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Chirurgie
Médiastinoscopie
Cours de Chirurgie
 

 

 

Introduction :

Malgré les progrès importants réalisés au cours des dernières décennies dans les domaines de l’imagerie médicale, l’examen de référence de l’exploration du médiastin reste l’abord chirurgical.

La technique originale de la médiastinoscopie a été décrite à la fin des années 1950.

Par la suite, elle s’est inscrite dans la dynamique de progrès de la prise en charge des cancers bronchopulmonaires.

Elle est, aujourd’hui, considérée comme une procédure sûre et efficace.

Les principales indications sont toujours le bilan d’extension des tumeurs bronchopulmonaires et le diagnostic des tumeurs du médiastin.

Ces indications se sont, cependant, sensiblement affinées.

Historique :

C’est le pourcentage élevé de thoracotomies exploratrices (30 à 41 %) et de résections carcinologiquement incomplètes du fait d’envahissement ganglionnaire médiastinal méconnu qui incita, dans les années 1950, nombre d’auteurs à imaginer une expertise médiastinale.

Dix ans auparavant, Daniels, Harken ou Radner avaient déjà tenté cette exploration au moyen des cervicotomies et de biopsies ganglionnaires.

Ce sont en quelque sorte les précurseurs de la médiastinoscopie.

L’idée d’un véritable « examen par l’oeil, le doigt et le microscope des structures ganglionnaires et/ou tumorales du médiastin » proprement dit revient au Suédois Carlens : le concept de médiastinoscopie est né à Stockholm en 1957.

Deux ans plus tard, il rapportait les cent premiers cas.

À cette époque, les techniques d’explorations thoraciques permettant de juger de la résécabilité étaient limitées ; l’essor de la médiastinoscopie a donc été rapide.

Dès la fin des années 1960, la technique fut reprise par des équipes nord-américaines.

Elle fut défendue et développée par Pearson et Paulson, jusqu’à ce que son utilité fût clairement démontrée par Deslauriers qui rapporta en 1985 les résultats d’une étude rétrospective portant sur une série de 1 200 médiastinoscopies.

Par la suite, la médiastinoscopie s’inscrivit dans la dynamique de progrès de prise en charge des cancers bronchopulmonaires.

À partir des années 1970, la classification tumor-nodes-metastases [TNM] fut développée, améliorée puis appliquée à la médiastinoscopie.

Le scanner thoracique permit une meilleure évaluation des possibilités d’exérèse au niveau de la tumeur elle-même mais également au niveau de l’envahissement ganglionnaire.

Il permit alors de mieux sélectionner les candidats à la médiastinoscopie en tenant compte non plus seulement des ganglions invasifs mais ceux de taille suspecte.

En parallèle, on assista à une amélioration de la technique et des instruments pour aboutir à l’ultime évolution que sont les vidéomédiastinoscopes actuels associés ou non aux techniques de thoracoscopie.

Aujourd’hui, malgré le développement de la tomographie par émission de positons, et celui de techniques diagnostiques moins invasives, la médiastinoscopie reste le « gold standard » de l’exploration ganglionnaire médiastinale.

Cependant, après une période d’engouement où la médiastinoscopie fut même considérée comme incontournable par certains auteurs, elle n’est plus actuellement considérée comme un examen de routine systématique. Les indications se sont nuancées, précisées.

Elles continuent, aujourd’hui, dans certains cas, de faire l’objet de discussions, voire de controverses.

Médiastin :

Le médiastin est la région anatomique encadrée par les deux plèvres pariétales médiastinales, le défilé cervicothoracique et le diaphragme.

C’est une région embryologiquement complexe, véritable carrefour lymphatique, traversée par des éléments vasculaires, ganglionnaires, nerveux, digestifs ou respiratoires, et contenant des éléments glandulaires et l’ensemble cardiopéricardique.

LYMPHATIQUES DU POUMON :

À partir de la fin des années 1970, le développement et l’amélioration de la classification TNM ont modifié l’approche des cancers du poumon.

