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Chirurgie
Reconstruction mammaire Techniques et indications
Cours de Chirurgie
 

 

 

Introduction :

La reconstruction mammaire fait actuellement partie intégrante du traitement du cancer du sein.

Elle doit être évoquée dès la première consultation du cancérologue.

Elle est systématiquement proposée chaque fois qu’elle est possible.

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Le but de la reconstruction mammaire est d’apporter un volume, de symétriser le sein controlatéral et de reconstruire la plaque aréolomamelonnaire.

Les différentes techniques chirurgicales seront successivement décrites avant d’envisager les indications puis la chronologie des différents temps opératoires.

Reconstruction du volume mammaire :

Lorsque les téguments restants sont de bonne qualité, la méthode la plus simple pour reconstruire le volume mammaire est l’utilisation d’un implant prothétique.

A - Reconstruction prothétique :

1- Législation - Généralités :

Un arrêté émanant du ministère des Finances et du ministère de la Santé datant de mai 1994 interdit tous les implants mammaires en dehors de ceux remplis de sérum physiologique.

La France est le seul pays en Europe à interdire l’usage des prothèses préremplies de gel de silicone, avec quelques dérogations très exceptionnelles du ministère de la Santé.

Aucune étude épidémiologique n’a pu, à ce jour, établir de façon formelle une relation de cause à effet entre le gel de silicone et la découverte d’une pathologie auto-immune.

Les études épidémiologiques ont en revanche éliminé le risque carcinologique de la silicone en ce qui concerne la survie, le risque de récidives et de métastases.

Les prothèses gonflables utilisées actuellement sont constituées d’une enveloppe en élastomère de silicone.

Les prothèses utilisées sont rondes ou de forme anatomique plus proche de la forme de la glande mammaire.

Le remplissage de la prothèse se fait en peropératoire par du sérum physiologique.

Cela permet d’adapter le volume de la prothèse au volume du sein controlatéral.

La consistance liquidienne de ces prothèses est moins naturelle que celle des prothèses préremplies de silicone.

En cas de fuite, dont la fréquence est relativement importante (20 %des cas dans certaines séries), l’innocuité du sérum physiologique est totale. Aucune prothèse n’est idéale.

Toutes présentent des avantages et des inconvénients et toutes peuvent entraîner une réaction périprothétique plus ou moins importante (coque).

Certains chirurgiens, pour distendre la peau ou mettre un implant plus gros, utilisent des prothèses d’expansion dont on peut progressivement augmenter le volume, généralement par l’intermédiaire d’une petite chambre raccordée à la prothèse.

Ce remplissage s’effectue une à deux fois par semaine jusqu’à l’obtention du volume désiré.

Il existe également des prothèses préremplies de sérum physiologique.

2- Mise en place de la prothèse :

La patiente est opérée en position demi-assise.

Les prothèses sont mises en place en général en position rétromusculaire (derrière le muscle grand pectoral).

Lorsque la cicatrice est de bonne qualité, la prothèse est introduite en sous-musculaire en reprenant la partie externe ou moyenne de l’incision.

Lorsque la cicatrice est de mauvaise qualité ou rétractée, elle est excisée et la prothèse est insérée en décalant l’incision musculaire de la voie d’abord cutanée.

3- Limites du décollement :

Il faut désinsérer partiellement les fibres inféro-internes du grand pectoral en dedans, en ménageant les fibres les plus internes pour éviter la création d’une fossette interne disgracieuse et difficile à traiter.

En bas, le décollement descend environ 2 cmau-dessous du sillon sousmammaire controlatéral car la prothèse a presque toujours tendance à remonter dans sa loge dans les semaines qui suivent l’intervention.

La texturation prononcée de certaines prothèses semble diminuer cette migration dans la loge.

Lorsque la cicatrice est située très haut sur le thorax et lorsque la peau est rétractée par la radiothérapie, la prothèse peut avoir tendance à migrer vers le bas si le décollement inférieur est trop important.

Une prothèse dont le bord inférieur est situé un peu plus haut que le sillon peut avoir un aspect très satisfaisant alors qu’une prothèse dont le bord inférieur est trop bas est toujours inesthétique.

Il est plus facile de redescendre une prothèse trop haute que de remonter une prothèse trop basse.

4- Complications :

* Complications immédiates :

+ Infection :

Elle est rare.

L’antibiothérapie prophylactique est systématique.

+ Exposition de la prothèse :

Elle survient quand une prothèse trop grosse a été utilisée sous des tissus insuffisants ou de mauvaise qualité (séquelle de radiothérapie).

Elle impose l’ablation de la prothèse ou la réalisation en urgence d’un lambeau.

* Complications secondaires :

+ Rétraction périprothétique (coque) :

Une membrane se forme toujours autour d’une prothèse.

Elle peut être fine et souple, ne modifiant ni la forme ni la consistance de la prothèse.

Lorsque la rétraction est importante, le sein reconstruit devient dur, sphérique et douloureux (coque).

La classification de Becker définit quatre stades allant de l’absence de coque, stade I, à la rétraction maximale et douloureuse, stade IV.

Cette rétraction peut être rapide ou progressive, mais est imprévisible.

Elle est gênante dans 20 à 30 % des cas, justifiant une reprise chirurgicale (capsulotomie, changement éventuel de prothèse).

Les prothèses texturées semblent diminuer cette rétraction périprothétique par modification de l’agencement des fibres collagènes et des myofibroblastes autour de l’implant.

+ Rupture de la prothèse :

Le sein reconstruit s’aplatit brutalement ou progressivement en cas de rupture d’une prothèse gonflable.

Le changement de prothèse doit être effectué rapidement pour limiter la rétraction de la loge.

La rupture d’un implant prérempli de silicone peut passer inaperçue ou entraîner un changement de consistance de la prothèse, voire des signes inflammatoires locaux.

Une rupture de la prothèse peut être objectivée par une mammographie numérisée.

La prothèse doit alors être enlevée et remplacée par un autre implant.

+ Fossettes internes :

Après la mise en place d’une prothèse, une fossette peut se creuser progressivement dans le quadrant interne du sein reconstruit.

Elle provient d’un excès de libération des fibres internes du muscle grand pectoral, et ce phénomène est très visible chez les patientes très minces.

Le pectoral désinséré vient se réinsérer sur la capsule périprothétique, et la contraction du muscle entraîne alors un aplatissement de la loge en interne avec un « coup de hache » à ce niveau qui chasse la prothèse en dehors.

