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Chirurgie
Maladie de Dupuytren (Suite)
Cours de Chirurgie
 

 

 

Traitements : principes généraux

Il n’existe pas de traitement curatif de la maladie de Dupuytren, son origine restant inconnue.

Le traitement symptomatique local vise donc uniquement à corriger les rétractions ou au minimum à limiter leur progression.

Il ne peut pas empêcher la progression de la maladie qui peut se manifester sous forme de récidives ou d’extensions, ces deux termes devant être définis.

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Récidives : c’est la réapparition de manifestations de la maladie, brides ou nodules, dans une zone déjà traitée.

La réapparition d’un déficit d’extension ne signifie pas nécessairement qu’il y a récidive.

Elle peut n’être, simplement, qu’un indicateur de la formation de tissu cicatriciel, facilitée par la dissection, surtout sur la face palmaire de l’IPP.

La récidive de la rétraction à ce niveau n’est pas spécifique de la maladie de Dupuytren (elle se voit après de simples entorses) et est facilitée par les caractéristiques anatomiques :

– la capsule articulaire est en tension maximale en extension du doigt ;

– le tendon fléchisseur superficiel est beaucoup plus puissant que l’extenseur ;

– la bandelette centrale de l’extenseur peut être affaiblie par la flexion prolongée de l’IPP.

Le diagnostic de récidive doit donc se baser sur la présence de nodules et de brides, le déficit d’extension n’étant pas pathognomonique.

Extensions : c’est bien sûr l’apparition de manifestations de la maladie dans une zone non traitée.

A - TRAITEMENTS NON SANGLANTS :

Le concept de traitement non chirurgical de la maladie de Dupuytren, qui est séduisant, a été testé sans grand succès.

Les infiltrations de corticoïdes peuvent avoir un effet favorable sur l’irritation douloureuse provoquée par certains nodules en formation.

Nous en réalisons exceptionnellement après avoir prévenu le patient de l’absence d’effets à long terme.

Les produits administrés par voie générale, tels que certaines vitamines, n’ont pas d’effet démontré à long terme.

Les patients s’inquiètent souvent du rôle possible de l’alimentation dans le développement de la maladie.

Aucune étude sérieuse n’a mis en évidence une telle influence en dehors de l’effet délétère de l’alcool.

La radiothérapie locale a depuis longtemps été abandonnée.

Des fasciotomies dites enzymatiques visant à rompre les brides en utilisant un mélange de trypsine, de hyaluronidase et de lidocaïne ont été tentées dans le passé.

Les résultats, très satisfaisants au début, ont montré 75 % de récidives dans les 2 à 3 ans après l’injection.

Des travaux plus récents explorent les possibilités des fasciotomies enzymatiques en utilisant une collagénase.

Les résultats publiés sont très encourageants mais sont encore au stade expérimental.

Les lacérations des brides à l’aide d’aiguilles, souvent présentées comme des traitements non sanglants sont en fait une forme particulière de fasciotomie.

Elles seront traitées dans la discussion des traitements chirurgicaux.

B - TRAITEMENTS CHIRURGICAUX :

Il existe de très nombreuses manières d’opérer une maladie de Dupuytren et tellement de variations individuelles quant à l’étendue de la résection, l’hémostase, les programmes de soins postopératoires, que probablement il n’y a pas deux chirurgiens qui adoptent le même plan de traitement.

La multiplication des techniques chirurgicales indique qu’aucune n’est satisfaisante dans tous les cas et qu’au-delà des préférences du chirurgien, il faut adapter le choix des gestes à entreprendre à chaque cas.

Le choix doit tenir compte du patient, de la physiologie de la main et de la distribution des rétractions.

En ce qui concerne le moment le plus approprié pour entreprendre une correction chirurgicale, un certain consensus existe.

La correction des déficits métacarpophalangiens est généralement aisée et complète quel que soit le déficit d’extension.

Au contraire, l’évolution de la rétraction IPP est moins prévisible, généralement moins favorable et dépendante du déficit d’extension préopératoire.

Il est donc habituellement recommandé d’intervenir lorsque le déficit d’extension atteint 30o.

Pour tenter de résumer les différentes approches chirurgicales, nous séparerons les gestes sur la peau, l’aponévrose et les articulations IPP.

1- Temps cutanés :

Les très nombreux types d’incisions qui ont été décrits peuvent être associés aux différents degrés de décollement souhaités et le choix entre des incisions continues ou discontinues dépend de la résection aponévrotique prévue.

