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Chirurgie
Lymphadénectomie lomboaortique dans les cancers gynécologiques
Cours de Chirurgie
 

 

 

Introduction :

La lymphadénectomie lomboaortique (ou curage ganglionnaire) doit faire partie de l’arsenal de tout chirurgien prenant en charge un cancer gynécologique.

Elle peut être réalisée dans le cadre d’une stadification systématique, ou en présence de facteurs majeurs de risque d’atteinte ganglionnaire, ou de nécessité en cas d’envahissement macroscopique.

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La stadification aortique concerne les cancers de l’ovaire et de la trompe (tous stades confondus), les cancers du col utérin (stades avancés et stades précoces avec atteinte ganglionnaire pelvienne) et certains cancers de l’endomètre (formes papillaires séreuses, stades IC grade 3, et tous stades apparemment plus limités mais avec atteinte ganglionnaire pelvienne).

Le curage de nécessité s’impose lorsque des adénomégalies sont observées à l’imagerie ou à la palpation de la région lomboaortique, cette dernière devant être systématiquement effectuée.

On en rapproche la chirurgie des récidives ganglionnaires isolées.

Son indication doit être pesée en regard du bénéfice et des risques.

En effet, si la lymphadénectomie aortique est une opération aisée lorsqu’elle est réalisée en routine par un chirurgien formé, elle peut devenir difficile en cas d’obésité, peu souhaitable à la fin d’une intervention longue et hémorragique, mal indiquée si la chirurgie de la tumeur centrale n’est pas complète ou s’il existe des métastases à distance.

La technique standard qui sera décrite peut être perturbée par des antécédents chirurgicaux (toute chirurgie préalable de l’espace rétropéritonéal induit une fibrose), une pathologie aortique (anévrisme), des variations anatomiques (elles sont nombreuses dans cette région et doivent toutes être connues : artères rénales polaires inférieures, reins ou artère rénales ectopiques, veine cave double, veine rénale gauche rétroaortique), une extension tumorale.

Cette dernière ne devient une absolue contre-indication qu’en cas d’atteinte diffuse du tissu périvasculaire.

Tous les autres obstacles liés à l’extension tumorale peuvent être levés par une dissection vasculaire minutieuse, avec au besoin section de l’artère mésentérique inférieure, voire par le sacrifice de la veine cave avec ou sans remplacement vasculaire quand la situation carcinologique le justifie.

Anatomie :

L’anatomie de la région lomboaortique est la base de la technique.

Il n’y a pas de possibilité, sauf difficulté technique majeure, de réduire les limites anatomiques du curage. Étymologiquement, lymphadénectomie signifie qu’on enlève au moins un ganglion lymphatique.

La seule lymphadénectomie digne de ce nom est cependant l’exérèse de la totalité d’une zone celluloganglionnaire (synonyme : curage ganglionnaire).

L’exérèse d’un unique ganglion pathologique doit être nommée adénectomie.

En revanche, le « picking », le « sampling », le « prélèvement » ganglionnaire, qui consistent à enlever deux à trois ganglions dans chaque aire ganglionnaire sont illogiques : en effet, pour extirper des ganglions, il faut identifier les gros vaisseaux, sous peine d’être dangereux.

Si on a identifié les vaisseaux, il vaut mieux faire un curage. De plus, le choix du ganglion, connaissant la faible valeur prédictive négative de la palpation, relève du pari.

La lymphadénectomie aortique doit donc s’étendre à la totalité d’une zone rectangulaire limitée vers le haut par la veine rénale gauche, latéralement par les deux uretères, vers le bas par la bifurcation.

En profondeur, seuls les ganglions rétrovasculaires peuvent être laissés en place dans la mesure où l’utilité de leur ablation n’a jamais été démontrée et où le risque de blessure de la citerne de Pecquet, générateur de lymphorrhée gênante, en est augmenté.

