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Chirurgie
Liposculpture et chirurgie de la silhouette (Suite)
Cours de Chirurgie
 

 

 

Visage :

Le visage est une importante acquisition de la technique de tunnellisation.

L’action d’un face-lifting est-elle purement mécanique, ou peut-on prouver scientifiquement un lifting biologique (Elbaz, Paris) par la prolifération de fibroblastes (avec peut-être sécrétion d’élastine) et d’une néovascularisation ?

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Une tunnellisation avec ou sans aspiration donne une sclérose presque aussi importante qu’un décollement total, surajoute une néovascularisation aux vaisseaux laissés intacts et induit une rétraction cutanée d’environ 10 à 25 %.

D’où l’intérêt de la technique sur le visage à condition de n’aspirer que dans une couche graisseuse suffisante pour avoir une cicatrisation graisse-graisse, de tunnelliser sans aspiration dans les autres zones réalisant un décollement discontinu qui remplace souvent avantageusement le décollement continu du traditionnel face-lifting.

C’est la rétraction qui remplace avantageusement la traction.

À l’effet de « rajeunissement » dû à l’ablation de l’« empâtement » (la simple ablation d’un double menton rajeunit considérablement), viendrait se surajouter cet effet « biologique », complété par une rétraction en « peau de chagrin ».

Dans les cas « dépassés », où l’excès de peau est trop important, elle pourra efficacement raffiner et compléter le lifting par l’ablation de masses graisseuses qu’il aurait fallu « disséquer » aux ciseaux, par le fait qu’elle peut atteindre des épaisseurs graisseuses difficiles d’accès, et par le remplacement plus ou moins partiel d’un décollement continu par un décollement discontinu qui peut aller plus loin avec moins de dangers que le décollement total.

Les canules ont un diamètre variant entre 2 et 4 mm.

Il faut éviter de diriger les tunnels dans un sens contraire aux lignes de force de la peau sous peine de défauts postopératoires visibles.

A - Aspiration isolée :

1- Régions du visage où l’aspiration est possible :

Plusieurs régions du visage sont accessibles à l’aspiration et par ordre chronologique et de fréquence :

– le double menton dans sa partie centrale et ses parties latérales après avoir vérifié que la graisse est en majorité au-dessus des peauciers par l’examen clinique et une xérographie ;

– le pli nasogénien ne répond que lors d’une vraie surcharge graisseuse ;

– les joues ;

– la « bosse » maxillaire ;

– le pli d’amertume, rarement « gras » ;

– la « bosse malaire » avec un danger d’oedème « chronique ».

2- Visage dans sa totalité :

L’aspiration d’un visage dans sa totalité n’est, en quelque sorte, que l’addition de toutes ces localisations plus ou moins modulées.

Les meilleurs sont les visages gras, lunaires, poupins, où l’épaisseur de graisse nécessaire et suffisante est certaine.

L’excès de peau modéré : on peut s’attendre à une « diminution » de longueur des téguments d’environ 10 à 15 %, ce qui permet d’accepter certaines patientes au visage « fatigué », trop jeunes pour un lifting qui les effraie, et trop « mal dans leur peau » pour qu’on ne fasse rien.

Certaines patientes, même présentant un évident excès de peau, ont eu une amélioration notable qui tendrait à montrer un pouvoir de rétraction accru au niveau du visage.

C’est le principal avantage de ce procédé : retarder le besoin « psychologique » d’une intervention plus radicale, mais aussi, sa minimisation au maximum des cicatrices, son danger moins grand, et la « simplification », dans la plupart des cas, des suites opératoires.

De plus, il permet d’atteindre des régions réputées « dangereuses » et de traiter des cas réputés « mauvais » pour le face-lifting : brièveté du cou, faces lunaires, absence de triangularité du visage.

B - Aspiration combinée au lifting :

Elle permet d’éviter un grand décollement, par le remplacement plus ou moins partiel du décollement continu habituel en décollement discontinu.

Elle dégraisse d’une façon plus « régulière » et moins hémorragique.

1- Premier stade : excès de peau assez modéré

– Calcul de l’excès de peau par le test préalable du pincement et « dessins exacts » de la résection de peau nécessaire.

– Aspiration des masses graisseuses et tunnellisation des autres zones par technique fermée.

– Incision, résection de peau « immédiate » et sutures.