* Incisions longitudinales :

La règle principale à observer est d’éviter les incisions linéaires qui croisent les plis de flexion perpendiculairement de manière à éviter les rétractions secondaires.

Les incisions sur les faces latérales des doigts doivent aussi être évitées car elles impliquent trop de décollement et donc de risques de souffrance cutanée.

Les incisions en zigzag encore appelées de Bruner offrent un bon accès aux brides tout en évitant les rétractions secondaires des cicatrices.

Elles ne permettent cependant que très peu d’allongement cutané ce qui est souvent jugé nécessaire par les chirurgiens.

Pour permettre cet allongement, de multiples variantes de plasties en Z ont été proposées.

Il est préférable de commencer par une incision linéaire et de dessiner les Z lorsque la fasciectomie est réalisée pour tenir compte au mieux des zones cutanées fragilisées ou des petites perforations de la peau qui ne sont pas exceptionnelles car il n’existe pas de plan de clivage entre le derme et le tissu pathologique.

Un désavantage des incisions en zigzag et des plasties en Z est le risque de nécrose des petits lambeaux triangulaires dû au décollement cutané obligatoirement réalisé au ras du derme.

Cette souffrance cutanée, même si elle ne mène pas à la nécrose, a tendance à provoquer une rétraction cicatricielle indésirable.

Lorsque plusieurs rayons adjacents sont atteints, il est souvent préférable de combiner une incision transversale palmaire complétée par des plasties en Z sur les doigts comme l’a proposé Skoog.

* Incisions transversales :

Elles ont été proposées pour des résections limitées ou au contraire fort étendues.

Plus la résection du fascia est large, plus le décollement est étendu.

Des incisions transversales étagées ont été proposées dans les doigts mais elles ne donnent forcément qu’une vue limitée en particulier sur les pédicules neurovasculaires. McCash a proposé une technique appelée « de la paume ouverte » basée sur des incisions transversales.

Après avoir constaté que les greffes cutanées posaient de nombreuses difficultés notamment à cause du risque d’hématome et de l’immobilisation qu’elles imposaient, il a suggéré une approche différente permettant une mobilisation immédiate :

– incisions transversales dans les plis cutanés ;

– avancement des ponts cutanés soulevés proximalement et distalement de telle sorte que tout le déficit cutané se retrouve à hauteur du pli palmaire distal qui est laissé largement ouvert ;

– il n’y a donc pas de nécessité de plasties cutanées d’allongement et la plaie palmaire ouverte permet d’éviter la formation d’hématomes ;

– la mobilisation spontanée par le patient est commencée après quelques jours ;

– les pansements sont renouvelés toutes les semaines jusqu’à guérison complète après 4 à 6 semaines.

Les études comparatives de Gelberman et al ont montré une réduction du nombre de complications en utilisant cette technique plutôt que des plasties d’allongement.

L’inconvénient majeur de la technique est qu’elle impose des pansements réguliers et donc une incapacité fonctionnelle prolongée.

Les patients peuvent aussi être très inquiets de cette plaie largement ouverte.

* Greffes cutanées :

Il s’agit obligatoirement de greffes de peau totale, les greffes de peau fine ayant tendance à se rétracter.

Elles ont été proposées pour trois indications :

– pour compenser un déficit cutané, soit peropératoire soit après nécrose d’un ou plusieurs lambeaux ;

– pour créer une sorte de coupe-feu séparant des segments de fascia rétracté comme l’a proposé entre autres McGregor ;

– après excision cutanée élective étendue afin de limiter le nombre de récidives.

C’est l’observation empirique que la maladie de Dupuytren ne récidive pas sous une greffe cutanée qui a conduit Hueston à proposer une excision élective de la peau envahie par la maladie en supposant que le derme joue un rôle dans le contrôle du processus évolutif.

L’idée a depuis été adoptée par d’autres auteurs.

L’intervention telle que proposée par Hueston consiste à réaliser l’ablation en un bloc du tissu pathologique de la maladie de Dupuytren et de la peau sus-jacente ce qui expose les pédicules et la gaine des fléchisseurs.

Initialement, l’intervention a été proposée comme premier geste opératoire pour certains patients à hauts risques de récidives, les réinterventions étant toujours nettement plus difficiles.