La disposition vasculaire définit des secteurs qu’il convient de traiter méthodiquement : latéralement à l’aorte, l’aire latéroaortique ; en avant de l’aorte, l’aire préaortique ; entre aorte et veine cave, l’aire interaorticocave ; en avant de la veine cave, l’aire précave ; latéralement à la veine cave inférieure, l’aire latérocave.

De plus, ce qui n’est pas précisé dans les livres d’anatomie, les ganglions interaorticocaves et latéroaortiques sont constamment répartis en deux couches, une superficielle et une profonde (au contact des vaisseaux lombaires et des chaînes sympathiques).

Abord chirurgical :

Les lymphadénectomies peuvent être pratiquées par chirurgie conventionnelle ou par chirurgie endoscopique panoramique.

Chacune de ces voies possède deux variantes selon que l’abord est transpéritonéal ou sous-péritonéal.

A - LAPAROTOMIE :

La voie de référence pour la lymphadénectomie lomboaortique est la laparotomie médiane sinon xiphopubienne, au moins étendue en supra-ombilical.

Elle s’impose chaque fois qu’un geste d’exérèse tumorale intrapéritonéale pour une tumeur volumineuse est nécessaire.

La laparotomie transversale est inadaptée, sa pire version étant l’incision de Pfannenstiel, alors que la laparotomie transversale avec section des droits, si elle a été pratiquée suffisamment loin du pubis, permet occasionnellement un abord aortique ou à défaut peut être étendue en « J ».

La laparotomie extrapéritonéale médiane ou latérale, avec décollement du sac péritonéal et abord des gros vaisseaux, est une excellente solution lorsqu’on veut réduire (ou éviter de rencontrer) les séquelles adhérentielles péritonéales, mais elle ne permet pas d’explorer la cavité abdominale, sauf à pratiquer une boutonnière péritonéale en fin d’intervention.

Seules les modalités de l’abord après laparotomie médiane sont décrites.

Le chirurgien trouve intérêt à se placer à droite de la patiente, mais peut être également amené à se placer entre les jambes de la patiente pour travailler dans la partie haute du curage.

Plusieurs incisions péritonéales sont possibles pour aborder l’espace rétropéritonéal à partir de la grande cavité.

1- Abord transpéritonéal direct :

Il consiste à inciser le péritoine pariétal postérieur en regard de l’artère iliaque commune droite puis de l’aorte, sous la racine du mésentère.

Le côlon droit est décollé sur une longueur variable en fonction des besoins, à partir d’une prolongation de l’incision vers la gouttière pariétocolique droite.

La veine cave et l’aorte sont d’emblée visibles, et leur face antérieure est décollée jusqu’à voir, en arrière du troisième duodénum, la veine rénale gauche surcroisant l’aorte.

L’espace ne peut être correctement élargi que si on coupe, après hémostase élective, les deux artères gonadiques issues de l’aorte et si on individualise puis sectionne après hémostase préventive la veine ovarienne droite à son insertion dans la veine cave inférieure.

L’ensemble duodénopancréatique ainsi que la masse des anses grêles sont écartés vers le haut par des valves.

On ouvre l’espace rétropéritonéal sous le fascia de Toldt droit, ce qui montre l’uretère lombaire droit qu’on laisse contre le psoas, le pôle inférieur du rein droit.

On aborde la face antérieure de l’aorte, on repère l’artère mésentérique inférieure, puis on pénètre sous le fascia de Toldt droit à la recherche de l’uretère, au-dessous puis au-dessus de l’artère mésentérique inférieure.

2- Abord par décollement colique droit et duodénopancréatique :

Pratiqué de haut en bas, il facilite l’exposition des veines rénales.

On débute par un décollement colique droit complet. Le décollement duodénopancréatique est fait, soit à partir du bord latéral du deuxième duodénum, soit à partir du seuil de l’hiatus de Winslow.

On suit ensuite la racine du mésentère de la jonction iléocæcale jusqu’à l’angle duodénojéjunal, ce qui permet d’extérioriser la totalité de l’intestin grêle qui, protégé par un sac ou des champs humides, devient autostatique.

