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Chirurgie
Traitement chirurgical des médiastinites aiguës de l’adulte
Cours de Chirurgie
 

 

 

Introduction :

La sternotomie médiane qui offre une excellente exposition du coeur et des gros vaisseaux s’est imposée comme la voie d’abord idéale pour toute la chirurgie à coeur ouvert.

Les complications cicatricielles de la sternotomie médiane vont de la déhiscence aseptique à la suppuration médiastinale.

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Le diagnostic de médiastinite poststernotomie implique une infection de l’espace rétrosternal ou une ostéolyse du sternum.

Bien que la chirurgie cardiaque soit maintenant pratiquée à grande échelle (on estime à 250 000 le nombre d’interventions à coeur ouvert réalisées en Europe en 1993) et qu’elle fasse appel aux techniques chirurgicales les plus modernes, encadrées d’une antibioprophylaxie périopératoire, l’incidence des médiastinites poststernotomie, estimée à 2,5 %, demeure inchangée depuis près de 20 ans.

La mortalité de cette affection, qui varie de 5 à 50%, en fait la première cause de mortalité en chirurgie cardiaque.

Le traitement des médiastinites poststernotomie a notablement évolué ces dernières années, en raison principalement d’un diagnostic beaucoup plus précoce qui a permis l’instauration du traitement conservateur.

Classiquement, la mise à plat de la plaie sternale infectée était systématiquement suivie de pansements à ciel ouvert, tout au long d’une période prolongée de cicatrisation dirigée ; l’exposition des structures médiastinales faisant parfois craindre la survenue de surinfections et/ou de ruptures vasculaires.

Le recours aux transpositions musculaires puis à l’épiplooplastie, à partir des années 1980, avait permis d’obtenir une diminution de la mortalité ainsi qu’un raccourcissement de l’évolution.

La généralisation de la ponction médiastinale postopératoire précoce, à visée diagnostique, a donné un nouvel essor au traitement à thorax fermé par drainage aspiratif qui succéda à la technique d’irrigationdrainage, considérée jusque-là comme la méthode standard de traitement des médiastinites précoces.

Cette évolution récente eut pour corollaire une amélioration de la survie avec diminution spectaculaire des pertes de substances médiastinales résiduelles qui résultaient du traitement à ciel ouvert ; ce dernier ne se justifiant plus qu’en cas d’échec du traitement à thorax fermé ou devant certaines médiastinites aiguës graves infectées à Streptococcus aureus méticilline résistant ou bien comportant une nécrose sternocostale.

Traitement initial à thorax fermé par drainage aspiratif :

Dès que le diagnostic est suspecté, un traitement antibiotique, fondé sur les données bactériologiques disponibles, doit être institué.

Celui-ci associe généralement une bêtalactamine ou un glycopeptide avec un aminoglycoside.

Une exploration médiastinale sous anesthésie générale est alors entreprise en urgence.

La sternotomie est complètement réouverte, un curetage des dépôts de fibrine et un parage généreux de la peau et des tissus sous-cutanés sont réalisés.

Toute zone non vascularisée du sternum doit être réséquée à la scie.

Enfin, la cavité péricardique est nettoyée et la plaie médiastinale abondamment irriguée avec de la povidone iodée diluée.

La mise en dépression de la plaie est assurée grâce à la mise en place de trois à six drains aspiratifs dans les espaces explorés.

La synthèse du sternum et la fermeture cutanée vont permettre aux drains aspiratifs de maintenir une dépression de l’ordre de 700 mm de mercure pendant au moins 10 jours.

Les produits de drainage doivent être régulièrement cultivés pour adapter l’antibiothérapie qui sera maintenue de 4 à 6 semaines.

Technique à thorax ouvert :

En cas d’échec de cette technique, ou bien de médiastinite à staphylocoque méticilline-résistant ou d’ostéomyélite avec nécrose massive du sternum, le recours à la mise à plat avec pansement à thorax ouvert s’impose, malgré les risques inhérents à cette technique : insuffisance respiratoire due au manque de rigidité thoracique, surinfection possible de la plaie médiastinale, exposition du coeur et des gros vaisseaux avec risque de rupture vasculaire.