En 1986, Mountain proposa une classification anatomique des relais ganglionnaires en considérant trois grandes loges :

– une loge médiastinale supérieure comprenant des ganglions paratrachéal haut et paratrachéal bas, la limite étant constituée par le tronc artériel brachiocéphalique ;

– une loge aortique avec des ganglions sous-aortiques ou de la fenêtre aortopulmonaire et des ganglions para-aortiques de l’aorte ascendante et du phrénique ;

– une loge médiastinale inférieure avec des ganglions souscarinaires , paraoesophagiens et du ligament triangulaire.

Le drainage lymphatique du poumon a longtemps été considéré comme systématisé, l’extension métastatique se faisant successivement de groupe en groupe.

En 1994, les travaux anatomocliniques de Riquet ont permis de prendre conscience que les limites entre les loges sont floues : certains relais lymphatiques sont couramment sautés et, surtout, tous les types de drainage lymphatique peuvent être observés sans qu’ils puissent être prévisibles.

Procédures chirurgicales :

A - MÉDIASTINOSCOPIE AXIALE CERVICALE ET VIDÉOMÉDIASTINOSCOPIE AXIALE CERVICALE :

La médiastinoscopie axiale cervicale est le concept original décrit par Carlens en 1965.

La vidéomédiastinoscopie axiale cervicale est l’ultime évolution de la médiastinoscopie axiale cervicale par l’adjonction des techniques modernes de vidéochirurgie.

1- Installation :

L’intervention est pratiquée en décubitus dorsal sous anesthésie générale avec intubation endotrachéale par une sonde armée. Un billot est disposé sous les épaules du malade.

Le bras gauche est placé le long du corps, le bras droit, équipé de voies veineuses, est fixé sur un appui et reste accessible pour le médecin anesthésiste .

L’opérateur se place à la tête du malade, l’aide opératoire est à sa gauche.

L’instrumentiste est à la gauche de l’aide, les instruments étant disposés sur une table en pont située au-dessus des membres inférieurs du patient.

Au cours des vidéomédiastinoscopies, un écran de contrôle est placé face à l’opérateur aux pieds du malade, un second écran pouvant être placé face à l’aide.

2- Instrumentation spécifique :

En plus des instruments « classiques », l’opérateur dispose d’instruments plus spécifiques à la médiastinoscopie.

Il s’agit d’un aspirateur-coagulateur à embout métallique, de pinces et ciseaux longs identiques à ceux utilisés en endoscopie, éventuellement de tampons montés sur une pince longue et de pinces à biopsie.

Le vidéomédiastinoscope de Dahan et Linder a aujourd’hui remplacé le médiastinoscope de Carlens.

Il est tout à la fois écarteur, canal opérateur, optique à 30°, source de lumière froide et caméra.

Il s’agit d’une sorte de spéculum dont la valve inférieure peut s’ouvrir largement de façon à exposer parfaitement les structures médiastinales qui peuvent être observées par toute l’équipe chirurgicale.

L’apport de la vidéochirurgie à la médiastinoscopie axiale est immense, tout autant en termes de confort chirurgical, de facilité d’enseignement que de preuve médicolégale.

3- Voie d’abord :

L’incision est une cervicotomie basse, transversale et symétrique.

L’ouverture de la lame superficielle du fascia cervical au niveau de la ligne blanche cervicale permet d’écarter les muscles sous-hyoïdiens.

L’incision de la lame prétrachéale du fascia cervical permet l’accès au plan trachéal, sous l’isthme thyroïdien.

La dissection se poursuit au doigt dans les plans prétrachéal et latérotrachéal droit.

Le (vidéo-) médiastinoscope est introduit dans l’espace ainsi libéré.

Une fois en place, il est maintenu par l’aide opératoire, ce qui permet à l’opérateur de poursuivre la dissection sous contrôle de la vue et par des manoeuvres bimanuelles.

Le décollement est prolongé vers le bas et la droite de la trachée grâce à l’aspirateur-coagulateur, jusqu’à accéder aux ganglions suspects.

La progression est rapidement gênée par la crosse aortique en avant et à gauche, par le tronc artériel brachiocéphalique en avant et par la veine cave supérieure à droite.

4- Prélèvements et biopsies :

L’exploration des lésions s’effectue au doigt. Les biopsies ganglionnaires sont pratiquées, sous contrôle de la vue, et après dissection de la structure pathologique.