Nous pratiquons préférentiellement cet abord dans le traitement des cancers de l’ovaire, précédé d’une omentectomie totale dont le décollement coloépiploïque initie le geste.

3- Abord de la zone sous-rénale gauche :

Il est plus rare, en gynécologie, d’aborder la zone sous-rénale gauche par le seul décollement colique gauche.

Cet abord peut cependant compléter un abord transpéritonéal direct jugé insuffisant pour les besoins d’accès à la veine rénale gauche.

B - COELIOCHIRURGIE :

Les indications de la coelioscopie deviennent plus nombreuses, mais restent secondaires en fréquence.

On peut dégager quatre indications à cette technique.

– La stadification des cancers du col utérin au stade avancé ou à gros volume tumoral (à partir de 4 cm de diamètre) est pratiquée par certaines équipes, avec l’objectif d’adapter la hauteur d’irradiation à la réalité de l’envahissement ganglionnaire, dont la probabilité est de 25 à 50 % selon les stades ; la technique endoscopique, de préférence extrapéritonéale, est ici la technique la mieux adaptée car la moins traumatique.

– Les cancers du col au stade IB1 avec métastases ganglionnaires pelviennes ont un risque d’environ 25 % de métastase aortique synchrone : la pratique d’un évidement aortique doit donc compléter l’examen extemporané du curage pelvien ou des ganglions sentinelles en cas de positivité.

– Des cas de cancer de l’ovaire au stade IA apparents mais mal stadifiés au cours d’une intervention initiale référés au gynécologueoncologue peuvent être restadifiés par coelioscopie transpéritonéale.

– Des stades initiaux de cancer de l’ovaire peuvent, à titre très exceptionnel, être traités par coelioscopie.

L’avantage de la voie endoscopique, démontré expérimentalement par une étude randomisée, est l’atraumatisme et la réduction du risque adhérentiel, au prix d’un temps opératoire augmenté, d’un apprentissage spécifique, mais sans diminuer la qualité du prélèvement.

L’avantage également démontré de la voie extrapéritonéale est la réduction de la formation d’adhérences en regard de la voie transpéritonéale ; cette réduction vaut aussi bien pour la laparotomie que pour la coelioscopie.

La méthode la moins adhésiogène est donc l’endoscopie extrapéritonéale, qui est en conséquence la voie d’élection si une irradiation postopératoire est envisagée, par exemple dans les cancers du col utérin avancés.

En effet, l’essentiel des complications de cette irradiation est lié à la fixation des viscères par l’état adhérentiel.

L’abord transpéritonéal est indiqué dès lors qu’il existe une indication simultanée de geste intra-abdominal et une faible probabilité de radiothérapie.

Cependant, la plus grande facilité technique de l’abord aortique extrapéritonéal incite à débuter les interventions complexes par ce geste avant de réaliser, par la coelioscopie transpéritonéale, les autres temps de l’intervention : en effet, toute incision du péritoine rendant l’insufflation extrapéritonéale inopérante, c’est par l’abord extrapéritonéal qu’il faut commencer les interventions.

1- Coelioscopie transpéritonéale :

La vision endoscopique reste, dans notre expérience, ombilicale ou supra-ombilicale.

Les trocarts instrumentaux latéraux doivent être placés hauts, latéro-ombilicaux.

Un trocart suprapubien et occasionnellement un trocart additionnel en hypocondre gauche, complètent le dispositif.

Le calibre d’un ou plusieurs des trocarts additionnels doit être de 10mm afin de permettre l’extraction des ganglions et l’introduction de matériels de ce calibre.

Le chirurgien doit, pour le temps abdominal, se tenir entre les jambes, regardant l’écran à la tête de la patiente.

L’installation en découle : il faut une patiente à plat, jambes en abduction modérée, et une colonne vidéo mobile (ou un moniteur supplémentaire).

