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Chirurgie
Liposculpture et chirurgie de la silhouette (Suite)
Cours de Chirurgie
 

 

 

B - Pathogénie de ces complications :

Lorsque l’on examine une patiente présentant une complication, il faut faire une étude rigoureusement conduite, statique et dynamique, en position debout et allongée, en contraction musculaire.

1- Examen :

* Défauts qui disparaissent en position allongée :

Ce sont des défauts qui sont dus à un excès de peau donc à une indication limite.

L’excès de peau devrait, le plus souvent, être prévu à la consultation : excès de peau préopératoire = excès de peau postopératoire souvent exagéré.

Un important excès de peau donne des vagues. Un léger excès de peau donne un aspect de fripure en mille-feuilles.

Il est à noter que ces vagues sont parallèles aux lignes de force de la peau et non à la direction de la canule.

D’où le diagnostic différentiel : tout sillon ou vague situés dans une direction différente des lignes de force ne sont pas un excès de peau mais un défaut de surface ou de profondeur. Les causes postopératoires des excès de peau sont doubles :

– excès de peau direct, au niveau de la zone traitée.

C’est le cas le plus fréquent.

Sa pathogénie en est l’insuffisance de redrapage de la peau soit par :

– la qualité médiocre d’une peau trop « sollicitée » avant l’intervention ; ou trop « sollicitée » par l’intervention ;

– l’impossibilité de redrapage de cette peau, même de bonne qualité, entre deux points fixes ;

– excès de peau par contiguïté : une zone présentant une bosse importante déplisse par tension, non seulement sa propre « circonférence », mais aussi la zone voisine.

La correction de cette bosse, en supprimant ou diminuant la traction va provoquer un excès de peau, non seulement sur la zone « affaissée », mais aussi sur la zone voisine détendue.

* Défauts qui ne disparaissent pas en position allongée ni en surélévation du membre :

Ils sont dus à un travail trop superficiel avec résection, malheureusement permanente, de la graisse sous-cutanée qu’il faut normalement respecter.

Un travail régulier trop superficiel donne la fripure : c’est une fripure en parchemin.

Un travail irrégulier donne :

– par « butée» de la canule une fossette. Suivant la répartition topographique des « butées », il y aura :

– des fossettes verticales en créneaux (travail parallèle ou « butées parallèles ») ;

– des fossettes en arc de cercle (travail en éventail ou « butées » en arc de cercle) ;

– des fossettes en damier, en gaufre (travail anarchique ou croisements) ;

– par « tranchée » :

– un sillon unique ;

– des sillons parallèles: aspect de champ de labour, de vagues, de tôle ondulée (travail parallèle) ;

– des sillons en éventail (travail en éventail à partir d’une seule incision) ;

– des croisements trop nombreux provoquent une cavité avec irrégularité en surface.

Une xérographie montre une couche graisseuse non régulière, avec une image de soustraction du tissu graisseux, comme dans une image radiologique de « cancer » : ces « images de soustraction » sont en dessous de la ligne idéale.

Nous appellerons ces défauts des défauts de surface : c’est le « cancer » de l’aspiration. Un travail arrêté brusquement, sans dégradé, donne une marche d’escalier (fréquent aux chevilles et genoux).

* Défauts qui augmentent avec la contraction musculaire :

Ils sont dus à un travail trop profond avec lésion musculoaponévrotique, réaction fibreuse rétractile, et attraction des plans superficiels et formation d’adhérences.

Une xérographie montrerait une « image d’addition » dans la couche profonde comme une image radiologique d’« d’ulcère ».

Nous appellerons ces défauts des défauts profonds : c’est l’« ulcère » de l’aspiration.

2- Bilan de l’examen :

* Mélange de ces défauts :

Par exemple : un sillon adhérentiel, une fossette de surface, un léger excès de peau.

* Défauts ayant une pathogénie différente :

+ Vagues :

Elles peuvent être dues à quatre causes, par ordre de fréquence :

– bosses « restantes » successives : la xérographie montre une couche de graisse uniforme et d’épaisseur suffisante « surmontée » d’épaisseurs supplémentaires successives au-dessus de la ligne idéale ;

– excès de peau : épaisseur régulière à la xérographie.

Deux causes :

– excès de peau par excès préopératoire ;

– excès de peau par « glissement » dû à une lymphorée inopportune ;

– sillons de surface parallèles, ou en éventail ;

– adhérences profondes parallèles ou également en éventail ;

– mélange de ces quatre causes.

+ Fripure :

Un léger excès de peau donne la fripure en mille-feuilles : c’est soit un excès de peau direct, soit un excès de peau par contiguïté.

Un travail régulier trop superficiel à la canule fine donne la fripure en parchemin.

Une séquelle d’hématome, plus souvent de seroma, donne la fripure en « capiton », exagérée par la contraction musculaire.

Cette fripure en « capiton » est particulière au niveau de la partie supérieure de l’abdomen qui présente fréquemment un épanchement séreux clinique ou infraclinique (Morel-Lavalée) responsable de séquelle à type d’induration adhérente en profondeur et présentant en surface cet aspect de fripure en « capiton » exagéré par la contraction.