En effet, les récidives de maladie de Dupuytren se développent au départ du tissu fibroadipeux restant et s’étendent pour envahir non plus des structures aponévrotiques préexistantes comme dans la maladie initiale mais l’épinèvre des nerfs collatéraux, les vaisseaux, la gaine des tendons fléchisseurs et les capsules articulaires.

Il est donc techniquement beaucoup plus difficile de préserver ces structures anatomiques essentielles lors d’une intervention pour récidive que lors d’une première correction.

Il est depuis établi que la maladie peut récidiver sous une greffe cutanée mais cela reste rare et les observations empiriques de Hueston ont globalement été largement vérifiées.

Quelques difficultés techniques liées aux greffes empêchent d’utiliser les dermofasciectomies de manière systématique malgré leur effet protecteur démontré :

– l’exposition large et la dissection extensive augmentent le risque de complications postopératoires, notamment d’hématome et d’algoneurodystrophie ;

– la prise de la greffe n’est pas assurée et, en fait, la plupart des complications sont secondaires à une nécrose partielle de la greffe ; quelques précautions techniques permettent cependant de limiter ce risque ;

– les pansements et l’immobilisation indispensable rendent les soins postopératoires plus difficiles ;

– les greffes cutanées offrent une moins bonne résistance mécanique que la peau normale ce qui peut poser problème chez certains travailleurs manuels.

* Lambeaux cutanés :

Quelques lambeaux ont été proposés : latérodigitaux de rotation ou en cross-finger.

Ils imposent des dissections supplémentaires dans des doigts dont la vascularisation est déjà précaire et doivent à notre avis, sauf situation exceptionnelle, être évités.

2- Temps aponévrotiques :

* Fasciotomies :

La place des fasciotomies a beaucoup évolué avec le temps.

C’était l’intervention proposée par Dupuytren à une époque où une chirurgie rapide était indispensable mais des critiques sont rapidement apparues, dénonçant le nombre important de récidives.

Pourtant, plusieurs cas de correction durable de la rétraction après rupture traumatique de brides ont été rapportés, démontrant que la fasciotomie pouvait avoir une place dans l’arsenal thérapeutique.

Les fasciotomies ont entre autres été défendues par Colville pour des situations bien sélectionnées :

– le type de bride : il faut que les fibres longitudinales du fascia palmaire soient seules entreprises ce dont on peut s’assurer par la présence d’un effet de corde d’arc à la mise sous tension de l’aponévrose ;

– la peau : il faut que la peau soit peu adhérente à la bride puisque pour que la fasciotomie soit efficace il faut que la bride puisse glisser par rapport aux autres tissus.

Ces deux exigences peuvent être rencontrées chez des patients habituellement âgés dont la maladie de Dupuytren n’évolue plus, ce que confirme l’absence de nodule.

Au contraire, un envahissement cutané important associé à des brides diffuses constitue une contre-indication à la fasciotomie.

Plus récemment, les fasciotomies ont bénéficié d’un regain d’intérêt.

Ces fasciotomies dites à l’aiguille ont suscité un certain enthousiasme surtout en France, peu ailleurs, lié certainement à l’apparente facilité d’exécution au cabinet et non en salle d’opération.

Elles soulèvent cependant quelques difficultés :

– que la fasciotomie soit réalisée à l’aiguille ou au bistouri par voie percutanée comme l’ont fait Colville et d’autres ne change rien, ni au risque de récidive ni aux difficultés techniques rencontrées ;

– les limites des indications devraient donc être les mêmes ;

– les risques pour les pédicules neurovasculaires liés à des fasciotomies à l’aveugle dans les doigts sont loin d’être négligeables ;

– aucune publication récente n’établit de façon claire le risque de récidive alors que c’est l’importance de ce risque qui avait fait abandonner la technique précédemment.

Il paraît donc prudent, jusqu’à la publication de résultats qui confirmeraient le bien-fondé de la technique à long terme, de la limiter aux indications habituelles des fasciotomies : patients âgés, maladie de Dupuytren peu évolutive, peau souple et peu adhérente.

* Fasciectomies radicales :

Elles consistent en l’exérèse complète du fascia palmaire même de ses parties saines dans l’espoir de prévenir une extension de la maladie à leur niveau.

Elle ne s’étend pas aux doigts et une aponévrectomie totale n’est jamais réalisée.

L’exérèse des formations fibreuses digitales est toujours élective.

