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Hépatologie
Maladies du foie, des voies biliaires et du pancréas
Cours d'Hépatologie
 


 

Hépatopathies chroniques virales :

A - LAMIVUDINE ET HÉPATITE CHRONIQUE B :

La lamivudine (Zeffixt) vient d’obtenir l’autorisation de mise sur le marché (AMM) pour le traitement de l’hépatite chronique virale B.

La lamivudine est un analogue nucléosidique oral qui inhibe la réplication des virus à acide désoxyribonucléique (ADN).

Elle est rapidement efficace à la dose de 100 mg/j.

Quatre semaines après le début du traitement, les taux d’ADN du virus de l’hépatite B (VHB) sérique deviennent indétectables chez presque 100 % des malades.

Après un traitement de 12 mois, on observe une négativation de l’antigène (Ag) HBe dans 30 % des cas et une séroconversion de l’AgHBe en anticorps anti-HBe dans 20 % des cas.

Parallèlement, on constate une amélioration des lésions histologiques, en particulier de l’activité nécrotico-inflammatoire dans le groupe traité par rapport au groupe placebo.

Sont prédictifs d’une bonne réponse au traitement une nette élévation des transaminases et un taux bas d’ADN du VHB sérique.

Cependant, souvent, dans les 3 mois qui suivent l’arrêt du traitement, l’ADN du VHB sérique et l’activité histologique hépatique retournent aux valeurs préthérapeutiques, sauf chez les malades chez lesquels une séroconversion dans le système HBe a été obtenue.

Un inconvénient important de cet antiviral est la survenue de mutations au niveau du gène de la polymérase, spécialement au niveau du motif YMDD. Ce risque augmente avec la durée du traitement.

Il apparaît après 1 an de traitement chez 14 % des malades, augmente à 50 % à 3 ans et à 90 % à 7 ans.

La survenue de ces mutations peut s’accompagner d’un échappement au traitement avec risque d’hépatite pouvant être sévère.

La lamivudine a en revanche l’avantage d’être remarquablement bien tolérée.

La comparaison entre la lamivudine et l’interféron montre que les résultats à long terme sur la réplication virale sont sensiblement équivalents.

L’interféron a l’avantage de ne pas sélectionner de mutants, mais il a comme inconvénient une mauvaise tolérance.

L’indication de la lamivudine doit tenir compte des risques induits par l’apparition des mutants résistants à la lamivudine.

Il existe des indications indiscutables de la lamivudine en première intention.

Ce sont les cas où l’interféron est contre-indiqué ou les cas où il est très peu efficace.

La lamivudine doit être proposée aux malades chez lesquels une transplantation hépatique est envisagée mais qui ont une réplication virale.

Pour pouvoir transplanter un malade porteur du virus B, il ne faut pas que le malade soit répliquant pour le VHB, en raison de la récidive inéluctable de l’infection virale sur le foie greffé.

En cas de c i r rhose décompensée, ce qui est habituellement le cas des malades auxquels on propose une transplantation, l’interféron est très peu efficace.

La lamivudine est dans ces cas tout à fait indiquée, permettant la négativation de l’ADN du VHB sérique.

Il faut alors réaliser la transplantation dès que cette négativité est obtenue et avant que ne surviennent les mutations.

En posttransplantation, l’interféron est contreindiqué en raison du risque de rejet d’organe.

La lamivudine est donc poursuivie.

De même, chez le malade transplanté rénal chez lequel il n’est pas possible d’utiliser l’interféron en raison là aussi du risque majeur de rejet du greffon, s’il existe une indication à traiter l’hépatopathie chronique B en raison de sa sévérité, la lamivudine peut être utilisée.

Chez les malades ayant une cirrhose décompensée et qui ne peuvent pas bénéficier d’une transplantation hépatique pour des raisons extrahépatiques, la lamivudine peut être proposée et entraîner une amélioration de l’état hépatique.

Chez les malades porteurs d’un mutant pré-C, on sait que les doses d’interféron recommandées sont élevées, de l’ordre de 9 millions d’unités trois fois par semaine, et donc que les effets secondaires qui sont dose dépendants risquent d’être majorés.

On peut chez ces malades préférer la lamivudine, mieux tolérée.

Les malades porteurs du virus B du fait de pathologies associées peuvent être soumis à des chimiothérapies très immunosuppressives, dans le cas de leucémies par exemple.