Donc, pratiquement pas de décollement, le décollement « discontinu » par tunnellisation remplaçant le décollement continu étant suffisant pour redraper la peau sans traction.

2- Second stade : ptôse cutanée importante

La ptôse cutanée est telle qu’une suspension aponévrotique, SMAS, et une action sur les platysmas seront nécessaires.

C’est la même technique que précédemment mais avec un décollement suffisant pour agir sur le SMAS et les platysmas.

L’aspiration au niveau du visage, bien comprise, surtout dans ses indications et ses limites, et bien conduite dans sa rigueur et prudence technique, permet :

– de donner des résultats très satisfaisants chez les sujets jeunes ;

– des résultats satisfaisants dans certains cas de face « poupine» ;

– d’améliorer, raffiner, faciliter les interventions classiques de « vieillissement du visage ».

Procédés combinés :

L’association de l’aspiration est devenue courante actuellement dans toute chirurgie plastique à visée esthéthique et même fonctionnelle et l’aspiration a pu compléter, améliorer, raffiner ou simplifier ces techniques souvent « lourdes».

Le but primordial de l’aspiration étant de minimiser une plastie classique, seuls les cas modérés en bénéficieront sans risque, les cas importants ou à « haut risque » devant être faits, par prudence, en deux temps : aspiration dans un premier temps, plastie cutanée ensuite (environ 6 mois après).

Parfois, le premier temps d’aspiration pure ayant réservé une bonne surprise (grâce à la rétraction de la peau), un deuxième temps se révélera moins impératif.

A - Abdominoplasties :

Il est rare actuellement qu’une abdominoplastie se prive de l’aspiration, complément utile et permettant un raffinement qui n’est plus discuté.

L’aspiration peut « améliorer » ou changer la « philosophie » de la plastie.

Améliorer l’intervention en permettant de :

– dégraisser le lambeau supérieur et les parties latérales, ce qui raffine le résultat ;

– diminuer l’ampleur et l’importance du décollement jusqu’à le supprimer.

En effet, l’aspiration ayant aminci le lambeau supérieur qui doit être abaissé, et l’ayant « vidé » de ses attaches graisseuses ne laissant théoriquement que les attaches vasculonerveuses très élastiques, le lambeau supérieur « vient » plus facilement et nécessite un décollement moindre en hauteur ;

– agir sur l’environnement par aspiration de « masses voisines ».

Changer la philosophie du problème en permettant de :

– minimiser l’intervention au point de supprimer tout décollement total, source de toutes les complications ;

– « oublier » la réimplantation de l’ombilic et ses acrobaties par une néo-ombilicoplastie systématique.

La tendance est donc à minimiser :

– le nombre et la quantité des résections cutanées ;

– la longueur de la cicatrice ;

– l’intérêt de la transposition de l’ombilic et maximaliser son aspect naturel et sa distance à la cicatrice sus-pubienne (minimum 10 cm, maximum 13 cm, Elbaz, Paris).

Maximaliser l’intérêt au triangle pileux pubien qui doit être isocèle (minimum 7 cm, maximum 10 cm de côté).

1- Choix de la technique :

Il dépend de la région où prédominent l’excès de peau ou les défauts cutanés tels que vergetures, fripure ou cicatrices que la patiente veut voir disparaître.

* Infraombilicales ou plasties « bikini » :

Mis à part les techniques classiques, la technique ellipsoïdale, la technique trapézoïdale et la technique d’Elbaz en « fer à cheval » (1974), modifiée par Glicenstein en 1975, et les abaissements de l’ombilic envisagés par Callia (1965), Baroudi (1974), Goin- Gimberteau (Bordeaux 1983), Thion (Marseille 1985), l’auteur a mis au point des artifices techniques pour conserver cette précieuse distance ombilic-cicatrice.

La plastie en forme de lame de cimeterre (Illouz 1984) avec triangles de plastie latéraux pour éviter les dog-ears.

La forme concave de l’incision supérieure permet de garder une bonne distance médiane.

La plastie en forme de lèvre (Illouz 1985).

Dans les cas où il est difficile ou presque impossible de conserver la « bonne distance », l’auteur y a recours depuis 1985 avec des résultats satisfaisants.

Son dessin particulier permet de garder cette distance et « s’horizontalise » pratiquement sur la table, davantage dans les suites.

