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Pédiatrie
Maltraitances
Cours de pédiatrie
 

 

Les maltraitances du fils du temps :

Droits de l'enfant vis à vis du travail reconnus à la fin du 19ème siècle.

Juges des enfants à partir de 1912.

Création des PMI en 1945.

LA protection de l'enfant se développe vraiment à partir de 1980.

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Les besoins de l'enfant : Maslow

•Besoins de développement physique

•Amour, stabilité

•Encouragements, approbation

•Nouvelles expériences

•Responsabilités à sa mesure

Définition de l'enfant maltraité de l'ODAS :

Celui qui est victime de violence physique, de cruauté mentale, d'abus sexuel, de négligences lourdes ayant des conséquences graves sur son développement physique et psychologique.

•Violence physique : au premier plan

•Carence, négligence : physiologique ou affective

•Cruauté mentale : attitudes ou demandes psychologiques inadaptées, par des personnes ou des institutions

•Abus sexuels : participation d'un enfant à des activités sexuelles qu'il n'est pas en mesure de comprendre, qui sont inappropriées à son âge et à son développement sexuel, qu'il subit sous la contrainte par violence ou séduction, ou qui transgresse les tabous sociaux (Kempe)

On classe les enfants en 3 catégories :

•Enfants maltraités

•Enfants à risques : conditions socio-économiques difficiles

•Enfants en souffrance

Epidémiologie :

Quelques chiffres :

Estimations difficiles :

Problème de définition. Méconnaissance +++.

Les chiffres sont en augmentation.

Avant un an : 300 décès par traumatismes, dont certains causés par des maltraitance.

Condamnations judiciaires :

•Meurtres d'enfants : 15 par an

•Par coups et blessures : 31 par an

•Viol sur mineur de moins de 15 ans : 234 par an

Pour 2500 signalements par an (estimation CDAS/ASE)

En 1994 :

* Enfants en danger : 55 000

* Maltraités : 16 000

•Physiques :45%

•Carence : 30%

•Abus sexuels : 25% Ubiquité géographique, culturelle et selon le milieu social

Démarche diagnostique :

Le fait, pour quiconque ayant eu connaissance de mauvais traitements ou privations infligés à un mineur jusqu’à 15 ans ou à une personne qui n'est pas en mesure de se protéger, de ne pas informer les autorités judiciaires ou administratives est puni de... (voir code pénal).

A - PRECAUTIONS :

* Attention à l'excès de zèle : met en route une démarche lourde

* Freins

•Identification aux parents

•Implication affective

•Confusion entre jugement et diagnostic

B - DEPISTAGE :

Dans tous les lieux d'accueil médicaux ou non :

a) En ambulatoire :

Le plus souvent : troubles du comportement (négligence).

b) En hospitalier :

Milieu plus sensibilisé.

Le plus souvent amené par les parents pour les conséquences de la violence.

Autant de garçons que de filles.

Touche les moins de 3 ans : 50% de moins d'un an.

Hospitaliser pour :

•Protéger

•Observer

•Réaliser un bilan pluridisciplinaire

Points d'appel en aigu.

Rien de pathognomonique (spécifique) : faisceau de présomption.

Hospitaliser. Signes cliniques :

•Retard à la consultation

•Demandes des parents immotivées

•Causes incriminées discordantes

•Incidents répétés : traumatismes, intoxications

•Labilité consultative

C - LES LESIONS EVOCATRICES :

1) LES TRAUMATISMES :

Les plus fréquentes.

Les plus à risque.

Plus souvent la peau que les os.

Accidents limites.

Définis en 1962 par Silverman

a) Peau :

Découvertes à l'occasion de la toilette

•Ecchymoses multiples : lombes, fesses, joues, cuisses

•Marques des doigts

•Plaies : griffures, morsures, objets (peau et muqueuses

•Alopécie segmentaire, tonsure occipitale

•Brûlures : eau, objet, cigarette (périnée, extrémités)

b) Fractures :

Le plus souvent latentes.

Localisation, âge

Localisations atypiques : crâne, côtes, nez, rachis

Évocatrices chez le nourrisson

c) Œil :

d) Oreille :

e) Hématome sous-dural :

Touche principalement les enfants de moins d'un an.

Choc direct ou controlatéral (bébé secoué).

1ère cause de décès. Séquelles fréquentes :

•Épilepsie

•Retard mental

f) Viscères :

Le plus souvent abdominal.

2ème cause de décès.

2) CONSEQUENCES DE LA CARENCE ET DE LA CRUAUTE MENTALE :

a) Dénutrition :

Problèmes de croissance staturo-pondérale au dessous de 2 ans : - 3 DS (dérivations standard).

Nanisme psychosocial de 2 à 10 ans.

b) Retard psychomoteur :

•Tonus

•Langage

•Propreté

c) Troubles comportementaux :

•Sommeil

•Alimentation

* Chez le nourrisson

•Évitement

•Désintérêt

• Hyperkinésie

•Balancement

* Chez l'enfant de plus de 2 ans

•Grande passivité

• Hyperkinésie

•Agressivité

3) SYNDROME DE MÜNCHHAUSEN :

Induction d'une maladie de l'enfant par les parents pour maintenir le contact avec le milieu hospitalier.

Bilan :

a) Examiner avec respect :

Discuter avec l'enfant.

b) Détailler ce qu'on voit :

•Photos ou schémas

•NFS, hématose

•Radiographie du squelette complet

c) Examens complémentaires :

•Échographie transfontanellaire

•Fond d'œil

•Recherche de toxiques

•ORL

d) Diagnostics différentiels :

•Anomalies de la coagulation

•Maladies osseuses : os de verre

•Taches mongoloïdes

•Pratiques ethniques

Facteurs de risques :

a) Grossesse non désirée :

Non suivie.

Marquée par un traumatisme.

b) Accouchement traumatique :

Déni de l'accouchement.

c) Enfant non naturel :

•Décevant

•Difficile

•Séparation précoce : prématurés

d) Fratrie :

•Rapprochée

•Placée

•Décès

e) Parents :

•Dépressifs : psychopathie dépressive, débilité

• Anaffectivité, intolérance à la frustration

•Carence ou sévices dans l'enfance

•Drogue : alcool

•Isolement social

•Plus physique dans les milieux défavorisés

•Plus du domaine de la cruauté mentale dans les milieux favorisés

Les abus sexuels :

6 à 9% de la population générale : 1 enfant sur 20.

Des filles pour 2/3 des cas.

Le plus souvent, l'abuseur est un familier homme.

Le plus souvent agressions répétées.

Points d'appel :

•Traumatisme, saignements, infections génitales

•Douleurs abdominales, encoprésie, céphalées

•Troubles du comportement : TS, fugues +++

•Retentissement scolaire

•Sexualité non adaptée

•Contexte de consultation

Souvent, l'interrogatoire est plus riche que l'examen.

Dépister et traiter :

•MST

•Grossesse

Devenir des enfants :

a) Décès :

Cause principale des décès de nourrissons.

Environ 50 infanticides par an en France.

3 à 6% des morts subites du nourrisson.

Souvent après une période de mauvais traitement

b) Séquelles :

Évaluation difficile.

Études longitudinales sur Paris et Nancy : 34 enfants de 8 ans

•QI plus bas

•Échec scolaire plus grand que ne l'explique le QI

•Capacités affectives précaires

•Anxiété

•Image parentale floue

Pronostic lié à des facteurs antérieurs et postérieurs aux sévices.

•Lien mère/enfant en période néonatale

•Restauration de l'image parentale.

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