À l’arrêt du traitement immunosuppresseur du fait de la restauration de la réponse immunitaire, il existe un risque de réactivation B, qui peut même se produire sur le mode fulminant.

La lamivudine entraîne alors rapidement une négativation de l’ADN du VHB et une normalisation des transaminases.

Elle peut même être utilisée chez ces malades en prophylactique.

Chez les malades porteurs du virus de l’immunodéficience humaine (VIH), la lamivudine fait partie de l’arsenal thérapeutique contre le VIH.

Il est donc logique de proposer, en cas de nécessité, ce médicament actif contre les deux virus. S’il n’y a pas d’indication à traiter la maladie VIH, il ne faut pas utiliser la lamivudine pour traiter le VHB, pour ne pas induire de résistances vis-à-vis de ce médicament.

S’il y a indication à traiter la maladie VIH, la multithérapie doit comporter de la lamivudine.

En cas de surinfection delta, la lamivudine ne paraît pas efficace, ne parvenant pas à négativer l’acide ribonucléique (ARN) du virus delta.

Dans les autres cas d’hépatopathie chronique virale B où l’interféron n’est pas contre-indiqué, il est préférable d’utiliser en première intention cet antiviral.

En effet, contrairement à la lamivudine, il n’entraîne pas de mutations.

La lamivudine prescrite trop précocement, alors qu’il n’y a pas encore d’indication à la transplantation, risque d’entraîner des mutations, empêchant la transplantation le moment venu.

Lorsqu’un traitement par la lamivudine a été entrepris, quand faut-il arrêter le traitement ?

En cas de virus sauvage, on peut arrêter le traitement lorsque la séroconversion dans le système e a été obtenue.

En cas de virus présentant une mutation pré-C, la décision d’arrêt du traitement est plus difficile : en cas de négativation de l’AgHBs, c’est-à-dire peu souvent ?

Le traitement peut également être stoppé en cas de perte d’efficacité : remontée des transaminases et réapparition de l’ADN du VHB sérique. Il est probable que, comme dans d’autres maladies virales, l’avenir soit aux associations d’antiviraux.

B - TRAITEMENT DE L’HÉPATITE CHRONIQUE C « À LA CARTE » :

La conférence de consensus qui s’est tenue à Paris en février 1999 a donné un certain nombre de recommandations qui restent valables : ne pas traiter les malades ayant des transaminases répétitivement normales, ne pas traiter les malades présentant des lésions histologiques minimes, mais les surveiller par des biopsies de contrôle tous les 4 à 5 ans.

Bien qu’il ne soit pas formellement démontré que les malades porteurs d’une cirrhose bien compensée doivent être traités, il est possible de les traiter, de préférence dans le cadre d’études.

Le traitement de référence des malades atteints d’hépatite chronique virale C est l’association d’interféron et de ribavirine.

Il paraît raisonnable de proposer un traitement aux patients naïfs n’ayant jamais été traités, aux patients ayant répondu à une monothérapie par interféron mais ayant rechuté à l’arrêt du traitement.

Chez les patients n’ayant pas négativé l’ARN du VHC sous interféron (non répondeurs à l’interféron), il n’est pas démontré que la bithérapie soit utile.

En cas d’indication à la bithérapie, la durée conseillée du traitement varie selon le génotype et le niveau de virémie.

Il faut faire le point au bout de 6 mois de traitement.

Si la recherche de l’ARN du VHC par polymerase chain reaction (PCR) est positive, il s’agit d’un échec virologique du traitement et il est raisonnable de l’arrêter.

Si cette recherche est négative, il y a réponse virologique et 6 mois de traitement paraissent suffisants en cas de génotype 2 ou 3, quelle que soit la virémie ; 6 mois sont également suffisants en cas de génotype 1 lorsque la virémie préthérapeutique était inférieure à 2 millions de copies/mL, mais 12 mois sont nécessaires si la virémie était supérieure à 2 millions de copies/mL afin d’éviter les rechutes survenant à l’arrêt du traitement. Depuis cette conférence, les facteurs déterminant la durée du traitement ont été précisés.

À côté du génotype et de la virémie, certains proposent de tenir compte d’autres facteurs : l’importance de la fibrose, l’âge et le sexe du malade.

Les facteurs de bonne réponse au traitement sont une fibrose absente ou minime (F0 ou F1 dans la classification métavir), un âge jeune (inférieur à 40 ans), le sexe féminin.

