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Chirurgie
Liposculpture et chirurgie de la silhouette
Cours de Chirurgie
 

 

 

Introduction :

Toutes les femmes, depuis la plus lointaine Antiquité, ont rêvé de minceur et de sveltesse.

C’est une distorsion de l’histoire de croire que l’obésité, l’embonpoint ou des rondeurs exagérées ont pu un jour être un canon de beauté.

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Tous les chirurgiens plasticiens ont aussi rêvé d’une technique pouvant remodeler une silhouette et lui redonner une certaine minceur, signe de beauté et de jeunesse.

Les premières techniques ont tenté d’atteindre ce but par de longues cicatrices, de grands décollements, de grandes résections cutanéograisseuses, induisant une chirurgie lourde à complications parfois importantes : hématomes, seromas au long cours, infections, nécrose, sans parler de fréquentes déformations opératoires à type de « sablier » et de récidives fréquentes dues au non-dégraissage des lambeaux restants.

D’autres, plus récemment ont essayé de raccourcir la cicatrice en gardant le redoutable décollement total, source de tous les ennuis.

– Schrudde (Cologne) en 1972 se sert d’une curette utérine pour « cureter » la graisse, mais le nombre important de complications fait reculer les autres plasticiens.

– A et G Fisher (Rome) en 1974 séparent la bosse graisseuse par un « planotome », la broient avec une sorte de « guillotine» électrique et l’aspirent, mais seulement sur la culotte de cheval et avec 30 % de « seromas ».

– Kesselring et Meyer utilisent en 1976 une large curette tranchante à double lame reliée à un aspirateur à faible puissance pour aspirer la graisse qu’ils avaient séparée du plan profond avec de longs ciseaux et montrent, en 1982 à Hawaii au congrès de l’ASPRS, 36 cas de culotte de cheval (et seulement de culotte de cheval) très sélectionnés par leur petite quantité et la jeunesse des patientes.

– En 1981, Teimourian utilise un instrument tranchant dérivé du stripper du fascia lata.

Malheureusement, ces techniques gardent le décollement et un instrument large et tranchant comme principaux éléments, ce qui limite la technique à des régions peu vascularisées, et les bons résultats ne se voient que dans des dystrophies minimes en quantité et excellentes en qualité de peau.

En 1977, Illouz, pensant que tous les maux viennent du décollement total, de la grosseur, de la largeur et du côté tranchant de l’instrument, de la section des éléments nobles, vaisseaux lymphatiques et sanguins, nerfs, pense à contourner ces inconvénients par une tunnellisation à la canule de petit diamètre et mousse pour éviter de trancher.

Du fait du petit diamètre de la canule, un moteur puissant devient nécessaire et pour rendre la technique encore plus atraumatique et moins hémorragique, il ajoute une importante hydrotomie (hydrodissection).

D’abord sur de gros lipomes, la technique est ensuite expérimentée sur des récidives de procédés classiques et, petit à petit, sur des cas esthétiques purs dont les premiers résultats se révèlent surprenants aux yeux de l’auteur, n’entraînant d’ailleurs qu’une quantité négligeable de complications chirurgicales.

Très vite, devant la fiabilité et la sécurité de la technique, il l’étend à pratiquement tout le corps, au visage, l’associe aux procédés classiques, traite des maladies lipomateuses et certains obèses en plusieurs temps.

En 1982, il fait un exposé à Hawaii au congrès de l’ASPRS sur 3 000 cas de tous types, avec procédés combinés, maladies lipomateuses et obèses en plusieurs temps.

Il les publie dans l’ASPRS Journal en prévenant déjà des limites quantitatives et qualitatives et des séquelles esthétiques possibles.

Mais cette technique, qui peut paraître simple, est au moins aussi difficile que toute autre technique de chirurgie plastique, car, mal comprise, avec de mauvaises indications, une exécution peu chirurgicale, elle peut conduire à des désastres, heureusement rares, qui vont de simples séquelles esthétiques jusqu’à des complications redoutables et même fatales.

C’est pour cette raison qu’une étude approfondie de la technique, de ses bases fondamentales, d’une indication bien posée, d’une technique précise et la connaissance des complications tant chirurgicales qu’esthétiques sont nécessaires dans le bagage de tout chirurgien plastique.

Bases fondamentales :

A - Cellules adipocytaires et leur métabolisme :

1- Adipocyte et son métabolisme normal :

L’adipocyte a pour fonction dans toutes les espèces de stocker l’énergie sous la forme de triglycérides et de pouvoir mobiliser ces derniers à la demande.

L’adipocyte mature se présente sous la forme d’une vacuole lipidique rejetant le cytoplasme et le noyau à la périphérie de la cellule, tout contre la membrane plasmique.

Un adipocyte pauvre en lipides a un diamètre de 8 a 15 ímm alors qu’un adipocyte mature peut atteindre des diamètres de 80 à 160 ímm.

Cette variation suppose un accroissement de surface et de volume d’un facteur 100 et 1000 respectivement, ce qui, de façon imagée, pourrait se traduire par une bille pouvant devenir de la grosseur d’une balle de tennis.

Le surplus de graisse peut provenir d’une réplétion extrême d’adipocytes préexistants, cas les plus fréquents, ou d’un accroissement du nombre d’adipocytes (qui peuvent être eux aussi plus ou moins développés).

De façon descriptive, on parle respectivement d’obésité hypertrophique ou hyperplasique.

Ceci conduit à parler de la « théorie adipocytaire ».

2- Théorie adipocytaire :

Cette théorie en effet, présume que nous naissons avec un capital fixe d’adipocytes (cellules capables seules de capter la graisse), que ces adipocytes se multiplient et se développent jusqu’à l’âge de la puberté, mais qu’après la puberté ils ne peuvent plus se multiplier et donc le capital d’adipocytes reste fixe.

Ce qui fait que tout traitement amaigrissant général ou local ne peut faire que « maigrir » les cellules adipocytaires qui pourront très facilement par la suite regrossir, ce qui se voit fréquemment chez des femmes qui maigrissent et grossissent successivement sans arriver à un équilibre.

Mais, quand les adipocytes ont atteint une certaine taille dite « critique » (d’après l’auteur 150 %du « poids de la taille » : 1 m60 = 60 +30 = 90), il y aurait possibilité de multiplication des adipocytes, malheureusement irréversible.