Toute tentative de libération interne pour remettre la prothèse en place fait courir un risque d’aggravation de la fossette par désinsertion supplémentaire du grand pectoral.

La correction de cette fossette est très difficile.

Les prothèses à texturation importante qui se fixent à la paroi thoracique limitent ce phénomène.

La mise en place d’une prothèse est la méthode la plus simple et la plus fréquemment pratiquée en reconstruction mammaire.

Elle nécessite une information préopératoire rigoureuse et un suivi régulier.

B - Lambeau de grand dorsal (latissimus dorsi) :

Lorsque les téguments restants sont insuffisants, un lambeau musculocutané de grand dorsal est souvent utilisé.

Il est presque toujours associé à une prothèse car, même en emportant la graisse de voisinage, il ne peut en général pas, à lui seul, fournir un volume très important.

Utilisé pour la première fois par l’italien Tansini en 1896 pour la fermeture d’une mammectomie, ce lambeau a été véritablement redécouvert ces dernières années en reconstruction mammaire.

C’est actuellement le lambeau le plus universel de la chirurgie plastique, tant par ses possibilités d’utilisation (musculaire ou musculocutané, pédiculé ou libre) que par sa très grande taille possible, sa simplicité technique et sa très grande fiabilité.

1- Rappel anatomique :

Le muscle grand dorsal est le plus grand muscle du dos.

Il s’insère en bas, d’une part sur la face externe des quatre dernières côtes, par quatre languettes qui s’engrènent avec les digitations correspondantes du grand oblique, d’autre part et surtout sur l’aponévrose lombaire, triangulaire, tendue entre les apophyses épineuses des six dernières vertèbres dorsales, des cinq vertèbres lombaires et des vertèbres sacrées, sur les ligaments interépineux correspondants ainsi que sur le tiers postérieur de la crête iliaque.

Le muscle recouvre l’angle inférieur de l’omoplate d’où se détache parfois un faisceau accessoire.

Il contourne le bord inférieur du grand rond avec lequel il forme la paroi postérieure du creux axillaire.

Il se termine au fond de la coulisse bicipitale de l’humérus entre le tendon du grand pectoral et celui du grand rond.

* Action :

Il sert à l’adduction, la rétropulsion et la rotation interne du bras.

Il soulève le tronc si l’humérus est fixe.

Il est donc important si le patient doit marcher avec des béquilles (paraplégique).

Les séquelles fonctionnelles liées au prélèvement du muscle grand dorsal sont en pratique négligeables chez l’adulte tant au niveau de l’épaule que du rachis, en dehors des grands sportifs.

* Innervation :

C’est le nerf du grand dorsal né du tronc secondaire postérieur.

Ses fibres proviennent surtout de C7, mais aussi de C5, C6 et C8.

Le nerf est satellite des vaisseaux et se divise avec eux dans le muscle.

* Vascularisation :

La vascularisation du grand dorsal est du type V de Mathes et Nahai, c’est-à-dire qu’elle provient d’un pédicule dominant et de pédicules accessoires segmentaires. Le pédicule dominant est l’artère thoracodorsale, issue de l’artère sousscapulaire (ou scapulaire inférieure), née elle-même de l’artère axillaire.

Quelques centimètres après son origine, la sous-scapulaire se bifurque en artère circonflexe scapulaire (destinée au muscle sous-scapulaire et à la peau des lambeaux scapulaire et parascapulaire) et en artère thoracodorsale qui pénètre dans le muscle grand dorsal de 6 à 16 cm (en moyenne 9 cm) après l’origine de la sous-scapulaire, et de 1 à 4 cmen arrière du bord antérieur du muscle.

Auparavant, elle donne le plus souvent une ou deux, exceptionnellement trois branches thoraciques pour le muscle grand dentelé.

En abordant le muscle grand dorsal, le pédicule neurovasculaire se divise en un pédicule externe, parallèle au bord antérieur du muscle qu’il suit de 1 à 4 cmen arrière, et un pédicule interne, qui s’en détache à 45° et suit le bord supérieur du muscle.

Plus rarement, le pédicule se divise en trois ou quatre branches.

Quel que soit le mode de division, il faut remarquer, d’une part, la constance du pédicule vasculonerveux satellite du bord antérieur du muscle, et d’autre part la possibilité de fragmenter le muscle en autant d’unités fonctionnelles qu’il y a de pédicules vasculonerveux indépendants.

L’artère et la veine sous-scapulaires naissent en général au même niveau des vaisseaux axillaires.

Les variations anatomiques sont relativement fréquentes.

2- Arc de rotation :

C’est le lambeau à pédicule proximal (dominant) qui est le plus utilisé en pratique bien que le lambeau de grand dorsal à pédicule distal soit possible sur les vaisseaux perforants paravertébraux.

Le point pivot est situé au sommet de l’aisselle et peut aller jusqu’à l’origine des vaisseaux sous-scapulaires.

L’arc de rotation permet alors d’atteindre le cou, la nuque et les deux tiers inférieurs de la face, le bras et le coude.

Le lambeau en chirurgie mammaire couvre toute la région thoracique homolatérale, antérieure et postérieure, et peut dépasser la ligne médiane.

Le territoire cutané de ce lambeau est très vaste.

L’extension en avant du bord antérieur du muscle permet de lever des palettes faisant jusqu’à 35 cm de long sur 25 cm de large.

Il est conseillé de ne pas descendre d’emblée à moins de 5 cm de la crête.

La largeur maximale de la palette cutanée autorisant une fermeture directe de la zone donneuse est de 10 à 12 cm. Au-delà, cette zone donneuse est rétrécie par des points à appui dermique, et greffée secondairement.

3- Technique de levée :

Le pédicule vasculonerveux du muscle grand dorsal, qui constitue la limite postérieure de tout curage axillaire sous-veineux actuellement pratiqué, doit si possible être conservé.

La contractilité du muscle témoigne en général de l’intégrité de son pédicule vasculonerveux et doit toujours être vérifiée avant de poser l’indication opératoire.

S’il existe un doute, l’intervention commence par une exploration du pédicule ou l’utilisation d’un doppler préopératoire.

4- Technique habituelle (lambeau musculocutané) :

On réalise le tracé prévisionnel du lambeau avant l’anesthésie, sur un patient debout, mains sur les hanches. Par la palpation, est repéré et marqué le bord antérieur du muscle grand dorsal.