La technique à thorax ouvert consiste à laisser à plat le médiastin après le parage des lésions.

La plaie médiastinale est comblée de compresses imbibées de povidone iodée qui sont renouvelées deux à trois fois par jour jusqu’à contrôle de l’état septique local.

La mise de la plaie sous pression négative contrôlée, par l’intermédiaire d’une mousse de polyuréthane, selon la technique vacuum assisted closure (VAC™) à la place du pansement traditionnel doit être envisagée dès que possible.

Tout en facilitant la prise en charge de la plaie, le maintien d’une pression négative continue de 125 mm de mercure réduit la colonisation bactérienne et l’oedème tissulaire, elle améliore la vascularisation de la plaie et favorise la formation de tissu de granulation.

Dans les cas les moins graves, elle permet une fermeture par cicatrisation dirigée.

Dans les autres cas, cette mise en dépression crée les conditions favorables à une fermeture chirurgicale secondaire.

Fermeture des pertes de substance thoraciques résiduelles dans les suites de médiastinites aiguës graves :

Avant d’envisager la fermeture d’une perte de substance thoracique, un bilan local s’impose.

L’exploration méticuleuse de la plaie recherche une fistule médiastinopleurale, une exposition vasculaire, un séquestre ou une atteinte chondrocostale associée, qui doivent faire pratiquer préalablement une résection à la demande, en sachant que tout cartilage atteint doit être réséqué en totalité jusqu’au contact osseux.

La longueur, la largeur et la profondeur de la brèche pariétale, en un mot le volume de l’espace mort rétrosternal, sont des données essentielles à prendre en compte dans le choix de la technique de fermeture.

A - FERMETURE PAR LAMBEAUX D’AVANCEMENT :

La fermeture cutanée simple était très utilisée avant l’avènement des myoplasties, elle était pratiquée après une période généralement très longue de cicatrisation dirigée et ne s’adressait qu’aux pertes de substance résiduelles les plus modestes.

L’intervention consiste en un simple décollement cutané prépectoral bilatéral à la demande, suivi d’une fermeture cutanée toujours associée à un drainage aspiratif prolongé.

De pratique plus récente, le décollement sous-pectoral de deux vastes lambeaux musculocutanés d’avancement permet d’obtenir un bon matelassage de la région sternale grâce au rapprochement des pectoraux sur la ligne médiane.

Cette technique présente en outre l’avantage de mieux respecter l’intégrité de la vascularisation cutanée tout en relaxant la traction sternocostale des muscles.

Ces procédés ont vu leurs indications se multiplier avec l’extension de la technique de cicatrisation par pression négative contrôlée (VAC™) qui permet d’accélérer le comblement de la plaie, sans toujours conduire à une fermeture complète de celle-ci.

B - TRANSPOSITION ÉPIPLOÏQUE :

La transposition du grand épiploon a été historiquement l’une des techniques les plus utilisées pour la reconstruction du thorax.

Elle s’est imposée dès la fin des années 1970 dans la prise en charge des pertes de substance d’origine trophique et/ou infectieuse.

Son comportement dans les plaies torpides ou infectées est attribué à son fort potentiel de néovascularisation et à ses propriétés antiinfectieuses, conséquence de sa concentration élevée en cellules immunocompétentes.

Après ouverture du péritoine, un décollement coloépiploïque est mené de gauche à droite, en prenant soin de respecter le mésocôlon transverse.

La plastie épiploïque peut alors être mobilisée à la demande, en sectionnant tout d’abord l’épiploon et les vaisseaux gastroépiploïques gauches près de la rate, puis en la pédiculisant sur les vaisseaux gastroépiploïques droits par section progressive des vaisseaux courts gastriques jusque dans la région antrale.

