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Chirurgie
Liposculpture et chirurgie de la silhouette (Suite)
Cours de Chirurgie
 

 

 

Équipement et conduite préopératoire :

A - Instruments :

Pour que l’aspiration puisse se faire, une force physique est nécessaire pour pénétrer et disloquer la graisse : cette force est une combinaison du mouvement de piston que le chirurgien imprime à la canule et de la pression négative due à la source de vide et à la pression des doigts de la main contraire, aidée en cela par une hydrotomie qui diminue la résistance.

Le principe du matériel nécessaire découle en lui-même des principes d’une technique que l’auteur a toujours souhaitée la moins traumatique et la plus simple possible :

– canules mousses de petit diamètre inférieur ou au maximum égal à 5 mm : le petit diamètre de ces canules impose une source de vide puissante.

Suivant la loi de Poiseuille, la force négative d’aspiration doit être inversement proportionnelle au diamètre de la canalisation.

Plus le diamètre est petit plus la force d’aspiration doit être grande, surtout si l’on emploie une technique fermée où il n’y a aucune pénétration d’air ;

– du fait de la surveillance de l’issue de la graisse, de sa quantité, de son aspect spumeux, aéré, ou morcelé, pur ou teinté de sang, un tube de connexion transparent devient nécessaire.

1- Canule :

Elle doit présenter les caractéristiques suivantes :

– non tranchante ;

– solide pour ne pas casser ou se déformer de façon non souhaitable ;

– une marque situant l’orifice ;

– un diamètre « adéquat » ;

– un orifice situé en deça de l’extrémité (1 à 2 cm) pour éviter d’aspirer la graisse superficielle sous-dermique ;

– pouvoir être appréhendée et tenue solidement ;

– avoir une connexion étanche avec le tube de raccordement ;

– avoir une longueur adaptée à la surface à aspirer ;

– une courbure également adaptée et qui protège la graisse sousdermique de l’orifice.

Quand une canule remplit toutes ces conditions on peut dire qu’elle est « adéquate » pour l’aspiration.

Elles peuvent être droites, concaves ou convexes, plus ou moins longues et même malléables.

La canule la plus adaptée et qui me donne les meilleurs résultats est la canule que j’ai dessinée en 1984 : c’est une canule de petit diamètre (2, 3, 4 et 5 mm) à cinq trous, dont un ventral important et quatre latéraux (2 de chaque côté) plus petits.

Elle est en titane, antiadhérente, donc glissant très facilement et malléable, donc facilement adaptable à toute forme ou courbure (Pouret).

Cette canule a plusieurs avantages :

– lorsque l’on fait un travail en éventail, on risque de laisser en bout de course des ponts graisseux plus importants qu’en début de course : les orifices latéraux évitent cet inconvénient ;

– elle permet d’aspirer la graisse profonde par l’orifice ventral et dans le même temps la graisse plus superficielle par les orifices latéraux ;

– en pivotant la canule à 45°, on peut aspirer dans un plan superficiel sans danger, les orifices latéraux étant de très petite circonférence (2 mm), elle agit donc comme une canule de 2 mm, ce qui fait qu’elle a un double emploi.

D’autres types de canules, avec prise d’air, avec guide externe, avec de multiples trous successifs en forme de flûte ou à extrémités ouvertes plus efficaces car plus tranchantes sont apparues sur le marché.

Certains chirurgiens les ont adoptées, car plus efficaces, ce qui fait que l’on voit encore des aspirations sanglantes, et même parfois très sanglantes, ce qui est contraire aux principes et aux buts de la technique.

* Autres instruments :

– Une canule contre-coudée en baïonnette pour les chevilles, mais les canules malléables actuelles en titane peuvent être mises à la forme désirée.

– Une canule agressive pleine avec un pas de vis pour la lipodestruction.

Mais le plus important semble être la façon dont on manie l’instrument, le concept que l’on a sur un décollement « continu » ou « discontinu », plus que l’instrument lui-même qui n’est qu’un prolongement de la main et du cerveau.

2- Sources de pression négative :

Les moteurs sont destinés à créer une pression négative dans un circuit fermé, provoquant ainsi une « aspiration ».

La force négative la plus puissante que l’on puisse obtenir est simplement la suppression de la pression positive existante.

Cette pression est la pression atmosphérique ambiante.

Le vide absolu est la suppression pure et simple de cette pression atmosphérique.

Donc aucune pression négative ne peut être supérieure à la pression atmosphérique ambiante.

Dans la technique tunnellisante fermée, sans fuite d’air, le fait d’utiliser des canules de petit diamètre oblige à une aspiration puissante qui diminue le nombre des mouvements nécessaires et donc minimise le traumatisme.

Le meilleur moteur sera donc :

– puissant : minimum 95 % de 1 atmosphère donnant le « phénomène de vaporisation » ;

– avec un débit d’air de 120 L/min ; il faut 10 à 12 secondes pour obtenir l’aspiration ;

– silencieux, moins de 55 décibels ;

– sans fuite d’huile ;

– possédant un filtre de stérilité (non polluant par vaporisation des virus possibles).

Il en existe différents types - à pistons, à diaphragme, rotatifs qui tous essayent de remplir ces conditions.

Il semble que le moteur rotatif à circuit fermé, sans rajout d’huile soit le plus adapté pour l’instant.

* Aspiration à la seringue :

Technique : sur une seringue de 10 à 60 mL on adapte de fines canules de 2 à 4mm.

Après l’introduction de la canule, on fait le vide dans la seringue en tirant le piston qui est ensuite bloqué (grâce à des artifices techniques) pour garder le vide ; la seringue se remplit alors petit à petit grâce aux mêmes mouvements et mêmes tunnels que classiquement.