Le bord antérieur réel du muscle est à 3 ou 4 cmen avant de ce bord palpé.

L’origine du pédicule sous-scapulaire est située au sommet du creux axillaire, que l’on repère d’une croix.

Dès lors, tous les dessins suivants et les mesures de l’arc de rotation sont faits en demandant au patient de relever le bras (pour profiter de toute la laxité cutanée possible).

La situation de la palette cutanée dépend de la perte de substance à couvrir et de la taille du lambeau.

Si le lambeau à prélever est de petite taille, il doit être taillé à l’aplomb du muscle.

Si le lambeau est de grande taille, il peut être placé à cheval sur le bord antérieur du muscle.

Pour réaliser un lambeau vertical en reconstruction mammaire, théoriquement trois installations chirurgicales différentes sont préconisées pour harmoniser, au mieux, le dessin de la palette au volume de la prothèse.

* Première installation :

– La patiente est installée en position demi-assise, bras le long du corps.

– La cicatrice de mastectomie est reprise sur toute sa longueur ou excisée et adressée pour examen anatomopathologique.

– La loge prothétique rétromusculaire est décollée.

– La prothèse est positionnée et gonflée au volume souhaité.

– Un calque précis de la perte de substance est réalisé sur un papier stérile.

Il correspond à la dimension du lambeau de grand dorsal à prélever en tenant compte de la fermeture de la zone donneuse.

– La prothèse est ensuite retirée, dégonflée et conservée sur la table dans une solution antiseptique.

* Deuxième installation :

– La patiente est allongée en décubitus dorsal, avec un coussin le long de la colonne vertébrale pour surélever légèrement de la table l’hémithorax correspondant.

Le membre supérieur badigeonné est en abduction sur une table à bras.

– Le calque du lambeau de grand dorsal est apposé verticalement sur la zone donneuse et peut parfois se superposer au tracé prévisionnel réalisé sur la patiente debout.

– Par une incision cutanée qui suit le bord antérieur du dessin de la palette cutanée, on recherche le bord antérieur du muscle grand dorsal à la partie moyenne de la verticale.

– Le grand dorsal est séparé du grand dentelé.

– On repère le pédicule vasculonerveux, 2 ou 3 cm en arrière du bord antérieur.

Les insertions costales du grand dorsal sont sectionnées en bas.

Ces insertions ne sont pas toujours faciles à distinguer de celles du grand oblique et du grand dentelé.

– Les perforantes intercostales sont liées.

– La dissection remonte le long du pédicule, en liant au besoin toutes les branches rencontrées jusqu’aux vaisseaux axillaires (en particulier thoraciques et circonflexes scapulaires) pour bénéficier du plus long pédicule et du plus gros calibre vasculaire possible.

– On termine l’incision de la palette cutanée en arrière, on sectionne le muscle le long de ses fibres en emportant avec lui le pédicule principal du bord antérieur.

Il est conseillé de prendre un débord musculaire en arrière de la palette cutanée, de façon à obtenir une couverture le plus large possible de la prothèse.

– La section musculaire remonte jusqu’au tendon, qui est au besoin sectionné pour mettre le lambeau en îlot vasculaire pur et augmenter ainsi au maximum son arc de rotation.

Il faut bien distinguer les fibres du grand dorsal de celles du grand rond.

– La zone donneuse est suturée sur drains aspiratifs.

– Le lambeau est passé à travers un tunnel sous-cutané en avant du tendon du muscle grand pectoral et fixé avec deux points d’attente au niveau de la perte de substance pariétale thoracique.

Le lambeau doit s’étaler sans aucune tension.

* Troisième installation :

– La patiente est remise en position demi-assise, bras le long du corps.

– La prothèse est gonflée au volume idéal sous le lambeau de grand dorsal.

Le décollement externe et inférieur peut être adapté prothèse en place.

– Le grand dorsal et le grand pectoral sont suturés l’un à l’autre.

– Si le débord musculaire interne est insuffisant, la partie distale du lambeau est désépidermisée et enfouie, ce qui permet de minimiser le risque d’exposition de la prothèse, fréquent à ce niveau.

– Le lambeau est suturé ensuite en deux plans sur un drain aspiratif dans le décollement inférieur.

5- Variantes :

* Position de la palette :

Elle peut être dessinée horizontalement, et tous ces temps opératoires peuvent alors être réalisés en décubitus latéral.

* Grand dorsal expansé :

L’expansion de la zone donneuse dorsale permet de prélever une palette de plus grande taille, autofermante, ayant un galbe facilitant la mise en place de la prothèse.

Dans ce cas particulier, lorsque l’expansion maximale est obtenue, il faut attendre un délai minimal de 15 jours avant de lever le lambeau expansé.

* Grand dorsal sans prothèse :

Les avantages théoriques de ce lambeau sont ceux d’une reconstruction autologue : sein souple, de forme et de consistance naturelles.

La graisse est prélevée autour du lambeau, au-dessous du fascia superficialis ainsi qu’au-dessus et en avant du grand dorsal.

Elle peut apporter un volume théorique en immédiat d’environ 200 mL.

Il faut surcorriger le volume du sein reconstruit de 15 à 30 % par rapport au volume que l’on souhaite obtenir.

Ce lambeau est intéressant dans certaines morphologies, notamment dans les cas où l’on peut enfouir de façon totale ou subtotale la palette cutanée désépidermisée, éventuellement associée à un lambeau graisseux d’avancement abdominal.

6- Avantages et inconvénients :

Le lambeau de grand dorsal est fiable, son prélèvement est techniquement facile et rapide (moins de 1 % de nécrose totale).

La cicatrice du prélèvement de grand dorsal peut être de mauvaise qualité et notablement élargie (îlot cutané supérieur à 10 cm).

La saillie des dernières côtes peut être anormalement visible ainsi qu’une déformation en « coup de hache ».

Les séquelles au niveau de la mobilité de l’épaule sont minimes.

Le retentissement sur la vie professionnelle est négligeable, l’activité sportive est conservée.

De rares déviations rachidiennes à type de scoliose sont décrites lors de larges prélèvements musculaires chez des sujets de moins de 20 ans.

C - Lambeau de grand droit de l’abdomen :

Décrit par Hartrampf en 1982, le lambeau musculocutané de grand droit de l’abdomen permet de reconstruire un volume mammaire sans prothèse à partir des tissus cutanéograisseux sous-ombilicaux.

