 jours.

Chez l’enfant, l’élimination est prolongée et les effets secondaires à une exposition chronique non précisés.

Le risque pourrait être lié à sa composante iodée (75 mg d’iode ou 200 mg de produit) et créer un dysfonctionnement thyroïdien déjà observé chez les foetus exposés.

L’allaitement maternel n’est pas recommandé.

* Vérapamil (Isoptine, Arpamyl) :

La molécule de vérapamil est excrétée dans le lait et son taux représente 23 % du taux sérique maternel après une prise quotidienne de 240 mg.

Après 4 semaines de traitement, les taux augmentent :

– vérapamil : 60 % (25,8 ng/mL) ;

– norvérapamil : 16 % (8,8 ng/mL).

L’enfant reçoit moins de 0,01 % de l’apport maternel.

Le vérapamil est une thérapeutique compatible avec l’allaitement maternel.

* Quinidine (Cardioquine, Longacor) :

Les concentrations retrouvées dans le lait et le sérum maternel 3 heures après la prise de 600 mg sont de 6,4 µg/mL et 9 ng/mL avec un rapport L/P de 0,71.

Il n’a jamais été décrit d’effets indésirables chez les enfants allaités.

L’Académie américaine de pédiatrie autorise l’allaitement.

* Disopyramide (Isorythm, Rythmodan) :

La molécule de disopyramide et son métabolite actif (Nmonodésalkyl-disopyramide) sont excrétés dans le lait maternel.

Le rapport L/S des deux molécules, leur concentration dans le lait et le sérum maternel sont étroitement liés à la posologie.

Les deux molécules n’ont jamais été retrouvées dans le plasma des enfants, mais ont parfois été détectées dans les urines.

Huit heures après la prise thérapeutique, les taux de disopyramide sont insignifiants dans le lait.

L’allaitement est autorisé.

* Procaïnamide (Procaïne) :

La molécule de procaïnamide et son métabolite actif le N-acétylprocaïnamide sont excrétés dans le lait à des taux avoisinant 65 mg/1 000 mL de lait.

Ces valeurs correspondent à une prise quotidienne maternelle de 2 000 mg de procaïnamide.

Aucun effet secondaire n’a été décrit chez le nouveau-né.

Il n’y a pas de contre-indication à l’allaitement.

Cependant, une exposition prolongée pourrait induire un syndrome lupique.

2- Antihypertenseurs :

* b-bloquants

Tous les b-bloquants sont excrétés dans le lait. Les taux d’excrétion, d’une grande variabilité, dépendent de trois facteurs : le pKa, la liposolubilité et le taux de liaison protéique. Le pKa des b-bloquants est en moyenne compris entre 9,2 et 9,5.

Le pH du lait de mère étant relativement acide (pH = 7), par rapport à celui du plasma (pH = 7,40), ces molécules subissent une forte ionisation.

Elles sont « piégées » dans le lait, ce qui contribue à élever le rapport L/P.

Les b-bloquants se répartissent en deux classes : hydro- ou liposolubles (avec tous les intermédiaires).

La liposolubilité favorise la concentration des médicaments dans le lait par rapport au plasma.

Le taux de liaison protéique des b-bloquants varie de 95 % à moins de 5 %.

Lorsque le taux de liaison aux protéines du plasma est élevé, le rapport L/P tend à être inférieur à 1.

Les différences physicochimiques et pharmacocinétiques expliquent donc les différences d’excrétion dans le lait des b-bloquants.

À signaler que le N-acétylacébutolol (métabolite actif de l’acébutolol) a un rapport L/P à 12,2.

Peu d’études avec dosages plasmatiques et urinaires des b-bloquants chez les nouveau-nés allaités sont disponibles.

Elles sont contradictoires.

La plupart ne retrouvent cependant aucun effet secondaire néonatal.

Deux exemples de mauvaise tolérance ont été décrits :

– un enfant ayant présenté un épisode d’hypotension, bradycardie et tachypnée transitoire alors que la mère était traitée par acébutolol (sur une étude de sept cas) ;

– un cas de bradycardie (80/min), hypothermie (35,5 °C) et cyanose chez un nouveau-né de mère traitée par aténolol.

L’excrétion lactée des b-bloquants étant actuellement bien démontrée, la surveillance des nourrissons et la recherche d’effets secondaires dus au blocage des récepteurs b restent indispensables (hypoglycémie, hypotension, bradycardie, hypothermie).

L’Académie américaine de pédiatrie considère la prise de b-bloquants compatible avec l’allaitement.

* Antihypertenseurs centraux :

Au cours de l’allaitement, l’alphaméthyldopa (Aldomet) est retrouvée dans le lait en faibles quantités.

Le rapport L/P n’a pas été déterminé (pas de taux plasmatiques simultanés).