* Supraombilicales :

Les abdominoplasties conventionnelles, avec décollement et réimplantation ombilicale, avec « minidécollement », résection ombilicale et néo-ombilic (Illouz 1984).

* Abdominoplastie en bloc sans aucun décollement du lambeau supérieur (Illouz 1984) :

Pour tous les cas où l’excès de peau le permet et systématiquement pour les obèses et les « diabétiques » à diabète gras équilibré.

Cette abdominoplastie qui supprime tout décollement, la suture se faisant d’emblée par bord à bord de la résection, a le grand avantage de simplifier et raccourcir l’intervention chez les sujets à risque que sont les obèses et les diabétiques qui ont parfois, en plus, des lésions infectieuses chroniques à type d’eczématisation de l’ombilic que l’on supprime ainsi définitivement.

D’ailleurs, le néo-ombilic (technique personnelle de néo-ombilicoplastie) a souvent une allure plus naturelle que le vrai ombilic souvent déplissé.

Même les ventres maigres ou forcés peuvent en bénéficier.

Lorsqu’il existe un diastasis, il suffit de faire un étroit décollement médian sus-ombilical et de suturer les droits. Pour conclure ce chapitre de l’aspiration associée aux abdominoplasties, l’auteur aimerait répéter les buts qu’il s’est assignés :

– simplifier et non compliquer ;

– rendre plus « esthétique » le résultat.

B - Procédés combinés au niveau des cuisses :

1- Face externe principalement :

Dès qu’il y a un excès de peau important au niveau des cuisses, un procédé combiné s’impose avec aspiration en premier, complétée par une résection de peau immédiate ou retardée.

Cette résection se fera suivant la localisation des lésions et sera soit un type « Pitanguy » plus ou moins modifié suivant les auteurs ou du type up and back, soit une intervention au niveau des cuisses internes.

Mais, comme il existe souvent trois types de déformations chez la même patiente excès de peau au niveau de la face externe de la cuisse, fesse plate et ptosée et cuisses internes fripées l’auteur a dessiné un lambeau de rotation qui corrige ces défauts par une seule incision postérieure et qui donne de bons résultats à condition que l’excès de peau des cuisses internes ne soit ni trop important, ni ne descende trop bas.

2- Plastie isolée des cuisses internes ou plastie crurale interne :

La peau de la face interne de la cuisse est une des premières à « souffrir » chez la femme.

Elle est très vite sollicitée après amaigrissement répété ou grossesse et donne rapidement un excès de peau.

L’aspiration simple y est délicate et cette région demande assez souvent un procédé combiné.

Jusqu’à présent, la technique de simple résection de peau en quartier d’orange dans le pli de l’aine avait deux grands risques :

– la descente de la cicatrice qui devenait alors très visible ;

– l’ouverture de la vulve par traction excessive. En 1987, Lookwood accroche le lambeau inférieur à un ligament très solide du surtout fibreux pubien (ligament de Colles, ou ligament arqué sous-pubien de Rouvière) et diminue notablement ce genre de risques.

En 1990, l’auteur met au point une technique dérivée de celle de Lookwood qui rend la cicatrice très acceptable : technique du string, car elle peut pratiquement être dissimulée dans un string par (communication Boston avril 1993, Toulouse juin 1993) :

– son raccourcissement par glissement vers le haut du lambeau inférieur ;

– la dissimulation de sa partie antérieure dans les poils du pubis ;

– la création d’un triangle de plastie un peu au-dessous du bord supérieur du triangle pubien.

L’accrochage du lambeau inférieur désépidermisé sur quelques millimètres au ligament de Colles (repéré par le fait que sa traction n’ouvre pas la vulve) et l’aspiration très soigneuse de toute la partie interne de la cuisse provoquant une importante rétraction cutanée diminue notablement la quantité de la résection cutanée et simplifie d’autant l’intervention et ses suites.

3- Plastie totale des cuisses ou « bodylift » :

* Totale antérieure :

C’est la plastie crurale interne décrite par l’auteur prolongée en avant sur le pli de l’aine en accrochant le lambeau inférieur à l’arcade crurale après une aspiration agressive de la cuisse antérieure.

* Plastie circulaire :

Temps antérieur identique aux précédents, temps postérieur en V dissimulant la cicatrice dans un « bikini ».

C - Autres procédés combinés :

Presque toutes les interventions de chirurgie plastique peuvent bénéficier de l’aspiration.

– Les plasties des bras.