Cette extension de la résection aux parties apparemment saines du fascia palmaire a fait la preuve de son inefficacité prophylactique et des risques élevés de complications qu’elle faisait courir.

Elle est actuellement abandonnée par la majorité des chirurgiens.

* Fasciectomies limitées :

Elles consistent en l’exérèse élective des tissus conjonctifs macroscopiquement pathologiques dans la paume et les doigts.

Les variantes de ces aponévrectomies (avec ou sans paume ouverte) sont les interventions les plus populaires depuis environ 40 ans.

L’étendue de la résection aponévrotique à réaliser pour trouver le meilleur équilibre entre les risques de récidive et les risques de complications chirurgicales est diversement appréciée par les auteurs.

* Fasciectomies segmentaires :

La revue multicentrique de 990 interventions publiée par McFarlane illustre bien le risque de complication après fasciectomie limitée : 19 % de complications, toutes formes confondues, et perte de flexion et algoneurodystrophie survenant ensemble ou séparément dans 10 % des cas.

Les risques de récidive ont eux été diversement appréciés par les auteurs mais dans la seule étude à très long terme, Tubiana et Leclercq trouvent un taux de récidive de 66 %.

Ces chiffres plaident en faveur d’interventions peu agressives.

C’est dans ce contexte que nous avons développé le concept de fasciectomie segmentaire dont le principe est d’interrompre l’aponévrose rétractée en excisant de courts segments.

L’intervention est donc située à mi-chemin entre une simple fasciotomie et une fasciectomie élective.

Le postulat de base qui sous-tend l’intervention est que si nous pouvons interrompre le fascia rétracté par une excision limitée, sans dissection étendue et sans décollement sous-cutané, la bride dont la tension a été éliminée disparaît ou tout au moins cesse d’agir.

Cette régression du tissu cicatriciel a été largement démontrée dans les cicatrices hypertrophiques après réduction de la tension et l’idée a été étendue à la maladie de Dupuytren.

Nous avons pu démontrer une diminution importante du nombre de complications qui passe de 19 % dans l’étude de McFarlane à 4,9 %.

Nous avons aussi pu montrer que le taux de récidives restait comparable à celui décrit par Tubiana, nous assurant ainsi que le bénéfice postopératoire immédiat n’était pas perdu à plus long terme.

3- Articulations interphalangiennes proximales :

Curieusement, l’essentiel de la littérature chirurgicale consacrée à la maladie de Dupuytren est centré sur la paume alors que les difficultés les plus grandes concernent la correction des IPP et le maintien de cette correction.

Dans les cas les plus graves de rétraction, après de multiples récidives et presque toujours sur le 5e doigt, une amputation peut être nécessaire.

Dans la plupart des cas, il est cependant possible de l’éviter.

Trois possibilités peuvent être envisagées selon la qualité des tissus mous.

– La ténoarthrolyse totale antérieure : elle consiste à faire avancer tous les tissus antérieurs du doigt, en un bloc, grâce à un large décollement sous-périosté et à une désinsertion de la plaque palmaire.

Dans un doigt multiopéré aux vaisseaux fragilisés pris dans du tissu cicatriciel dense, cette technique n’est pas sans danger.

– L’élongation continue : cette technique proposée par Messina consiste à appliquer une traction continue sur le tissu conjonctif rétracté au moyen d’un fixateur externe.

C’est un geste préparatoire avant la chirurgie de correction.

Comme la ténoarthrolyse totale antérieure, elle suppose un doigt dont la viabilité n’est pas compromise et des tissus mous de qualité suffisante.

– L’arthrodèse : elle doit être associée à une résection large de la tête de la 1re phalange et de la base de la 2e pour permettre de redresser suffisamment le doigt sans apport cutané.

L’absence d’abord palmaire en fait la technique de choix sur un doigt déjà fortement abîmé et cicatriciel.

Pour les situations moins dramatiques, un geste articulaire a été conseillé lorsque la résection du tissu aponévrotique et l’allongement cutané ne permettent pas d’obtenir la correction souhaitée de l’extension.

Cette situation est souvent due à une rétraction de la plaque palmaire et des ligaments palmaires accessoires (check-rein).

Le décollement ou la section de ces ligaments permet habituellement d’obtenir une réextension satisfaisante mais il est aussi source de gonflement articulaire et par conséquent de raideur postopératoire.

De plus, une bonne partie du gain de mobilité peropératoire se perd assez rapidement par fibrose cicatricielle de la capsule.