Cette bosse résiduelle, d’abord purement scléreuse, puis sclérolipomateuse (d’après l’auteur et appelée par lui « pomme reinette »), pourra être aspirée environ 6 mois après sa « stabilité » à la canule fine (3 à 4 mm) et par méthode « agressive ».

Une fripure « préexistante » et peu visible, mais visible à jour frisant et révélée par le test de « compression », de « gravité » ou de rétraction (très fréquent aussi au niveau de l’abdomen) donne une fripure en « dents de scie ».

* Défauts ayant une pathogénie commune :

Ce sont les fossettes multiples, les créneaux, les fossettes en éventail.

Ils sont dus à la butée de la canule sur une zone d’arrêt droite ou courbe de la couche graisseuse qui vient adhérer en surface à une aponévrose, à un muscle, à un plan osseux ou cutané :

– ligne du fascia lata au niveau de la cuisse ;

– jumeaux, malléoles, tendon d’Achille, au niveau des mollets et chevilles ;

– crêtes iliaques, ombilic, rebord costal pour l’abdomen.

* Séquelles par prolongement des suites opératoires :

+ Pigmentations résiduelles (0,5 %) :

Elles sont dues à des ecchymoses trop superficielles dont l’hémoglobine, transformée en hémosidérine (son produit de dégradation), a été fixée par les rayons ultraviolets.

Elles sont surtout fréquentes dans les zones déclives et à peau fine.

Trois causes principales :

– travail trop superficiel provoquant une ecchymose « sous-dermique » ;

– travail trop « hémorragique » provoquant un saignement « disséquant » pénétrant jusque dans la couche sous-dermique ;

– exposition trop rapide au soleil avant la disparition de toute ecchymose.

+ Douleurs persistantes (0,1 %) :

Les douleurs ou les dysesthésies à type d’hyperesthésie, d’hypoesthésie, ou d’« anesthésie douloureuse », se prolongent rarement au-delà du troisième mois, après, il faut chercher une cause anormale.

Les douleurs ou dysesthésies à type de brûlure sont dues à une lésion superficielle de rameaux nerveux sous-cutanés, donc à un travail trop en surface.

Les douleurs profondes de type « musculaire » qui s’accroissent à l’effort, sont dues à une lésion profonde musculoaponévrotique ou aponévrotique pure.

Les douleurs qui s’accroissent à la pression sont souvent dues à une incision mal placée : sur une zone de pression (fesses) ; sur un relief osseux (ischion, crête iliaque).

+ OEdèmes persistants (exceptionnels : 0,01 %) :

Les oedèmes peuvent persister assez longtemps dans certaines régions déclives comme les chevilles ou l’abdomen jusqu’à 6 mois et même 1 an.

Passé ce délai, il faudrait rechercher une lésion veineuse ou lymphatique par une phlébographie ou une lymphographie.

3- Résultats insuffisants ou nuls et récidives :

* Résultats insuffisants ou nuls :

La moitié des patientes insatisfaites le sont pour résultats insuffisants, sinon complètement nuls. Être sûr en premier lieu qu’il s’agit bien d’un résultat « objectivement insuffisant » : faire le « test du pincement sous contraction » pour définir s’il s’agit vraiment d’une insuffisance de résection, justiciable d’une simple « retouche ».

Sinon, il s’agit :

– soit d’une mauvaise indication : fausse bosse qui a été uniquement et malencontreusement aspirée ;

– soit, très souvent, d’un bourrelet pas ou insuffisamment aspiré : en effet, le bourrelet s’est étalé en position opératoire et le chirurgien l’a peu ou pas aspiré (très fréquent au niveau du bourrelet crurofessier de la culotte de cheval) ;

– quelquefois, dans une fausse « culotte » exagérée ou uniquement due au poids de la fesse, le chirurgien a bien corrigé la culotte de cheval, mais le poids de la fesse « intacte » retentit toujours sur la cuisse et donne l’impression d’un résultat très insuffisant, sinon nul.

* Récidives :

Vraies récidives : elles sont rares.

Elles sont le fait de certaines obésités morbides hyperplasiques qui « refont des cellules ».

Dans les dystrophies « hypertrophiques » modérées, quand le tissu graisseux de cette zone a vraiment été réséqué, il n’y a pratiquement pas de récidives.

Même un embonpoint important (grossesse) ne reproduit pas la déformation.

Mais, en cas de reprise de poids exagéré, tendant à l’obésité morbide (d’après l’auteur surcharge de 50 % du poids normal), une hyperplasie peut s’installer et provoquer de véritables récidives.

En revanche, les fausses récidives sont plus fréquentes.

– Culotte de cheval « aggravée » par le poids de la fesse ou des hanches : le chirurgien a bien fait une lipectomie de la culotte de cheval mais n’a pas pris en compte les fesses et les hanches : le résultat qui paraît satisfaisant au début est « gâché » par une reprise de poids, même légère, sur la fesse (ou les hanches ou les deux) qui reproduit la déformation.

