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Pédiatrie
Maladies infantiles
Cours de pédiatrie
 

 

La méningites :

Inflammation, au niveau des méninges.

Origine :

•Bactérienne : grave

•Virale : moins grave

a) Signes fonctionnels :

•Fièvre

•Céphalées : augmentation pression intracrânienne

•Vomissements

•Photophobie

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Enfants qui se présentent couchés en chien de fusil, tournant le dos à la lumière.

Mal à la tête.

b) Signes cliniques :

•Raideur de la nuque.

•Blocage à la surélévation des 2 jambes du plan du lit : signe de Kœrnig.

Chez le nourrisson, le diagnostic est plus difficile :

•Ne se plaint pas du mal de tête

•Banalité du refus de plier la nuque

Signe d'appel : convulsions.

Chez l'enfant de moins de 1 an, tension de la fontanelle du fait de la pression intracrânienne.

c) Examen :

Ponction lombaire :

Ponction du liquide rachidien entre L4 et L5.

Application d'une pommade anesthésiante.

Trois tubes :

• Bactério

•Chimie

•On garde un tube en cas de problème

A - LES MENINGITES BACTERIENNES :

Le diagnostic est fait avec la ponction lombaire.

a) Biologie :

Normalement, le liquide céphalo-rachidien est acellulaire.

En cas de méningite, le liquide est trouble.

Prolifération de polynucléaires altérés : 90%.

b) Chimie :

• Hyperprotéinorachie : augmentation des protéines

• Hypoglycorachie : diminution du glucose

Les polynucléaires n'apparaissent pas forcément tout de suite : décapitation par antibiotiques.

c) Germes :

• Hæmophilus : enfants de moins de 3 ans

•Méningocoques : adultes

•Pneumocoques : plus rarement

d) Traitement :

Antibiotique : CLAFORAN en IV (Céphalosporine de la 3ème génération) 10 à 15 jours.

Ponction lombaire de vérification à la fin du traitement.

e) Complications :

•Surdité

•Collection sous-durale : abcès du cerveau

•Œdème cérébral : nécessite une restriction hydrique pendant le début du traitement

f) Traitement préventif :

Le méningocoque est contagieux mais fragile.

Risque de psychose de la contamination

Traitement préventif de l'entourage : RIFADINE

•2 jours pour méningocoque

•4 jours pour hæmophilus

•Rien pour le pneumocoque

B - PURPURA FULMINANS :

Forme gravissime.

Haut méningocoque.

a) Purpura rapidement extensif :

Taches rouges qui marquent à la pression.

Nécrose et croûtes.

Perte des doigts.

b) Choc septique :

Il débouche sur un choc hémodynamique.

Tout purpura fébrile doit être considéré à prime abord comme un début de purpura fulminans.

Poser 2 voie d'abord :

•Remplissage vasculaire : macromolécules

•Corticoïdes : SOLU-MÉDROL ®

•Antibiotiques : CLAFORAN

C - LA MÉNINGITE VIRALE :

Beaucoup plus fréquente mais moins grave.

Même tableau que la méningite bactérienne, mais moins cogné.

Ponction : 80% de lymphocytes.

Glycorachie et protéinorachie normales.

Virus des oreillons.

Pas de traitement.

Mal à la tête pendant 3 jours qui disparaît spontanément.

D - LA MENINGITE TUBERCULEUSE :

Rare grâce à la vaccination.

Problème de la décapitation des germes par les antibiotiques.

Difficulté de diagnostiquer le type de méningite à la ponction lombaire.

On traite une méningite bactérienne par sécurité.

Les convulsions hyperthermiques :

Crises convulsives très semblables à des crises d’épilepsie.

Provoquées par la fièvre.

Touchent 1 enfant sur 10.

Surviennent entre 6 mois et 5 ans.

Phases convulsives de 5 à 10 min.

Dues à une montée brutale de la température.

Immaturité du cerveau, plus sensible aux montées de température.

Mouvements cloniques : secousses saccadées.

Révulsion oculaire.

Perte de connaissance.

Arrêt spontané.