Il n’est donc pas certain qu’il y ait un bénéfice à réaliser cette libération.

Si l’extension passive de l’IPP est satisfaisante mais qu’activement elle est insuffisante, il faut penser à l’atténuation de la bandelette centrale de l’extenseur que nous avons déjà évoquée.

Une possibilité de correction est de réaliser, comme cela a été proposé pour la correction des boutonnières, une plastie de l’extenseur par retournement d’une bandelette d’extenseur prélevée sur la 1re phalange.

Techniques chirurgicales :

A - CHOIX DE L’INTERVENTION :

Il est basé sur :

– la condition générale du patient : âge, état général, pathologies aggravantes associées, diabète ou alcoolisme par exemple, activité manuelle… ;

– la situation locale : maladie évolutive ou non, atteinte métacarpophalangienne, IPP, envahissement cutané… ;

– l’existence de récidives : première intervention ou réintervention.

1- Maladie peu ou pas évolutive (peu d’envahissement cutané et bride peu fixée en profondeur) :

L’absence d’évolutivité est synonyme d’absence de nodules. Le faible envahissement se traduit par une peau peu adhérente à la bride sous-jacente qui prend la corde de l’arc lors de sa mise sous tension.

C’est l’indication claire d’une fasciotomie mais peu de patients consultent à ce stade de la maladie.

2- Première intervention chez un patient de plus de 45 ans avec une évolution habituelle :

L’évolution habituelle s’étend sur plusieurs années.

C’est le domaine des fasciectomies limitées ou des fasciectomies segmentaires qui, pour les raisons évoquées précédemment, ont notre préférence.

3- Intervention secondaire ou évolution très rapide de la maladie ou patient de moins de 45 ans :

Il s’agit de situations nettement plus difficiles, soit parce que le risque de récidive est très fortement augmenté, soit parce que les difficultés techniques augmentent fort.

C’est l’indication typique de la dermofasciectomie.

B - GÉNÉRALITÉS QUEL QUE SOIT LE TYPE D’INTERVENTION :

1- Anesthésie et installation du patient :

L’intervention est presque toujours réalisée en chirurgie ambulatoire, avec un séjour de quelques heures en clinique de jour.

* Anesthésie :

L’intervention se fait sous anesthésie régionale soit par voie intraveineuse (bloc de Bier) soit par bloc axillaire.

Au-delà des querelles d’école et de l’expérience de l’anesthésiste dans la technique des blocs, le choix de la méthode repose sur plusieurs éléments objectifs.

* Durée d’intervention :

L’anesthésie intraveineuse n’est indiquée que pour des interventions qui ne dépassent pas 1 heure, les blocs assurent une anesthésie de plusieurs heures ce qui contribue à rendre la période postopératoire immédiate plus confortable.

* Importance de l’hémostase :

De nombreux chirurgiens trouvent indispensable de lâcher le garrot avant la fin de l’intervention afin de pouvoir repérer et coaguler les petits points de saignement.

Nous ne le faisons jamais pour plusieurs raisons :

– la vidange sanguine avant l’intervention n’étant jamais complète, les points de saignement qui justifient une coagulation sont parfaitement visibles lors d’une dissection soigneuse ;

– au lâcher du garrot, il y a toujours un saignement diffus et abondant qui masque les points importants mais qui est bien contrôlé par une légère compression.

Le chirurgien expérimenté, sûr de sa technique et de la durée de son intervention, a donc le choix.

Les habitudes personnelles jouent ici un grand rôle.

Le chirurgien plus débutant a toutes les raisons d’opter pour un bloc axillaire.

* Dessins :

Il est prudent de dessiner la voie d’abord qui doit tenir compte des nécessités d’exposition et de fermeture avant le gonflement du garrot.

Ce dessin demande réflexion et prend du temps.

Dans les rétractions les plus sévères, il ne peut être complété avant la correction du déficit d’extension métacarpophalangien.

Le dessin préopératoire se limite donc à prévoir les incisions palmaires.

Après réextension métacarpophalangienne et clarification de la situation, il peut être adapté pour permettre la correction du déficit interphalangien.

* Garrot :

Le garrot pneumatique est placé à la partie proximale du bras, le plus haut possible laissant libre accès pour la prise éventuelle d’une greffe cutanée sur sa face interne.

Il est gonflé à une pression qui n’est que légèrement supérieure à la pression sanguine de manière à limiter les risques liés à la compression nerveuse.