1- Rappel anatomique :

Le muscle grand droit de l’abdomen s’étend le long de la ligne médiane, du pubis au thorax.

Son tendon inférieur, généralement divisé en deux faisceaux distincts (interne et externe), s’insère sur le pubis, de la symphyse à l’épine.

En haut, le muscle s’insère, de dehors en dedans, par trois digitations charnues sur les cinquième, sixième et septième cartilages costaux, et sur l’appendice xiphoïde.

Le muscle présente deux à cinq intersections tendineuses transversales, le plus souvent incomplètes car elles s’étendent rarement à la fois à toute la largeur et à toute l’épaisseur du muscle.

Ces intersections tendineuses correspondent à des condensations de la face antérieure de l’aponévrose du muscle grand droit, et lorsqu’il existe deux ou trois intersections, ce qui est habituel, l’une d’elles est au niveau de l’ombilic et les deux autres se situent au-dessus de l’ombilic, avec classiquement l’une au niveau du rebord costal inférieur et la seconde à mi-distance entre l’ombilic et le rebord costal.

Chacun des muscles grands droits est contenu dans une gaine aponévrotique constituée par les aponévroses des muscles grand oblique, petit oblique et transverse :

– dans les deux tiers ou les trois quarts supérieurs du muscle, la gaine est formée en arrière par l’aponévrose d’insertion du transverse, unie au feuillet postérieur de celle du petit oblique, et en avant par l’aponévrose d’insertion du grand oblique, unie au feuillet antérieur de celle du petit oblique.

De fortes adhérences unissent les intersections tendineuses du muscle à la partie correspondante de la gaine antérieure (il n’y a pas d’adhérence en arrière) ;

– dans le tiers ou le quart inférieur du muscle, les lames tendineuses des muscles grand oblique, petit oblique et transverse passent en totalité en avant du muscle droit.

La partie postérieure de la gaine est uniquement constituée par le fascia transversalis, feuillet aponévrotique qui recouvre la face profonde du transverse et l’abandonne pour passer en arrière du muscle grand droit.

La paroi postérieure de la gaine des droits est donc tendineuse en haut et fibrocelluleuse en bas.

La limite entre ces deux zones est indiquée par l’arcade de Douglas, qui est le bord inférieur concave, en bas, de la partie tendineuse de la paroi postérieure de la gaine.

Elle est située à peu près à mi-distance entre le pubis et l’ombilic.

En bas, il existe un espace prismatique triangulaire à base inférieure, rempli de graisse, l’espace sus-pubien.

Les deux muscles droits sont séparés l’un de l’autre sur la ligne médiane par un raphé tendineux appelé « ligne blanche ».

Ce raphé est constitué par l’entrecroisement des fibres tendineuses des muscles grand oblique, petit oblique et transverse.

Large à l’étage sus-ombilical (jusqu’à 2 cm) où les deux muscles sont distants l’un de l’autre, la ligne blanche est étroite et vraiment linéaire en sous-ombilical, où les deux muscles présentent d’intimes adhérences.

* Vascularisation :

Celle du muscle grand droit de l’abdomen est de type III dans la classification de Mathes et Nahai, c’est-à-dire qu’elle est assurée par deux pédicules dominants :

– les vaisseaux épigastriques supérieurs ;

– les vaisseaux épigastriques inférieurs profonds.

La vascularisation du muscle grand droit de l’abdomen a été très bien étudiée par Boyd et Taylor. Deux études anatomiques servant de références, parues en 1984 et 1988, ont permis, grâce aux travaux de Taylor, de préciser :

– les variations anatomiques des artères épigastriques supérieure et inférieure profondes, avec une attention toute particulière pour les anastomoses entre ces deux réseaux vasculaires ;

– les relations entre cet axe vasculaire épigastrique et l’aponévrose antérieure de la gaine du muscle droit, ses intersections tendineuses et ses implications chirurgicales ;

– la richesse vasculaire des différentes zones de la paroi abdominale avec leur lambeau correspondant, avec une étude toute particulière des connexions vasculaires lors du croisement de la ligne médiane abdominale :

– l’innervation du muscle, ses rapports avec le corps musculaire, mais aussi avec les perforantes musculaires ;

– le rôle des cicatrices de l’abdomen dans l’apparition d’une nécrose de lambeau.

+ Artère épigastrique supérieure (AES) :

Elle est la branche de bifurcation terminale interne de la mammaire interne, la branche de division externe étant l’artère musculophrénique qui se dirige obliquement, en bas et en dehors, en arrière des septième, huitième et neuvième cartilages costaux.

L’AES naît derrière le sixième cartilage costal et passe derrière le septième.

Son calibre à l’origine est en moyenne de 1,6 mm (veine : 1,2 mm).

Poursuivant le trajet de la mammaire interne, elle passe entre les chefs sternal et costal du diaphragme et pénètre dans la gaine du muscle droit.

Arrivée à mi-distance entre le sternum et l’ombilic, elle pénètre dans le muscle où elle s’anastomose avec la suivante.

+ Artère épigastrique inférieure profonde (AEIP) :

Elle naît de l’artère iliaque externe juste au-dessus de l’arcade crurale, à sa face postéro-interne, à l’opposé de l’origine de l’artère circonflexe profonde.

Cette AEIP, ou artère épigastrique classique, ne doit pas être confondue avec l’artère épigastrique superficielle ou sous-cutanée abdominale classique.

Le calibre à l’origine de l’AEIP est en moyenne de 3,4 mm(veine double dans un quart des cas, de 2,5 à 4,4 mm).

Elle se porte en dedans puis s’infléchit et monte vers l’ombilic en décrivant une crosse à concavité supérieure qui contourne l’orifice inguinal profond.

Dans son segment oblique, l’épigastrique suit une direction donnée par une ligne menée du milieu de l’arcade crurale à l’ombilic.

Dans ce trajet, elle se rapproche du muscle grand droit, croise son bord externe et s’engage peu à peu sous l’arcade de Douglas.

Jusqu’à cette arcade, l’artère est située en avant du fascia transversalis.

À partir de l’arcade, elle monte dans la gaine, en arrière du corps musculaire, jusqu’à l’ombilic où elle pénètre dans le muscle et va s’anastomoser avec la précédente.

Le plus souvent, dans 71 % des cas, l’artère se divise en sous-ombilical en donnant deux branches, voire trois de division.

Les artères épigastriques supérieure et inférieure s’anastomosent donc entre elles dans l’épaisseur du muscle, nettement au-dessus de l’ombilic, par l’intermédiaire de vaisseaux de petit calibre (choke vessels décrits par Taylor).