Traitement par VALIUM ® par voie rectale : 0,5 g/kg (ampoules de 2 ml = 10 mg).

Chez les enfants < 18 mois, on recherche une méningite : ponction lombaire.

Pas d'examen complémentaire nécessaire.

Risque de récidive jusqu'à l'âge de 5 ans.

N'implique pas de faire de l'épilepsie plus tard.

Simple hypersensibilité à la fièvre.

Mettre l'enfant en position latérale de sécurité.

Protéger la langue en mettant quelque chose dans la bouche.

VALIUM si on en a.

Faire baisser la fièvre : bain d'eau tiède.

Ne sert à rien de donner du VALIUM en prévention aux enfants fiévreux.

Pas de traitement particulier, sauf en cas de crise durable : plus d'une demi-heure.

Le diabète de l'enfant :

Deux formes de diabète chez l'adulte :

•Gras

•Insulinodépendant

Chez l'enfant on ne rencontre que des diabètes insulinodépendants.

Le taux de sucre dans le sang est régulé par une hormone : l'insuline.

Celle-ci est sécrétée par le pancréas.

Soit par défaillance du pancréas : rare.

Soit par production d'anticorps anti-insuline : processus auto-immun, plus fréquent.

a) Manifestations :

•Polydipsie : envie fréquente de boire

•Polyurie : du fait de la polydipsie

•Polyphagie : qui n’empêche pas l’amaigrissement

b) L’hypoglycémie :

Elle peut entraîner un coma acidocétosique.

Souvent, le diagnostic se fait à ce stade.

Coma calme : respiration lente et ample.

Odeur acétonique de l’allène.

Acidose : pH à 7,10.

C'est une urgence.

c) Examen :

Glycémie capillaire supérieure à 2 g/l (normale : 0,8 g/l).

Bande urinaire : glycosurie (sucre dans les urines).

C'est un diabète à vie.

Déséquilibre du traitement à l'adolescence.

Coma hypoglycémique dû au surdosage de l'insuline : grave.

Toute une éducation pour maintenir l'équilibre de la glycémie.

Maladie invalidante.

Hygiène alimentaire importante.

La puberté pathologique :

La puberté est marquée par l'apparition des caractères sexuels secondaires.

A - LA PUBERTE PRECOCE :

Chez la fille : avant 8 ans

•Apparition des seins

•Développement capillaire

•Avance staturale

Chez le garçon : avant 10 ans

•Voix

•Acné

•Pilosité

•Développement des testicules

•Avance staturale

L'hypothalamus secrète une hormone :

LHRH, qui agit sur l'hypophyse

L'hypophyse sécrète à son tour :

FSH/LH, qui agit sur le testicule ou l'ovaire

Celui-ci produit à son tour une hormone : la testostérone

1) ORIGINE CENTRALE :

a) Étiologie :

Activation précoce de l'axe hypothalamo-hypophysaire

80% idiopathique : sans cause particulière.

20% d’origine organique : tumeur au cerveau.

Plus fréquent chez les garçons.

Arrêt de la croissance du fait de la fin précoce de la puberté.

Nécessite un bilan général :

•Scanner

•IRM

b) Traitement :

DÉCAPEPTYL (Triptoréline): analogue de la LHRH, mais inactif.

Stoppe la production de FSH/LH

2) ORIGINE PERIPHERIQUE :

Tumeur du testicule ou de l'ovaire.

Tumeur des surrénales.

3) DEVELOPPEMENT ISOLE DES SEINS :

B - LA PUBERTE TARDIVE :

Chez la fille, après 13 ans.

Chez le garçon, 14 ans.

a) Pour la fille :

Penser au syndrome de Turner : manque un chromosome (XO).

Sujets dysmorphiques et stériles.

Demander un caryotype.

b) Pour le garçon :

•Pas de testicule

•Testicule atrophié

•Torsion du testicule Éliminer ces causes avant de diagnostiquer une puberté tardive.

Le rachitisme :

Carence en vitamine D, qui sert à fixer le calcium dans les os.