Il peut rester en place pendant 1 heure et demie au moins, ce qui donne largement le temps de terminer une intervention même difficile.

2- Chirurgie :

Les risques principaux liés à la chirurgie de la maladie de Dupuytren sont la nécrose cutanée et les lésions des pédicules neurovasculaires.

* Peau :

Elle est toujours adhérente à la bride et il n’existe pas de plan de clivage entre les deux.

Le décollement cutané doit donc presque toujours se faire au bistouri, le plus près possible du derme, en évitant les perforations qui malheureusement surviennent surtout si les adhérences sont serrées.

Une petite perforation ne pose pas de problème et doit être laissée ouverte.

Elle sert de trou de drainage.

Une perforation plus large peut compromettre un lambeau !

Dès que l’on a quitté les zones de forte adhérence dermique, il faut poursuivre la dissection aux ciseaux, en dissociant les fibres, plutôt qu’en les coupant.

De manière générale, il faut s’efforcer de respecter les tissus graisseux non envahis dans lesquels circulent les vaisseaux perforants.

* Pédicules neurovasculaires :

Un grossissement optique facilite leur dissection et diminue le risque de lésion surtout du pédicule vasculaire, nettement plus fragile que le pédicule nerveux, qui doit dans toute la mesure du possible être préservé.

Lors d’une première intervention, les pédicules neurovasculaires ne sont jamais envahis par le processus fibromateux.

Dans les doigts, ils sont souvent déplacés par les brides.

Une bonne connaissance de l’anatomie normale et de la distribution topographique des brides permet d’éviter des lésions qui à ce stade de la maladie sont inacceptables.

Quelques astuces facilitent le travail.

– Dissection.

Elle est toujours faite aux ciseaux à bouts mousses, en dissociant progressivement les attaches fibreuses, jamais en les coupant.

Dans la paume, le pédicule neurovasculaire est toujours profond par rapport aux fibres transversales qui constituent donc un bon repère.

Plus distalement, les pédicules se repèrent assez facilement sur les muscles lombricaux.

Il faut juste se rappeler que la division nerveuse est plus proximale que l’artérielle.

Les pédicules passent ensuite sous les ligaments natatoires mais comme ceux-ci peuvent être envahis, il faut se méfier d’un déplacement éventuel.

Dans le doigt il n’y a pas de repère fixe si ce n’est que tout à la base de la 2e phalange, latéralement, le ligament de Grayson fournit un point d’ancrage au pédicule qui à ce niveau a donc moins de chances d’être déplacé.

Attention, il ne s’agit que d’un point de repère et le pédicule qui est très superficiel à ce niveau peut être facilement lésé lors de la dissection du fascia digital latéral.

– Section des brides.

Elle est très facilitée par la mise sous tension de la bride par traction sur le doigt.

C’est le rôle de l’assistant.

La section doit toujours se faire au bistouri avec une nouvelle lame, de manière très progressive ce qui permet de sentir le relâchement progressif de la bride.

Le nerf qui n’est pas adhérent dans une première intervention s’écarte de la lame et est donc beaucoup moins menacé qu’avec l’usage de ciseaux.

Dans une réintervention ce n’est pas le cas et il faut redoubler de prudence.

3- Soins postopératoires :

Ils ont une importance essentielle sur la qualité et la rapidité de la récupération fonctionnelle.

En fin d’intervention, il est exceptionnel que nous mettions un drain.

La main est enveloppée dans un volumineux pansement modérément compressif qui prend le poignet et laisse dépasser les extrémités digitales.

Nous n’appliquons pas de plâtre ni d’attelle rigide. En revanche, nous plaçons au dos de chaque doigt opéré une lame d’extension qui se fixe simplement sur le pansement avec une bande adhésive et sur l’extrémité du doigt par un Velcrot.

Ce montage offre plusieurs avantages : il est léger, il maintient sans traction excessive l’extension qui a été obtenue en cours d’intervention et il permet une mobilisation douce et régulière des doigts en défaisant simplement le Velcrot.

Le patient peut gérer cela tout seul, sans l’aide d’un kinésithérapeute.

Le pansement est ouvert et la plaie contrôlée dans les premières 48 heures, jamais au-delà, par le chirurgien qui a pratiqué l’intervention.

Un pansement plus léger est appliqué et les lames d’extension sont refixées.