– Le même phénomène peut se produire avec un bourrelet pas ou peu aspiré à cause du piège de l’étalement de ce bourrelet en position opératoire.

Une reprise de poids à son niveau reproduit la déformation.

– Quelquefois, il y a apparition plus ou moins précoce, d’une accordéonisation de la peau due à un excès de peau postopératoire ou à un vieillissement des tissus.

Cette accordéonisation provoque une « fausse bosse » qui ressemble à une « récidive ».

4- Séquelles des nouvelles techniques :

* Technique superficielle :

Un travail trop superficiel, même s’il est régulier peut donner un aspect fripé, parcheminé.

* Ultrasons :

– Cicatrices de l’incision trop importantes (par obligation de mettre un tube protecteur), souvent « abrasées » ou vicieuses.

– Séquelles de brûlures plus ou moins importantes.

– Séquelles de nécroses plus ou moins étendues.

– Aspect marbré de la peau qui augmente en position déclive (dû à la destruction des capillaires sous-dermiques par un travail trop superficiel).

– Dysesthésies importantes et durables dues probablement à la démyélinisation des nerfs sensitifs superficiels (toujours à cause d’une approche trop en surface).

5- Prévention : comment les éviter ?

Tous ces défauts sont dus à quatre pièges principaux.

* Pièges dans les indications :

En quantité : intervention sur une couche de graisse pas assez épaisse.

En qualité : excès de peau : se rappeler que tout excès de peau décelé à la consultation donnera un excès de peau postopératoire souvent aggravé.

En localisations plus ou moins difficiles.

* Erreurs d’instrumentation :

Les canules tranchantes, trop grosses, supérieures à 6 mm (à réserver aux obèses, mais jamais plus de 8 mm), orifice en bout de canule ou trop près de l’extrémité : cause des fossettes.

Les sources de vide :

– le moteur, trop faible en puissance ou en débit, oblige à des mouvements plus nombreux et plus vigoureux qui provoquent : saignement, erreur de guidage de la canule ;

– la seringue, quand elle est d’un volume important (60 mL) est difficile à manier de façon précise.

* Pièges de la technique :

Ce sont les 10 commandements de la technique.

+ Méthode « sèche » :

Elle saigne plus, oblige à des mouvements plus nombreux et vigoureux, ne « magnifie » pas la couche graisseuse.

+ Méthode tumescente :

Distorsion trop importante, dureté ligneuse à l’aspiration, oedème résiduel trop important pour apprécier la finesse d’un résultat.

+ Erreur de repérage :

Faire les dessins préopératoires en position debout en notant les épaisseurs successives comme une carte d’état-major.

Vérifier que ces épaisseurs sont les mêmes en position allongée et en position d’« intervention ».

Sinon, faire une correction « dynamique », certaines « épaisseurs » allant « s’étaler » au-delà des marques.

+ Erreurs d’incision :

Dans une surface courbe, trop loin de la région à traiter, risque de buter.

Trop près de l’orifice anal, risque d’une infection redoutable (cas signalé avec gangrène locale, nécrose, et rançon cicatricielle désastreuse).

Directement sur un relief osseux (ischion), risque de douleurs à la pression.

Au « milieu » de la « bosse » à traiter, danger de « bosse restante » ou de fossette.

+ Le bon plan :

Ni trop superficiel (minimum 4 mmsous la peau) pour éviter les défauts de surface et les pigmentations, ce sont les complications les plus fréquentes de la technique superficielle.

Ni trop profond pour ne pas faire de lésion musculoaponévrotique.

+ Usage dangereux de la canule :

Il faut donc respecter les règles suivantes :

– orifice vers la profondeur sauf cas particuliers ;

– canule droite pour surface plane ;

– canule courbe ou canule malléable pour s’adapter à toute courbure ;

– mouvements de « piston » ;

– pas de mouvements latéraux, de « faucille » ;

– importance de la main gauche ;

– en profondeur, pour éviter de léser l’aponévrose, utiliser la technique du golf ou du ski.

+ Aspiration irrégulière :

Elle va provoquer une « bosse restante» ou plusieurs donnant des vagues.

Pour l’éviter et faire une aspiration régulière, quatre règles :

– même plan, même canule ;

– canule de plus en plus fine au fur et à mesure que l’on va vers la surface.

+ Excès de résection :

C’est le piège le plus fréquent. Il faut se rappeler :

– qu’une petite quantité de graisse donne une grosse déformation. 100 mL suffisent parfois pour provoquer une « bosse inesthétique» ;

– que la « correction » augmente dans les suites opératoires par la « lyse » postopératoire ou lipodestruction et la rétraction cicatricielle ;

– qu’il faut donc faire une hypocorrection visuelle sur table.

+ Trop de croisements :

Trop de croisements finissent par créer une cavité avec ses conséquences.

+ Non usage des raffinements :

6- Pièges postopératoires :

Le pansement : trop serré ou compressif de façon irrégulière, il peut provoquer des plis, des adhérences.

Nous avons vu les pièges des pantys trop « lâches » ou trop serrés.