Si les malades ont quatre facteurs favorables de réponse au traitement sur 5, il semblerait que 6 mois de traitement soient suffisants ; dans les autres cas, 12 mois pourraient être nécessaires. Cette attitude n’est pas encore admise par tous et la plupart s’en tiennent encore aux recommandations de la conférence de consensus.

C - INTERFÉRON PÉGYLÉ DANS LE TRAITEMENT DE L’HÉPATITE CHRONIQUE C :

L’interféron pégylé est un complexe d’interféron associé à une macromolécule de polyéthylène glycol permettant un allongement de la demi-vie de l’interféron, passant de 4 heures à environ 40 heures.

Le rythme des injections, au lieu d’être trois fois par semaine, est hebdomadaire.

Il existe deux types d’interféron pégylé : l’interféron alpha-2a et alpha-2b.

Ces deux molécules sont très différentes en ce qui concerne leurs caractéristiques biochimiques et leur élimination.

L’interféron alpha-2b, de petite taille, a une élimination rénale et l’interféron alpha-2a, qui est une plus grosse molécule, a une élimination hépatique.

Chez les malades n’ayant jamais reçu d’interféron, l’efficacité à long terme de l’interféron pégylé alpha-2b en monothérapie est supérieure à celle de l’interféron standard, avec 18, 25, 23 % de réponses virologiques en fonction de différentes posologies, contre seulement 12 % de négativation de l’ARN du VHC avec l’interféron non pégylé.

Avec l’interféron pégylé alpha-2a, par rapport à l’interféron standard, on obtient une réponse virologique à la fin du traitement dans 69 % versus 28 % des cas, et à long terme, de 39 % versus 19 %.

Schématiquement, avec l’interféron pégylé, on double les chances de réponse par rapport à l’interféron standard.

La bithérapie interféron pégyléribavirine est en cours d’évaluation. Les effets secondaires sont comparables à ceux de l’interféron standard.

Le syndrome grippal est un peu plus fréquent, ainsi que les réactions inflammatoires aux points d’injection et les modifications hématologiques : neutropénie en particulier.

L’interféron pégylé alfa-2b vient d’obtenir l’AMM en monothérapie.

Comme pour la bithérapie standard, ce traitement concerne les malades ayant une hépatopathie avec une fibrose importante, des transaminases élevées, en l’absence de décompensation hépatique en cas d’intolérance ou de contreindication à la ribavirine.

Les malades hémodialysés chroniques, qui supportent particulièrement mal la ribavirine, peuvent donc en bénéficier.

L’association interféron pégylé-ribavarine obtiendra l’AMM vraisemblablement dans les mois qui viennent.

D - PATIENTS VIH POSITIFS RECEVANT UN TRAITEMENT ANTIRÉTROVIRAL :

Les mêmes voies de transmission, en particulier parentérale, expliquent la fréquence des co-infections.

Jusqu’à un passé récent, la gravité de la maladie VIH était telle que le traitement de la maladie VHC n’était habituellement pas entrepris.

L’efficacité actuelle des traitements anti-VIH fait revoir cette attitude attentiste.

On est d’autant plus tenté de traiter ces malades que l’infection VIH modifie l’histoire naturelle de la maladie VHC en l’aggravant ; elle expose à des lésions hépatiques plus sévères et à une évolution plus rapide vers la cirrhose.

Jusqu’à présent, on ne disposait, pour traiter la maladie VHC, que de l’interféron, dont l’efficacité était particulièrement médiocre chez ces malades (0 à 40 % de réponses durables) et n’était proposée qu’aux malades sans déficit immunitaire.

Le traitement de la maladie VIH restaure la réponse immunitaire et on dispose maintenant, pour traiter la maladie VHC, de l’association interféron-ribavirine, beaucoup plus efficace, même si peu de résultats sont encore disponibles sur l’efficacité de la bithérapie chez les malades VIH positifs.

Obésité et foie, stéatoses dysmétaboliques :

Dans tous les pays à haut niveau de vie, la prévalence de l’obésité augmente nettement depuis une vingtaine d’années.

Elle concerne 15 à 25 % de la population.

Le poids idéal est défini par l’indice de masse corporelle (IMC), c’est-à-dire le rapport entre le poids (en kilogrammes) et la taille (en mètres) au carré.