L’énucléation complète d’un ganglion est parfois possible.

En cas de suspicion d’envahissement de la paroi externe de la trachée ou des bronches souches, une biopsie peut être réalisée à ce niveau.

5- Traitement des fragments biopsiés :

Un examen anatomopathologique en extemporané des biopsies pratiquées pendant la médiastinoscopie est indispensable.

Dans les cas des bilans d’extension des cancers bronchopulmonaires, si les ganglions sont envahis, le geste d’exérèse pulmonaire est le plus souvent récusé et il est alors possible de mettre en place, par la même voie d’abord, un site implantable en vue d’une chimiothérapie.

Au contraire, si les ganglions sont sains, l’exérèse peut se faire idéalement, dans le même temps opératoire, comme c’est le cas dans la plupart des grandes équipes nord-américaines et ce du fait de l’absence de faux positifs et du faible taux de faux négatifs.

Dans les cas de diagnostic de lésions médiastinales, l’intérêt d’un examen en extemporané n’est pas tant d’avoir un diagnostic précis mais surtout d’avoir la certitude que les fragments prélevés sont pathologiques, de bonne qualité et interprétables.

Les fragments doivent être adressés à l’état frais au laboratoire, permettant au médecin anatomopathologiste de choisir la meilleure technique pour un diagnostic le plus précis possible.

Dans les cas d’adénomégalies médiastinales sans diagnostic, les prélèvements bactériologiques et en particulier la recherche de bacilles de Koch (BK) (examen direct ou culture) peuvent être des plus utiles.

6- Fermeture :

Une fois les biopsies ganglionnaires réalisées, la fermeture s’effectue plan par plan avec ou sans mise en place d’un drain aspiratif dans le lit médiastinal.

Finalement, seules sont accessibles par cette voie axiale, les loges paratrachéales hautes droite et gauche, la loge de Barety et la loge précarinaire et sous-carinaire antérieure.

Les loges aortiques, sous-carinaires postérieures, paraoesophagiennes et du ligament triangulaire restent inaccessibles par cette approche.

B - EXTENSIONS DE LA MÉDIASTINOSCOPIE AXIALE CERVICALE :

1- Médiastinoscopie axiale cervicale antérieure :

Le principe est le même que pour une médiastinoscopie axiale cervicale.

Seul change le plan de dissection qui se situe en avant de la lame prétrachéale du fascia cervical, du tronc brachiocéphalique et du fascia thyropéricardique.

De cette façon, l’accès aux tumeurs de la loge thymique est possible.

2- Médiastinoscopie cervicale étendue ou médiastinoscopie élargie :

L’impossibilité d’accéder facilement aux régions para- et sousaortiques incita certains auteurs comme Ginsberg à imaginer une extension de la médiastinoscopie cervicale axiale.

Ainsi fut décrite « la médiastinoscopie cervicale étendue ».

Les principes généraux d’installation et de technique opératoire sont les mêmes que ceux de la médiastinoscopie axiale cervicale.

La technique de la médiastinoscopie cervicale étendue consiste à ouvrir la plèvre médiastinale gauche entre le tronc artériel en avant et la carotide primitive gauche en arrière, ce qui permet d’accéder aux ganglions para- et sous-aortiques.

Cette voie éminemment risquée n’a que des indications limitées d’où son abandon progressif au profit des médiastinotomies et médiastinoscopies antérieures.

C - MÉDIASTINOTOMIE ANTÉRIEURE OU PARASTERNALE :

Décrite par McNeil et Chamberlain, la médiastinotomie antérieure ou parasternale consiste à pratiquer une courte thoracotomie antérieure dans le 2e espace intercostal afin d’aborder la loge para-aortique et plus difficilement la fenêtre aortopulmonaire.

La vidéomédiastinoscopie parasternale n’est que l’introduction du vidéomédiastinoscope, précédemment décrit au chapitre de la vidéomédiastinoscopie axiale cervicale, dans la thoracotomie antérieure.

1- Installation :

L’intervention est pratiquée en décubitus dorsal sous anesthésie générale.

Un billot est disposé au niveau de la pointe des omoplates du patient. Les bras sont placés sur des appuis.

Équipés de voies veineuses, ils restent accessibles au médecin anesthésiste.