La découverte d’une complication doit entraîner son traitement immédiat sous peine de mauvaise cicatrisation.

Interdiction de soleil jusqu’à disparition de toutes les marques postopératoires pour éviter une pigmentation résiduelle.

C - Traitement des complications :

1- Défauts faciles a corriger :

Les très légères irrégularités :

– la physiothérapie est souvent suffisante : le traitement postopératoire par la technique LPG s’est montré dans ces cas souvent efficace ;

– les injections suivies par les ultrasons externes pourraient s’avérer intéressantes.

Il ne s’agit que de défauts « en trop» : la ou les « bosses restantes», l’hypocorrection, l’asymétrie « vraie ».

Elles sont traitées par une retouche (attendre 6 mois pour une disparition totale de l’oedème), de préférence à l’anesthésie locale, après repérage précis, d’abord en position couchée, ensuite « fignolées » en position debout avec la collaboration de la patiente.

Dans les cas avec forte sclérose, les ultrasons à la fine canule sont très utiles.

La marche d’escalier est traitée par une retouche avec un « travail dégressif ».

La « pomme reinette », séquelle de lymphorée plus que d’hématome est « aspirée » à la canule fine (3 à 4 mm) de façon agressive.

La pigmentation :

– pas de soleil, ni même de luminosité vive, sur les zones pigmentées, pendant 1 an ;

– injections locales d’hyaluronidase qui, par son pouvoir diffusant, « étale » la pigmentation, l’éclaircit et lui permet une disparition plus rapide ;

– après 1 an, si la pigmentation reste « fixée » : usage de solutions ou crèmes « dépigmentantes » comme l’hydroquinolone

2- Défauts difficiles à corriger :

* Excès de peau = résection cutanée :

Excès de peau « tolérable » objectivement ou subjectivement par la patiente : c’est le cas de la fripure en mille-feuilles : éviter une rançon cicatricielle : ne rien faire.

Cet « excès de peau » léger avec couche graisseuse régulière peut s’effacer à la suite d’une légère reprise de poids.

Petit excès de peau non accepté par la patiente : une petite résection locale suffira le plus souvent.

Important excès de peau : plastie de correction.

* Défauts de surface :

Tout dépend si ces défauts sont « au-dessus » ou « en dessous» de la ligne « idéale ».

Défauts au-dessus de la ligne idéale : aspiration simple des « reliquats ».

Plusieurs « bosses restantes » à corriger.

Défauts au-dessus et en dessous de la ligne idéale : aspiration des « excès » et réinjection de graisse et, si échec de l’injection plusieurs fois répétée, remplissage par « Gore-Text » ou nouveaux produits stables tels l’Arteplast ou Artecol dans les dépressions.

Défauts uniquement en dessous de la ligne idéale : réinjection ou remplissage isolés.

Défauts affleurant la couche aponévrotique : très difficiles à corriger.

Ces défauts sont à rapprocher des défauts profonds ou adhérences.

Quand la réinjection de graisse ne s’est pas montrée un procédé fiable, l’auteur a mis au point une technique avec inclusion d’un matériel biocompatible, le polytétrafluoroéthylène ou Gore-Text (épaisseur de 2 mm et 4 mm), à condition de n’être pas trop superficiel pour être bien toléré.

Les séquelles de l’aspiration sont multiples et multiformes, parfois désastreuses sur le plan esthétique.

C’est pour cela que l’aspiration doit être menée avec un esprit conservateur (hypocorrection).

Localisations :

Chaque partie du corps présente des particularités anatomiques (tant statiques que dynamiques) et physiologiques.

Elles vont entraîner des différences dans les indications, la technique et dans les possibles complications.

A - Bassin féminin :

Le bassin féminin est un ensemble où chaque zone a, vis-à-vis de sa voisine, une interdépendance anatomophysiologique et dynamique qui crée l’harmonie : chaque fois qu’une patiente consulte pour une zone particulière, l’étude totale du bassin s’impose.

Son étude anatomique statique et dynamique montre que, malgré une grande mobilité, il y a des points fixes ou zones adhérentielles que confirme d’ailleurs l’anatomie : il y a des points fixes invariables qui ne peuvent pas « se déplacer » et des points fixes relatifs qui peuvent se déplacer légèrement :

– points fixes invariables : ils ne peuvent être changés quel que soit l’artifice de technique employé :

– pli interfessier ;

– partie interne du pli de la fesse ;

– zone du fascia lata, spécialement tiers moyen de la cuisse ;

– amorce de double pli, lorsqu’il existe ;

– zone poplitée ;

– pli inguinal ;

– zone sus-rotulienne ;

– points fixes relatifs :

– crêtes iliaques (elles peuvent s’étaler vers le haut en position couchée) ;

– partie externe du pli de la fesse (peut changer de direction) ;

– points charnières à la fin de ces points fixes et surtout au niveau du pli de la fesse.