Cette manoeuvre de libération génère un arc de rotation qui s’avère presque toujours suffisant pour atteindre n’importe quel point du médiastin.

L’ascension de l’épiploon vers le médiastin est, le plus souvent, assurée grâce à un large décollement sous-cutané et plus rarement par l’intermédiaire d’une incision diaphragmatique en avant du péricarde.

L’épiploon est alors soigneusement étalé sur les structures médiastinales exposées et généralement maintenu en place par quelques points aux structures anatomiques adjacentes.

Chez ces patients à l’état hémodynamique souvent précaire, nous avons appris à nous méfier des procédés d’allongement épiploïque par dédoublement qui font courir un risque accru de nécrose distale.

C - MYOPLASTIES :

C’est en 1980 que Jurkiewicz et al ont, pour la première fois, fait état d’excellents résultats obtenus après parage agressif suivi de l’exclusion de tout espace mort médiastinal grâce à la transposition des muscles grands pectoraux.

1- Transpositions pectorales :

Les muscles grands pectoraux, situés de part et d’autre de la perte de substance médiastinale, sont en effet des candidats idéaux à la transposition médiastinale.

Le pédicule vasculaire dominant est représenté par les vaisseaux acromiothoraciques qui naissent des vaisseaux axillaires au bord supérieur du muscle petit pectoral près de la ligne médioclaviculaire.

Après section des insertions humérales du muscle, la longueur de l’arc de rotation et la situation de son point pivot ne lui permettent d’atteindre que la moitié supérieure du médiastin, ce qui s’avère souvent insuffisant pour assurer un comblement satisfaisant de la perte de substance.

Dans la plupart des cas, il faut lui préférer la transposition pectorale sur les pédicules secondaires qui naissent à la partie interne des quatre premiers espaces intercostaux.

Ceux-ci sont représentés non seulement par des branches perforantes issues des vaisseaux mammaires internes mais également par des branches perforantes antérieures des vaisseaux intercostaux.

Après section des insertions humérales, on réalise un décollement complet du muscle en ne conservant que ses insertions manubriosternales.

Un retournement supérieur à 180° permet la descente de la plastie musculaire vers le médiastin.

La naissance des pédicules vasculaires à proximité du bord latéral du sternum permet une utilisation optimale des muscles en augmentant considérablement leur capacité de comblement.

La richesse de cette vascularisation est telle que la seule préservation des perforantes issues de deux espaces intercostaux contigus suffit pour assurer la survie de la totalité du muscle, même après prélèvement des vaisseaux mammaires internes.

Elle rend possible une mobilisation pectorale complémentaire, c’est ainsi qu’une translation verticale des muscles peut être obtenue par déplacement de leur point pivot, grâce à une section partielle, à la demande, de leurs insertions sternales, céphaliques ou caudales.

Cette manoeuvre permet de disposer les muscles tête-bêche, ce qui assure un comblement plus homogène de la perte de substance médiastinale, au profit de la moitié inférieure de celle-ci.

2- Transposition du muscle grand dorsal :

Le grand dorsal, muscle le plus étendu du thorax, possède un long arc de rotation qui lui permet d’atteindre le médiastin.

En raison de la perte de substance médiothoracique, le lambeau est prélevé par une incision cutanée postérolatérale, menée très obliquement en bas et en arrière du sommet de la fosse axillaire à l’épine iliaque postérosupérieure, de façon à réaliser un lambeau cutané latérothoracique bipédiculé suffisamment perfusé pour permettre son décollement partiel en toute sécurité et assurer le passage du muscle grand dorsal vers le médiastin.

La section humérale du muscle, la dissection poussée du pédicule vasculaire jusqu’aux vaisseaux axillaires ainsi que la section du nerf sont bien sûr indispensables pour disposer d’un arc de rotation maximal.