– Les gynécomasties mixtes, graisseuses et glandulaires.

– Les plasties mammaires comme nous l’avons déjà vu.

Systématiquement, depuis 1991, Madeleine Lejour de Bruxelles débute toute plastie mammaire par une aspiration qui simplifie l’intervention par le fait que la résection mammaire est moindre et la résection cutanée plus aisée.

– Les interventions de chirurgie réparatrice.

– Le dégraissage d’un lambeau trop épais.

– Le raffinement d’interventions plus complexes.

Extensions de la technique :

L’aspiration que l’auteur avait conçue principalement pour les lipodystrophies localisées, s’est vite étendue à d’autres indications.

A - Obèses :

Très rapidement, dès 1982, l’auteur, devant certains cas d’énormes lipodystrophies a pensé à les faire en plusieurs temps, et de ce fait, a étendu l’aspiration aux obésités importantes dysharmoniques et même harmonieuses avec plusieurs temps.

– Premier temps : aspiration des parties les plus « épaisses », ne serait-ce que pour « encourager » la patiente (ces obèses ont en général tout essayé et ne doivent pas se sentir « abandonnées »).

– Intervalle de 6 mois pendant lequel on exige un amaigrissement sinon énorme, du moins substantiel.

Les patientes étant « motivées », un amaigrissement notable est toujours observé.

– Deuxième temps : une deuxième aspiration est faite dans les zones laissées épaisses ou presque intactes par l’amaigrissement.

– Un second intervalle de 6 mois avec demande d’amaigrissement pour obtenir le poids sinon idéal de minceur, tout au moins le poids d’équilibre physiologique.

– Troisième temps : faire le bilan.

Soit la patiente est satisfaite, soit, si la sollicitation cutanée a été trop forte, des plasties cutanées de correction deviennent nécessaires.

Il est possible de faire des résections importantes en un seul temps à condition de ne pas dépasser 10 %du poids corporel et une unité de sang, l’intervention demandant plusieurs heures et une réanimation importante avec autotransfusion prévue.

L’auteur pense qu’il y a toujours un risque à dépasser certaines limites pour une chirurgie à visée esthétique.

Mais si l’on considère ces grands obèses comme des patients de chirurgie lourde à visée médicale ou fonctionnelle, en milieu hospitalier, cette pratique est aussi risquée que certaines interventions de chirurgie de l’obésité comme les by-pass ou gastrectomies et plicatures et demandent les mêmes précautions.

C’est là que les ultrasons ouvrent de grands espoirs lorsqu’ils auront réussi à être plus rapides, sans danger.

B - Correction des « bosses restantes » après chirurgie plastique conventionnelle :

L’avantage de l’aspiration est de pouvoir corriger certains reliquats ou défauts esthétiques de la chirurgie conventionnelle sans rançon cicatricielle, ni chirurgie ouverte nécessitant une anesthésie générale et une hospitalisation.

En effet, une anesthésie locale est souvent suffisante dans bon nombre de cas après :

– abdominoplastie, soit oreilles latérales, soit « bosses restantes » ;

– les lipectomies de la cuisse ;

– les plasties mammaires.

Toute chirurgie peut laisser ou « provoquer » une masse graisseuse résiduelle, en général au-dessus de la cicatrice.

C - Déformations post-traumatiques :

Il est fréquent qu’après un traumatisme direct ou tangentiel, ayant ou non entraîné un hématome non ou insuffisamment évacué, se développe à bas bruit une masse scléreuse puis sclérolipomateuse, parfois d’importance telle qu’elle déforme la silhouette et préoccupe le patient plus sur un plan esthétique que fonctionnel.

En effet, ces masses sont peu douloureuses et rarement gênantes.

Au niveau de la cuisse, région fréquente de chute ou de choc (accidents de ski ou de la rue), la déformation se présente comme une culotte de cheval unilatérale ou tout au moins, si cette déformation existe déjà, comme l’exagération unilatérale de cette déformation.

L’expérience montre que l’aspiration de ces masses ramène la plupart du temps un tissu graisseux pur, parfois un tissu fibrograisseux, parfois un tissu presque entièrement scléreux.