Il est normalement entre 20 et 23. À partir de 27, il y a surcharge pondérale, obésité au-delà de 30 et obésité morbide à partir de 40.

On peut aussi définir l’obésité par un excès de masse grasse aboutissant à une altération de la qualité et de l’espérance de vie.

Depuis quelques années, il est apparu clairement que l’obésité pouvait entraîner des hépatopathies chroniques, souvent sévères, que ces hépatopathies pouvaient entraîner le décès des malades aussi souvent queles affections cardiovasculaires, dont le lien avec l’obésité est connu depuis longtemps.

Ces malades sont adressés à l’hépatologue en raison d’anomalies de leurs tests biologiques.

Le plus souvent, il s’agit d’élévation des transaminases, moins souvent de la gammaglutamyl-transpeptidase ou d’une hyperferritinémie.

Chez les donneurs de sang, l’obésité est la première cause d’élévation des transaminases, avant l’hépatopathie d’origine alcoolique et les hépatopathies chroniques virales.

Elle explique 70 % de ces anomalies et est nettement corrélée avec l’IMC.

L’hyperferritinémie de ces malades est modérée, le plus souvent inférieure à 1 000 ng/mL (méthode RIA).

Les autres paramètres du fer sont intermédiaires entre la normale et ceux constatés dans l’hémochromatose ; en particulier, la saturation de la transferrine n’est supérieure à 45 % que chez 10 à 30 % des obèses.

Il faut, dans un premier temps, éliminer les autres causes d’hépatopathies chroniques : l’intoxication alcoolique, les virus B et C, la maladie de Wilson, les médicaments…

Au cours de l’obésité, le rapport alanine aminotransférase (ALAT)/aspartate aminotransférase (ASAT) est supérieur à 1 dans deux tiers des cas, alors que l’inverse est constaté en cas d’hépatopathie alcoolique.

Parmi les médicaments dont les lésions histologiques hépatiques peuvent prêter à confusion avec celles de l’obésité, citons l’amiodarone (Cordaronet), le tamoxifène (Nolvadext), les corticoïdes, la nifédipine (Adalatet), le méthotrexate, l’acide valproïque.

Il faut rechercher d’autres manifestations du syndrome d’insulinorésistance, souvent associé à l’obésité : un diabète de type 2, une hypertriglycéridémie ou une hypertension artérielle.

Se pose la question, à l’hépatologue, de savoir quels malades il faut biopsier.

Si on biopsie systématiquement le foie de tous ces patients, on met en évidence très souvent une stéatose, qui, si elle est optiquement isolée, a un bon pronostic.

Moins souvent, on trouve des lésions plus sévères par la présence de lésions inflammatoires et/ou de fibrose associées à la stéatose, de pronostic plus réservé.

Ces lésions sont indistinguables de l’hépatite alcoolique aiguë et appelées pseudohépatites alcooliques aiguës ou non-alcoholic steatohepatitis (NASH).

Ces lésions peuvent aboutir à la cirrhose, dont la fréquence varie dans les publications entre 7 et 26 %.

Quels sont donc les malades à risque de présenter des lésions hépatiques importantes en particulier de fibrose ?

Dans toutes les séries, trois facteurs prédictifs de cirrhose ressortent : un âge supérieur à 45 ans, un IMC élevé et un diabète.

Ainsi, lorsque ces trois facteurs sont présents, le risque d’avoir une fibrose histologique est de 60 %. D’autres facteurs sont trouvés dans certaines publications et non retrouvés dans d’autres.

Il s’agit du sexe féminin, des ALAT supérieures à deux fois la limite supérieure de la normale, d’un rapport ASAT/ALAT supérieur à l’unité, d’une hyperferritinémie, d’une mutation du gène de l’hémochromatose (gène HFE).

Il est possible que la surcharge en fer ait un rôle aggravant les lésions hépatiques de ces malades, bien qu’elle soit habituellement modérée.

En effet, l’index hépatique ( c’est-à-dire la concentration hépatique/l’âge, supérieure à 2 en cas d’hémochromatose génétique) est le plus souvent normal chez ces malades, ainsi que la coloration de Perls. Cependant, la mutation hétérozygote Cys 282 du gène HFE est plus fréquente chez eux que chez les témoins.

L’évolution des lésions hépatiques, comme on l’a vu, est bénigne lorsque la stéatose est optiquement isolée.