C’est autour de ces « points fixes » inamovibles, au niveau des points charnières, que les autres parties se meuvent ou se répartissent ; d’où deux règles fondamentales dans la chirurgie de la silhouette en général et du bassin en particulier :

– tout excès de peau, supérieur à la rétractabilité, « prisonnier » entre deux points fixes ne pourra se redraper, quel que soit l’artifice employé (sauf résection de cette peau) ;

– l’excès de peau sera inversement proportionnel à la distance entre deux points ou lignes fixes : plus la distance sera courte, plus l’excès de peau risque d’être important.

L’étude dynamique, d’autre part, montre les interférences des masses graisseuses les unes vis-à-vis des autres.

C’est pour cela que, fréquemment, il faudra intervenir sur plusieurs parties du bassin en même temps, le « bassin dysmorphique » étant rarement dû à un dysmorphie isolée.

Il s’agit souvent :

– d’un aspect gynoïde exagéré : simple exagération de l’aspect gynoïde féminin normal ;

– d’une déformation en violon, très fréquente dans les peuplades latines avec bourrelet des hanches suivi d’une dépression exagérée, bourrelet de la culotte de cheval, pli de la fesse inversé, dirigé vers le bas, avec souvent amorce d’un double pli ;

– de l’aspect « fesses carrées » avec une très forte hypertrophie des hanches (aspect androïde) effaçant la légère dépression normale sustrochantérienne, culotte de cheval, hypertrophie fessière, pli de la fesse droit ;

– de l’amphore romaine ou dysmorphie du tiers moyen due à une hypertrophie globale de la taille aux genoux ;

– du ballon de football avec aspect arrondi et déplissement du pli de la fesse dû à une très grande hypertrophie de la culotte de cheval et des fesses avec masses graisseuses peu mobiles ;

– d’un aspect asymétrique avec bascule du bassin par raccourcissement d’un membre ou scoliose, ne pouvant pas être corrigé par une aspiration mais parfois amélioré par l’aspiration d’une dysmorphie de « compensation ».

1- Culotte de cheval, stéatomérie sous-trochantérienne ou crurale externe :

La culotte de cheval est une zone difficile par son anatomie, sa physiologie et sa technique.

* Anatomie :

C’est une zone qui présente une couche graisseuse profonde de réserve très souvent parfaitement délimitée, faisant parfois penser à un véritable « lipome ».

Cette « couche profonde de réserve » disparaît progressivement et le fascia superficialis se confond alors avec l’aponévrose musculaire.

Cette « fusion » des deux fascias est telle qu’il y a création d’adhérences et de points fixes au niveau de ce « périmètre ».

L’adhérence maximale se situe au niveau du fascia lata.

Ces adhérences et ces points fixes « additionnés» aux autres points fixes du bassin féminin que sont le pli de la fesse, le creux poplité, vont créer des conditions difficiles au redrapage d’un excès de peau, sauf s’il est modéré.

* Physiologie et étude dynamique :

Du fait des « points fixes », un excès de peau va provoquer en position debout un tassement de cette peau en excès qui va s’accordéoniser à tel point qu’elle pourra donner à elle seule l’aspect d’une culotte de cheval alors qu’il n’y a aucune hypertrophie graisseuse.

La fesse, par son hypertrophie et son poids, vient souvent s’étaler obliquement en bas et en dehors et, de ce fait, exagère ou crée de toutes pièces une culotte de cheval.

Les hanches, par leur poids, peuvent augmenter une culotte de cheval déjà existante (ce phénomène est plus rare).

* Indications :

Les indications découlent de ces considérations anatomophysiologiques.

Éliminer le piège de la « fausse bosse ».

Seules peuvent être considérées comme de vraies culottes de cheval celles qui ne disparaissent pas en contraction musculaire des muscles sous-jacents.

En général, les stéatoméries d’origine congénitale apparaissent à la puberté ou dans les proches années qui la suivent.

Toute culotte de cheval apparue tardivement après cette période doit faire suspecter une fausse bosse.

Évaluer le risque d’excès de peau direct et par contiguïté, au niveau des régions avoisinantes.

* Technique :

Elle variera en fonction de cet examen :

– aspiration au niveau de la culotte de cheval en cas de « vraie » culotte ;

– aspiration surtout dans les zones « responsables » (fesses, hanches) dans le cas contraire.

* Résultats désirables :

Quoique la culotte de cheval ne soit pas une zone facile, le pourcentage de satisfaction des patientes est bon : 87 %.

* Résultats indésirables :

Toutes les complications peuvent se voir.

Mais quatre pièges y sont spécifiques ou fréquents.

+ Vagues :

– Soit par excès de peau.

– Soit par « défauts » profonds ou superficiels.

+ Piège de la fausse bosse :

Avec le risque :

– d’avoir un résultat nul ou nettement insuffisant ;

– d’avoir des récidives ;

– d’avoir des complications : c’est-à-dire se tromper de plan.

+ Piège du fascia lata :

Il existe une adhérence très intime du fascia superficialis qui se confond avec l’aponévrose musculaire au niveau du fascia lata sur une ligne légèrement concave à la partie médiane de la face externe de la cuisse.