3- Transposition du trapèze :

Ce long muscle paravertébral qui comble la gouttière interscapulorachidienne a une vascularisation variable. Dans 80 % des cas l’artère cervicale transverse, branche du tronc thyro-bicervicoscapulaire est dominante, dans les autres cas, c’est l’artère scapulaire postérieure qui vascularise le muscle.

Une cervicotomie exploratrice préalable permet de repérer les pédicules vasculaires et de déterminer les possibilités de transposition du muscle.

L’élévation de la totalité du muscle, réalisée en décubitus latéral, procède de la région sus-claviculaire à la pointe du trapèze.

Une rotation de 360° permet de transposer le muscle sur la paroi antérieure du thorax dans une situation presque symétrique, en miroir de sa position anatomique initiale.

4- Transposition du muscle grand droit de l’abdomen :

Le muscle grand droit de l’abdomen est vascularisé par l’arcade épigastrique réunissant les vaisseaux épigastriques supérieurs, branches des vaisseaux mammaires internes, à leurs homologues épigastriques inférieurs.

La transposition médiastinale du muscle qui est réalisée sur le pédicule supérieur nécessite donc l’intégrité des vaisseaux mammaires internes.

Une section distale, généralement réalisée à la hauteur de la ligne arquée, précède la dissection rétrograde du muscle ; ses insertions costales peuvent être sectionnées pour faciliter sa rotation de 180° vers le médiastin.

Ce lambeau peut être utilisé sous sa forme musculocutanée à palette verticale ou plus fréquemment musculaire pure en complément d’autres myoplasties.

D - COUVERTURE DE LA PERTE DE SUBSTANCE CUTANÉE :

Une perte de substance cutanée modérée, situation la plus fréquente, est refermée par suture simple des deux lambeaux cutanéograisseux décollés lors du prélèvement des plasties pectorales.

Mais parfois, le sacrifice cutané qui a été nécessaire lors de la mise à plat initiale ne permet pas de réaliser une fermeture par approximation des berges du décollement.

Dans ce cas, la couverture peut être obtenue par mise en cicatrisation dirigée suivie d’une greffe cutanée sur la plastie musculaire.

Lorsque le sacrifice cutané a été majeur, il peut être utile de prévenir la rétraction cutanée par la mise en place d’un treillis résorbable qui, en outre, présente l’avantage d’assurer la contention des plasties musculaires et/ou épiploïques.

En revanche, la transposition d’un contingent cutané solidaire de la plastie musculaire n’est que très rarement indiquée.

Indications :

L’attitude vis-à-vis des médiastinites aiguës postchirurgie cardiaque a beaucoup changé au cours des 20 dernières années.

Ce changement est lié à une meilleure connaissance de l’épidémiologie et de la prophylaxie de ces infections alors que dans le même temps, le diagnostic tardif, devant un sepsis, une désunion de la plaie ou un accident hémorragique impliquant des lésions tissulaires étendues, a fait place à un diagnostic précoce permettant le traitement conservateur devant des lésions encore limitées.

Ce contrôle précoce de l’infection a eu pour effet une nette diminution de l’incidence des pertes de substance thoraciques après médiastinites.

Ce n’est que devant l’échec du traitement conservateur ou en présence d’une médiastinite d’emblée grave, nécessitant un traitement à thorax ouvert, que le chirurgien plasticien interviendra pour réaliser le comblement de la perte de substance médiastinale, de plus en plus fréquemment, après une période de mise sous pression négative contrôlée de la plaie par VAC™, comme nous l’avons évoqué précédemment.

Quatre situations cliniques peuvent être schématiquement identifiées.

A - PERTE DE SUBSTANCE MODESTE :

C’est typiquement le cas d’une plaie ne dépassant pas quelques centimètres de largeur et de profondeur qui permet une fermeture cutanée simple, le plus souvent sans ostéosynthèse du sternum en raison de la rigidité médiastinale ou des fractures multiples du sternum ayant conduit à la désunion.