Les fils sont enlevés après 9 à 10 jours.

L’usage normal de la main est encouragé à ce moment. Le port de l’attelle est stoppé.

Dans le cas d’une dermofasciectomie, les fils sont gardés plus longtemps et la lame d’extension est conservée pendant 2 à 3 semaines, même si la greffe a parfaitement pris, pour éviter un décollement secondaire par le cisaillement inévitable en début de mobilisation.

Certains auteurs conseillent le port d’une attelle nocturne pendant plusieurs mois.

Nous n’en avons jamais senti la nécessité. La kinésithérapie est exceptionnellement nécessaire sauf si un geste articulaire a été réalisé pendant l’intervention.

Elle sera très rapidement commencée devant des signes d’algodystrophie débutante.

Après quelques semaines, il arrive dans la maladie de Dupuytren avec extension digitale que la première phalange soit le siège d’une réaction fibreuse assez intense accompagnée d’une tendance à la rétraction.

Il ne s’agit pas là d’une récidive précoce mais d’une réaction cicatricielle qu’il faut cependant contrôler.

Une attelle d’extension de doigt de type Capener est alors indispensable.

Elle doit être portée la nuit et la journée par périodes de 2 heures pour ne pas compromettre l’enroulement du doigt.

C - FASCIOTOMIES :

L’usage du garrot n’est pas indispensable, l’intervention étant très peu sanglante et se faisant plus au toucher qu’à la vue.

Elle peut se faire sous anesthésie locale.

Le chirurgien est assis du côté cubital de la main. Le doigt est mis en extension pour tendre la bride.

Une bride adhérente à la peau proximalement par rapport au point de division le plus proximal de la bride ne limite pas l’extension et ne constitue donc pas une limitation à l’emploi de la méthode.

Plus distalement, la peau doit bien sûr permettre le glissement de la bride.

Si ce n’est pas le cas, une fasciectomie serait plus indiquée.

La fasciotomie est réalisée soit avec une lame de bistouri pointue soit avec le biseau d’une aiguille.

Ceci ne peut être réalisé avec sécurité que dans la paume.

Dans le doigt où la disposition anatomique des pédicules est trop imprévisible, c’est certainement contre-indiqué.

La peau peut parfois se déchirer là où elle était encore adhérente ou dans le pli palmaire distal où elle est assez fine.

Cette déchirure en forme de losange peut être suturée longitudinalement ou laissée ouverte et couverte par un pansement gras.

Les soins postopératoires suivent les principes généraux décrits précédemment mais sont généralement fort simples.

D - FASCIECTOMIES LIMITÉES :

Nous pratiquons peu de fasciectomies limitées qui, dans notre activité, ont été remplacées par des fasciectomies segmentaires.

Nous sommes cependant parfois obligés de joindre les incisions cutanées d’une approche segmentaire quand la dissection s’avère trop difficile et fait courir des risques.

Ceci transforme l’intervention en fasciectomie limitée.

Trois principes doivent gouverner l’intervention : une approche anatomique ; une dissection minimale pour limiter le traumatisme chirurgical ; une résection minimale des brides.

1- Approche anatomique :

Comme nous l’avons souligné précédemment, une bonne connaissance de la topographie des lésions permet de limiter les risques de lésions des pédicules neurovasculaires.

Elle permet aussi de concentrer la dissection sur les zones importantes et de limiter la dévascularisation tissulaire.

2- Dissection minimale :

Il n’y a aucune raison de disséquer proximalement dans la paume au-delà des fibres transversales qui doivent être préservées puisqu’elles ne sont jamais touchées par la maladie.

Les fibres prétendineuses peuvent aisément être repérées à ce niveau et levées de proximal en distal en les libérant des fibres transversales auxquelles elles ne sont que peu fixées.

Les expansions profondes résultant de la division des fibres prétendineuses doivent être sectionnées.

À ce moment, la rétraction métacarpophalangienne est corrigée ce qui facilite grandement le reste de la dissection.

Il ne faut pas disséquer de manière extensive les pédicules.

Un repérage à proximité des lombricaux suffit puisqu’il ne faut pas craindre un changement brutal de leur course.

Le tissu graisseux non envahi doit être préservé.

Dans le doigt, la dissection est moins systématisable, mais là aussi, il faut se souvenir qu’il ne faut pas disséquer inutilement le pédicule.

Un contrôle visuel en quelques points est suffisant.

