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Hématologie
Lymphomes cutanés épidermotropes
Cours d'hématologie
 


 

Introduction :

Les lymphomes cutanés T épidermotropes (LCTE) sont les plus fréquents des lymphomes cutanés primitifs.

Le mycosis fongoïde et le syndrome de Sézary sont les deux formes prédominantes.

Ce sont des affections du sujet adulte.

Leur évolution est lente.

Le diagnostic est clinique, confirmé par l’histologie, l’immunophénotypage lymphocytaire et la biologie moléculaire.

Définition :

Les LCTE sont des proliférations cutanées malignes à tropisme principalement épidermique et développées à partir des lymphocytes T.

Les lymphomes B épidermotropes sont extrêmement rares et ne seront pas abordés ici.

Les LCTE sont représentés en majorité par le mycosis fongoïde et le syndrome de Sézary.

La particularité de ces lymphomes est la coexistence d’une population lymphocytaire T tumorale et d’une population lymphocytaire T réactionnelle, dont l’équilibre repose sur des phénomènes immunomodulateurs complexes.

Cette particularité histologique explique en partie la lenteur de leur évolution en comparaison de celle des lymphomes hématologiques.

Leur prise en charge thérapeutique est par conséquent différente.

Épidémiologie :

Les LCTE représentent 70 % des lymphomes cutanés.

Le mycosis fongoïde et le syndrome de Sézary sont les plus fréquents des LCTE puisqu’ils représentent 52,2 % de l’ensemble des lymphomes cutanés primitifs.

Cette étude reposait sur les données de l’Organisation européenne de recherche sur le traitement du cancer (OERTC) et colligeait donc des données européennes.

Plus récemment, une étude portant sur les données de trois centres américains retrouvait une fréquence pour les mycosis fongoïdes plus les syndromes de Sézary de 82,3 % par rapport à l’ensemble des lymphomes cutanés primitifs.

Le mycosis fongoïde est le plus fréquent avec une incidence estimée à 0,4 cas pour 100 000 habitants et par an aux États-Unis dans une étude réalisée en 1984.

Ces chiffres semblent stables puisqu’une autre étude publiée en 1999 retrouvait une incidence de 0,36 cas pour 100 000 habitants et par an également aux États-Unis.

Le mycosis fongoïde représente 44 % des lymphomes cutanés.

Le syndrome de Sézary représente seulement 5 % des lymphomes cutanés soit une incidence de 30 à 40 nouveaux cas par an aux États-Unis, mais les données épidémiologiques sont limitées en raison de la faible prévalence.

Le rapport homme/femme montre une prédominance masculine.

Ce sont des affections de l’adulte avec une moyenne d’âge de survenue autour de 50 ans.

Des cas de mycosis fongoïde chez l’enfant ont été rapportés, l’évolution étant plus lente.

Les formes familiales restent exceptionnelles et font suspecter le rôle d’une participation génétique.

De même, le rôle de facteurs toxiques dans l’environnement a été suspecté, mais n’a jamais pu être confirmé par les différentes études.

Classification histopronostique :

L’histoire naturelle des lymphomes cutanés primitifs, différente de celle des lymphomes hématologiques, a amené les dermatologues à proposer une nouvelle classification basée essentiellement sur la clinique.

Elle a été élaborée par des dermatologues et des pathologistes du groupe de l’OERTC.

Cette nouvelle classification remplace, pour les lymphomes cutanés, les classifications hématologiques des lymphomes uniquement basées sur l’aspect morphologique des cellules (classification de Kiel et REAL classification).

La classification de l’OERTC (1997) ne s’applique qu’aux lymphomes cutanés primitifs à l’exclusion des localisations secondaires des lymphomes viscéraux.

C’est une classification fondée sur le pronostic évolutif, séparant les lymphomes dits indolents des lymphomes agressifs et d’entités de pronostic incertain.

Elle repose sur des critères à la fois cliniques, histologiques et immunohistochimiques.

Dans cette classification, les LCTE trouvent leur place parmi les lymphomes indolents pour le mycosis fongoïde avec ou sans mucinose et le lymphome pagétoïde et parmi les lymphomes agressifs pour le syndrome de Sézary.