Cette intimité en fin de bosse va créer une zone de prédilection de butée de la canule qui, à chaque coup de piston, viendra buter et remonter à la surface en faisant à chaque fois un « défaut de surface » à type de fossette ou de dépression, aussi bien avec un abord transversal par le pli de la fesse qu’avec un abord vertical supérieur.

La prévention est ici très importante car le traitement est très difficile.

Il faudra éviter cette zone en la protégeant avec la main contraire.

+ Complications par interférence ou contiguïté :

Le « plissé » postérieur ou le bourrelet sous-fessier apparaît ou s’exagère après résection de la culotte de cheval (banane postopératoire).

Dès qu’on prévoit l’apparition d’un tel bourrelet (double pli de la fesse existant, tests spécifiques), il faut traiter préventivement cette future « banane » par un travail très superficiel de cette zone avec pansement compressif à l’Elastoplast pendant 15 jours.

2- Fesses et bosse sacrée :

Les fesses sont en principe une zone facile pour l’aspiration à condition de ne pas faire d’hypercorrection et de respecter totalement ou relativement les zones « taboues » à son niveau : le triangle interne, le bourrelet fessier interne ; sous peine de fesse plate ou de fesse ptosée (ou les deux ensemble).

3- Pli de la fesse :

Les premiers 4 cm du pli de la fesse correspondent à un ligament ischiocutané très solide que l’auteur a retrouvé dans ses dissections anatomiques et qui ne correspond pas au bord inférieur du grand fessier.

Ce ligament peut être très lâche (absence de pli) ou au contraire très solidement ancré, créant des faux plis (double ou triple pli).

À partir du « point charnière » de la fin de ce ligament, le pli va s’orienter différemment suivant le poids et la mobilité de la fesse : soit concave en haut (normal), soit droit, soit inversé (en bas).

* Indications :

Avant de poser l’indication de la création d’un pli fessier, le chirurgien doit résoudre trois problèmes :

– un pli de la fesse est-il souhaitable ?

Il est des cas où la réponse est évidente.

Il est des fois où le doute est permis car l’aspect sans pli n’est pas inesthétique.

Sera-t-il amélioré par l’existence d’un pli ?

Seul un test de pesanteur sur les fesses pourrait nous le montrer : en poussant fermement les fesses vers le bas avec les mains à plat, on voit apparaître le futur pli que l’on pourra créer.

– Ce pli de la fesse « souhaité » ne va-t-il pas apparaître spontanément ?

Le simple fait de corriger une culotte de cheval qui « inversait » le pli peut le faire réapparaître (test de compression de la culotte de cheval).

– L’apparition d’un pli fessier, qui n’existait pas ou peu avant, ne va-telle pas entraîner des conséquences inesthétiques par création d’un double pli ou d’un bourrelet sous-fessier ?

S’il existe une amorce de double pli ou de bourrelet, il est sûr qu’ils vont s’accentuer notablement en postopératoire (par baisse de tension cutanée) et il faudra se contenter pour les éviter de faire une hypocorrection.

* Technique de la création d’un pli :

L’auteur, ayant créé à ses débuts un sillon inesthétique par usage trop superficiel de la canule, a eu l’idée de se servir de cette « erreur » pour créer un sillon désiré à une place déterminée.

Pour « créer » un sillon, il faut faire un sillon en profondeur et faire en sorte, par une abrasion superficielle sous-cutanée, que la peau vienne s’invaginer dans ce sillon et y adhérer

Mais il faut savoir qu’il n’est possible de donner une direction agréable qu’à partir de la fin du pli naturel.

Cette « fin » de pli est le point charnière autour duquel on peut simplement donner une « bonne direction ».

4- Hanches ou stéatomérie sus-trochantérienne :

Zone facile en principe, les hanches peuvent se prolonger en arrière jusqu’à l’épine dorsale et en avant et en bas vers la crête iliaque qui peut prendre un épaississement important parfois isolément.

C’est en principe une zone facile car :

– anatomiquement, il semble exister une délimitation du stéatome ;

– physiologiquement, cette zone est en perpétuel mouvement et la peau semble se redraper facilement.

La voie d’abord peut être :

– indirecte, par le pli de la fesse (quand l’intervention est associée avec d’autres localisations « contiguës ») avec une canule inversée type « requin », mais techniquement difficile ;

– directe, latérovertébrale, avec une canule courte et courbe ;

– les muscles étant très superficiels, il faudra aborder l’aspiration à un niveau plus superficiel (4 mm sous la peau).

5- Cuisses internes ou bourrelet crural interne :

Zone difficile, qui ne pardonne pas pour des raisons anatomiques et de texture cutanée :

– stéatome délimité de faible volume ;

– peau prisonnière entre l’arcade crurale en haut et une ligne partant de la crête iliaque à la partie inférieure du stéatome.

Ces deux lignes rapprochées rendent le redrapage difficile ;

– peau fine possédant peu de pouvoir de rétraction.

Ceci restreint les indications pratiquement aux nullipares jeunes avec petite hypertrophie sous peine de créer un excès de peau ou des défauts de profondeur.

6- Abdomen et aspiration « isolée » :

L’abdomen est une région difficile pour l’aspiration pure.