Taylor a pu ainsi définir trois modes de distribution vasculaire de l’AEIP, correspondant aux branches descendantes de l’AES :

– type I (29 % des cas) : les deux artères donnent une branche unique qui se ramifie au-dessus de l’ombilic, à l’artère opposée, avec une moyenne de cinq branches anastomotiques ;

– type II (57 % des cas) : chaque artère donne deux branches.

L’AEIP se divise au-dessous de l’arcade de Douglas et donne en moyenne neuf anastomoses avec les deux branches homologues de l’AES ;

– type III (14 %des cas) : l’AEIP se divise en trois branches ou plus qui donnent en moyenne 13 anastomoses avec les trois branches homologues de l’AES.

Il existe de nombreuses branches vasculaires destinées à la peau, qu’elles atteignent en perforant le feuillet antérieur de la gaine du muscle (perforante musculocutanée) ou bien le bord interne ou externe de la gaine (perforantes fasciocutanées interne et externe).

Le plus grand nombre de vaisseaux perforants de gros calibre se trouve dans la région périombilicale, surtout vers les deux tiers internes du muscle.

Le tiers externe du feuillet antérieur de la gaine peut donc être raisonnablement laissé en place pour faciliter la réparation de cette gaine.

Les vaisseaux perforants proviennent pour l’essentiel de l’épigastrique inférieure et s’anastomosent en un réseau sous-cutané qui irradie autour de l’ombilic vers les vaisseaux perforants intercostaux (connexion la plus importante), perforants de la circonflexe iliaque profonde, circonflexe iliaque superficielle, sous-cutanée abdominale et honteuse externe.

Il existe aussi des anastomoses profondes entre le système épigastrique et les branches vasculaires de petit calibre qui accompagnent les nerfs intercostaux par les perforantes fasciocutanées externes.

+ Retour veineux :

Le drainage veineux, particulièrement bien étudié par Carramenha, s’effectue de la palette cutanéograisseuse du lambeau vers le système veineux épigastrique profond à travers des perforantes verticales essentiellement périombilicales.

L’essentiel du retour veineux est ensuite assuré par la veine épigastrique supérieure, puis la veine mammaire interne.

La veine épigastrique superficielle, dans sa partie supérieure, à un diamètre avoisinant 1,8 mm.

Tout le long de son trajet, elle donne des branches anastomotiques croisant la ligne médiane avec son homologue controlatéral.

Elle donne surtout des branches perforantes qui traversent le feuillet antérieur de la gaine du droit et le muscle pour s’anastomoser dans le système veineux épigastrique profond.

Ces perforantes sont essentiellement concentrées en périombilical.

+ Veines épigastriques profondes supérieure et inférieure :

Elles suivent le réseau artériel épigastrique profond et sont situées latéralement par rapport à l’artère, d’un côté ou de l’autre.

Au niveau des tiers supérieur et inférieur du muscle, elles cheminent entre le muscle et le feuillet postérieur de sa gaine.

– La veine épigastrique supérieure profonde (2 mm de diamètre environ) est formée par deux branches, ensuite elle conflue avec la veine musculophrénique et devient la veine mammaire interne.

– Laveine épigastrique inférieure profonde est elle aussi constituée de deux veines qui s’unissent dans la région inguinale.

Leur diamètre moyen est de 2,8 mmde diamètre.

Ces deux veines sont en règle situées de part et d’autre de l’artère avec de nombreux shunts entre elles.

Il existe de nombreuses anastomoses avec les veines épigastriques inférieures profondes controlatérales, surtout dans la région périombilicale et sus-pubienne.

L’injection du système veineux épigastrique superficiel entraîne une opacification du système veineux épigastrique profond et ce, de façon bilatérale.

En revanche, l’injection du système veineux profond n’atteint pas le système veineux superficiel, mais le réseau profond veineux controlatéral.

La circulation veineuse se fait donc du réseau veineux épigastrique superficiel vers l’axe veineux profond par les perforantes verticales.

Le sang veineux gagne le réseau veineux épigastrique supérieur puis la veine mammaire interne, mais il existe à l’évidence un flux rétrograde par le réseau veineux épigastrique inférieur profond.

* Innervation du grand droit :

Elle est segmentaire et provient des branches terminales des six derniers nerfs intercostaux.

Ces nerfs cheminent, avec les branches terminales des artères intercostales, entre les muscles petit oblique et transverse.

Ils pénètrent au bord externe de la gaine musculaire et cheminent à la face profonde du muscle, dans laquelle ils pénètrent à environ 3 cm du bord externe.

Duchateau a bien démontré, contrairement aux notions classiques, que ces nerfs ne donnent pas d’autre branche, en particulier cutanée.

Toutes ces données anatomiques permettent de mieux comprendre le lambeau musculocutané pédiculé de grand droit de l’abdomen, à pédicule supérieur, décrit par Hartrampf en 1982, ou TRAM flap (transverse rectus abdominal myocutaneous flap).

Ce lambeau utilise la peau sous-ombilicale sur un pédicule épigastrique supérieur.

Celui-ci revascularise à contre-courant l’artère épigastrique inférieure qui, par ses perforantes et ses anastomoses sous-ombilicales, revascularise les artères sous-cutanées abdominales et circonflexes iliaques du même côté et du côté opposé.

Le drainage veineux est parallèle et rejoint dans la région périombilicale la veine épigastrique inférieure qui, étant valvulée, doit être forcée pour que le retour sanguin se fasse vers la veine épigastrique supérieure.

Ce lambeau est donc anatomiquement fragile à trois niveaux :

– finesse des anastomoses entre les systèmes épigastriques supérieur et inférieur (choke vessels) ;

– faiblesse du nombre des perforantes sous-ombilicales dans la partie inférieure du lambeau ;

– variabilité des anastomoses vasculaires sur la ligne médiane entre les territoires cutanés.

2- Technique chirurgicale :

Quand nous réalisons un lambeau musculocutané transversal de grand droit de l’abdomen ou TRAM flap, nous utilisons un lambeau à pédicule supérieur unique ou un lambeau libre dont les vaisseaux nourriciers sont représentés par les vaisseaux épigastriques inférieurs profonds.

Nous n’utilisons plus les lambeaux bipédiculés pour limiter les séquelles pariétales.

La chronologie des différents temps opératoires peut varier selon les habitudes de chacun.