La chalazodermie granulomateuse est une entité très rare, classée parmi les formes indolentes de lymphome cutané épidermotrope de phénotype T.

Aspects cliniques :

A - MYCOSIS FONGOÏDE :

Le mycosis fongoïde est défini actuellement comme une dermatose évoluant en trois phases cliniques caractéristiques ; c’est la forme typique décrite par Alibert et Bazin, avec l’érythème prémycosique, le stade des plaques infiltrées et le stade tumoral.

1- Érythème prémycosique :

La phase initiale est appelée érythème prémycosique.

Elle est caractérisée par des plaques de grande taille, bien limitées, érythémateuses, finement squameuses disposées de manière le plus souvent symétrique sur les faces latérales du thorax, les flancs, et la racine des membres.

Ces lésions sont prurigineuses. Parfois, leur aspect est plus atypique eczématiforme ou pytiriasiforme.

Les formes atypiques sont peu fréquentes ; ont été décrites des formes avec une plaque unique, des formes à type de capillarite purpurique et pigmentaire, des formes hypopigmentées et des kératodermies palmoplantaires isolées.

L’aspect clinique de l’érythème prémycosique, très proche de celui du parapsoriasis en grandes plaques, pose le problème de l’appartenance du parapsoriasis en grandes plaques aux états lymphomateux.

Certains auteurs le classent dans les états prélymphomateux, tandis que d’autres l’assimilent à un mycosis fongoïde débutant.

Le diagnostic à ce stade n’est pas toujours facile ; l’histologie n’est pas toujours contributive.

Aucun marqueur immunologique ne permet de les distinguer.

Ces lésions peuvent persister pendant plusieurs années.

Elles peuvent parfois régresser spontanément avant de réapparaître.

Il existe une hyperpigmentation cutanée résiduelle.

2- Plaques infiltrées :

Les plaques s’infiltrent en périphérie, formant des lésions circinées brun cuivré, fermes, asymétriques, situées principalement sur le tronc et la racine des membres.

Dans certains cas, on retrouve une atteinte du visage.

L’atteinte du cuir chevelu peut être responsable d’une alopécie localisée.

Il peut exister une atteinte palmoplantaire à type de kératodermie.

À ce stade, il n’y a pas d’altération de l’état général.

3- Stade tumoral :

Au stade tumoral apparaissent des lésions franchement nodulaires soit sur les plaques préexistantes infiltrées ou non, soit en peau saine.

La taille de ces lésions est variable.

Elles prédominent dans les plis de flexion des membres et au visage. Ces lésions peuvent s’ulcérer. Il peut, à ce stade, exister des signes d’altération de l’état général.

À partir de ce stade, la maladie s’accélère et un envahissement extracutané peut apparaître, sous forme de localisation ganglionnaire, hépatique, splénique ou pulmonaire.

L’envahissement médullaire est rare et tardif.

B - SYNDROME DE SÉZARY :

Le syndrome de Sézary est une forme agressive de lymphome cutané T épidermotrope.

C’est la forme leucémique du mycosis fongoïde ; il peut lui succéder ou survenir de novo.

Il est défini par l’association d’une érythrodermie prurigineuse sèche ou oedémateuse, d’adénomégalies superficielles et de cellules de Sézary circulantes.

L’érythrodermie du syndrome de Sézary est évocatrice par ses gros plis infiltrés ; elle s’associe volontiers à une kératodermie palmoplantaire sèche et fissuraire et à une alopécie squameuse.

Une onychodystrophie et un ectropion peuvent faire partie du tableau clinique.

Le prurit est un signe constant, il est décrit comme féroce ; c’est le principal retentissement fonctionnel de la maladie.

Il peut précéder l’atteinte cutanée.

Il s’y associe des adénopathies mobiles et volumineuses présentes dans toutes les aires ganglionnaires.

Comme pour le mycosis fongoïde, l’hyperpigmentation cutanée fait partie de l’évolution des lésions.

L’atteinte ganglionnaire, viscérale et médullaire, est plus fréquente et plus précoce que dans le mycosis fongoïde.

C - AUTRES LYMPHOMES CUTANÉS T ÉPIDERMOTROPES :

1- Mycosis fongoïde avec mucinose folliculaire :

Cette variante du mycosis fongoïde est caractérisée par la topographie pilotrope de l’infiltrat lymphoïde au niveau du derme.