On peut conclure de toutes ces données qu’environ 80 %des obésités sont « hypertrophiques » et 20 % « hyperplasiques ».

Donc pour 80 % des obésités (hypertrophiques), il y a un capital fixe d’adipocytes qui, lorsqu’ils sont détruits, ne se reproduisent pas.

Ce sont surtout ces lipodystrophies qui sont justiciables de la technique d’aspiration.

Nous verrons dans le chapitre « Obèses » que même les obésités hyperplasiques peuvent bénéficier relativement de la technique.

3- Métabolisme particulier des dépôts graisseux localisés ou stéatomes :

Des travaux récents montrent que l’adipocyte possède deux sortes de récepteurs : des récepteurs bêta-1 qui entraînent une lipolyse et des récepteurs alpha-2 qui bloquent la lipolyse.

Les deux récepteurs sont sensibles aux mêmes intermédiaires chimiques que sont les catécholamines (adrénaline et noradrénaline).

Mais la particularité des récepteurs alpha-2 est d’être essentiellement nombreux et actifs dans des régions bien localisées comme les stéatoméries telle la culotte de cheval.

Ceci nous fait comprendre la résistance spéciale à l’amaigrissement de ces stéatoméries et le « cercle vicieux » de leur métabolisme : ces « cellules bloquées » ont un appétit deux à quatre fois plus grand que les autres cellules et une résistance deux à trois fois plus grande à l’amaigrissement.

L’auteur a calculé que pour perdre 1 kg de graisse bloquée, il fallait auparavant perdre 6 kg par ailleurs. De plus, la moindre reprise de poids se porte d’abord sur les stéatomes et reproduit les déformations antérieures.

Sur un plan spéculatif, la mise au point de molécules alphabloquantes sélectivement sur le récepteur alpha-2 adrénergique (phentolamine) serait d’un grand intérêt clinique.

Les substances actuellement disponibles présentent des effets annexes trop indésirables ou encore méconnus pour être utilisées en clinique humaine, mais dans l’avenir, il est possible d’espérer un traitement des dystrophies par le blocage des alpha-2.

B - Anatomie du tissu graisseux sous-cutané :

1- Anatomie macroscopique :

La graisse, ce tissu d’emballage, double, de façon pratiquement constante, le tissu cutané.

Cette graisse normale, d’une épaisseur variable suivant l’embonpoint de l’individu, se situe entre la peau et le fascia superficialis, séparé lui-même de l’aponévrose musculaire par une mince couche de tissu cellulaire.

Cette couche est parfois si mince que souvent le fascia superficialis et l’aponévrose se confondent.

Mais parfois, dans certaines régions, cette première épaisseur se double d’une seconde épaisseur de tissus graisseux.

Cette seconde épaisseur se situe entre le fascia superficialis et l’aponévrose musculaire et prend parfois tellement d’importance qu’elle repousse vers l’extérieur le plan superficiel et le met sous tension.

C’est cette couche profonde n’existant que dans certaines régions de l’organisme qui constitue, en cas d’hypertrophie, les stéatomes ou lipodystrophies d’excès et de réserve, rondeurs excessives que les femmes veulent perdre.

Les dissections anatomiques faites par l’auteur, soit par dissection plan par plan, soit par sections sagittales et transversales, nous montrent que seules certaines régions « privilégiées » ont une couche de graisse de réserve située entre le fascia superficialis et l’aponévrose musculaire.

Leur aspect macroscopique est différent, la couche superficielle est divisée verticalement tandis que la couche profonde est « lamellaire » .

L’auteur a essayé d’en tracer la carte topographique ; cette répartition varie suivant les « types » et le sexe.

L’étude de la vascularisation montre l’existence de deux arcades bordantes, l’une sous-dermique, l’autre sus-aponévrotique, reliées par des perforantes perpendiculaires.

Grâce à l’étude de l’anatomie, il sera plus facile de comprendre les différences régionales de réponse à l’aspiration et ses dangers.

Les zones faciles (grises et jaunes) sont les zones qui possèdent une couche de réserve dont le tissu graisseux bien délimité peut être enlevé sans inconvénient.

Les zones difficiles (oranges et rouges) où justement n’existe que la couche superficielle hypertrophiée dense et fibreuse.

Le danger de léser les deux arcades principales : l’arcade superficielle sous-dermique et l’arcade profonde sus-aponévrotique et donc le danger d’aller trop en surface ou trop près de l’aponévrose et l’importance de rester dans le bon plan graisseux en laissant intactes la plupart des perforantes, pour éviter toutes les complications qui ne devraient plus se voir avec la technique tunnellisante à savoir :

– seroma, même infraclinique, suffisante pour donner une mauvaise cicatrisation en « capiton » ;

– hématomes ou ecchymoses trop superficielles responsables d’infection, de mauvaise cicatrisation, ou de pigmentations prolongées.

La technique tunnellisante bien appliquée ne lèse pas la vascularisation, comme l’ont montré des travaux avec injection de fluorescéine avant et après aspiration.

Le danger de léser la couche graisseuse superficielle sous-cutanée :

– ablation de la graisse sous-dermique entraînant des séquelles esthétiques ;

– destruction d’une partie des fibres verticales donnant son élasticité au complexe « peau et tissu sous-cutané », comme nous allons le voir maintenant par l’étude microscopique du tissu sous-cutané.

2- Étude microscopique et tentative d’explication de la « cellulite » :

* Définition et description de la cellulite :

Le phénomène appelé « cellulite » est un aspect très spécifique de la peau : en « peau d’orange », en « matelas », en « canapé Chesterfield ».

Cet aspect peut cliniquement avoir des degrés.

* Étude histologique :

L’étude histologique par biopsie montre, chez les femmes atteintes du phénomène de « matelas », que la couche superficielle sous-dermique de graisse est composée de « chambres de cellules graisseuses » dont la dimension moyenne est de 0,5 X 1 cm et séparées entre elles par des cloisons de tissu conjonctif (retinacula cutis).

Ces cloisons sont disposées en rayons et en arches et sont solidement attachées au chorion sous-épidermique.

Ces cloisons verticales sont élastiques mais avec une mémoire de forme très importante qui leur permet de s’adapter à une hypertrophie même énorme des adipocytes qu’elles contiennent, et ensuite de revenir à leur forme antérieure verticale en cas d’amaigrissement de ces adipocytes.