Insuffisance d'exposition au soleil : photosynthèse cutanée.

Nécessité d'un apport supplémentaire sous certains climats.

En France ; supplémentation alimentaire :

•Tous les jours jusqu'à 2 ans

•Tous les hivers jusqu'à 5 ans

a) Signes :

•Nouures au niveau des côtes : chapelet costal (bosses)

•Nouures au niveau des poignets

• Craniotabes : sensation de mollesse des os du crâne à la pression.

Peut être révélé par des signes d'hypocalcémie :

•Convulsions

•Crises de tétanie

b) Diagnostic :

•Radio des poignets

c) Traitement :

* Préventif

•Administration de vitamine D par voie orale

•Les laits industriels sont complémentés, mais pas suffisamment

* Curatif

•Perfusion de calcium

•Administration d'une dose importante de vitamine D : 200 000 UI.

•Exposition au soleil

•Besoin plus grand chez les enfants à peau noire

Le purpura rhumatoïde :

Maladie fréquente, surtout chez l'enfant.

Touche les articulations.

Vascularite : atteinte des petits vaisseaux, avec réaction inflammatoire.

Petites taches rouges locales : marque du doigt à la pression subsiste.

Elles touchent surtout les articulations des membres.

Particulièrement les membres inférieurs.

Atteintes articulaires éventuelles : arthralgies.

a) Signes :

*Genoux sensibles

* Taches purpuriques

•Évoluent par poussées

•Généralement symétriques

•Épargnent le tronc et la face

•Poussées favorisées par l'orthostatisme : déclenchées par la position debout

•Syndrome inflammatoire discret

b) Examens :

Hémostase normale.

La biologie ne donne généralement pas grand-chose.

Disparaît généralement au bout de quelques jours sans traitement, après plusieurs poussées.

c) Complications :

* Troubles digestifs

•Douleurs abdominales

•Invagination intestinale qui peut provoquer une occlusion.

* Atteinte rénale : glomérulonéphrite

•Survient à retardement

•Surveiller la fonction rénale pendant un an

La bronchiolite :

Infection respiratoire brutale associée à des sifflements chez le nourrisson de moins de 24 mois.

Due au VRS (virus respiratoire syncytial).

Survient par grandes épidémies.

Peut évoluer vers une détresse respiratoire.

a) Sémiologie :

Enfant peu ou pas fébrile qui respire mal.

Gène à l'expiration.

Commence généralement par une rhino-pharyngite.

S'installent ensuite des signes de gène respiratoire :

•Augmentation de la fréquence respiratoire > 40 (normal = 20).

• Tirage susternal intercostal.

•Respiration sifflante : sibilants

Ressemble à la crise d'asthme.

Touche les très jeunes enfants.

Symptomatologie importante.

b) Rechercher les signes de gravité :

•Âge de l'enfant : au dessous de 3 mois (risque de mort subite)

•Augmentation au dessus de 60 de la fréquence respiratoire

•Vomissements importants

•Hypoxie : cyanose au niveau de la bouche

Dans tous ces cas : hospitalisation.

c) Traitement :

•Kiné respiratoire

•Position assise

•Fragmentation de l'alimentation pour éviter les vomissements

•Administration de bronchodilatateurs : VENTOLINE

Principalement un traitement symptomatique.

Les pneumopathies infectieuses :

Pas grande différence avec celles de l'adulte.

A - PNEUMOPATHIES VIRALES :

80% des pneumopathies de l'enfant.

a) Clinique :

Bronchite :

•Peu de fièvre

•Bon état général

•Toux, surtout la nuit

Pas besoin de radiographie.

b) Traitement symptomatique :

•Antitussifs

•Fluidifiants de l'expectoration : RHINATHIOL ® (Prométhazine)

Si surinfection : antibiotiques.

B - PNEUMOPATHIES BACTERIENNES ou PNEUMONIES :

Deux germes :

•Pneumocoque

• Hæmophilus

1) CLINIQUE :

Tableau plus cogné :

•Fièvre

•Altération de l'état général

•Asthénie

•Douleurs abdominales

La radio des poumons révèle un foyer infectieux systématisé : touche tout un lobe.