Le chirurgien utilise deux des trois instruments, l’aide placé à gauche de la patiente tient la caméra et un instrument latéro-ombilical ou placé dans l’hypocondre gauche.

La caméra est orientée de manière à ce que l’aorte soit disposée verticalement : on se trouve alors, si la caméra est placée pratiquement à la verticale, en face de l’Y inversé formé par l’aorte et les iliaques communes.

Les anses grêles jéjunales et les premières anses iléales sont placées progressivement dans l’hypocondre gauche, en basculant d’abord l’épiploon, puis la majorité des anses grêles.

Leur refoulement est aidé par le Trendelenburg et par une bascule latérale gauche de la table.

Il sera, au long de l’intervention, complété par la traction sur une pince placée sur la berge gauche de l’incision péritonéale (formant un rideau entre les anses grêles et la zone de travail), ou par la mise en place d’un instrument dans l’espace sous-péritonéal soulevant le bloc duodénopancréatique.

L’incision péritonéale est directe, limitée à l’ouverture du péritoine pariétal postérieur sur environ 5 cm le long de l’artère iliaque commune droite et de l’aorte : c’est suffisant pour créer un espace de travail endoscopique rétropéritonéal où évolueront les extrémités de l’optique et des instruments en faisant abstraction de la grande cavité péritonéale qui ne sert que de voie d’abord.

2- Endoscopie extrapéritonéale :

Les avantages de cette technique, chaque fois qu’elle est indiquée, sont nets.

Les anses grêles ne sont jamais gênantes, et le Trendelenburg est inutile.

Il n’y a pas de douleurs scapulaires postopératoires, pas de traumatisme péritonéal, pas d’adhérences postopératoires (c’est capital si une radiothérapie pelvienne ou abdominale est prévue), pas de complications digestives. Les inconvénients spécifiques sont modestes en regard.

La réabsorption du CO2 y est plus importante, mais une ventilation adaptée compense ce facteur.

Les emphysèmes sous-cutanés sont bénins mais fréquents et volontiers étendus.

Le refoulement du sac péritonéal nécessite, dans les abords latéraux, un instrument pour dégager la vision, ce qui signifie qu’on peut être amené à travailler d’une seule main.

La perforation accidentelle du péritoine supprime toute vision panoramique car le gaz fuit vers la grande cavité.

Elle peut être due à une effraction lors du décollement ou lors de l’introduction de trocarts.

Si elle est limitée, la perforation est palliée par la mise en place à titre de soupape d’une aiguille de pneumopéritoine dans la grande cavité péritonéale.

Les épanchements (sang, lymphe) ne bénéficient pas de la capacité de résorption considérable du péritoine : les ecchymoses extensives impressionnantes mais bénignes, des lymphocèles sont plus fréquentes qu’après coelioscopie.

Les antécédents de chirurgie induisent une fibrose qui rend difficile ou impossible la séparation du péritoine.

Le diagnostic intra-abdominal souvent utile est impossible, mais une coelioscopie diagnostique initiale est couramment associée.

* Technique :

L’abord iliaque gauche est le plus adapté, car il donne un accès direct à la lame ganglionnaire latéroaortique gauche, la plus abondante, et au pédicule rénal gauche, repère supérieur de la dissection.

Il permet par ailleurs d’accéder au côté droit en avant ou en arrière des gros vaisseaux.

Le chirurgien se place du côté gauche de la patiente.

Son aide sera à côté de lui, l’écran est disposé en face, c’est-à-dire de l’autre côté de la patiente.

La préparation de l’espace extrapéritonéal est essentielle.

On incise la peau, le tissu cellulaire sous-cutané et l’aponévrose en fosse iliaque gauche, en dedans et au-dessus de l’épine iliaque antérosupérieure sur une longueur suffisante pour admettre le doigt.

Celui-ci effondre les muscles, s’insinue en avant du péritoine et ouvre l’espace par un large mouvement de balayage dans les directions souhaitées.

Ce mouvement peut être observé par la coelioscopie première.