3- Résection minimale des brides :

La résection de la bride ne doit pas être complète puisqu’il a été prouvé que cela ne modifiait pas le risque de récidive.

Une approche plus fonctionnelle est indiquée où l’on excise le fascia pour permettre une correction de la rétraction.

Il n’est pas nécessaire, et il est même probablement déconseillé d’en faire plus.

Dans le même ordre d’idée, il ne faut pas faire par principe des plasties cutanées qui augmentent les risques de complications.

La réextension métacarpophalangienne est simple, celle de l’IPP peut poser problème.

Les avis divergent sur les indications d’arthrolyse antérieure par libération des check-reins.

Nous n’en faisons jamais car il nous semble que le bénéfice de mobilité obtenu en fin d’intervention est rapidement reperdu à cause de la fibrose cicatricielle qui s’installe malgré la kinésithérapie et le port d’orthèses.

De plus, le risque de perdre par ce geste la flexion complète de l’IPP n’est pas négligeable ce que confirme la revue multicentrique de McFarlane.

E - FASCIECTOMIES SEGMENTAIRES :

Elles ne s’appliquent qu’aux interventions primaires. Les principes en ont déjà été énoncés.

Il n’y a pas de différence fondamentale entre une fasciectomie très limitée et une fasciectomie segmentaire. Les incisions sont différentes mais permettent une conversion facile vers la fasciectomie limitée.

Plus fondamentalement, on ne cherche plus à réaliser l’excision en continuité de la bride palmaire et des brides digitales.

De petites incisions courbes d’environ 1,5 cm sont étagées dans la paume et éventuellement le doigt.

Elles sont placées à l’aplomb des nodules pour en permettre l’excision puisqu’ils constituent la partie active de la maladie.

Cette excision peut se faire avec un décollement cutané limité.

Centrés sur ces incisions, de courts segments d’aponévrose de 1–1,5 cm sont réséqués en commençant dans la paume.

La dissection est minimale ce qui peut rendre la visualisation des pédicules difficile.

Une bonne connaissance de l’anatomie et le respect des règles de dissection énoncées plus haut sont indispensables : dissection prudente aux ciseaux, section des brides sous tension, petit à petit, au bistouri.

Dans le doigt, il faut parfois allonger la peau.

Ceci est obtenu en réalisant un avancement en V-Y du lambeau convexe résultant de l’incision, sans autre dissection et donc avec moins de risques qu’avec une plastie en Z.

F - DERMOFASCIECTOMIES :

Elles n’ont de réelle indication que dans le doigt où les récidives sont plus fréquentes.

En outre, la résection en bloc de la peau, de la bride et du tissu fibreux qui l’entoure crée dans la paume des dépressions qui, couvertes d’une greffe, restent très handicapantes.

Hueston recommande de réaliser une longue incision longitudinale qui s’étend du pli de flexion palmaire distal jusqu’à la 2e phalange.

Il lève ensuite la peau puis résèque le tissu fibromateux pathologique.

La peau est ensuite réséquée, après s’être assuré que la gaine digitale est intacte, jusqu’au niveau de la ligne médiodigitale latérale.

La perte de substance est ensuite couverte par une greffe de peau totale.

En fait une greffe de peau totale peut parfaitement prendre sur un tendon exposé à condition bien sûr que la brèche dans la gaine soit petite.

Il est donc beaucoup plus facile de réséquer la peau et le fascia pathologique en un bloc.

On recommande habituellement de prendre la greffe sur la face interne du bras ou de l’avant-bras.

Ceci laisse habituellement des cicatrices assez visibles même si la fermeture cutanée primaire du site de prélèvement est faite avec soin.

Nous préférons prendre les greffes dans le pli de flexion du coude où la cicatrice devient presque invisible dans la mesure où elle se confond avec les plis cutanés naturels.

Compte tenu de la largeur de greffe à prélever (2,5–3 cm), la fermeture per primam se fait sans difficulté.

Un autre avantage du prélèvement à ce niveau est que la peau y est plus fine ce qui facilite la prise de la greffe.

Après un dégraissage soigné, la greffe est suturée sur le doigt.

Il est important de maintenir une pression constante sur la greffe pour en assurer la prise.

Nous la fixons donc par un bourdonnet qui n’est enlevé qu’après 10 jours.

Le pansement en fin d’intervention est assez volumineux.

Il est complété par une attelle d’extension, indispensable pendant au moins 2 semaines.

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