Nous développons actuellement une nouvelle méthode d’autonomisation qui serait une alternative possible au lambeau libre.

Certains auteurs, pour diminuer les séquelles musculaires, prélèvent un lambeau sur les perforantes transmusculaires (DIEP : deep inferior episgratic perforator).

* Lambeau musculocutané transversal de grand droit à pédicule supérieur (TRAM « flap »)

+ Dessin de la palette :

Le tracé du lambeau se fait sur la patiente debout, puis couchée et assise, en vérifiant la symétrie.

La hauteur de la palette cutanéograisseuse est fonction du volume mammaire à reconstruire et non de la surface cutanée utile.

La quantité des perforantes cutanées directes transmusculaire est maximale dans la région ombilicale.

Afin d’emmener le maximum de perforantes, le tracé supérieur de la palette se situe au moins à 1 cm au-dessus de l’ombilic.

Le tracé inférieur, variable selon les besoins, n’est jamais aussi bas que dans une plastie abdominale classique, mais peut être modifié pour améliorer l’aspect de la cicatrice finale.

La forme du lambeau peut être elliptique ou à berge supérieure très convexe.

+ Levée du lambeau :

Elle s’effectue en décubitus dorsal.

Le muscle droit utilisé est controlatéral à la reconstruction mammaire afin de permettre une meilleure rotation du lambeau.

D’autre part, en cas de radiothérapie antérieure, le pédicule mammaire interne homolatéral a pu être endommagé.

On réalise une incision cutanée des deux berges du lambeau jusqu’à l’aponévrose en circonscrivant et en isolant l’ombilic.

Le décollement de la palette cutanéograisseuse se fait au ras de l’aponévrose, du côté opposé au muscle droit prélevé jusqu’à la ligne médiane, en notant la localisation du bord externe de la gaine du muscle droit, dont la position est assez variable, et celle des perforantes (leur disposition est généralement symétrique).

Du côté du lambeau, la palette est décollée au ras de l’aponévrose jusqu’au bord externe de la gaine du droit.

On conservera 1 à 1,5 cm du bord externe de la gaine pour faciliter la réparation pariétale.

La gaine est donc incisée verticalement à ce niveau et permet d’aborder la face profonde du muscle.

Dans le but de réduire le plus possible la surface d’aponévrose prélevée, et pour faciliter la réparation pariétale, on peut aussi décoller la peau du lambeau dans son tiers inférieur, car les perforantes sont rares à ce niveau.

On réalise une incision horizontale de l’aponévrose le long de la limite inférieure avec section transversale du muscle grand droit au bord inférieur du lambeau.

Le pédicule épigastrique inférieur est repéré dans la graisse de l’espace sus-pubien et est sectionné entre deux ligatures.

La tranche de section musculaire est fixée à la palette cutanée pour éviter les effets de cisaillements.

La levée du lambeau se termine par l’incision de la gaine sur la ligne médiane, verticalement au ras du décollement controlatéral.

Dans la région sus-ombilicale, après avoir largement décollé la paroi abdominale comme dans une plastie abdominale, le feuillet antérieur de la gaine du muscle est ouvert en respectant les bandelettes transversales.

Le muscle est libéré prudemment jusqu’au rebord costal, en ligaturant au fur et à mesure les branches collatérales du pédicule se rendant à la paroi.

Le lambeau isolé est transféré sur la paroi thoracique par un tunnel souscutané réalisé près de la ligne médiane, entre le décollement abdominal et le décollement thoracique.

Le lambeau est fixé par quelques points.

+ Réparation pariétale :

En sus-ombilical, la suture en « paletot » des deux berges du feuillet antérieur de la gaine paraît suffisante.

Dans la région sous-ombilicale, la mise en place d’une plaque de matériel synthétique est recommandée. Le matériel peut être placé à l’intérieur de la gaine des droits ou en avant, fixé très à distance sur la paroi.

Il peut être utile de réaliser une plicature de la gaine du droit controlatéral dans la région ombilicale afin d’éviter la déviation postopératoire de l’ombilic.

La fermeture cutanée sera réalisée comme lors d’une plastie abdominale, sur la patiente en position demi-assise.

+ Mise en place et modelage du lambeau :

L’excision de la cicatrice de mammectomie et du tissu de mauvaise qualité sera adressée en anatomopathologie.

Décollement des berges : la perte de substance ainsi recréée est de taille variable, mais la palette cutanée du lambeau est toujours de taille supérieure, puisqu’elle a été déterminée en tenant compte du volume mammaire à reconstruire et non de la surface cutanée utile.

Il faut faire un choix entre résection supplémentaire de peau thoracique ou désépidermisation et enfouissement du lambeau.

Le modelage du lambeau s’effectue en position demi-assise, ce qui améliore le retour veineux et facilite l’adaptation du lambeau, qui doit être d’emblée satisfaisante et permettre une symétrie avec le sein controlatéral.

La mise en place du lambeau sur le thorax après rotation de 180° est beaucoup plus satisfaisante que sa mise en place en translation.

Le lambeau est plicaturé sur lui-même.

À sa partie inférieure, la fermeture de la région périombilicale réalise une pince verticale, recréant un galbe au segment inférieur du sein.

La cicatrice inférieure est placée si possible un peu au-dessus du futur sillon, le lambeau ayant, de part son poids, une tendance naturelle à descendre.

Vers le haut, plutôt que d’exciser la peau thoracique, ce qui rendrait la cicatrice supérieure plus haute, donc plus visible, il est préférable de désépidermiser et d’enfouir les tissus en excès : on peut ainsi, selon les cas, reconstituer le galbe du décolleté et la région du sillon deltopectoral.

Le lambeau est amarré au plan profond ou à la peau par des bourdonnets.

Le lambeau, surtout s’il est épais, peut présenter des signes de souffrance veineuse.

La teinte un peu foncée qu’il peut présenter au début doit s’améliorer après la mise en position demi-assise de la patiente.

Dans le cas contraire, il faut :

– vérifier que le pédicule n’est pas comprimé dans son tunnel souscutané et, au besoin, élargir celui-ci plutôt aux dépens de la région xiphoïdienne ;

– réséquer les extrémités du lambeau.

Le quadrant interne reconstruit est habituellement sacrifié.

Il correspond à la partie externe de la peau abdominale controlatérale (zone IV de Hartrampf).

Le quadrant externe est, selon les cas, sacrifié ou désépidermisé pour être enfoui vers le creux axillaire ou être replié sur lui-même.