Ainsi, 8 ans après que le diagnostic de stéatose ait été posé, le risque d’évolution cirrhogène est de 3,4 % et le risque de mourir d’une hépatopathie de 0 à 5%.

En revanche, lorsqu’il existe des lésions de pseudohépatite alcoolique, à 8 ans, le risque d’avoir une cirrhose est de 25 % et le risque de mourir d’une maladie du foie de 31 %.

Si on s’intéresse aux malades ayant une cirrhose dite « cryptogénétique », on trouve chez ces malades les mêmes facteurs de risque que chez l e s malades présentant une pseudohépatite alcoolique, la différence étant que ces deux groupes de malades ont une différence d’âge de 10 ans.

Tout se passe donc comme s’il y avait une évolution vers la cirrhose.

Il faut que ces malades perdent du poids, évitent l’alcool.

Différents traitements à visée physiopathologique sont en cours d’évaluation.

Nouveautés dans l’hépatotoxicité des médicaments :

L’exhaustivité dans ce domaine étant impossible, il faut se référer aux banques de données.

Citons, parmi les médicaments largement prescrits ou utilisés récemment, la survenue d’hépatite aiguë avec des antidépresseurs : fluoxétine (Prozact), paroxétine (Deroxatt), tianeptine (Stablont) ; des antidiabétiques : acarbose (Glucort) ; de l’orlistat (Xenicalt) proposé dans le traitement des obésités morbides ; les nouveaux anti-inflammatoires non stéroïdiens appartenant à la classe des anti-Cox2 : le nimésulide (Nexent) ; parmi les chimiothérapies leraltitrexed (Tomudext) utilisé dans le cancer du côlon métastatique ; le riluzole (Rilutekt) utilisé dans le traitement de la sclérose latérale amyotrophique ; les médicaments utilisés au cours de l’infection VIH : la didanosine (Vidext), la zidovudine (Retrovirt), la névirapine (Viramunet).

Les fibrates (fénofibrate : Lipanthyl Micronisét ; ciprofibrate : Lipanort) peuvent induire des hépatites simulant en tous points l’hépatite auto-immune et souvent diagnostiquées au stade de cirrhose.

L’ecstasy amphétamine, largement utilisée dans les rave parties, a été incriminée à l’origine de nombreux cas d’hépatites aiguës, voire fulminantes. Les plantes peuvent aussi être hépatotoxiques : Euphytoset, Jin Bu Huan, plante chinoise utilisée comme sédatif.

Albumine intraveineuse dans le traitement du malade cirrhotique :

Depuis longtemps, les perfusions d’albumine intraveineuse sont utilisées pour traiter les malades cirrhotiques avec ascite, dans le but d’empêcher la reconstitution de l’ascite et/ou d’améliorer la dysfonction circulatoire et la fonction rénale de ces malades.

Le traitement de l’ascite repose sur des ponctions évacuatrices de grand volume, auxquelles il faut associer des perfusions de macromolécules pour prévenir l’hypovolémie et la dysfonction rénale.

Il existe différents solutés de remplissage : albumine humaine à 20 %, polygénine, dextrans, hydroxyéthylamidons de bas poids moléculaire.

Dans cette indication, il n’est pas certain que l’albumine soit supérieure aux macromolécules.

L’albumine est plus efficace pour prévenir l’hypovolémie postparacentèse que les macromolécules, mais les différentes études contrôlées n’ont pas montré d’avantage en ce qui concerne les complications de la cirrhose, la durée d’hospitalisation, la récidive de l’ascite ni la mortalité.

Par ailleurs, les solutés de remplissage ont un prix très inférieur à celui de l’albumine et sont très utilisés, malgré une courte demi-vie.

Une autre situation pouvant se compliquer de syndrome hépatorénal est la péritonite bactérienne spontanée.

L’antibiothérapie adaptée aux germes est la règle. Une étude récente suggérerait que les perfusions d’albumine, associées à l’antibiothérapie, diminuent le risque de survenue du syndrome hépatorénal et augmente la survie des malades.

Si ces résultats étaient confirmés par d’autres études, l’infection spontanée du liquide d’ascite constituerait une nouvelle indication des perfusions d’albumine.

Une fois installé, il est habituel de traiter le syndrome hépatorénal par des perfusions d’albumine.