Il y a une adaptation régionale de ce réseau vertical en fonction d’une meilleure adaptation du stockage lipidique (Travaux de Elliot H Rose, Lars M Vistnes, GeorgeAKsander. Annals of Plastic Surgery, 1978 :Volume 1, Number 3).

Cette élasticité des cloisons verticales qui s’écartent et se rapprochent comme un « accordéon » est très importante car c’est elle qui donne la majeure partie de l’élasticité du complexe peautissu cellulaire sous-cutané.

La destruction ou la lésion de ces cloisons verticales, comme pourrait le faire une aspiration trop superficielle, entraînerait une perte importante de l’élasticité et une impossibilité de rétraction et de redrapage de la peau.

D’où l’absolue nécessité de respecter cette couche superficielle sous-dermique (4 à 5 mm).

Si ces logettes, solidement compartimentées et ancrées sont sous pression, soit parce que la couche profonde s’hypertrophie, soit parce que, dans chaque loge, les cellules adipocytaires grossissent il va y avoir traction et déformation de l’aspect cutané en forme de matelas ou de « canapé Chesterfield » puisque les zones d’ancrage restent fixes (comme le boutonnage des matelas et des canapés), alors que la pression dans les loges augmente.

Les cloisons verticales sont élastiques, mais comme elles sont fixées verticalement, elles se « déforment » surtout latéralement comme un accordéon et, verticalement, c’est la peau qui « capitonne » : c’est ce que l’on peut appeler le « phénomène du matelas ou du canapé boutonné » : si, dans un matelas ou un canapé, on remplaçait chaque petite bille de plastique par une balle de tennis, on obtiendrait une déformation bosselée considérable, augmentée par le « boutonnage » du canapé.

Les adipocytes ont la possibilité de s’hypertrophier chacun d’autant et donc de donner cet aspect si caractéristique comme un « parachute tendu par ses cordes ».

Ce phénomène est entièrement naturel et mécanique et ne correspond à aucune maladie ni inflammation comme pourrait le faire croire le suffixe « ite ».

Les études par méthodes histochimiques ont montré qu’il n’y a aucune anomalie.

Il y a cependant une différence fondamentale entre l’homme et la femme sur le plan histologique, ce qui fait que chez l’homme, vu l’épaisseur de son chorion, vu le fait qu’il y a peu (ou pas) d’ancrage, le phénomène de « matelas » ne peut pas se produire sauf déficience en androgènes.

Il est donc certain ou presque que la soi-disant « cellulite » est un aspect non pathologique dû au sexe et donc sous dépendance hormonale.

Elle n’est due qu’à l’hypertrophie de la couche superficielle et certaines techniques qui prétendent supprimer ce « phénomène » en coupant ces cloisons verticales avec un petit instrument en forme de fourche n’ont pas suffisamment de recul.

C - Chirurgie de la graisse :

1- Cicatrisation de la graisse :

Des études sur la cicatrisation du tissu graisseux ont été faites sur des patientes obèses qui nécessiteraient un deuxième temps chirurgical de dermolipectomie.

Une aspiration a été effectuée, soit par la technique tunnellisante avec des canules de différents diamètres, soit par la technique du décollement total sur des surfaces plus ou moins grandes.

Dans le second temps pratiqué après plusieurs mois (environ 6 mois), on a pu constater la façon dont le tissu graisseux cicatrise suivant la technique employée.

* Cicatrisation d’une grande cavité produite par la technique du décollement total :

Il s’agit d’une cavité qui, sans (ou parfois malgré) une compression et un drainage prolongés, se remplit d’un liquide sérohématique qui ne coagule pas.

La cavité finit par se tapisser d’un mésépithélium résistant qui ressemble à une capsule postprothétique (pseudobourse).

Il n’y a pas de cicatrisation possible mais au contraire un glissement de peau consécutif.

* Cicatrisation d’une cavité moyenne produite par la technique du décollement ou d’un tunnel de plus de 1 cm :

Elle se présente sous la forme d’un ligament rétractile de forme irrégulière se répercutant en surface.

C’est la cicatrisation à moyen terme d’une cavité qui s’est d’abord remplie d’un épanchement séreux, même infraclinique.

* Cicatrisation d’un tunnel fait à la canule mousse d’un diamètre inférieur à 1 cm :

Cette cicatrisation se présente sous la forme d’une étoile de tissu fibreux avec rétraction cicatricielle en rayons concentriques.

Cette cicatrice punctiforme étoilée est d’un diamètre plus petit que le diamètre de la canule qui l’a créé, et régulière.

Une série de tunnels donneront un pointillé d’étoiles en forme de voie lactée ou en pointillé linéaire, rétrécissant d’autant la longueur en surface, le diamètre venant remplacer l’hémicirconférence.

C’est une cicatrisation par première intention sans épanchement séreux ou bien épanchement insignifiant ne retentissant pas sur la cicatrisation.

En conclusion, il semble que seuls les tunnels d’un diamètre inférieur à environ 1 cm cicatrisent en étoile rétractile, concentrique et régulière ou de façon linéaire contractile.

C’est le star système de la cicatrisation de la graisse.

2- Rétraction de la peau :

Cette cicatrisation en étoile provoque donc une rétraction du tissu souscutané sur lui-même, la chose la plus difficile est de déterminer jusqu’à quel point il y a rétraction.

* Élasticité et pouvoir de rétraction de la peau :

Ces deux « pouvoirs », différents (d’après l’auteur) semblent être dus à l’ensemble peau sous-sol.

La peau, par ses fibres élastiques, peut se redraper passivement sur son nouveau sous-sol, agrandi ou rétréci.

En effet, le derme possède des fibres élastiques ayant la forme de « ressorts » qui peuvent s’étirer et reprendre ensuite leur forme de ressort par « mémoire biologique ».

Mais c’est le sous-sol immédiat qui aurait le pouvoir actif de rétraction par son système accordéonique.

En définitive, le sous-sol se rétracte, la peau se redrape.

* Essais de mesure de la rétraction de la peau :

Jusqu’à quel point le sous-sol se rétracte et la peau se redrape ?

C’est la réponse que l’auteur essaye d’apporter par ses « essais » de mesure de cette rétraction.

L’« expandeur » nous a déjà enseigné qu’à partir d’une certaine « sollicitation », le tissu cutané ne « revenait » plus sur lui-même.