Un drain aspiratif est mis en place dans le décollement pariétal thoracique.

Les cicatrices supérieure et inférieure du lambeau sont fermées par des surjets intradermiques.

La fermeture de la paroi abdominale se fait en deux plans classiques, sur drain aspiratif avec transposition de l’ombilic.

Après l’intervention, il est important que la patiente soit installée en position demi-assise, genoux fléchis, pour détendre au maximum la paroi abdominale.

* Lambeau libre de grand droit centré sur les vaisseaux épigastriques profonds

Le lambeau libre musculocutané de grand droit peut être taillé un peu plus bas que le lambeau pédiculé. L’intervention est réalisée en décubitus dorsal, un billot situé sous l’omoplate permettant de dégager l’aisselle.

La dissection du creux axillaire et la préparation des vaisseaux receveurs thoracodorsaux, ou de préférence les vaisseaux circonflexes scapulaires, sont réalisées dans le premier temps opératoire.

On réalise, dans le même temps, la résection de la cicatrice de mastectomie, qui sera adressée en anatomopathologie, ainsi que le décollement des berges, qui sera adapté au positionnement du futur lambeau.

Le pédicule choisi pour le lambeau libre est pour nous controlatéral au sein à reconstruire, et ce pour des raisons de positionnement du lambeau dans l’aisselle après une rotation de 180°.

Après avoir pratiqué une incision première de la berge inférieure du lambeau et l’avoir décollée jusqu’au niveau de l’arcade de Douglas, l’aponévrose est incisée transversalement puis fendue verticalement jusqu’au niveau des vaisseaux iliaques pour repérer le pédicule vasculaire épigastrique inférieur profond.

La palette cutanéograisseuse est décollée jusqu’à la ligne médiane, du côté opposé au pédicule.

De l’autre côté, elle est décollée jusqu’en dedans du bord externe du muscle, en respectant si possible la rangée des perforantes verticales latérales et médianes.

Un petit carré de muscle et d’aponévrose contenant les perforantes est incisé et prélevé en paraombilical.

Certains isolent les perforantes sans prendre de muscle (DIEP).

Après avoir vérifié la viabilité du lambeau sur son pédicule, celui-ci est sectionné au ras des vaisseaux iliaques externes, et le lambeau ainsi libéré est transposé dans l’aisselle.

La palette musculocutanée est fixée au muscle grand pectoral par quelques points, de façon à effectuer l’anastomose microchirurgicale dans de bonnes conditions.

Cette anastomose est réalisée à l’aide de Prolènet ou d’Éthilont 8/0 à points séparés.

Elle est pratiquée à l’oeil nu ou en s’aidant d’un microscope opératoire.

Les vaisseaux receveurs sont de préférence les vaisseaux circonflexes scapulaires car ils préservent la vascularisation du muscle grand dorsal.

En cas d’impossibilité de se brancher sur les vaisseaux circonflexes scapulaires, les vaisseaux thoracodorsaux sont utilisés en anastomose terminoterminale.

Exceptionnellement, il est possible de réaliser des pontages veineux, de dérouter la veine céphalique ou de se brancher sur les vaisseaux mammaires internes.

On vérifie la perméabilité des anastomoses et la qualité de la revascularisation du lambeau.

Le modelage du lambeau et la réfection pariétale abdominale sont effectués en position demi-assise.

La paroi est refermée sans tension à l’aide de points séparés, parfois associés à des surjets de renforcement.

À l’époque où les premiers lambeaux ont été réalisés dans le service, nous pensions que l’un des intérêts du lambeau de grand droit libre était le moindre affaiblissement de la paroi abdominale, permettant une suture aponévrotique sans tension et sans plaque.

Actuellement, la mise en place d’une plaque est redevenue systématique.

La paroi abdominale est ensuite décollée comme dans une plastie abdominale classique et l’ombilic est transposé.

La fermeture pariétale s’effectue sur drainage aspiratif.

La cicatrice finale est basse. Lors du modelage du lambeau, il est souvent utile de désépidermiser les berges supérieures et inférieures du lambeau afin de les glisser sous les berges de la mastectomie et de pouvoir adapter le volume à ce niveau.

La symétrie des deux sillons sous-mammaires est vérifiée ainsi que le volume, la projection et la forme des deux seins.

Grâce au lambeau libre, la partie utile de la palette cutanéograisseuse est plus importante.

Les souffrances vasculaires en zone IV sont moins importantes.

La palette désépidermisée peut être plicaturée sur elle-même pour accroître la projection du sein reconstruit.

* Lambeau de grand droit autonomisé :

+ Description :

On réalise dans un premier temps, sous anesthésie générale, une ligature, par abord direct, des vaisseaux épigastriques inférieurs du côté du pédicule musculaire, et des deux veines sous-cutanées abdominales.

Après infiltration et prédécollement à la canule de lipoaspiration, un décollement endoscopique de la zone de la palette opposée au pédicule est réalisé.

Toutes les perforantes musculocutanées controlatérales au pédicule musculaire sont coagulées et sectionnées.

Les incisions nécessaires sont situées sur le tracé de la futur palette du lambeau.

Le lambeau est ensuite levé dans un deuxième temps après 15 jours.

+ Avantages :

L’absence de grand décollement pour ligaturer les perforantes fait que le lambeau au 15e jour est peu inflammatoire et encore facilement modelable.

En théorie, la ligature des vaisseaux épigastriques inférieurs du côté du pédicule musculaire et des perforantes musculocutanées controlatérales augmente la surface viable de la palette cutanée.

+ Indications :

Cette technique serait à proposer en alternative aux lambeaux musculocutanés de grand droit libres et en remplacement des lambeaux de grand droit bipédiculés, très mutilants pour la paroi abdominale.

3- Avantages du lambeau de grand droit :

Le sein est reconstruit par des tissus autologues sans apport prothétique et présente, malgré une petite dyschromie, un aspect naturel évoluant dans le temps presque comme l’autre sein (variation pondérale, ptôse).

Le bénéfice esthétique d’une plastie abdominale est parfois surajouté.

4- Inconvénients du lambeau de grand droit :

L’intervention est longue et relativement lourde, avec notamment des risques thromboemboliques.

Les séquelles pariétales abdominales existent, avec des risques d’éventration ou de voussure pariétale malgré l’utilisation systématique de plaque synthétique de renfort.