L’épiderme n’est pas envahi. Les follicules pileux peuvent être le siège d’une dégénérescence mucineuse associée à l’infiltrat.

Cliniquement, le mycosis fongoïde avec mucinose folliculaire se distingue par la fréquence de l’atteinte céphalique.

La mucinose se traduit par des papules folliculaires avec chute des poils et des cheveux.

Le prurit est fréquent.

Ces lésions caractéristiques sont associées aux lésions classiques du mycosis fongoïde : soit des plaques infiltrées, soit des lésions tumorales.

2- Lymphome pagétoïde :

Le lymphome pagétoïde (anciennes réticuloses pagétoïdes) est un lymphome cutané T ayant la particularité histologique d’infiltrer presque exclusivement l’épiderme.

Cliniquement, on distingue deux formes : la forme localisée, hyperkératosique, unique, souvent sur un membre et d’évolution très lente (forme de Woringer-Kolopp) et la forme multiple diffuse, d’évolution plus rapide avec envahissement ganglionnaire (forme de Ketron-Goodman).

3- Chalazodermie granulomateuse :

La chalazodermie granulomateuse est une entité très rare.

On l’appelle aussi dermohypodermite atrophique granulomateuse.

Elle touche principalement l’homme jeune et se caractérise cliniquement par une atteinte des plis axillaires et inguinaux.

La lésion initiale est une plaque atrophique violacée s’étendant progressivement pour donner une peau flasque caractéristique.

Histologiquement, il existe un infiltrat granulomateux dermohypodermique associé à un épidermotropisme fait d’éléments isolés ou groupés en amas.

Le phénotypage est le même que celui du mycosis fongoïde.

L’étude du réarrangement de gène du TCR montre une population T monoclonale.

Évolution et pronostic :

A - PRONOSTIC :

L’évolution des lymphomes cutanés épidermotropes est lente ; elle s’étend sur plusieurs années avec un taux de survie à 5 ans de 87 %.

L’évolution est plus rapide dans le syndrome de Sézary avec des délais de survie estimés entre 2 et 5 ans selon les séries, soit un taux de survie de seulement 11 % à 5 ans.

Le pronostic est dominé par l’intensité de la masse tumorale, l’existence d’un envahissement extracutané, mais également par le terrain du patient.

La principale cause de morbidité et mortalité est la surinfection à point de départ cutané.

L’immunodépression induite par les traitements utilisés au long cours et l’âge souvent élevé des patients contribuent à aggraver les surinfections.

La transformation en lymphome à grandes cellules survient chez 8 à 55% des patients selon les séries, et en moyenne 6,5 ans après le diagnostic du mycosis fongoïde.

Cliniquement, on suspecte une transformation devant l’apparition de lésions nodulaires sur des lésions de lymphome cutané T épidermotrope. Histologiquement, elle est définie par la présence de plus de 25 % de grandes cellules dans l’infiltrat sur une biopsie d’une lésion de mycosis fongoïde.

Ces cellules peuvent être de phénotype CD30+ ou CD30-.

Lorsqu’elles sont de phénotype CD30+, il n’est pas toujours aisé de différencier une transformation d’un mycosis fongoïde d’une simple lymphoprolifération CD30+ associée au mycosis fongoïde.

Le pronostic d’un mycosis fongoïde transformé est sensiblement le même que celui des lymphomes à grandes cellules pléomorphes CD30-.

B - ATTEINTES EXTRACUTANÉES DES LYMPHOMES ÉPIDERMOTROPES :

Les atteintes extracutanées sont peu fréquentes et surviennent tardivement dans l’évolution des lymphomes épidermotropes.

Les atteintes le plus souvent retrouvées sont ganglionnaires, médullaires, hépatiques, spléniques et pulmonaires.

Rares dans le mycosis fongoïde, elles surviennent souvent après plusieurs années d’évolution dans le syndrome de Sézary.

Cependant, il existe des formes avec envahissement ganglionnaire ou viscéral d’emblée ou survenant précocement.