C’est une région qui ne pardonne pas.

Et ceci pour plusieurs raisons :

– anatomiques : seul l’abdomen sous-ombilical possède un stéatome délimité ;

– physiologiques : chez les femmes la peau est trop sollicitée par les grossesses ou les amaigrissements à répétition.

L’abdomen sous-ombilical sera une zone relativement facile, le susombilical une zone difficile.

Là plus qu’ailleurs, le type même de l’indication de l’aspiration reste plus que jamais impératif : la meilleure patiente est celle que l’on aurait refusée auparavant : trop petite déformation et pas « assez de peau » pour pratiquer une plastie abdominale ; patiente trop jeune et bien faite par ailleurs pour laisser une rançon cicatricielle.

Le « test de rétraction» sera une aide précieuse pour une bonne indication sous peine de voir des séquelles à type de fripure ou d’excès de peau.

Cependant, l’expérience apporte dans l’abdomen, surtout féminin, de très agréables surprises.

Nombre de gros ventres et même de très gros ventres avec ptôse d’un travers de main, ont donné des résultats spectaculaires sous condition de faire une résection importante ne laissant que 4 à 5 mmsous la peau et au-dessus de l’aponévrose.

B - Autres zones du corps féminin :

1- Genoux :

C’est la face interne des genoux qui motive le plus les patientes. Heureusement, c’est aussi la face interne qui répond le mieux à l’aspiration, les autres zones face antérieure, externe et postérieure y répondant moins bien.

La dissection nous montre un véritable stéatome, c’est-à-dire, une couche profonde, assez bien délimitée avec :

– une partie principale interne à cheval sur le genou et la jambe ;

– un prolongement antéro-interne en « hameçon » au niveau de la jambe, entourant en écharpe la partie inféro-interne de la rotule.

C’est une zone facile qui donne de bons résultats, même chez les sujets âgés consultant pour « frottement » des deux genoux avec « pseudogenu valgum» et arthrose réactionnelle.

2- Chevilles, zone difficile :

Il n’y a pas de stéatome vraiment délimité au niveau des chevilles où le fascia superficialis se confond pratiquement avec l’aponévrose musculaire.

Zone déclive, les chevilles ont un « retour » veineux et lymphatique difficile et, de ce fait, la peau est plus infiltrée, épaisse et immobile, prenant bien moins le pli, parfois siège d’oedème plus ou moins chronique dans certains métiers (hôtesses de l’air) et en postopératoire de pigmentations résiduelles.

Une xérographie est toujours utile et systématiquement demandée pour apprécier la véritable épaisseur de la couche graisseuse superficielle.

L’oedème postopératoire est souvent important et long (6 mois).

Le plus important est le travail dégressif pour arriver à faire un « fuseau » harmonieux : on peut se permettre de ne laisser qu’une couche très fine au niveau sus-malléolaire (quelques millimètres) pour aller en « dégradé » laisser une couche de plus en plus importante.

Sans ce « travail dégressif », le risque est de créer une « marche d’escalier ».

Le piège ici est le tendon d’Achille qui est à la jambe ce que le « fascia lata » est à la cuisse et les tunnels devront être verticaux, parallèles au tendon et non transversaux pour éviter de « buter ».

Il est fréquent, même dans des mains exercées, d’avoir de petites irrégularités en fin d’intervention : la réponse est d’utiliser le « fil de fer barbelé » pour faire une légère lipodestruction qui « égalisera » ces défauts et de terminer par le rouleau aspirateur du système LPG qui la complétera.

3- Jambes en « poteau » :

Les jambes en « poteau » sont une déformation assez fréquente.

Elles sont la réunion de genoux et de chevilles hypertrophiés, avec très souvent hypertrophie graisseuse du mollet conjointe.

Le mollet est une zone très difficile avec un pourcentage élevé de séquelles esthétiques.

Cependant, après avoir éliminé les hypertrophies purement musculaires des jumeaux, avec une technique prudente, de longues canules fines (4 mm) ou contre-coudées ou malléables, il est possible de traiter la zone entière avec un pourcentage de réussite esthétique très agréable.

4- Bras, zone difficile :

Anatomiquement, le stéatome délimité au niveau de la face postérieure des bras et au niveau du deltoïde est peu épais par rapport à la couche superficielle hypertrophiée qui entoure circonférentiellement tout le bras, rendant toute réduction totale harmonieuse faisable mais difficile.

La peau de la face interne, est une peau « ventrale » (en termes d’anatomie comparée) dépourvue de bulbes pileux, se ptosant et se fripant facilement.

C’est une peau très « sollicitée » dans les mouvements et les amaigrissements à répétition (femmes accordéon) chez les femmes à obésité rhizomélique, ce qui fait que le nombre de ptôses cutanées (non justiciables d’une aspiration isolée) est plus grand que les hypertrophies graisseuses réelles et simples.

Cependant, c’est au niveau des stéatomes, quand il existe une épaisseur de graisse réelle, que l’aspiration donne de bons résultats.