Ces risques pariétaux semblent diminuer lors de l’utilisation d’un transfert libre, le prélèvement musculoaponévrotique étant alors plus limité.

5- Limites et contre-indications du lambeau de grand droit :

Le lambeau est utilisé si le panicule adipeux sous-ombilical est suffisant pour reconstruire un volume comparable au sein controlatéral.

Une cicatrice sous-costale est une contre-indication absolue en raison du risque de nécrose de la peau abdominale décollée.

Une cicatrice médiane sous-ombilicale oblige à sacrifier la moitié de la palette ou à prélever un lambeau bipédiculé.

L’obésité, un état général précaire et l’intoxication tabagique chronique sont des facteurs de risque de nécrose très importants.

6- Complications :

– Une nécrose partielle du lambeau dans la partie controlatérale au pédicule vasculaire impose une excision des tissus nécrotiques (vers le 10e jour).

– Les complications thromboemboliques sont prévenues par un traitement anticoagulant.

D - Lambeaux libres de grand fessier (gluteus maximus) :

Ils peuvent être utilisés sur un pédicule supérieur (artère fessière supérieure) comme lambeau musculocutané, ou mieux lambeau dermograisseux, évitant tout sacrifice musculaire.

La rançon cicatricielle au niveau du site donneur est minime, mais la longueur du pédicule (2 à 3 cm) et le calibre des vaisseaux (1,5 à 2,5 mm de diamètre) offrent une dissection et des anastomoses difficiles sur les vaisseaux mammaires internes, avec dépose du cinquième cartilage costal.

Quand les lambeaux fessiers sont utilisés sur un pédicule inférieur, la longueur du pédicule permet le plus souvent une anastomose au niveau du creux axillaire, évitant l’abord plus difficile de la mammaire interne.

La cicatrice de la zone donneuse peut être placée idéalement dans le sillon sous-fessier.

Les lambeaux fessiers libres, de réalisation technique difficile, permettent une reconstruction mammaire autologue sans prothèse.

Ces lambeaux, idéalement proposés chez les femmes possédant un excédent cutanéograisseux dans la région fessière, peuvent être indiqués en cas de contre-indication au TRAM.

Symétrisation du sein controlatéral :

Le geste effectué sur le sein controlatéral est variable en fonction de son volume, de son degré de ptôse et de la technique de reconstruction utilisée pour le sein amputé.

Les mammographies et échographies préopératoires avant tout geste de symétrisation du sein controlatéral sont systématiques.

Un examen anatomopathologique des exérèses glandulaires est toujours réalisé.

Environ 3 à 5 % de cancers occultes sont découverts lors de la symétrisation du sein controlatéral.

L’exploration de zones glandulaires à risque et la réalisation de biopsies de zones suspectes cliniquement ou radiologiquement doivent être pratiquées avant la reconstruction.

– Le sein reconstruit est de forme et de volume satisfaisants : dans ce cas, aucun geste ne sera pratiqué sur le sein controlatéral.

Une légère asymétrie de forme ou de volume est parfois préférable à de nouvelles cicatrices.

– Le sein controlatéral est hypertrophique : une plastie mammaire de réduction est indiquée.

Toutes les méthodes de réduction mammaire peuvent être utilisées (technique en T, oblique, périaréolaire, verticale).

– Le sein controlatéral est hypotrophique : l’augmentation du sein controlatéral par prothèse est alors souhaitable.

– Le sein controlatéral est ptôsé :

– si le volume glandulaire est correct, il faut redraper l’enveloppe cutanée et reconcentrer la glande mammaire ;

– si le volume glandulaire est insuffisant, il est possible d’associer à la technique précédente de redrapage cutané une augmentation de volume par prothèse.

Reconstruction de la plaque aréolomamelonnaire :

La réalisation de la plaque aréolomamelonnaire se fait lorsque l’on a obtenu une symétrie de volume et de forme satisfaisante des deux seins.

* Aréole :

La reconstruction de l’aréole est obtenue par greffe de peau totale prélevée au niveau du sillon génitocrural ou par un tatouage.

Les greffes de peau totales prélevées à cet endroit ont la particularité de se pigmenter.

Cette pigmentation n’est pas toujours suffisante pour reproduire la couleur de l’aréole controlatérale.

Les tatouages ont tendance à s’atténuer.

Les greffes sont plus durables et naturelles.

* Mamelon :

Le relief mamelonnaire peut être obtenu par :

– une greffe de mamelon controlatéral si celui-ci est projeté et généreux ; c’est la solution la plus satisfaisante ;

– un lambeau local enroulé sur lui-même (lambeau de Little), un tatouage secondaire du mamelon est alors nécessaire.

Indications chirurgicales :

Le choix de la méthode de reconstruction d’un sein amputé dépend essentiellement de la morphologie du sein controlatéral :

– s’il est possible d’obtenir, par une des méthodes décrites précédemment, un sein rond et stable, une reconstruction mammaire prothétique est proposée seule ou avec adjonction d’un lambeau musculocutané de grand dorsal ;

– s’il est impossible d’obtenir un sein rond et stable, ou en cas de refus de prothèse par la patiente, un lambeau de grand droit de l’abdomen est indiqué si les conditions abdominales le permettent.

Ce lambeau est particulièrement indiqué aussi pour reconstruire un sein à base large et peu ptôsé qui vieillira mieux dans le temps en se passant d’une plastie controlatérale.

La chronologie des temps opératoires de reconstruction et de symétrisation est variable selon les auteurs.

La reconstruction du sein peut être immédiate ou différée, et le geste de symétrisation controlatérale pratiqué au moment de la reconstruction ou à distance de celle-ci.

Nous préférons les reconstructions secondaires, à distance de la fin de la radiothérapie.

La souplesse des tissus pariétothoraciques peut être ainsi mieux appréciée.

Bien que le traitement conservateur ait beaucoup progressé, les mastectomies gardent encore de très nombreuses indications.

La reconstruction mammaire, marquant le plus souvent la fin du traitement et si longtemps attendue par les patientes, est de mieux en mieux codifiée.

Les reconstructions par prothèse avec utilisation d’implant anatomique profilé sont très souvent pratiquées.

Les reconstructions par lambeau de grand droit ne doivent pas faire oublier les excellents résultats que l’on peut obtenir par l’association de lambeau de grand dorsal plus prothèse.

D’autres lambeaux, comme les lambeaux de fessier microchirurgicaux, sont d’une utilisation exceptionnelle.

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