Numération :

•Hyperleucocytose : augmentation des globules blancs à 20 000

•Normale : 8000

2) TRAITEMENT :

Par antibiotiques :

•Pénicilline

• CLAMOXYL

Radio de contrôle 3 semaines après pour écarter la présence d'un corps étranger.

Forme particulière : la staphylococcie pleuropulmonaire.

Chez les enfants de moins de 3 mois.

Elle délabre les poumons.

Formation de bulles qui provoquent un pneumothorax.

L'enfant se présente avec un trouble digestif :

•Ballonnement abdominal

•Diarrhée

L'asthme :

Maladie de plus en plus fréquente.

Touche 10% de la population.

Dyspnée expiratoire paroxystique accompagnée de râles sibilants.

Régressive :

•Spontanément

•Sous l'effet d'un traitement bronchodilatateur

Inflammation de la muqueuse.

Hyperréactivité bronchique : réaction au moindre stimulus.

Prodromes : Rhino-pharyngite Bradypnée : gène expiratoire

Thorax distendu : tirage intercostal. Râles sibilants.

La radio pulmonaire n'a aucun intérêt : elle montre une distension thoracique.

Le plus souvent, évolution vers la guérison.

Mais c'est une maladie chronique.

Savoir reconnaître les signes de gravité :

•Crise qui dure malgré le traitement

•Cyanose des extrémités ou péribuccales

•Aggravation des signes de lutte

•Panique, troubles de la conscience

Quantification de la gravité de la crise grâce au Peak-flow.

TRAITEMENT :

a) Traitement de la crise :

* Bronchodilatateurs :

•b2-mimétiques

• VENTOLINE

•BRICANYL ® (Terbutaline)

•Théophylline

* Corticoïdes per os

Si la crise est sévère, on pratique par nébulisation en milieu hospitalier.

Peut se faire en ambulatoire à domicile.

b) Traitement de fond :

* Tous les jours

• LOMUDAL en spray

• TILADE (Nédocromil)

* Si insuffisant

• VENTOLINE en spray

• BÉCOTIDE (Béclométasone)

Rechercher les facteurs :

•Tests cutanés : acariens, poils de chat, de chien, blattes, graminées

• Ig totale

• RAST (Radio-Allergo-Sorbent)

Facteurs de risques

•Tabagisme passif des enfants

•Collectivité : crèche

Les bronchites a répétition :

Problème de santé publique : les enfants font de plus en plus de bronchites.

Différents facteurs :

* Allergies

* Environnement :

•Tabac

•Pollution

•Collectivité : crèche

* Reflux gastro-œsophagiens

•Administration de PRIMPÉRAN

* Déficit immunitaire : déficit en anticorps

* a1-antitrypsine

* Mucoviscidose : test de la sueur

La mucoviscidose :

Maladie génétique la plus fréquente en France.

Atteint 1 enfant sur 2000.

Maladie autosomique récessive (gènes des 2 parents malades).

Portée par le chromosome 7.

Une personne sur 250 en France porte la tare.

a) Clinique :

Maladie du mucus, qui est trop visqueux.

•Tube digestif

•Pancréas : déficit des sécrétions pancréatiques

•Épaississement du mucus dans les bronches qui se bouchent et s'infectent

Premières heures de vie : le nourrisson met plusieurs jours à évacuer le méconium (selles noires et glaireuses).

Mauvaise digestion des graisses : diarrhées chroniques avec des selles abondantes.

Au bout de 6 mois apparaissent les signes pulmonaires :

•Toux persistante : bronches bouchées par le mucus

•Bronchites à répétition

Évolution vers une insuffisance respiratoire chronique :

•Hypotrophie général

•Pâleur

•Apparition d'une dyspnée d'effort

Surinfection des bronches par staphylocoque et pyocyanique.

b) Diagnostic :

Test de la sueur.

On recueille la sueur et on dose le taux de chlore.

Problème cellulaire entre le transport de chlore et de sodium.