Mais son pouvoir de « restitutio ad integrum » est plus grand lors d’une expansion d’un tissu épais, contenant un sous-sol graisseux notable (dos) que lorsqu’il s’agit d’un tissu cutané « maigre » (cuir chevelu).

Ceci tendrait à corroborer l’hypothèse de l’auteur sur l’importance du « système accordéonique » du tissu sous-cutané.

Expériences faites sur l’animal : un lambeau, découpé, totalement décollé, reposé mais non suturé sur un porc, subit une rétraction de 10 à 25 % de sa longueur.

Un lambeau identique, découpé, décollé « en pointillé » par la technique d’aspiration « tunnellisante » et non suturé, subit la même rétraction.

On peut donc en déduire :

– la première loi de la rétraction de la peau : un décollement continu ou discontinu produit une rétraction cutanée minimale de 10 % ; c’est-àdire qu’un lambeau de 10 cm n’aura plus que 9 cm ou moins.

Par études expérimentales, cliniques et statistiques sur ordinateur, l’auteur a essayé de mesurer les capacités de rétraction par rapport au volume et à l’épaisseur de la bosse à traiter, évidemment dans des conditions normales de peau « saine».

C’est :

– la deuxième loi de rétraction de la peau : si la hauteur de la bosse est égale ou inférieure à la moitié de son rayon, il n’y aura pas d’excès de peau

H = ou < 1/2 R

Cette « formule » a été un guide « précieux » pour l’auteur pour évaluer les possibilités de redrapage de la peau et faire un pronostic dans le traitement d’une « lipodystrophie localisée ».

Mais cette retraction ne pourra se faire que dans des conditions de peau et de sous-sol non altérés.

* Traction ou rétraction ?

Nous venons de voir qu’avec un décollement discontinu (comme le fait la technique tunnellisante), il y a une rétraction d’au moins 10 %, pouvant aller jusqu’à 25 %.

La traction avec résection de peau (comme dans les liftings ou les plasties cutanéograisseuses) peut faire plus.

Mais de récentes études de la peau au microscope électronique ont montré que dans une peau « tirée », les fibres élastiques sont étirées au lieu d’être en « tire-bouchon », faisant perdre ainsi une grande part d’élasticité : d’où cet aspect de peau « figée » que l’on rencontre trop souvent, principalement après un lifting.

D’où la proposition de l’auteur : dans les cas raisonnables d’excès de peau, la rétraction par tunnellisation peut avantageusement remplacer la traction.

Nous en verrons les principales applications ultérieurement.

D - Stéatomes ou « graisses de réserve » :

En fait, comme nous venons de le voir, il existe une différence anatomique, histologique, physicochimique et physiologique entre :

– la graisse superficielle normale ou hypertrophiée très vascularisée et responsable du phénomène de la « cellulite ».

Cette graisse métabolique, facile à perdre ou à gagner est une zone « qui ne pardonne pas » à l’aspiration et nécessite donc une technique prudente ;

– la graisse profonde de réserve, facile à réséquer par la technique d’aspiration.

Cette graisse « bloquée », très difficile à perdre, semble d’origine génétique.

Il y a donc des « amas graisseux », des stéatomes, que l’organisme met en réserve pour les « jours difficiles » et dont il est avare comme la « bosse du chameau ».

L’organisme lui-même, par une série de maillons réflexes et chimiques, « bloque » l’utilisation de ces graisses.

Ces graisses de réserve semblent influencées dans leur forme, leur quantité et leur répartition par l’hérédité, l’origine ethnique, la formule hormonale, les habitudes alimentaires, surtout dans l’enfance, qui, par hypernutrition, provoquent la multiplication des cellules adipocytaires, surtout au niveau des futurs stéatomes dont on sait que les cellules ont un appétit plus grand pour le glucose et qui risquent d’atteindre très vite une « taille critique».

Les stéatomes, « surajoutés » à la graisse superficielle hypertrophiée, peuvent se localiser isolément ou, comme c’est souvent le cas, regroupés en ensembles métamériques communément classés en « syndromes» :

– syndrome des tiers : tiers supérieur plutôt masculin ou androïde ; tiers moyen, typiquement féminin ou gynoïde ; tiers inférieur, souvent associé chez les femmes au tiers moyen donnant alors le syndrome de la moitié inférieure ;

– syndrome des moitiés : moitié supérieure, surtout androïde ; moitié inférieure, surtout gynoïde.

Avant de conclure ce chapitre, nous aimerions pour plus de clarté donner une nomenclature précise des régions que l’aspiration peut raisonnablement aborder, de même que les zones qui semblent encore « tabous » à l’auteur à cause de la fréquence de leurs résultats esthétiques médiocres.

Il s’agira donc de :

– zones faciles et qui pardonnent presque toujours, stéatomes parfaitement délimités anatomiquement (couleur grise) ;

– zones difficiles (couleur jaune) ;

– zones très difficiles (couleur orange) ;

– zones relativement taboues (couleur rouge), mais qui peuvent être abordées par un chirurgien déjà expérimenté ;

– zones absolument taboues (couleur mauve) pour raisons esthétiques seulement.

Avant de classer parmi un stéatome le bourrelet que montre la patiente, il faut avoir fait le test de l’amaigrissement, c’est-à-dire questionner la patiente pour savoir quels sont les « bourrelets » qui subsistent après un amaigrissement tolérable.

Les graisses de « réserve » sont différentes suivant les patientes et seules peuvent être appelées « stéatomes » celles qui résistent à l’amaigrissement.

Ce sont les meilleures indications de l’aspiration, qui ne doit pas être considérée comme une panacée pour toute surcharge graisseuse, quoique les extensions en soient maintenant nombreuses.

Principes de la technique :

Nous venons de voir les bases fondamentales dont certaines ont aidé l’auteur à imaginer, concevoir, essayer, réaliser, et raffiner cette technique spéciale d’aspiration tunnellisante aboutissant à une véritable lipoplastie ou liposculpture « presque » sans cicatrice.

La première idée maîtresse est d’aspirer la graisse profonde de « réserve » en laissant intacte les premiers 4 ou 5 mm sous-dermiques.

Il faut aspirer le plus possible de graisse tout en conservant le plus possible de connexions entre le sous-sol et la peau, et donc respecter le plus possible de vaisseaux sanguins, de lymphatiques et de terminaisons nerveuses.