Dans un seul cas (White WB, non publié), la concentration de méthyldopa dans le lait était suffisante pour obtenir un taux plasmatique bas, mais détectable chez l’enfant allaité.

L’Académie américaine de pédiatrie considère ce traitement compatible avec l’allaitement.

La clonidine (Catapressan) est également excrétée dans le lait avec un ratio L/P compris entre 1,5 et 2.

Aucune hypotension n’a été notée chez les neuf enfants allaités, bien que la clonidine ait été retrouvée dans leur sérum, à des taux inférieurs aux dosages maternels.

* Vasodilatateurs directs :

Ils sont le plus souvent réservés aux situations d’urgence : crise hypertensive sévère du troisième trimestre, ou durant le travail.

Très rarement poursuivis après l’accouchement.

Il n’existe donc pas de données disponibles concernant le nitroprussiate de sodium (Nipride), ni le diazoxide (Hyperstat).

L’hydralazine (Népressol) est excrétée dans la lait à faible concentration.

Il n’a pas été constaté d’effet secondaire chez l’enfant.

L’Académie américaine de pédiatrie considère l’hydralazine compatible avec l’allaitement.

* Inhibiteurs calciques :

Tous les inhibiteurs calciques se retrouvent dans le lait à des concentrations variables.

Tous sont transformés en métabolites actifs.

La plupart ont une demi-vie courte de 2 à 4 heures.

Les taux observés pour la nimodipine et la nitrendipine sont très bas et sans danger pour le nouveau-né (ratio L/P de 0,06 à 0,15 pour la nimodipine, concentrations de 0,005 mg/L pour la nitrendipine).

La nifédipine est excrétée dans le lait et sa demi-vie dépend de la posologie maternelle.

Après une prise de 30 mg, la demi-vie est de 2 à 4 heures et moins de 5 % de la dose thérapeutique est retrouvée dans le lait.

Les quantités ingérées sont respectivement de 13 et 15 mg/kg/j pour la nifédipine et son métabolite actif.

Le risque d’apparition d’effets secondaires est minime, mais par précaution, la mère allaitera 3 à 4 heures après la prise.

Le même délai est à respecter pour le diltiazem.

La félodipine et la lacidipine ont une demi-vie plus longue (19 à 20 heures) et, bien que liées aux protéines à plus de 90 %, elles sont retrouvées dans le lait et doivent être évitées.

Aucune donnée chiffrée sur le passage dans le lait n’existe pour les autres inhibiteurs calciques (nicardipine).

* Alphabloquants :

Seule la prazosine (Minipress) a été utilisée pendant la grossesse à deux reprises dans la littérature.

Il n’existe pas de données disponibles pendant l’allaitement.

* Inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) :

Leur utilisation est très limitée au cours de la grossesse en raison de leur toxicité foetale (essentiellement anurie et insuffisance rénale chez les nouveau-nés de mères traitées).

Le captopril (Lopril) peut être utilisé pendant l’allaitement.

Son taux d’excrétion dans le lait est très faible (0,6 % des taux plasmatiques, concentration de 0,004 mg/L, L/P = 0,012).

Il en est de même pour l’énalapril dont la dose ingérée par le nouveau-né a été évaluée à 2,1 µg/kg/j.

Un délai de 4 à 5 heures entre la prise et l’allaitement est recommandé.

Il n’existe pas de données chiffrées pour les autres IEC (cilazapril, fosinopril, lisinopril, ramipril...).

* Antagonistes de l’angiotensine II :

Les inhibiteurs de l’angiotensine (losartan, valsartan, irbésartan…) n’ont pratiquement pas été étudiés.

Tous ont un passage dans le lait chez l’animal et ils sont donc à ce titre considérés comme incompatibles avec l’allaitement.

* Diurétiques :

La compatibilité allaitement-utilisation des diurétiques n’est pas évidente puisqu’ils ont été utilisés pour arrêter la lactation.

Peu d’entre eux ont été étudiés sur le plan pharmacocinétique.

Les diurétiques thiazidiques passent dans le lait en faibles quantités : la concentration lactée moyenne est de 80 µg/mL.

Les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique ont un rapport L/P de 0,25 et les taux plasmatiques observés chez le nourrisson allaité varient de 0,2 à 0,6 µg/mL.

Les spironolactones sont également présentes dans le lait, mais la dose ingérée par le nourrisson de mère traitée est estimée à 0,2 % de la dose maternelle.

Le furosémide est excrété dans le lait maternel en quantités limitées, mais sans données chiffrées disponibles.

Il n’existe pas de travaux disponibles en ce qui concerne l’acide étacrynique et les autres diurétiques.

Il n’existe pas de contreindication théorique d’utilisation pour ceux qui ont été documentés sur le plan pharmacocinétique.