B - PERSISTANCE D’UN ESPACE MORT MÉDIASTINAL IMPORTANT ET/OU EXPOSITION VASCULAIRE AVEC STERNUM SAIN :

L’indication de choix est alors le comblement de l’espace mort rétrosternal par épiplooplastie associée à une nouvelle ostéosynthèse sternale.

C - PERTE DE SUBSTANCE MANUBRIOSTERNALE ET/OU MÉDIASTINALE MODÉRÉE À MAJEURE :

L’exposition du coeur et des gros vaisseaux, souvent associée, nécessite impérativement un comblement total du médiastin.

Dans ce cas, le choix du procédé de reconstruction le plus adapté repose, entre autres, sur la confrontation du volume de la perte de substance avec la morphologie du patient, en n’hésitant pas à associer entre elles plusieurs myoplasties si nécessaire. La double myoplastie pectorale à pédicule interne demeure bien souvent l’indication de choix.

Comme on l’a vu, celles-ci peuvent être pratiquées même en l’absence de perforante mammaire interne.

En effet, l’épreuve systématique de clampage du pédicule acromiothoracique pratiquée chez tous les patients ayant bénéficié de pontages séquentiels mammaires internes s’est constamment révélée positive sans qu’aucune nécrose musculaire secondaire n’ait été observée après sacrifice du pédicule acromiothoracique.

Ce qui, par ailleurs, corrobore les études anatomiques démontrant la participation des perforantes intercostales antérieures à la vascularisation pectorale.

L’épiplooplastie de comblement et/ou de protection peut être réalisée isolément ou en association aux myoplasties, d’autant plus volontiers que le médiastin est profond et/ou que les structures vasculaires sont franchement exposées.

D - PERTE DE SUBSTANCE PARIÉTALE ÉTENDUE :

La destruction transfixiante de la paroi thoracique antérieure, d’une ligne médioclaviculaire à l’autre, voire au-delà, peut poser des problèmes de disponibilité tissulaire.

Dans ce cas, en effet, les muscles pectoraux et leurs pédicules vasculaires internes, souvent plus ou moins gravement endommagés, s’avèrent inutilisables.

Parfois, cependant, les reliquats pectoraux, rétractés latéralement, peuvent être malgré tout mobilisés sur les pédicules acromiothoraciques contribuant ainsi au comblement de la partie supérieure du médiastin.

Devant ces pertes de substance thoraciques majeures, l’association à une transposition unilatérale, voire exceptionnellement bilatérale du muscle grand dorsal, suivie d’une greffe dermoépidermique, sont à même d’assurer une reconstruction efficace au moindre coût cicatriciel.

Dans cette situation en effet, une simple épiplooplastie est peu souhaitable car elle n’assurera qu’un matelassage pariétal généralement insuffisant.

Conclusion :

L’épiplooplastie et les transpositions musculaires intrathoraciques ont joué un rôle de premier plan dans l’amélioration du traitement des médiastinites aiguës graves.

Ces techniques se sont avérées fiables et efficaces, à condition de ne les entreprendre qu’après éradication des foyers infectieux.

Le comblement complet de l’espace mort médiastinal est un facteur prédictif essentiel du succès de ces interventions.

Dans notre expérience, c’est la transposition bipectorale sur les pédicules internes qui a été la plus utilisée ; cette technique a fait la preuve de son extrême fiabilité, même en l’absence des vaisseaux mammaires internes.

L’épiplooplastie et les myoplasties sont à même d’assurer une protection efficace du coeur et des gros vaisseaux parfois menacés de rupture, en palliant des situations autrefois désespérées.

Le recours plus fréquent aux myoplasties a permis de réduire la durée d’hospitalisation et d’améliorer notablement le pronostic vital et fonctionnel de ces patients.

Ceci souligne tout l’intérêt d’un dialogue entre chirurgiens cardiaques, réanimateurs et chirurgiens plasticiens, pour la prise en charge des médiastinites aiguës graves après chirurgie cardiaque.

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