On perçoit le psoas, le battement de l’artère iliaque commune.

On met en place un trocart de 10 mm. On assure l’étanchéité par l’usage de trocarts à ballonnet, on installe l’optique et on insuffle l’espace extrapéritonéal tout en exsufflant l’abdomen.

On voit se développer un espace aréolaire dont le feutrage est caractéristique.

On profite de l’espace libéré pour placer sous contrôle de la vue un trocart secondaire dans le flanc gauche.

Un instrument y est introduit.

Il poursuit le décollement jusqu’à trouver assez d’espace pour placer un deuxième trocart secondaire sur la ligne axillaire antérieure gauche.

On se retrouve donc dans la situation de la chirurgie endoscopique panoramique, avec une vision initiale de l’artère iliaque commune, de l’uretère, du pédicule ovarien (qui doivent rester au plafond de la dissection) et du psoas.

On connaît des variantes à ce descriptif.

La coelioscopie première peut être contre-indiquée : l’abord est alors direct.

On peut également placer les trocarts secondaires avant l’insufflation, sous le contrôle du doigt.

Pour la suite de la dissection, l’artère iliaque commune puis l’aorte d’une part, le psoas d’autre part sont les meilleurs guides.

On voit très rapidement l’artère iliaque commune.

On suit le bord latéral gauche de l’aorte jusqu’à accéder à la veine rénale gauche.

Celle-ci peut également être retrouvée en suivant le pédicule ovarien qui reste, avec l’uretère, au plafond de la dissection.

De la face antérieure de l’aorte naissent et partent vers le haut de l’écran l’artère mésentérique inférieure et l’artère ovarienne gauche.

On respecte la première, on coagule et on coupe la seconde.

On ouvre l’espace entre l’aorte et la masse viscérale au-dessus de l’artère mésentérique.

On accède à la région lombaire sous-mésentérique droite en décollant entre la veine cave et le sac péritonéal. Les ganglions précaves sont alors disponibles, et extirpés en restant tangentiel à la veine cave.

Les ganglions latérocaves peuvent être atteints en passant en avant de l’aorte et de la veine cave, bien que situés sur le versant droit du rachis : on les agrippe, on les soulève et on les dissèque à la vue.

Il est rarement utile mais possible de devoir sectionner les vaisseaux lombaires pour accéder au côté droit.

Principes chirurgicaux :

La préparation de la patiente est sans particularité. Il n’y a pas de bénéfice à une préparation intestinale spécifique.

La prévention thromboembolique est en revanche indispensable.

Le matériel nécessaire est celui de toute chirurgie abdominale.

On doit disposer de pinces atraumatiques vasculaires type De Bakey, et avoir des clamps vasculaires toujours disponibles, même si une intervention coelioscopique est programmée.

Des clips métalliques de diverses tailles sont utiles. Les clips bloquants (type Hemolok) sont particulièrement utiles pour le traitement de veines ovariennes ou d’une artère mésentérique inférieure.

Une coagulation bipolaire, standard ou élaborée (Ligasure), ou des systèmes de dissection par ultrasons (Ultracision) sont utiles à condition d’utiliser des pièces à main de petit calibre (5 mm).

La dissection, précédée d’une palpation à la recherche d’adénopathies macroscopiquement envahies, procède toujours du même principe : la totalité du tissu celluloganglionnaire de la zone concernée doit être excisée.

Il faut donc identifier en premier lieu les limites du volume à enlever : la veine rénale gauche, les deux uretères lombaires, la naissance de la veine cave et la bifurcation aortique.

Ces limites contiennent des éléments qui seront à identifier pour les sectionner au ras de gros vaisseaux (veine ovarienne droite, artères ovariennes) ou pour les conserver (artère mésentérique inférieure).

Le plan profond est constitué par les gros vaisseaux, le rachis, les vaisseaux lombaires, l’insertion des muscles psoas et les chaînes sympathiques.