H - ANALGÉSIQUES :

– Acétaminophène/paracétamol (Dafalgan, Doliprane, Efferalgan)

Le rapport L/P du paracétamol de 0,76 à 1,9 et sa demivie dans le lait est de 2,5 à 4,7 heures.

La concentration de paracétamol dans le lait est faible (pic de 2,69 µg/mL).

Elle varie en fonction de la posologie : 0,04 % de la dose maternelle 3 heures après la prise orale de 650 mg, 0,23 % 9 heures après la prise, et 1,85 % après une prise de 1 g.

Un seul cas de rash maculopapulaire a été rapporté chez le nourrisson.

Il n’y a pas d’incompatibilité avec l’allaitement.

– La noramidopyrine (Avafortant à la noramidopyrine, Viscéralginet forte à la noramidopyrine) passe dans le lait maternel avec un rapport L/P de 0,9 à 1,3.

L’absorption digestive du nourrisson est satisfaisante.

Les concentrations lactées sont peu importantes mais, compte tenu du potentiel hématotoxique de ces dérivés, ils sont contre-indiqués au cours de la lactation.

Une observation de crises de cyanose chez un nourrisson de 1,5 mois a été rapportée.

– La morphine est excrétée en très faibles quantités dans le lait et ne contre-indique pas l’allaitement.

– La codéine : son passage dans le lait est très faible et ne contreindique pas l’allaitement.

– Le dextropropoxyphène : il passe en faible quantité dans le lait maternel, et aucun accident imputable n’ayant été rapporté, l’allaitement reste possible.

Pour l’association dextropropoxyphèneparacétamol (Di-Antalvic), le rapport L/P est de 0,5 et la dose de norpropoxyphène ingérée par le nourrisson estimée à 0,15 mg/kg/j, ce qui reste très faible.

– La péthidine (Dolosal) passe dans le lait.

Les concentrations dans le lait sont voisines de 13 µg/100 mL.

La quantité reçue par l’enfant serait inférieure à 0,01 mg dans 500 mL de lait.

– La nalbuphine (Nubain) passe dans le lait avec un rapport L/P égal à 1,2.

Les doses reçues par l’enfant pour une prise de 500 mL de lait seraient inférieures à 0,003 mg.

– Le fentanyl passe dans le lait.

La quantité reçue dans 500 mL de lait est inférieure à 0,1 mg.

– Il n’existe aucune donnée concernant la pentazocine (Fortal).

I - TRAITEMENTS DE SUBSTITUTION DE LA PHARMACODÉPENDANCE AUX OPIACÉS :

1- Méthadone :

La prise de méthadone pendant l’allaitement est un des moyens utilisés pour éviter le syndrome de sevrage chez le nouveau-né.

Le pic de concentration dans le lait est de 0,17 à 5,6 µg/mL avec un rapport L/P de 0,83. Un seul cas de mort subite du nourrisson a été rapporté.

Il n’y a pas d’effets secondaires si la posologie maternelle ne dépasse pas 20 mg/j et l’allaitement reste possible.

2- Buprénorphine (Temgésic, Subutex) :

La buprénorphine passe dans le lait.

Chez l’animal, les taux retrouvés dans le lait sont voisins des taux plasmatiques.

J - MÉDICAMENTS DE L’HÉMOSTASE :

1- Héparines :

L’héparine et l’héparinate de calcium (calciparine), de poids moléculaire élevé, ne sont pas excrétés.

Les héparines de bas poids moléculaire, déconseillées par les fabricants, ne sont pas absorbées par le tube digestif et gardent des poids moléculaires de 4 500 à 4 700 Da. Elles ne traversent pas le placenta.

Elles ne sont vraisemblablement pas présentes dans le lait de la mère.

2- Anticoagulants oraux :

– La warfarine (Coumadine) aux posologies habituelles n’est pas retrouvée dans le lait.

– Le biscoumacétate d’éthyle (Tromexane) est retrouvé à des concentrations basses (0,1 à 1,7 µg/mL), mais cinq observations d’hémorragies chez le nourrisson ont été rapportées, ce qui contreindique son utilisation pendant la lactation.

– L’acénocoumarol (Sintrom), utilisé dans une cohorte de 1 600 femmes allaitantes dont le temps de Quick était à 50 % du témoin, n’a jamais entraîné de manifestations chez le nourrisson.

– Les dérivés de la phénindione (Pindione) se concentrent dans le lait à des taux compris entre 1 et 5 µg/mL.

Un accident a été rapporté et son emploi en cours de lactation est contre-indiqué.

3- Antiagrégants :

Ils ont été peu étudiés.

Le dipyridamole (Persantine) passe en très faibles quantités dans le lait et n’est pas contre-indiqué.

La ticlopidine (Ticlid) est excrétée dans le lait chez l’animal et est contre-indiquée pendant la lactation.