La pathogénie de ces masses graisseuses post-traumatiques n’est pas encore définitivement claire ; l’auteur, qui a remarqué la présence de tissu graisseux à l’intérieur de tissus fibreux jusqu’à parfois finir par le « remplacer » dans nombre de cas autres que traumatiques, émet une hypothèse qu’il a déjà exposée dans Aesthetic Plastic Surgery : les fibroblastes sont les cellules mères par excellence et la transformation de fibroblastes ou fibroblastes-like en adipocytes, en remplissant peu à peu leur cytoplasme de vacuoles de triglycérides, a déjà été observée.

Il se pourrait donc qu’une certaine partie de ces fibroblastes se « transforme » peu à peu en adipocytes, ce qui expliquerait la « transformation » adipeuse non seulement des « masses posttraumatiques », mais aussi de reliquats scléreux d’épanchements lymphatiques (Morel-Lavalée) tels qu’on peut les observer, surtout au niveau de l’abdomen, et que l’on peut aspirer après un délai de 6 mois après leur constitution.

D - Lipomatoses :

1- Asymétries congénitales :

Elles sont plus fréquentes que l’on ne pense et répondent très bien à une aspiration de technique habituelle.

2- Lipomes :

C’est sur les lipomes que l’auteur a « essayé » en premier sa technique en 1977 avec suffisamment de succès pour être encouragé à opérer des lipodystrophies et des lipomatoses plus complexes.

3- Polylipomatoses :

Les polylipomatoses sont de pathogénie inconnue et lorsqu’il s’agit de polylipomes polylobés relativement mous, ils répondent aussi bien que les lipomes.

Ces polylipomatoses sont souvent symétriques et se rapprocheraient alors de la maladie de Launois-Bensaude ou surtout de la maladie de Dercum.

4- Maladie de Launois-Bensaude :

C’est une « lipomatose » symétrique prédominant au niveau de la face et du sternum avec un énorme bourrelet sous-mentonnier gênant parfois la respiration.

Jusqu’à présent, le seul traitement était chirurgical et demandait une intervention « lourde », très hémorragique, avec larges incisions, dénudation des vaisseaux et des nerfs du cou, « épluchage » graisseux de tous les tissus.

Parfois, un procédé combiné à l’aspiration donne de bons résultats.

Quant à l’aspiration isolée, quoique difficile et « dure », elle est efficace sur la partie sternale et la « bosse de bison ».

Elle est aussi efficace, quoique hémorragique sur le cou, mais d’une façon moins complète.

La technique est la même que celle des doubles mentons.

Il est rare de pouvoir aspirer la totalité de la déformation et quand le tissu est très scléreux, l’aspiration est presque inefficace.

5- Maladie de Dercum :

La maladie de Dercum est une adipose symétrique douloureuse, en principe avec lipomes prédominant à l’abdomen et aux membres mais respectant les extémités, accompagnée parfois d’asthénie et certaines de ces localisations (lipomes mous) répondent bien à l’aspiration.

6- Maladie de Barraquer-Simons :

C’est une lipoatrophie de la moitié supérieure du corps avec une lipohypertrophie de la moitié inférieure.

Aspect caractéristique d’un visage squelettique contrastant avec un bassin très épanoui avec une culotte de cheval.

Il était tentant de prélever de la graisse au niveau de la culotte de cheval pour la réinjecter dans le visage, ce qui a été fait avec des résultats inconstants : un très bon résultat après plusieurs injections et un résultat nul.

7- Maladie des knickers :

Ce que l’auteur a appelé la déformation en « knickers » (knicker’s pants disease) ou maladie de la culotte de zouave, et décrit en 1984, est un syndrome de lipodystrophie localisée situé à la face interne des cuisses et s’arrêtant brusquement au niveau des genoux comme un pantalon « knickers » serré par une bande élastique.

Ce syndrome se rencontre volontiers chez la femme mais il prend chez l’homme une autre dimension.

En effet, il est rare et semble ne se retrouver, jusqu’à présent, que chez les Orientaux.

L’histoire est toujours la même :

– sujets absolument normaux jusqu’à l’âge de 10 ans ;

– déformation commençant à cet âge pour se stabiliser aux environs de 18 ans ;

– simultanément apparaissent des troubles trophiques des jambes avec atrophie musculaire et ostéoporose atrophique, peau ischiotique, violacée, ulcères, ongles déformés, thromboses veineuses à répétition obligeant ces patients à des traitements anticoagulants permanents.