Dépistage anténatal dans les familles à risques.

Dosage des enzymes digestives de l'enfant à 17 semaines.

C'est une indication d'IVG thérapeutique.

Possibilité de faire une étude de l'ADN des parents.

c) Traitement :

•Administration d’enzymes pancréatiques de synthèse.

•Vitaminothérapie

C'est le problème pulmonaire qui détermine l'espérance de vie.

Antibiothérapie au long cours.

Greffes de poumons.

Les cardiopathies de l'enfant :

Fréquence respiratoire du nouveau né : 100 à 160.

Peut monter jusqu'à 240.

À 1 mois : 90 à 140

À 3 ans : 70 à 120

À 5 ans : 60 à 100

Tensiomètre adapté à chaque âge : le brassard doit faire 2/3 de la longueur du bras.

L'hypertension est rare chez l'enfant.

Peut être révélée par :

•Céphalées

•Vertiges

•Convulsions

•Phosphènes : mouches volantes

Tension prise au flush quand on n'entend pas au stéthoscope : changement de couleur de l'avant bras quand on relâche la pression du brassard.

a) Signes de l'insuffisance cardiaque du nourrisson :

•Troubles digestifs, vomissement

•Polypnées

•Dyspnée d'effort : fatigue à la prise du biberon

•Hépatomégalie

•Oligurie

•Gros cœur : cardiomégalie

b) Peuvent venir de :

* Cardiopathie congénitale

•Communication interauriculaire

•Communication interventriculaire

•Transposition des gros vaisseaux : enfants bleus

* Myocardite : virus qui attaque le muscle cardiaque

Les infections urinaires :

A - RAPPEL ANATOMO-PHYSIOLOGIQUE :

Le sang est filtré par les reins pour donner l'urine.

Celle-ci est collectée par les calices et transportée dans les canaux uretères dans la vessie.

En temps normal, la vessie est un milieu stérile.

Les germes peuvent infecter la vessie en remontant par l'urètre.

Ils peuvent atteindre le rein par les uretères : pyélonéphrite.

Source de problèmes d'hypertension artérielle. Peut détruire le rein.

B - ETIOLOGIE :

2% des enfants font une infection urinaire avant la puberté.

Anomalie urologique dans 30 à 50% des cas.

a) chez les filles :

Le germe vient le plus souvent des selles.

Infection ascendante qui colonise la vessie.

Favorisée par une mauvaise hygiène :

•Slips trop serrés

•Culottes en Nylon

•Mauvaise technique d'essuyage : d'arrière en avant

Il faut apprendre aux petites filles à s'essuyer d'avant en arrière.

b) Chez les garçons :

Souvent provoqué par un phimosis : recouvrement du gland par le prépuce.

L'infection commence sous le prépuce.

Peut nécessiter une circoncision chirurgicale.

Pratique généralisée dans certains pays (USA) ou par certaines religions.

Peut aussi être provoquée par des oxyures.

Prurit au niveau du sexe qui favorise la colonisation bactérienne.

Le plus souvent provoquées par un reflux urinaire.

La pyélonéphrite peut être aussi d'origine hématologique.

C - DEUX SORTES D'INFECTIONS URINAIRES :

1) INFECTIONS URINAIRES BASSES :

Touchent principalement la vessie.

Surtout les petites filles (3 ans).

Parfois asymptomatiques.

a) Cystite :

•Brûlure mictionnelle : dysurie

•Pollakiurie : mictions fréquentes et peu abondantes

•Odeur nauséabonde des urines (signe d'appel)

•Fièvre modérée : 38°

Souvent récurrentes.

On fait une bandelette urinaire :

•Leucocytes

•Globules rouges

•Protéines

•Nitrites

•Glucose

•pH

•Corps cétoniques : détection du diabète

Tous ces paramètres sont normalement à 0.

En cas d'infection urinaire : présence de nitrites et de leucocytes.

* Si négatif, pas besoin d'examen complémentaire.

* Si positif, on fait un ECBU (examen cyto-bactériologique des urines)

Acte infirmier qui nécessite une bonne manipulation et une bonne asepsie.