K - MÉDICAMENTS GASTROENTÉROLOGIQUES :

1- Antagonistes des récepteurs H2 :

– La cimétidine (Tagamet) est excrétée par le lait maternel et sa concentration peut y dépasser celle du plasma.

Après dose unique de 400 mg, un rapport L/P théorique de 1,6 a été calculé, mais après des doses répétées de 200 à 400 mg, les rapports respectifs s’élèvent à 4,6 et 7,4.

L’enfant au sein pourrait absorber 6 mg/L de cimétidine.

Aucun accident n’a été décrit.

La cimétidine est utilisée dans les unités de néonatalogie (hors autorisation de mise sur le marché [AMM]) à la posologie de 5 mg/kg/j.

Son utilisation est compatible avec l’allaitement.

– La ranitidine (Raniplex, Azantac) : le même phénomène d’accumulation dans le lait est retrouvé : après une dose unique de 150 mg, les ratios L/P sont de 1,9 après 2 heures, 2,8 après 4 heures et 6,7 après 6 heures.

La ranitidine reste compatible avec l’allaitement pour l’Académie américaine de pédiatrie.

– La nizatidine (Nizaxid) ou la famotidine (Pepdine) se concentrent aussi dans le lait.

On retrouve des rapports L/P respectivement égaux à 4,9 et 1,8.

Les doses reçues par l’enfant seraient inférieures à respectivement 0,15 et 0,25 mg/500 mL de lait.

2- Médicaments de la motricité digestive :

– Le métoclopramide (Primpéran) est la seule molécule dont le transfert lacté soit bien documenté. Un phénomène de ion trapping entraîne l’élévation des rapports L/P en fonction du temps.

Il a par ailleurs la propriété d’augmenter le débit et de modifier la composition du lait maternel dont la période de colostrum est réduite.

À posologie habituelle (30 mg/L), la quantité ingérée par le nourrisson est estimée de 1 à 45 µg/kg/j.

La posologie habituelle chez le nourrisson est de 500 µg/kg/j.

Cependant, compte tenu des effets neurologiques de cette molécule et des risques théoriques de rigidité extrapyramidale, mais aussi de méthémoglobinémie, l’Académie américaine de pédiatrie émet des réserves sur son emploi au cours de la lactation.

– Le sulpiride (Dogmatil) est excrété dans le lait à des taux faibles (1/1 000 de la dose quotidienne adulte).

– La dompéridone (Motilium) est retrouvée dans le lait à des taux bas (1,1 µg/L) et la dose absorbée est pour l’enfant de 0,7 µg/kg/j (dose très inférieure à celle utilisée chez l’enfant).

L’allaitement est donc possible en cas de prise.

– Le cisapride (Prepulsid) a une pharmacocinétique comparable (0,13 mg/L dans le lait - dose ingérée de 1,6 µg/kg/j).

Même si le cisapride passe très peu dans le lait, en raison du risque de troubles du rythme cardiaque, l’allaitement est par prudence déconseillé.

L - MÉDICAMENTS DIVERS :

D’autres médicaments sont couramment utilisés dans le postpartum, et en particulier les dérivés de l’ergot de seigle.

La méthylergométrine (Méthergin) est utilisée à posologies plus faibles (0,25 à 0,60 mg/j) et pour une période de 1 à 2 jours. Son utilisation reste donc compatible avec l’allaitement.

Conclusion :

Tous les médicaments ont un transfert du plasma vers le lait, mais les concentrations sont extrêmement variables en fonction de la molécule considérée. Les données quantifiées manquent pour beaucoup de médicaments d’usage courant.

Les interactions médicamenteuses dans le passage plasma-lait (compétition, facilitation...) n’ont pas été étudiées chez les mères polymédicamentées dans le post-partum.

La biodisponibilité dans le lait de mère est également un paramètre difficile à évaluer et peu pris en compte.

Les seules certitudes en termes de sécurité de prescription chez la femme allaitante sont apportées par l’expérience et les données de pharmacovigilance.

Ces données restent indispensables même lorsque des études quantifiées sont disponibles : la plupart d’entre elles ne portent en effet que sur un nombre réduit de patientes.

Le pédiatre en maternité, le médecin d’une unité de néonatalogie, mais également l’obstétricien ou le généraliste après les premières semaines sont directement concernés : prescrire le médicament en fonction du bénéfice attendu pour la mère, penser à prendre en compte le passage dans le lait et la dose effective ingérée par l’enfant, signaler le produit et la dose lorsque l’enfant est hospitalisé (surtout dans le cadre d’une prématurité), transmettre aux centres de pharmacovigilance les effets indésirables observés, contrôler les taux plasmatiques chez l’enfant si cela est possible et si le médicament est potentiellement actif et/ou dangereux relèvent de la responsabilité médicale quotidienne.

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