Cependant, l’efficacité apparaissait modeste et limitée aux malades ayant une insuffisance rénale modérée, tandis que les malades ayant une dysfonction sévère ne semblaient pas en bénéficier, puisque la mortalité était chez eux proche de 100 %.

Des études récentes suggèrent que chez les malades présentant une cirrhose compliquée de syndrome hépatorénal, des perfusions d’albumine pendant plusieurs jours ou semaines, associées à des vasoconstricteurs, entraînent une amélioration significative de la dysfonction circulatoire et rénale, avec normalisation de la créatinine.

Ces malades ont alors une survie suffisamment prolongée pour pouvoir bénéficier d’une transplantation hépatique, quand elle est possible.

Causes rares d’élévation chronique des transaminases :

On parle d’élévation chronique lorsque les transaminases sont élevées à plusieurs dosages, à plus de 6 mois d’intervalle. Habituellement, l’élévation est comprise entre la limite supérieure de la normale (N) et 10 N.

Après avoir éliminé les trois principales causes que sont les hépatopathies d’origine alcoolique, les hépatites chroniques dues aux virus B et C, les lésions hépatiques en rapport avec l’obésité, il faut évoquer des causes plus rares telles l’hémochromatose, la maladie de Wilson , l ’ hépatite auto-immune, l’insuffisance cardiaque.

Des affections extrahépatiques peuvent être à l’origine d’une élévation des transaminases : l’hyperou l’hypothyroïdie, la maladie de Cushing, peuvent, par le biais d’une stéatose, s’accompagner d’une élévation des transaminases.

Récemment, l’attention a été attirée sur la maladie coeliaque, cause d’élévation des transaminases dans 10 % des élévations chroniques inexpliquées de ces enzymes.

Une cause très rare d’élévation persistante de l’ASAT est la macro-ASAT, complexe entre enzyme et immunoglobuline, le diagnostic étant suspecté lorsque l’élévation de l’ASAT contraste avec la stricte normalité de l’ALAT.

Enfin, il ne faut pas oublier que l’élévation des transaminases n’est pas toujours en rapport avec une affection hépatobiliaire, mais peut être d’origine musculaire.

Dans ce cas, l’élévation d’autres enzymes, en particulier la créatine phosphokinase, permet le diagnostic.

Thrombose de la veine porte : recherche de ses causes

La thrombose de la veine porte est la cause la plus fréquente d’hypertension portale extrahépatique.

Elle peut aussi compliquer une hépatopathie, et en particulier une cirrhose.

Après en avoir fait le diagnostic, il faut en rechercher la cause. Un facteur étiologique est mis en évidence dans 80 % des cas.

Très particulière, la pyléphlébite septique correspond à la présence de matériel purulent dans la veine porte et est secondaire à un foyer infectieux intraabdominal.

En dehors de cette cause, il faut éliminer deux causes tumorales fréquentes : le carcinome hépatocellulaire et le cancer pancréatique.

Il faut ensuite déterminer si la thrombose survient sur un foie cirrhotique ou non.

Lorsque la thrombose survient chez un malade indemne de cirrhose, ou en présence d’une cirrhose mais dont l’insuffisance hépatocellulaire est absente ou modérée, il importe d’entreprendre un bilan à la recherche d’affections thrombogènes.

Une ou plusieurs affections thrombogènes sont mises en évidence dans près de 70 % des cas.

La liste des causes comporte la recherche d’états prothrombotiques héréditaires (déficit en inhibiteurs de la coagulation : antithrombine III, protéine C, protéine S), recherche de la mutation du facteur V Leiden, de la mutation du gène de la prothrombine et d’états prothrombotiques acquis (syndromes myéloprolifératifs et syndrome des antiphospholipides).

Les syndromes myéloprolifératifs, en particulier dans leur forme occulte, sont parmi les anomalies les plus fréquemment trouvées.

Les anomalies de la coagulation sont souvent associées.

En cas de maladie thrombogène ou de facteur favorisant, il est logique de proposer un traitement anticoagulant au long cours qui, si la thrombose est récente, peut entraîner une reperméabilisation de la veine porte et qui, dans les autres cas, prévient les autres thromboses veineuses, et en particulier l’infarctus du mésentère.

Traitement des tumeurs malignes du foie par la radiofréquence :

La radiofréquence est un nouveau procédé thérapeutique permettant la destruction des tumeurs par la chaleur.

Ce traitement peut être réalisé lors d’une laparotomie ou par voie percutanée sous contrôle échographique.