•Lavage des mains

•Gants

•Nettoyage du pénis ou de la vulve

•On ne laisse pas la poche plus d'une heure, même s'il n'y a pas eu de miction

Si il y a infection, on trouve :

•> 10 000 leucocytes/ml

•> 100 000 germes/ml

Dans ce cas, on met en culture.

On trouve :

•Colibacille (Escherichia coli) : le plus fréquent

• Proteus

•Klebsiella

b) Bilan de recherche d'une uropathie :

c) Traitement :

On tape au hasard.

Puis on rectifie en fonction de l'antibiogramme.

Nouveau contrôle des urines au bout de 48 heures.

Durée du traitement : 5 à 10 jours.

Traitements à prise unique interdits pour les enfants.

Faire disparaître les signes cliniques.

Souvent à répétition.

Rechercher l'étiologie :

•Mauvaise hygiène

•Corps étrangers

•Oxyures

•Dysfonctionnement vésical responsable de fuites urinaires Dans ce dernier cas : rééducation de la vessie par kinésithérapie.

2) INFECTIONS URINAIRES HAUTES : PYELONEPHRITE :

Syndrome septique.

ECBU systématique.

a) Chez le nourrisson :

•Fièvre isolée

•Troubles digestifs : diarrhée, vomissements

b) Chez le grand enfant :

•Dysurie

•Pollakiurie

•Fièvre

•Douleurs aux reins

Bande urinaire.

ECBU.

Prise de sang : syndrome inflammatoire

•Hyperleucocytose

•Augmentation de la vitesse de sédimentation

•Augmentation de la CRP

•Augmentation de la fibrine

En cas de pyélonéphrite, on hospitalise 5 jours.

10 jours de traitement : antibiotiques en IV (CLAFORAN).

Puis relais per os.

ECBU de contrôle au bout de 48 heures.

Bilan étiologique d'une uropathie malformative : malformation des voies urinaires.

Reflux vésico-urétéral : incompétence de la jonction urétéro-vésicale

Très fréquent.

Causes primitives ou secondaires.

75% disparaissent spontanément avant 2 ans : dus au manque de maturité des tissus.

On donne des antibiotiques pendant 6 mois.

Antibiothérapie alternée pour éviter de développer des résistances.

Si cela persiste, on opère après 2 ans, sauf cas particuliers.

Quatre stades de reflux vésico-urétéraux.

Cystographie rétrograde.

Produit opaque injecté par sonde dans la vessie.

Si ça remonte plus haut, c'est qu'il y a reflux.

Traitement chirurgical : on fait passer l'uretère sous la muqueuse de la vessie comme substitut au sphincter.

Le syndrome néphrotique :

Autrefois appelée néphrose lipoïdique.

Problème d'atteinte rénale.

Apparition de temps en temps d'une protéinurie supérieure à 50 mg/kg/j qui provoque :

• Hypoprotidémie

•Hypoalbuminémie

Les protéines passant du sang dans les urines.

Survient avant 15 ans, et surtout entre 1 et 5 ans.

Diminution de la diurèse.

La chute des protéines dans le sang provoque une fuite de l'eau vers les tissus du fait d'une modification de la pression oncotique.

Provoque des œdèmes :

•Paupières

•Visage

•Chevilles

•Jambes

Évolution vers un œdème généralisé.

Bandelette urinaire : protéinurie.

1) EXAMENS :

Bilan sanguin :

•Protides chutés

•Albumine chutée

Recueil des urines sur 24 heures.

1 ou 2 g d'albumine par jour dans les urines.

Reste du bilan normal.

2) TRAITEMENT :

a) Corticothérapie :

b) Régime sans sel :

Revient à la normale en une dizaine de jours.

Mais dans 10% des cas, résistance aux corticoïdes.

On fait une ponction-biopsie rénale.

Traitement par des immunosuppresseurs.

Risque de corticodépendance.

Récidive du syndrome néphrotique dès qu'on diminue les doses de corticoïdes.

Incidences sur la croissance et les muscles.

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