La deuxième idée maîtresse est que cette « nouvelle technique » ne soit pas dangereuse ni pour l’état local ni pour l’état général et donc d’éviter par ses principes mêmes les complications générales et locales inhérentes à toute chirurgie et les « séquelles » esthétiques inhérentes à toute chirurgie plastique à visée esthétique.

Malheureusement, un trop grand nombre, qui ont voulu pratiquer cette technique, en ont fait trop avec l’idée que plus était mieux, et quantité était qualité, malgré les avertissements de l’auteur.

Pour ce faire, les lignes directrices seront décrites rapidement, car elles ne servent ici que d’aide-mémoire.

On pourrait les appeler les 10 commmandements de l’aspiration.

A - Ne créer que des tunnels :

– Sur le même plan d’abord, en pleine graisse, puis à différents étages, de plus en plus petits, de bas en haut.

– Faire des mouvements d’avant en arrière.

– Ne jamais faire de mouvements latéraux, de faucille.

Ne jamais faire de plan de dissection, ne jamais couper, ne jamais faire de cavité.

– Cette technique est donc une technique sous-cutanée fermée, en « éponge », en « nid d’abeille », en « fromage de gruyère », en « mailles de filet » : c’est un décollement discontinu, contrairement au décollement continu traditionnel.

– Et, si l’on a l’occasion d’ouvrir (pour un procédé combiné) ou d’opérer sous endoscopie, on trouve un réseau en toile d’araignée de vaisseaux intacts, ou en arches porte-vaisseaux.

B - Être le moins traumatisant possible pour respecter les éléments nobles :

1- N’utiliser que des instruments mousses et de petit diamètre :

– Mousses pour ne pas léser mais « écarter » les vaisseaux.

– Maximum 6 mm de diamètre (le diamètre le plus utilisé par l’auteur est 4 mm, 5 à 6 mmpour les grosses lipodystrophies et 2 ou 3 mm pour les petites ou le visage) pour ne pas créer de cavité et de préférence le plus petit possible en fonction de l’importance du volume à traiter.

2- Éviter les traumatismes :

Tout instrument, même mousse, peut devenir traumatisant par la façon dont il est manié.

– Les mouvements doivent être doux, le moins nombreux possible.

– Il faut une intervention la moins sanglante possible.

– C’est pour cela qu’il est utile, recommandé, de faire une large hydrotomie disséquante préopératoire qui donne encore plus de chances à une « intervention blanche ».

C - Respecter une couche graisseuse superficielle, variable suivant les régions :

Il faut absolument respecter le tissu graisseux sous-dermique (4 à 5 mm) dont l’intégrité est indispensable.

– Il contient vaisseaux, lymphatiques et nerfs de l’arcade bordante.

– Il contient le « système en accordéon » qui donne le pouvoir de rétraction.

– De plus, l’ablation de cette graisse superficielle aurait des conséquences graves sur le plan esthétique :

– cavités, fossettes, dépressions, sillons allant d’une simple apparence disgracieuse à un résultat esthétiquement désastreux ;

– la patiente ne pourrait plus grossir et maigrir harmonieusement puisque toute ablation de cellules graisseuses est définitive et un embonpoint postopératoire créerait un « creux » au niveau de la zone totalement réséquée.

Donc, sauf exceptions :

– Être dans le bon plan, rester en pleine graisse, ni trop superficiel, ni trop profond.

– Conserver dans la plupart des cas l’orifice de la canule vers la profondeur grâce au « guide ».

– La forme de la canule et son orifice doivent être étudiés pour « respecter » cette couche graisseuse sous-dermique : orifice de la canule « protégé » par une légère courbure dans certains cas, situé « ventralement » et à 1,5 cm environ de son extrémité.

D - Le plus important n’est pas ce qu’on enlève mais ce qu’on laisse et la façon dont on le laisse, principe même de la chirurgie plastique :

– Laisser une couche graisseuse superficielle et profonde.

– Faire un travail régulier.

– L’emploi de canules de petit diamètre en surface (3 à 4 mm) est un bon moyen de faire plus facilement un travail régulier et moins dangereux.

E - Utiliser, prévoir et préestimer la rétraction de la peau et non la combattre :

Jusqu’à présent, en chirurgie plastique, on avait l’habitude de combattre la rétraction cutanée.

Maintenant il faut l’utiliser et la prévoir.

F - Ne pas faire une résection « importante » dangereuse sur le plan local et sur le plan général :

1- Sur le plan local :

– Savoir qu’une très petite quantité (100 mL par exemple) suffit à faire une grosse déformation.

– Il vaut mieux faire une hypocorrection qu’une hypercorrection : ne pas faire une résection importante qui deviendra souvent une hypercorrection, donc éviter une correction totale sur table.

En effet, en postopératoire quatre facteurs vont « magnifier » le résultat :

– la disparition de l’oedème qui existe même en peropératoire ;

– la disparition du « reliquat » du liquide d’injection (minime) ;

– la « lyse » des cellules détruites et non aspirées (la lipodestruction) ;

– la rétraction cutanée qui demande environ 3 mois pour être complète.

– Savoir qu’il vaut mieux faire une retouche pour hypocorrection que d’avoir une hypercorrection très difficile à corriger.

– Pour les grosses déformations, ne pas essayer d’enlever tout, tout de suite : le redrapage de la peau ne suivrait pas.

Le faire en plusieurs temps qui permettent un redrapage progressif.

2- Sur le plan général :

Les problèmes volémiques ou autres risquent de se poser si l’on dépasse 10 % du poids corporel (les mégalipoplasties pour obésités morbides seront étudiées au chapitre « Obèses », avec un maximum de résection de 10 % du poids corporel).

G - Avoir des indications restrictives :

1- Aspect de la peau :

Il ne changera pas : tout défaut préexistant se retrouvera en postopératoire, parfois aggravé.

2- L’aspiration n’est pas une panacée :

Elle a ses indications, ses limites et ses dangers.

H - Toute résection graisseuse est définitive :

Les résultats sont pratiquement permanents mais les défauts créés le sont aussi, donc être conservateur et prudent pendant l’intervention.

I - Aspect en salle d’opération :

Il sera à peu près le résultat définitif (avec les restrictions vues plus haut).

Donc :

– faire « bien » tout de suite ;

– un défaut doit être corrigé immédiatement sur table.