L’opérateur se place du côté de la médiastinotomie, l’aide opératoire est en face de l’opérateur, l’instrumentiste aux côtés de l’aide.

Les instruments sont sur une table en pont située au-dessus des membres inférieurs du patient.

Au cours des vidéomédiastinoscopies, un écran de contrôle est placé face à l’opérateur, un second écran pouvant être placé face à l’aide.

2- Instrumentation spécifique :

En dehors d’une pince à biopsie, les instruments nécessaires sont ceux de la chirurgie classique.

3- Voie d’abord :

L‘incision est horizontale ou verticale en regard des 2e ou 3e cartilages costaux.

Les fibres du grand pectoral sont sectionnées, le périchondre ruginé, le cartilage excisé en souspérichondral. Les vaisseaux mammaires internes sont sectionnés entre deux ligatures ou refoulés en dedans.

En intrathoracique, la dissection est menée sans ouvrir la plèvre pariétale, selon un plan extrapleural : le cul-de-sac pleural médiastinal est donc refoulé en dehors.

4- Prélèvements et biopsies :

Les règles générales sont en tout point identiques à celles énoncées au chapitre de la médiastinoscopie axiale cervicale.

5- Fermeture :

La fermeture s’effectue plan par plan.

Un drain, de type drain de Redon, est laissé en place pendant au moins 24 heures.

La médiastinotomie antérieure est moins douloureuse qu’une vraie thoracotomie, elle permet d’accéder au médiastin moyen et au médiastin antérieur (pour explorer les tumeurs de la loge thymique).

D - VIDÉOMÉDIASTINOSCOPIE ANTÉRIEURE PARASTERNALE :

C’est une variante et un prolongement de la médiastinotomie antérieure.

La dissection se poursuit au doigt, le médiastinoscope est ensuite introduit dans la médiastinotomie.

Ceci est notamment nécessaire dans l’exploration ganglionnaire gauche médiastinale d’un cancer.

Toutes les tumeurs antérieures peu latéralisées peuvent également être atteintes par cette voie.

E - MÉDIASTINOTOMIE POSTÉRIEURE :

La médiastinotomie postérieure à visée diagnostique tend à être abandonnée au profit de la ponction transpariétale radioguidée.

À titre thérapeutique, elle n’a que d’exceptionnelles indications comme la mise à plat d’un abcès médiastinal.

Malgré les variantes et prolongements des abords cervical axial et antérieur parasternal, les loges sous-carinaire postérieure, paraoesophagienne et du ligament triangulaire restent inaccessibles.

Ceci explique, dans la série de Saint-Louis, les 8 % de faux négatifs dans l’appréciation des N2/3 par ces explorations classiques du médiastin.

Ce problème a été en partie résolu avec le développement de la vidéochirurgie dans les années 1990 : l’association de la vidéomédiastinoscopie et de la vidéothoracoscopie permet d’accéder à toutes les localisations ganglionnaires, y compris postérieures. Une expertise complète de toutes les loges médiastinales est donc aujourd’hui techniquement possible.

Complications :

A - MORTALITÉ :

Si l’on se réfère aux plus grandes séries, on constate que la mortalité de la médiastinoscopie varie de 0 à 1 %.

Cette mortalité est due pour un tiers au geste : effraction vasculaire (aorte, artère pulmonaire, tronc artériel, veine cave supérieure, veine azygos, voire artère bronchique) et pour deux tiers au terrain (sujet très altéré, inopérable : défaillance cardiaque, détresse respiratoire ou accident vasculaire cérébral).

B - MORBIDITÉ :

Le taux de complications non mortelles oscille entre 0,5 et 4 %.

Outre les problèmes cardiaques (troubles du rythme) et autres hypotensions en général bien contrôlées par le médecin anesthésiste, les complications chirurgicales peuvent être plus préoccupantes.

1- Hémorragie :

Il s’agit le plus souvent d’hémorragies en rapport avec la biopsie ganglionnaire : elles cèdent par tamponnement, coagulation, voire mise en place d’un clip.

Si l’hémorragie persiste après quelques minutes de compression, la thoracotomie ou la sternotomie devient indispensable.