5- Thorax et seins :

* Thorax :

Les bourrelets thoraciques sont fréquents chez les Anglo-Saxons, qui présentent souvent la déformation en « pneu », et les Asiatiques la déformation en « kimono ». Ils existent aussi chez les personnes à thorax court, à distance « 12e côte-crête ilaque » écrasée, présentant donc une accordéonisation de la « taille ».

Anatomiquement, il existe des prolongements aponévrotiques qui réunissent les fascia superficialis et musculaires au rebord costal, subdivisant ainsi le tissu graisseux sous-cutané en loges qui, hypertrophiées, donneront ces bourrelets thoraciques si inesthétiques.

C’est une zone qui répond bien à l’aspiration, car la peau est très épaisse mais la couche graisseuse très dense et difficile à « travailler ».

* Seins :

+ Seins eux-mêmes :

Diminuer les seins féminins par aspiration peut être utile :

– soit isolément, si la xérographie montre une appréciable partie graisseuse dans le plan sous-cutané ou rétromammaire.

Les ultrasons pourraient, par leur sélectivité pour les adipocytes, « dégraisser » un sein sans léser la glande mammaire et faire ainsi de véritables plasties dans des seins pas trop ptosiques (Zocchi, Milan, Italie) ;

– soit au cours d’une plastie mammaire, la technique pouvant être alors plus agressive et permettre une diminution de l’importance de la plastie.

+ Périphérie mammaire :

Le bourrelet antéroexterne, le bourrelet sous-mammaire, le bourrelet latéral externe peuvent être aspirés avec de bons résultats, soit isolément, soit au cours ou au décours d’une plastie mammaire.

Parfois, il existe un véritable bourrelet axillaire, pseudolipome qui répond bien à l’aspiration.

* Bosse de bison :

La vraie « bosse de Bison», masse pseudolipomateuse située à la base du cou, est à différencier du simple relief d’une 7e cervicale chez les personnes à cou court ou en hyperlordose cervicale suivie de légère cyphose dorsale, et répond bien à l’aspiration, quoique très scléreuse.

Les ultrasons pourraient être très utiles.

C - Hommes :

Ils répondent mieux que les femmes par leur peau plus épaisse, plus tonique, mais moins bien parfois car leur graisse de réserve se loge souvent dans des cachettes inaccessibles à l’aspiration :

– graisse intra-abdominale, épiploïque, mésentérique ou sous-péritonéale ;

– graisse intramusculaire (qui est une réserve inattendue et assez importante, jusqu’à 20 % de la réserve graisseuse) ou sous-musculaire.

Ils possèdent souvent une graisse dure, scléreuse, difficile à travailler, où les ultrasons trouvent leur utilité.

1- Abdomen :

C’est surtout chez l’homme à « gros ventre » qu’on aura la surprise de constater que le pannicule sous-cutané est relativement peu épais et que l’hypertrophie abdominale est surtout le fait d’une forte poussée abdominale due parfois à un mégadolichocôlon, mais surtout à une importante surcharge graisseuse épiploïque mésentérique et souspéritonéale.

Cette poussée est aggravée par la faiblesse des muscles abdominaux qui ne jouent plus leur rôle de sangle ; l’examen attentif, par le test du pincement en relâchement et en contraction, élimine ce piège.

L’hypertrophie vraie graisseuse donne de bons résultats, surtout dans la partie sous-ombilicale.

2- Hanches : poignées d’amour ou oreillers d’amour

Il faut faire la différence entre :

– vrai bourrelet des hanches avec pannicule graisseux important donnant de bons résultats ;

– faux bourrelet qui est dû, soit à l’hypertrophie musculaire pure fréquente chez l’homme, soit à un excès de peau accordéonisé sans graisse sous-cutanée où il faut s’abstenir.

3- Gynécomasties :

Graisseuses pures et modérées, elles répondent bien à l’aspiration.

Mixtes, avec importante partie glandulaire ou important excès de peau, elles seront justiciables d’un procédé combiné.

4- Fesses :

Certains hommes, trouvant leur « fessier » trop proéminent, demandent des fesses de toréador, plus masculines à leur goût.

L’examen devra déterminer si cette « conformation » est due à une surcharge graisseuse vraie ou à d’autres causes comme une « hypertrophie musculaire », une hyperlordose ou un « sacrum horizontal ».

La seule différence dans la technique est que l’on peut et l’on doit aspirer le triangle interdit chez la femme pour obtenir cette fois-ci vraiment des « fesses plates » du plus heureux effet viril.

5- Double menton :

La différence avec la femme, étudiée dans le chapitre suivant, est qu’il faut éviter d’être superficiel sous peine d’ablation de bulbes pileux qui donnerait une « alopécie » irrégulière de la barbe, désastreux pour l’effet viril.

D - Ensembles :

Grâce aux raffinements de la technique, il est possible de faire des ensembles métamériques.

– Cuisses de façon circonférentielle.

– Jambes, comme nous l’avons vu dans les jambes en « poteau ».

– Tiers moyen dans son ensemble.

– Tiers inférieur.

– Tiers supérieur, plus rarement sauf chez les androïdes.

Suite

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