J - C’est une chirurgie aveugle :

– Savoir imaginer ce que l’on fait, ce qu’on enlève et ce qu’on laisse, d’où l’importance de tous les tests de contrôle peropératoires.

– Comprendre l’importance de la main gauche qui guide la main droite (ou inversement pour les gauchers).

Ces principes sont les principes fondamentaux qui doivent guider la technique.

Consultation et indications :

A - Examen :

La consultation de la chirurgie de la silhouette a une grande importance car un bon résultat ne dépend pas seulement de la technique mais aussi d’une bonne indication.

1- Interrogatoire :

Il permet d’éliminer les « psychiques dysmorphophobes », les « irréalistes » qui demandent plus que ce qui est possible dans leur cas, les « perfectionnistes » qui demandent trop parfait.

Pour les autres, il permet d’avoir des éléments importants pour estimer la qualité de la peau par les nombreuses « sollicitations » qu’elle a subies : les femmes « accordéons », adoratrices du soleil de longue date, essayant tous les « trucs » à usage externe ou interne, risquent d’être de mauvaises candidates à l’aspiration.

2- Inspection :

Il faut examiner la patiente nue pour pouvoir apprécier l’ensemble de la silhouette et éliminer les mauvais cas.

* Mauvais cas évidents :

+ Trop importants : les grands obèses

Le chirurgien a l’impression d’une « mission impossible ».

L’obésité n’était pas une indication première de l’aspiration, mais elle peut à présent, sous certaines conditions et réserves, en être un des traitements, et dans un avenir très proche en être le trait d’union avant l’apparition d’un traitement médicamenteux ou génétique.

+ Mauvaise qualité évidente :

– Les excès de peau existants et évidents.

– Les peaux molles où l’excès de peau postopératoire est assez facile à pronostiquer.

Ces peaux molles sont assez fréquentes et dues :

– à l’hérédité dans la majorité des cas ;

– aux sollicitations de la peau trop importantes et trop répétées ;

– l’âge, mais pas toujours : c’est l’âge de la peau qui compte et non l’âge de l’État civil ;

– à des facteurs aggravants, le soleil ou ses « substituts », le tabagisme, l’alcool.

* Cas que ne peut résoudre l’aspiration :

+ Aspect de la peau :

« Cellulitique », en « peau d’orange », en « capiton », en « canapé Chesterfield », de même que les autres défauts, la qualité et la fermeté de la peau ne peuvent être améliorées par l’aspiration.

Les ultrasons ou l’approche superficielle de l’aspiration qui prétendent le faire ont des résultats à moyen terme décevants ; seule la rétraction cutanée pourrait être un peu plus importante, sans pour autant et malheureusement améliorer de façon visible l’aspect de la peau et sa fermeté.

Les patientes qui viennent uniquement ou principalement pour ces raisons doivent être refusées.

Les quelques cas d’amélioration, par « diminution de tension » de la « couche profonde » ou par une aspiration plus superficielle qu’a pu observer l’auteur ne peuvent pas statistiquement être pris en compte.

En revanche, celles qui ont un stéatome et un aspect cellulitique associés doivent être prévenues que seule l’épaisseur et le volume diminueront, mais que les autres phénomènes (crevasses, fossettes, peau d’orange, capiton, ondulations, feuilleté) ne changeront pas ou peu.

Il y a même des cas ou certains « phénomènes » risquent de s’aggraver :

– léger excès de peau qui se transforme en important en excès de peau ;

– bourrelet sous-fessier, double pli de la fesse ;

– fripure et vergetures.

+ Amincissement global de toute la silhouette :

Certaines patientes viennent pour l’ensemble de leur silhouette : l’aspiration ne peut pas résoudre un amincissement global mais seulement des zones définies et localisées.

Parfois, cependant, avec patience et en plusieurs temps, on pourrait « amincir » les cuisses de façon quasi circulaire, de même que les jambes en poteau, le tronc, les bras et même le visage.

Ce n’est que lorsque la patiente a compris qu’on ne peut nettement améliorer l’aspect de la peau, qu’on ne peut agir que sur des bosses ou des régions bien localisées et qu’elle a accepté l’idée de ces deux points de restriction que le véritable examen peut commencer et les indications posées.

B - Indications :

L’interrogatoire et l’inspection ont permis d’éliminer les mauvais cas évidents.

Il va rester un nombre important de cas qui semblent bons mais qui recèlent souvent des pièges.

1- Difficultés suivant les localisations :

Nous avons vu les localisations des stéatomes, et la difficulté plus ou moins importante qu’elles présentent à l’aspiration.

Le chirurgien, avant de décider d’« opérer » une localisation devra se référer à ces difficultés progressives.

2- Étude objective de la stéatomérie : tests d’indication

L’examen objectif de la patiente va tourner autour de ces trois questions fondamentales :

– y a-t-il une épaisseur de graisse suffisante pour que l’intervention soit valable ?

Ce seront les tests de quantité ;

– le pouvoir de rétraction nécessaire est-il suffisant pour « suivre » l’affaissement en volume ?

Ce seront les tests de qualité ; – comment sera l’aspect de la zone traitée après l’intervention ?

Ce seront les tests de pronostic.

* Test de quantité :

L’épaisseur de graisse au niveau de la zone est-elle « réelle » et suffisante ?

– L’épaisseur est-elle réelle ?

C’est le piège de la fausse bosse.

– L’épaisseur est-elle suffisante ?

Souvent, une bosse qui a l’air « conséquente » se révèle peu épaisse, car très peu de graisse suffit à faire une déformation visible.

Comme il est impératif de laisser une couche graisseuse superficielle, en général de 5 mm (variable suivant les régions, légèrement moins importante dans certaines, un peu plus dans d’autres), et une légère couche profonde sus-aponévrotique, seules les épaisseurs de plus de 1,5 cm seront justiciables de l’aspiration, sous peine d’une intervention inefficace et parfois dangereuse.

Les travaux faits par l’auteur (mesure de l’épaisseur graisseuse sur une série de 100 échographies) montrent qu’il est exceptionnel que l’épaisseur dépasse 5 cm (même dans les stéatoméries importantes), la moyenne étant de 3 cm, d’où l’intérêt :

– de ne pas faire maigrir préopérativement une patiente à l’embonpoint « modéré » ;

– de magnifier cette couche graisseuse par une hydrotomie.