Remarquons qu’en cas de doute persistant sur la nature vasculaire de la structure que l’on envisage de biopsier, une ponction préalable à l’aiguille peut s’avérer des plus utiles.

2- Plaie bronchique ou trachéale :

Elle est rapidement reconnue.

La thoracotomie est alors recommandée pour une réparation satisfaisante bien qu’une suture sous vidéo soit possible.

3- Plaie oesophagienne :

C’est une complication plus insidieuse ; elle doit être vite diagnostiquée.

Une réparation immédiate est sans conséquence, alors que le pronostic est beaucoup plus péjoratif au stade de médiastinite ou de pleurésie purulente.

4- Lésion du nerf récurrent gauche :

La lésion du nerf récurrent gauche est rare.

Une biopsie ou une électrocoagulation en est le plus souvent la cause.

5- Pneumothorax, infection des plèvres ou des plaies opératoires :

Ce sont des complications moins préoccupantes.

Remarquons que les taux de complications non létales rapportés par les grandes équipes nord-américaines tiennent essentiellement au fait d’une analyse anatomopathologique en extemporané rapide et fiable leur permettant d’effectuer médiastinoscopie et thoracotomie dans le même temps opératoire.

Les auteurs ne tiennent, en effet, pas compte des complications traitées en même temps que le geste d’exérèse.

Indications :

Les indications de la médiastinoscopie sont le bilan d’extension des tumeurs bronchopulmonaires et le diagnostic des tumeurs du médiastin.

Ces indications font encore dans certains cas l’objet de controverses.

Nous ne les rapportons ici que dans leurs grandes lignes.

A - EXTENSION DES CANCERS BRONCHOPULMONAIRES :

Dans le cadre des tumeurs bronchopulmonaires, l’expertise de l’extension médiastinale est décisive : elle concerne la résécabilité de la tumeur.

En pratique, c’est l’opérabilité du patient qui conditionne la conduite thérapeutique, c’est-à-dire sa capacité ou son incapacité à tolérer, par limitation fonctionnelle cardiaque ou respiratoire, une chirurgie d’exérèse pulmonaire.

Cette évaluation initiale conditionne les possibilités thérapeutiques et donne à l’exploration médiastinale des objectifs différents.

1- Patient opérable :

La médiastinoscopie peut être utile dans trois cas de figure.

– Une suspicion de «N 3» : toutes les localisations tumorales sont concernées, puisque les travaux de Riquet ont bien démontré que toutes les voies de drainage sont possibles.

– La recherche d’un « N2 » pouvant justifier une chimiothérapie néoadjuvante : pour certains, la présence d’adénopathies homolatérales en possible rupture capsulaire est une bonne indication de médiastinoscopie ; pour d’autres, l’envahissement de plusieurs chaînes ganglionnaires médiastinales est un facteur pronostique et donc une indication de médiastinoscopie.

– La suspicion d’un carcinome à petites cellules : en l’absence de diagnostic histologique d’une tumeur bronchopulmonaire pouvant correspondre à une tumeur non chirurgicale, la médiastinoscopie est une excellente indication si la fibroscopie ou la ponction transpariétale sont non contributives ou impossibles.

Finalement, si le patient est opérable, la médiastinoscopie est indiquée à chaque fois que la résécabilité est mise en cause.

2- Patient inopérable :

La médiastinoscopie est utile dans deux situations.

– Pour le diagnostic : en présence d’une tumeur bronchopulmonaire sans diagnostic, si la fibroscopie et la ponction restent non contributives, et si la tumeur est associée à des adénopathies médiastinales de taille significative, la médiastinoscopie peut permettre d’obtenir un diagnostic histologique, et donc d’instaurer un traitement médical.

– Pour le traitement : la survenue d’un épanchement péricardique abondant dans un contexte de tumeur bronchopulmonaire est une indication de thoracoscopie gauche qui non seulement pourra prouver l’envahissement mais aussi permettra de créer une fenêtre pleuropéricardique.

Au total, si le patient est inopérable, la médiastinoscopie sera indiquée chaque fois que l’obtention d’un diagnostic histologique sera nécessaire ou qu’elle sera susceptible de modifier la conduite thérapeutique.