Ces atteintes extracutanées sont dépistées par l’échographie abdominopelvienne et le scanner thoraco-abdominal sur le plan morphologique et par biopsie ganglionnaire ou médullaire sur le plan histologique.

En pratique, le bilan d’extension de départ est nécessaire pour les mycosis fongoïdes évolués et pour les syndromes de Sézary ; ensuite, il sera répété annuellement.

La biopsie ostéomédullaire est faite au départ pour les syndromes de Sézary et les mycosis fongoïdes évolués.

Elle ne sera recontrôlée ensuite uniquement en cas d’anomalie hématologique.

La biopsie ganglionnaire est justifiée devant une adénopathie dure et fixée dans les syndromes de Sézary et plus largement devant toute adénopathie supracentimétrique dans le mycosis fongoïde.

C - CLASSIFICATION TNM ET STADE ÉVOLUTIF :

Il existe plusieurs classifications du stade évolutif des LCTE.

La dernière classification utilisée est la classification TNM proposée en 1979 par le MF Cooperative Group.

Elle tient compte de la taille et de l’aspect des lésions cutanées, de l’existence d’adénopathie clinique avec ou sans preuves histologique et de l’atteinte viscérale.

Cette classification s’adapte mal au syndrome de Sézary bien qu’elle ait été élargie au nombre de cellules de Sézary circulantes (classification TNMB).

De cette classification découle un staging allant des stades I à IV.

Diagnostic du lymphome cutané épidermotrope :

Le diagnostic de LCTE repose sur l’examen clinique.

Il va ensuite devoir être confirmé par un faisceau d’arguments histologiques, immunohistochimiques et génotypiques.

A - HISTOLOGIE CUTANÉE :

Les LCTE ont tous le même aspect avec un infiltrat lymphoïde T caractérisé par la topographie dermique, mais surtout épidermique qui le caractérise.

Selon la forme clinique et le stade évolutif de la maladie, l’aspect histologique peut varier ; il peut être même totalement aspécifique.

Dans le mycosis fongoïde, l’histologie met en évidence un infiltrat lymphocytaire T situé à la fois dans le derme et dans l’épiderme.

Dans le derme, l’infiltrat est de type lichenoïde, dense, en bande continue juste sous la jonction dermoépidermique. C’est un infiltrat très superficiel.

L’épidermotropisme est constitué de lymphocytes en exocytose, soit isolés, soit groupés en thèques entourés d’un halo clair, appelés microabcès de Pautrier.

Ces lymphocytes tumoraux composant l’infiltrat sont de petite taille avec un noyau hyperchromatique et cérébriforme.

Cet infiltrat s’accompagne de cellules de Langerhans et de cellules interdigitées.

Cet aspect est le plus classique.

Malheureusement, il peut manquer et l’aspect peut être celui de n’importe quelle dermatose inflammatoire : infiltrat lymphocytaire périfolliculaire sans spongiose, aspect psoriasiforme ou lichenoïde, juxtaposition d’hyperplasie et d’atrophie épidermique, hyperkératose ortho- ou parakératosique, rendant la confrontation anatomoclinique nécessaire.

Dans les formes précoces, au stade d’érythème prémycosique, mais aussi dans les formes érythrodermique, notamment dans le syndrome de Sézary, l’épidermotropisme peut manquer.

Dans les formes tumorales, l’épidermotropisme disparaît, l’infiltrat devient plus dense et plus monomorphe.

Les cellules deviennent de plus en plus atypiques et augmentent de taille.

Lorsque ces cellules atypiques, de grande taille, à noyau dystrophique deviennent prépondérantes au sein de l’infiltrat, on parle de mycosis fongoïde transformé en lymphome à grandes cellules.

Les lymphomes pagétoïdes ont la particularité histologique d’avoir un infiltrat lymphoïde presque exclusivement épidermique.

Il s’y associe une acanthose basale. Les lymphomes annexotropes ont la particularité histologique de ne pas avoir d’épidermotropisme mais un tropisme pilotrope dans la mucinose folliculaire.

Dans les lymphomes syringotropes, l’infiltrat lymphoïde envahit les glandes sudorales eccrines.

Le mycosis granulomateux est une forme histologique différente avec une présentation clinique similaire à celle d’un mycosis fongoïde classique.