+ Test du pincement en relâchement et contraction musculaire :

Il suffit de pincer entre le pouce et les doigts la région incriminée pour en apprécier l’épaisseur.

Cette manoeuvre donne deux épaisseurs : en divisant par 2 on obtient la mesure d’une seule épaisseur.

Pour une mesure plus précise, on pourra utiliser un appareil à mesure du pli cutané.

Malheureusement, en pinçant avec la main ou même avec un appareil de mesure, on peut involontairement pincer d’autres éléments plus profonds tels que le muscle quand la patiente est en état de relâchement musculaire, d’où l’intérêt de répéter la manoeuvre sous contraction des muscles sous-jacents.

On aura souvent la surprise de trouver une épaisseur bien moindre.

+ Test d’allègement :

Le test d’allègement de la fesse peut aussi s’appeler le test du poids de la fesse ou de la surélévation de la fesse : même si la patiente est relâchée, il suffit parfois de soulever la fesse, d’alléger son poids pour diminuer ou « effacer » une culotte de cheval.

Cette pseudoculotte de cheval est due à un transfert d’une partie de la masse graisseuse de la fesse lourde et mobile en bas et en dehors en position debout par le simple effet de la pesanteur : c’est une fausse culotte de cheval par poids de la fesse qui ne pourra être améliorée dans quelques cas qu’en aspirant peu ou pas la culotte de cheval, mais surtout la fesse.

Il est à noter qu’une culotte de cheval d’apparition récente, après une grossesse ou une prise de poids, et non pas à la puberté, est la plupart du temps une fausse « culotte » due uniquement au poids de la fesse.

Le test d’allègement de la hanche : quelquefois, la culotte de cheval est aussi due au poids d’une hanche importante, ou exagérée par celui-ci : il suffit d’alléger la hanche pour diminuer ou éliminer cette culotte de cheval.

+ Examens paracliniques :

Ils seront faits si un doute persiste sur la « véritable épaisseur » : xérographie, échographie, scanner ou image de résonance magnétique.

* Tests de qualité :

Ils vont essayer de déterminer :

– un excès de peau, visible ou « caché» ;

– la qualité, la tonicité, l’élasticité qui donneront une indication sur ses possibilités de redrapage ;

– de nombreux tests de « qualité » seront aussi des « tests de pronostic ».

+ Test d’apparence, aspect de la peau :

Les fossettes, le « capiton », les « crevasses » témoignent d’une qualité « affaiblie ».

Les « vagues », ondulations, a fortiori un « capotage », d’un excès de peau notable, le « feuilleté », l’aspect en mille-feuilles, d’un léger excès de peau.

Les vergetures ne sont pas systématiquement d’un mauvais pronostic sur le pouvoir de « rétraction » mais risquent d’être plus visibles sous forme de fripure. De toute façon, l’aspect ne s’améliorera pas ou peu.

+ Test de la palpation :

Il servira à apprécier la « tonicité » de la peau et du tissu sous-cutané.

+ Test de rapidité de rétraction par le « pinching-test » :

Il sert non seulement à apprécier la quantité de graisse qu’il y a entre les deux doigts, mais aussi la qualité de la peau à la vitesse de rétraction de cette peau pincée.

+ Lifting-test (surtout valable pour la culotte de cheval) :

Sans faire de pression exagérée avec la main, on « ascensionne » la peau de la cuisse vers le haut au niveau de la crête iliaque, et la déformation diminue simplement par traction supérieure de la peau : ceci prouve la responsabilité de l’excès de peau dans la déformation, excès qui « s’accordéonise » et qu’on retrouvera aggravé en postopératoire.

+ Test de compression concentrique ou d’empaumement :

En empaumant la région du stéatome avec les deux mains d’une façon circonférentielle et en pressant d’une façon concentrique vers le centre, apparaissent parfois de nombreux défauts qui n’étaient pas ou peu visibles, ou visibles seulement à jour frisant (crevasses, capiton, fossettes, dépressions, vaguelettes, fripure).

C’est la tension du « stéatome » qui déplissait ces défauts d’un tissu de « qualité médiocre ».

La baisse de tension postopératoire risque de les faire apparaître de façon très visible.

+ Test de la contraction musculaire :

Associé au pincement, c’est un test de « quantité » important. Isolé, il reproduit à peu près les mêmes défauts que le test d’empaumement et « confirmera » ses renseignements.

En lumière rasante ou « insuffisante », les résultats seront « magnifiés ».

Il sera aussi un test de pronostic.

+ Test « couché-debout» :

Il mesure, uniquement dans la culotte de cheval, l’excès de peau « potentiel », et ses possibilités de redrapage.

Ces tests de qualité ont souvent montré que la peau en position de pesanteur, en position debout, a un pouvoir très important d’accordéonisation, c’est-à-dire de se tasser sur elle-même quand l’élasticité n’est pas très bonne et ne peut se répartir sur une plus grande surface, entre des points fixes.

Cette notion nouvelle semble importante.

* Tests de pronostic :

Comment essayer de deviner quel sera l’aspect de la silhouette et de la peau, après une aspiration ?

+ Test de rétraction :

Il est surtout valable au niveau de l’abdomen.

La rétraction, et non la contraction, montrera, à peu de chose près, le résultat opératoire.

Ce test, fondé sur l’expérience de l’auteur, se montre très fiable, surtout quand il fait « apparaître » de nombreux défauts : fripure, plis, adhérences préexistantes aggravées.

Sa négativité n’entraîne pas automatiquement un bon résultat qui dépend de l’acte opératoire.

+ Test de contraction :

Pour les zones autres que l’abdomen, la contraction des muscles sousjacents montrera les mêmes défauts à prévoir que le test de rétraction.

Test de l’empaumement par compression concentrique

Là où ni la rétraction, ni la contraction ne sont possibles ou peu parlantes, le test de l’empaumement, identique à celui du test de qualité, donnera les mêmes renseignements.

+ Test de l’amaigrissement :

La plupart des patientes ont souvent « maigri et regrossi » plusieurs fois.

Cet « amaigrissement » permettra d’apporter deux indications :

– préciser les zones réfractaires qui sont les vrais stéatomes et les meilleures indications ;

– préciser l’aspect de la zone après amaigrissement : l’aspect après aspiration sera à peu près l’aspect après amaigrissement.