Les examens pratiqués (artériographies, phlébographies, lymphographies, xérographies) ont montré un réseau artérioveineux normal, mais de calibre étroit « enserré » dans une gangue épaisse de tissu adipeux ;

– par ailleurs, les sujets sont anormalement « maigres » sur le reste du corps ;

– souvent s’associe une polyglobulie avec hyperplaquettose et une hypertrophie splénique ressemblant à un syndrome de Vaquez ;

– il y a parfois association avec une culotte de cheval typique et une hypertrophie de la fesse anormalement « féminine ».

Ces cas traités par l’aspiration ont donné de bons résultats dans la moitié des cas, mais médiocres dans des cas « avancés ».

La pathogénie de ce syndrome est encore mystérieuse.

Il semble s’agir d’une maladie congénitale, l’auteur ayant noté la présence du même syndrome chez la mère d’un patient et chez le père de deux frères présentant cette déformation.

Quant à la pathogénie des troubles vasculaires artérioveineux des membres inférieurs et leurs conséquences trophiques, leur ressemblance avec la maladie de Buerger n’est qu’une apparence, cette affection étant plus une « artériolite » qu’une atteinte veineuse, et peut-être la théorie des récepteurs adrénergiques qui seraient très nombreux et très actifs dans ce type de graisse pourrait-elle expliquer une partie de ce phénomène.

8- Déformation en « culotte de golf » :

L’auteur a très souvent remarqué une déformation chez les femmes, sans aucune morbidité associée, qu’il a appelé la « culotte de golf », représentant assez bien cette déformation de toute la face interne des cuisses et de la jambe, s’arrêtant cette fois brusquement au niveau des malléoles, comme « serrée avec un élastique ».

Alors qu’au niveau des cuisses, c’est surtout la face interne qui est hypertrophiée, la jambe est, quant à elle, complètement en « poteau ».

Il s’agit d’une association d’une déformation en « knickers » avec une déformation en « poteau » et l’aspiration prudente en deux temps a donné de bons résultats.

E - Cas curieux d’extension :

1- Aspiration des silicones :

L’ablation des silicones liquides indésirables qui ont « migré » (soit dus à une injection intempestive, soit par prothèse éclatée) est plus que laborieuse et toujours mutilante.

L’aspiration à la petite canule agressive, si elle ne fait pas l’ablation totale de la masse siliconée, la réduit souvent suffisamment pour atténuer les troubles inflammatoires et redonner une forme plus satisfaisante.

2- Destruction des glandes sudoripares et des bulbes pileux :

Une technique agressive d’aspiration avec une canule fine type « requin », orifice vers la surface et « abrasant » la face profonde du derme peut servir à détruire les glandes sudoripares et les bulbes pileux, et être indiquée dans :

– la dyshidrose axillaire ;

– les liftings chez les hommes, il sera parfois utile de détruire les bulbes pileux dans une zone préauriculaire, pour éviter les poils de barbe près des oreilles, en dessinant exactement la zone imberbe souhaitée.

F - Espoirs :

1- Aspiration et lymphoedème :

L’aspiration a pu « améliorer » certains lymphoedèmes sans pour autant en être le traitement.

– Aspiration isolée (Illouz 1983) : dans certains lymphoedèmes congénitaux ou acquis (gros bras), l’aspiration isolée a pu diminuer la « tension », diminuer la circonférence du membre et donner un soulagement fonctionnel.

Malheureusement, la récidive apparaît toujours, mais il semble que les effets soient plus longs lorsqu’une quantité importante de graisse a été aspirée, ce qui n’est pas rare.

Lorsque les tissus sont presque uniquement scléreux et que l’aspiration ne ramène que de la lymphe, la récidive sera très rapide, presque immédiate.

D’où l’intérêt d’une xérographie préopératoire qui montre bien la « proportion » de tissus scléreux ou adipeux.

– Aspiration associée à une intervention :

– associée à une résection de peau (Nahai, Atlanta, Georgie, États-Unis, 1985), elle a donné des résultats à plus long terme, avec des récidives en moyenne après la troisième année ;

– associée à une transposition du dorsal antérieur qui joue le rôle de pompe lymphatique (Muller, Strasbourg 1986), elle a donné des résultats encourageants que l’épreuve du temps doit confirmer ;

– en chirurgie infantile, isolée ou non, l’aspiration a donné des résultats extrêmement encourageants dans certains cas de lymphoedèmes ou de différentes hypertrophies cutanéograisseuses congénitales (communication du Dr Pavy, Toulouse 1993).