Tout particulièrement, la chaîne sympathique gauche est un bon repère dans la mesure où les vaisseaux lombaires passent constamment en arrière d’elle.

L’excision procédera méthodiquement, en prenant en charge successivement toutes les zones (latérocave, précave, préaortique, interaorticocave, latéroaortique infra- et supramésentérique).

Les vaisseaux doivent être suivis au contact de leur adventice, ce qui permet à la fois une dissection complète, une meilleure identification et fournit un plan de progression idéal.

Tout particulièrement, on trouvera à la face antérieure de l’aorte ainsi qu’en arrière des ganglions latéroaortiques deux plans d’utilisation aisée.

Des hémostases préventives ou curatives de petits vaisseaux sanguins par clips ou coagulation ou utilisation d’appareils modernes d’hémostase sont constamment nécessaires au niveau aortique.

Il peut être nécessaire de placer sur la veine cave inférieure ou plus rarement sur l’aorte des points de fil vasculaire monobrin 5/0 pour aveugler un orifice.

La lymphostase élective par fils ou clips est illusoire sauf peut-être à la limite supérieure du curage, où on trouvera en avant de la veine rénale gauche un « peigne » de volumineux lymphatiques, sous la veine rénale gauche dans sa partie latéroaortique un ou plusieurs volumineux canaux, et en situation rétrovasculaire (bien que l’abord de cette zone ne soit pas conseillé) les afférents de la citerne de Pecquet.

Les considérations sur les diverses voies d’abord ne changent pas la stratégie chirurgicale.

Dans ce qui suit, les principes généraux et la technique sont communs aux méthodes traditionnelles et endoscopiques : il suffit de considérer que la pince est, dans le premier cas, une pince à disséquer, et dans le deuxième cas une pince à préhension endoscopique atraumatique.

Les zones dangereuses doivent être connues.

La face antérieure de la naissance de la veine cave inférieure est fréquemment reliée aux ganglions par des anastomoses lymphoveineuses dont l’arrachement latéral crée une plaie de veine cave.

La région interaorticocave profonde, en avant du rachis, est un très étroit espace occupé surtout par une ou plusieurs volumineuses veines lombaires et par des structures nerveuses.

La région sous-rénale gauche est la plus riche en vaisseaux d’anatomie variable, en particulier veineux, avec un réseau anastomotique lombo-réno-azygos qui doit être respecté.

Enfin, l’existence des variants anatomiques incite à une certaine prudence dans tous les secteurs de la dissection.

Fin et suites de l’intervention :

La fin de l’opération est variable selon l’abord.

Dans l’abord transpéritonéal, la péritonisation est non seulement inutile, mais encore nuisible, puisque l’ouverture péritonéale permet le drainage et la résorption de la lymphe.

Dans l’abord extrapéritonéal, le risque de lymphocèle est plus élevé, ce qui fait envisager un drainage.

Pour les abords transpéritonéaux, que ce soit par laparotomie ou coelioscopie, la péritonisation n’est pas justifiée, car l’orifice péritonéal assure le drainage interne des sécrétions lymphatiques.

L’absence de péritonisation réduit donc la fréquence des lymphocèles et de manière générale la morbidité.

Aucun drainage externe n’est nécessaire, ce qu’ont démontré plusieurs études randomisées.

Après les abords extrapéritonéaux aortiques, un drainage interne est réalisable par marsupialisation (ouverture large du péritoine de la gouttière pariétocolique gauche en fin d’intervention) et si possible introduction de l’épiploon dans l’orifice ainsi constitué.

Les complications postopératoires spécifiques sont l’hémorragie postopératoire (nécessitant ou non une reprise selon l’importance du retentissement), la lymphocèle (ne nécessitant un drainage sous contrôle radiologique que si elle devient symptomatique), l’ascite chyleuse (qui justifie drainage et régime alipidique).

Elles restent modestes en regard de l’importance de la dissection.

Les lymphoedèmes sont possibles, surtout en cas d’irradiation associée.

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