+ Loi de la rétraction de la peau :

Cette « loi » (H = ou < 1/2 R) permettra au chirurgien de prévoir, quand les autres tests sont bons, la possibilité de redrapage en fonction de l’importance et des proportions du stéatome.

+ Diminution de volume :

La graisse est dans l’organisme comme le miel dans une ruche.

L’aspiration extrait le « miel » mais aussi affaisse les « alvéoles».

Cette « graisse construite » que l’on affaisse représente un plus grand volume que la graisse aspirée.

Cet affaissement égale environ 30 %de la graisse aspirée.

Quand on aspire 1 L de graisse, cela équivaut à 1,300 L de diminution de volume.

Si l’on sait qu’après la lipoaspiration se produit une lipodestruction d’environ 20 % supplémentaire, on pourra prévoir une diminution de volume de 1,5 fois la quantité de graisse pure aspirée.

+ Diminution de taille :

Peut-on prévoir la diminution de taille au niveau de ce que la patiente ou le tailleur appellent les « hanches » ou « taille basse » (en fait, la région trochantérienne) ?

Pour faire perdre une taille à la patiente, une diminution de 1 cm d’épaisseur de chaque côté correspondra à une diminution d’une taille de vêtement « taille basse », prévision approximative mais fiable.

3- Indications suivant les cas particuliers :

Tous ces tests faits, il restera dans certains cas particuliers quelques problèmes à résoudre.

* Cas très localisés :

Dans certains cas trop localisés, même si les tests sont bons, comment résoudre un prévisible excès de peau considérable ?

Certaines « bosses » ont un petit diamètre pour une hauteur exagérée et la répartition de la peau en excès aura du mal à se faire.

La loi de la rétraction, H = ou < 1/2 R, aidera le chirurgien.

Sur une « bosse » de 10 cm, la hauteur ne doit pas dépasser 2,5 cm.

Mais, parfois, la hauteur dépasse la proportion permise.

Soit :

– faire systématiquement pendant l’intervention des « crevées périphériques » sans aspiration pour « agrandir » le diamètre et permettre un meilleur redrapage de la peau.

On peut gagner environ 20 % ;

– proposer plusieurs temps ;

– récuser la patiente quand c’est « trop » et « trop mauvais ».

* Pièges particuliers à chaque localisation :

Ces éléments devront être étudiés à la consultation pour permettre d’accepter ou de refuser une patiente ou de prévoir les difficultés opératoires et ses possibles conséquences.

4- Bilan des indications et protocole préopératoire :

Après avoir apprécié tous les éléments tant subjectifs, qu’objectifs, quelques questions resteront à résoudre pour un bilan définitif.

* Quelles zones opérer ?

En fonction de son examen, de la connaissance des zones, des « pièges », le chirurgien, parmi toutes les régions que désirait la patiente, aura pu faire son choix, accepter une zone, en récuser une autre.

* Combien de zones dans le même temps ?

C’est une question de quantité, de surface correspondante, de position.

+ Quantité :

Préestimation.

Le chirurgien devra savoir apprendre à préestimer la quantité de tissu graisseux qu’il doit réséquer pour obtenir une suppression de la déformation.

Son expérience lui apprendra rapidement que, quelquefois, une légère résection supprime une bosse importante, mais que l’inverse est parfois vrai, dans certaines obésités morbides où une grande quantité semble avoir très peu amélioré la silhouette.

Limites quantitatives.

Si l’aspiration ne ramène que de la graisse pure, comme cela devrait être la règle, il n’y a pas théoriquement de limite quantitative.

Mais, même une résection de graisse pure entraîne une déperdition de liquide plasmatique et nombre d’oligoéléments indispensables.

D’autre part, la création d’un troisième espace trop important risque d’entraîner un choc a vacuo.

On pourrait donc aspirer une importante quantité de graisse, sous réserve d’une préparation minutieuse du patient, en sachant que les obèses sont des sujets fragiles et qui peuvent réserver de très mauvaises surprises, même chez les « mieux préparés ».

La limite maximale pourrait être le dixième du poids corporel et une perte d’une unité de sang (400 mL).

Ces deux facteurs, préestimation et limites quantitatives, qu’il faut savoir s’imposer, seront une précieuse indication pour apprécier à l’avance la réanimation pré-, per- et postopératoire liquides avec prise en compte du troisième espace et prévoir une autotransfusion si nécessaire.

+ Surface correspondante :

L’aspiration risque de donner l’équivalent clinique d’un crush syndrome et métaboliquement, être comparée à un syndrome des brûlés : comme dans les brûlures, les « problèmes » commencent avec le tiers de la surface corporelle, il est prudent de ne jamais dépasser 25 % de surface cutanée correspondant aux zones traitées (1 main = 1 % de surface cutanée et une culotte de cheval : 4 %).

+ Positions opératoires :

Il est prudent d’éviter le « retournement » peropératoire, surtout chez les patients en surcharge pondérale.

Des accidents à type de « choc volémique » ou de « dissection carotidienne » ont été signalés.

Ces accidents qui pourraient être à la rigueur « acceptables » en chirurgie « indispensable » sont, en revanche, difficilement acceptables et acceptés dans une chirurgie non indispensable comme la chirurgie à visée esthétique.

Il faut donc prévoir de ne faire dans le même temps que les zones possibles en position ventrale ou en position dorsale ou prendre de très grandes précautions dans le retournement.

* Que faire sur chaque zone ?

L’examen attentif aura pu réserver des surprises au chirurgien et surtout à la patiente, qui risque de se voir proposer pour une culotte de cheval, pour laquelle elle consultait, un allègement des fesses ou des hanches et une résection en poids bien inférieure à celle « imaginée », parfois compensée par sa traduction en « volume », « taille » et mesures.

* Quand opérer ?

La plupart des patientes et la logique pensent à un amaigrissement préopératoire.

Mais, à part les grandes surcharges pondérales, il ne faut pas d’amaigrissement préopératoire. Une épaisseur de graisse notable est nécessaire à l’efficacité et la simplicité d’une aspiration.

Sur une « couche trop mince », on peut faire des erreurs de plan, profondeur ou surface.

D’autre part, un amaigrissement risque, par la sollicitation qu’il provoque, de diminuer la « réponse rétractile ».

Il est préférable de provoquer une perte de poids après plutôt qu’avant l’intervention.

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