2- Réinjection de la graisse aspirée :

C’est une idée logique qui est venue à l’auteur en 1983 pour essayer de combler les hypercorrections de l’aspiration elle-même, puis de combler les rides et de se servir de cette graisse comme d’un matériel de remplissage autogène (filling).

L’idée maîtresse des chances de réussite de cette réinjection était l’hypothèse que des cellules graisseuses « dissociées », en petits amas (comme les ramène l’aspiration) avaient plus de chance de survivre qu’un tissu compact (loi générale en biologie cellulaire).

Malheureusement, les résultats à long terme montrent que les cellules graisseuses injectées se résorbent dans un certain nombre de cas après un délai plus ou moins long (de 3 semaines à 1 an), ou réussissent comme dans les maladies de Romberg à résultat pratiquement stable depuis 1985.

Ces résultats stables sont assez peu nombreux après une seule injection, mais déjà plus substantiels après plusieurs injections, et donc assez éloquents pour continuer les recherches en laboratoire.

D’ailleurs, les travaux de laboratoire faits par l’auteur sur le tissu graisseux aspiré et mis en culture montrent :

– que jamais les adipocytes ne se multiplient, même en présence d’insuline-glucose (ce qui confirme la théorie de Bornjtorp) ;

– que les adipocytes matures plongent rapidement au fond du milieu de culture et perdent rapidement leurs inclusions lipidiques pour retourner à un stade de fibroblaste ou fibroblaste-like (d’où l’induction possible de tissu scléreux) ;

– seuls les précurseurs (malheureusement en très petit nombre : 2 à 5%) surnagent et survivent ;

– quant au tissu graisseux compact (sous quelque forme que ce soit, en amas, en « globules » ou en « filaments »), soit il se stabilise, soit il se résorbe suivant l’importance des précurseurs et d’autres facteurs encore a découvrir ;

– on a l’impression que le tissu graisseux, beaucoup plus « noble » que l’on imaginait, oppose une « résistance » à la greffe comme tous les tissus « nobles », se résorbe ou s’enkyste (dans les cas de l’auteur, un kyste huileux après injection intramusculaire).

Ces travaux sont en concordance avec les résultats à long terme qui montrent que la graisse réinjectée se conduit comme un matériel qui dure un certain temps (environ le même temps que le « collagène ») mais ne se conduit pas comme une greffe définitive, sauf dans certains cas et surtout dans le visage jeune.

Ils confirment aussi les cas de réussite car si une injection induit la présence de 5 %de précurseurs plus environ 10 %de tissu fibreux, cela fait environ 15 % de remplissage qui, répété, pourrait finir par combler à peu près la dépression traitée.

Certains auteurs (Guerreros. Santos, Mexique) déclarent améliorer les réussites par l’injection de cette graisse en intramusculaire.

Mais pour rendre plus fiable ce procédé, une étude très poussée comme la mise en culture sélective de précurseurs ou de cellules lipomateuses additionnée de différents facteurs comme des facteurs angiogéniques, pourrait déboucher un jour sur d’intéressantes conclusions.

L’auteur aimerait conclure ce chapitre de lipoaspiration en insistant encore sur le fait que l’aspiration n’est pas une technique simple comme une approche superficielle pourrait le faire croire.

Cette technique recèle des pièges à tous les niveaux.

– À l’indication, avec ses pièges de la « fausse bosse », avec « l’interférence dynamique des masses graisseuses », des zones difficiles, de l’excès de peau infraclinique ou décelable, des points fixes et des « lignes de tensions » qu’ils induisent.

– Au niveau de la technique, avec le déplacement dynamique des masses graisseuses en position opératoire, les « zones de butée », le piège de l’épaisseur de graisse rendant les erreurs de plan, le piège des croisements pouvant aboutir à la création d’une cavité, le piège du travail non dégressif, de l’hypercorrection, etc.

– Et enfin, les pièges des résultats nuls ou des récidives, sans que cette liste soit exhaustive...

Cette difficulté à tous les niveaux doit rendre le chirurgien très circonspect et prudent et l’amener à rester très conservateur et en définitive à toujours préférer une hypocorrection sur table qui a toutes les chances de devenir un résultat correct dans les 3 mois suivants grâce au « miracle » de la rétraction de la peau qui n’a pas encore livré tous ses secrets ni ses possibilités.

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