B - DIAGNOSTIC DES TUMEURS DU MÉDIASTIN :

On entend par tumeurs du médiastin « l’ensemble des tumeurs développées à partir des éléments, soit normalement présents dans le médiastin, soit ne devant plus ou pas s’y trouver, en éliminant de ce cadre les tumeurs des conduits ou des organes de passage ainsi que la pathologie cardiopéricardique ».

La conduite pratique dépend directement du résultat des explorations radiologiques et notamment scanner et/ou imagerie par résonance magnétique (IRM).

Le contexte de survenue, la localisation et surtout les rapports avec les tissus voisins permettent de guider l’indication d’explorations diagnostiques : en pratique, tout dépend du caractère invasif ou non de la tumeur.

Toute tumeur médiastinale ne semblant pas invasive, quels que soient son contexte et sa localisation, doit être opérée.

Elle a toutes les chances d’être bénigne ou en tout cas d’être résécable en totalité.

S’il apparaît que la tumeur est maligne, la résection complète est le meilleur traitement pronostique.

Dans ce cas, l’association à d’autres thérapeutiques médicales dépendra du diagnostic histologique final obtenu sur la pièce opératoire.

Les tumeurs invasives doivent être considérées comme potentiellement malignes.

Certaines tumeurs ne sont jamais chirurgicales (lymphomes hodgkiniens ou non hodgkiniens), d’autres sont très sensibles au traitement médical (séminomes, goniomes), enfin certaines peuvent bénéficier d’une chimiothérapie préopératoire (tumeurs embryonnaires).

L’abord chirurgical du médiastin, quelle que soit la technique, permet d’obtenir un diagnostic histologique, ce qui est fondamental pour orienter la prise en charge thérapeutique.

Contre-indications :

Les contre-indications de la médiastinoscopie sont essentiellement celles de l’anesthésie.

Place des techniques non invasives :

Le rôle de l’expertise médiastinale chirurgicale reste toujours au centre de nombreuses polémiques.

Plusieurs études ont comparé scanner et médiastinoscopie.

Aucune n’a prouvé la supériorité du premier sur la seconde.

Bien au contraire, Hammoud constate que 13 % des patients ayant un scanner considéré comme normal présentaient une médiastinoscopie positive. Plus récemment, l’association scanner et tomographie par émission de positons (TEP-scan) s’est avérée être supérieure au scanner seul dans l’appréciation de l’extension préopératoire de carcinomes non à petites cellules.

La plupart des études retrouvent une faible valeur prédictive positive (importance des faux positifs) et une forte valeur prédictive négative du TEP-scan.

Il permettrait donc de diminuer les indications de médiastinoscopie sans pour autant pouvoir la remplacer.

Par ailleurs, les techniques de ponctions transthoraciques radioguidées, les ponctions transoesophagiennes ou transbronchiques peuvent parfois apparaître comme autant d’alternatives à l’abord chirurgical.

Si les techniques de ponction transthoracique se sont aujourd’hui développées, la place des autres techniques reste à préciser.

Conclusion :

Malgré le développement récent de la tomographie par émission de positons et celui de techniques de ponctions moins invasives, la médiastinoscopie reste l’examen de référence de l’exploration du médiastin.

La médiastinoscopie ne se résume plus à la médiastinoscopie axiale cervicale.

On entend aujourd’hui par médiastinoscopie « l’étude du médiastin par tous les moyens à disposition : vidéomédiastinoscopie axiale cervicale, antérieure, vidéomédiastinotomie ou vidéothoracoscopie ».

La médiastinoscopie doit donc être considérée comme une véritable expertise des loges médiastinales sans préjuger des moyens employés.

Reste que les indications classiques de la médiastinoscopie que sont les bilans d’extension des cancers bronchopulmonaires et les diagnostics des tumeurs du médiastin se sont sensiblement affinées : la médiastinoscopie n’est plus un examen de routine, incontournable et systématique.

Enfin, en marge de ces indications classiques sont apparues de nouvelles perspectives, la médiastinoscopie à visée thérapeutique : réalisation de fenêtre pleuropéricardique, talcage pleural, traitement de fistules bronchopleurales après pneumonectomie gauche, résection de kystes mésothéliaux, sympathectomie thoracique, voire curage ganglionnaire radical.

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