Le plus souvent, il concerne des malades ayant une contre-indication chirurgicale ou dont les tumeurs ne peuvent pas être traitées par la seule chirurgie.

Ce traitement peut être utilisé seul ou en complément du traitement chirurgical conventionnel. Il s’applique aux métastases ou aux carcinomes hépatocellulaires de moins de 3 cm de diamètre, uni- ou multifocaux.

Le traitement est bien toléré.

L’efficacité en termes de nécrose induite par la thermocoagulation, se juge sur l’imagerie par résonance magnétique (IRM) ou le scanner avec injection, devant la disparition de la vascularisation tumorale, et est obtenue selon les séries dans 75 à 90 % des cas après une seule séance.

L’expérience est actuellement plus importante dans les métastases que dans les carcinomes hépatocellulaires.

Dans le cas des carcinomes hépatocellulaires, l’avantage de la radiofréquence par rapport à d’autres techniques telles l’alcoolisation est que le nombre de séances est moindre (1,2 en moyenne versus 4,8).

La radiofréquence n’altère pas les vaisseaux, le risque d’hémopéritoine en cas de tumeur souscapsulaire paraît moins important qu’avec l’alcoolisation.

« Petscan » : son apport en pathologie hépatobiliaire et pancréatique :

Le principe de cette technique scintigraphique repose sur l’augmentation du métabolisme glucidique dans les cellules tumorales.

Ainsi, les taux des enzymes régulatrices de la glycolyse sont élevés dans les cellules cancéreuses par rapport aux cellules saines.

En utilisant un analogue enzymatique, le fluoro-D-oxyglucose (FDG), cette technique permet l’identification des cellules malignes, à condition que le malade ne soit pas diabétique. Les indications en oncologie digestive sont encore à préciser.

Le « petscan » paraît utile dans le bilan d’extension en cas de récidive du cancer colorectal lorsqu’il existe une lésion suspecte en imagerie conventionnelle, ou en cas d’élévation isolée des marqueurs biologiques.

En raison de sa grande sensibilité, il peut être utilisé dans le bilan d’opérabilité de lésions secondaires hépatiques.

Il peut aussi aider à apprécier la réponse thérapeutique à la radio- ou à la chimiothérapie.

L’indication de l’examen ne doit pas être portée trop tôt.

Il faut attendre 3 à 4 mois après la fin de la radiothérapie.

Si le « petscan » n’a pas d’indication actuellement dans l’évaluation du carcinome hépatocellulaire en raison du trop grand nombre de faux négatifs, il peut être une aide au niveau du pancréas permettant le diagnostic différentiel entre pancréatite chronique et cancer.

Démembrement des pancréatites chroniques non alcooliques :

Il se précise chaque année davantage.

Parmi les 20 à 30 % de pancréatites chroniques (PC) non alcooliques, certaines peuvent être en rapport avec la mucoviscidose.

Ainsi, si on recherche les mutations du gène de la mucoviscidose (CFTR), celles-ci sont significativement plus élevées au cours de la PC idiopathique que chez les témoins (20 % versus 3 %). Plus de 800 mutations du gène CFTR situées sur le bras long du chromosome 7 ont été décrites.

Certaines sont fréquentes, d’autres exceptionnelles, puisque 70 mutations seulement sont retrouvées dans 90 % des mucoviscidoses.

Elles ont été classées en majeures ou mineures. Selon le génotype (deux mutations majeures, une majeure et une mineure ou deux mineures), le phénotype varie : atteinte pulmonaire, pancréatique, agénésie des canaux déférents.

Certaines PC idiopathiques pourraient donc être des formes peu sévères de mucoviscidose.

La pancréatite chronique héréditaire est la première cause de PC chez l’enfant.

Il s’agit d’une maladie à transmission autosomique dominante et plusieurs mutations sur le gène du trypsinogène ont été identifiées.

Enfin, certaines PC paraissent d’origine auto-immune.

Ces PC se caractérisent par une hypergammaglobulinémie, la présence d’autoanticorps (facteur rhumatoïde, anticorps antinucléaires, muscle lisse, antianhydrase carbonique, antilactoferrine), l’association à d’autres maladies autoimmunes, notamment le syndrome de Sjögren, la cholangite sclérosante primitive, le diabète, l’infiltration du pancréas par les lymphocytes CD4 et l’efficacité de la corticothérapie.

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