Avantages : certains sont évidents :

– simplicité, silence, légèreté, facilement transportables ;

– absence de vaporisation du moteur ;

– évite l’achat d’un moteur ou peut le remplacer en cas de panne d’électricité ou de panne de moteur ;

– plus grande maniabilité pour certains ;

– connaissance plus précise de la quantité réséquée, surtout dans les petites quantités ;

– prélèvement tout prêt en cas de réinjection de la graisse : il suffit de remplacer la canule par une aiguille, parfois après avoir décanté la graisse en mettant la seringue sur un support le « nez » en bas, ou l’avoir centrifugée.

Désavantages :

– la puissance négative diminue au fur et à mesure que la seringue se remplit (cela pourrait expliquer le peu de saignement que certains ont constaté) et ralentit le remplissage ;

– il n’y a pas la vitesse de l’air du moteur (120 L/min) et donc le procédé est plus lent : pour comparer, il suffit de faire le vide avec le moteur puis de le couper.

Le vide se maintient, sans bruit, mais sans vitesse et la colonne graisseuse ne progresse que très lentement dans le tube. Dès la remise en marche du moteur, la colonne graisseuse se remet à progresser rapidement ;

– il y a souvent perte du vide dès que la canule sort, ce qui arrive fréquemment même sans le vouloir. Il faut recommencer toute la manoeuvre ou avoir plusieurs assistants qui préparent des seringues d’avance ;

– difficulté accrue pour les grands volumes, sauf équipe nombreuse et entraînée, alors qu’avec un moteur il est possible d’opérer seul.

Conclusions : c’est un détail technique très intéressant.

Il semblerait logique de se servir du moteur pour les grands volumes ou surfaces, de la seringue pour les petits volumes comme le visage et lorsque l’on désire réinjecter la graisse aspirée.

Là encore, c’est le choix du chirurgien suivant sa formation, ses habitudes et sa préférence manuelle, mais ce n’est pas une technique en soi, c’est simplement l’instrument de la source de pression négative qui change.

3- Tuyaux :

Les tuyaux de raccordements doivent répondre à certains impératifs : être transparents, non collabables, assez longs, pouvant s’adapter de façon étanche.

4- Embouts :

Ils doivent être étanches, interchangeables, facilement stérilisables, s’adapter parfaitement au tuyau, donc avoir une forme et un dessin en spirale adéquat.

5- Bocal (ou bocaux) :

Ils doivent être transparents, avec des graduations visibles en centaines de millilitre et en quarts de litre, demi-litre, et litre.

Certains sont à usage unique.

6- Autres instruments :

D’autres instruments sophistiqués sont apparus sur le marché, comme certains computeurs qui peuvent différencier instantanément la quantité de sang et de graisse dans le bocal.

Mais surtout deux instruments qui soulèvent une forte polémique :

Le laser : c’est une aspiration assistée par laser ; à l’intérieur d’une canule court un faisceau de fibres qui conduisent un rayon laser qui pulvérise la graisse au niveau de l’embout de la canule.

Cela facilite l’intervention.

Cet instrument n’apporte que peu d’éléments supplémentaires à son actif contre un coût élevé et un maniement plus complexe.

Les ultrasons aidant la lipoplastie sont un concept intéressant que l’auteur a conçu et essayé depuis 1988 avec Surgitron, mais difficile à mettre au point sur une canule creuse.

Les ultrasons rayonnant en bout de canule ramollissent ou dissolvent la graisse et facilitent l’acte chirurgical, mais toujours avec la même technique tunnellisante : c’est une lipoplastie tunnellisante aux ultrasons.

Il y a deux façons de faire.

La technique avec une canule pleine (non aspirante) (Zocchi, Milan, Italie).

Un instrument plein, surtout en titane et en milieu aqueux, transmet très bien les ultrasons et donne une grande puissance de liquéfaction de la graisse.

Cette huile de triglycérides s’écoule ensuite par l’incision aidée par un petit rouleau compresseur ou par une canule d’aspiration.

Cette technique a le désavantage de la longueur opératoire mais l’avantage de la puissance : la graisse est pratiquement « atomisée » in vitro, évidemment beaucoup moins in vivo, mais il est certain qu’il y a une liquéfaction de la graisse.

Malheureusement, cette puissance est une arme à double tranchant car la pénétration plus facile de la canule pourrait entraîner trop loin (danger que l’auteur avait voulu éviter avec des canules mousses) ou parfois provoquer des brûlures dès que la canule touche l’endoderme plus de quelques secondes (l’effet thermique peut atteindre 150 °C) ou des nécroses par dévascularisation lorsque la cavitation donne un effet tranchant.

Cette technique avec instrument plein aurait, en plus de la liquéfaction de la graisse, plusieurs avantages :

– ne libérer que les triglycérides et laisser en place les structures conjonctives, ce qui donnerait une meilleure fermeté, mais la technique traditionnelle laisse aussi les travées conjonctives importantes intactes, il est vrai en moins grande quantité que les ultrasons ;

– donner un effet « lifting », c’est-à-dire une rétraction de la peau encore plus grande que le procédé classique grâce à « l’effet du rayon ultrasonique sur l’endoderme » (sorte de brûlure sous-dermique) ;

– pouvoir supprimer l’aspect « cellulitique » si l’on va très en surface.

Il semble cependant qu’à long terme, il n’y a pas d’effet lifting supérieur, ni de suppression d’aspect cellulitique : seule une résection supérieure et une approche plus superficielle peuvent entraîner une rétraction supérieure dans les bons cas.

Il est pour l’instant difficile d’imaginer que la « brûlure » de l’endoderme capable d’entraîner une meilleure rétraction soit suffisamment importante pour le faire et en même temps suffisamment légère pour ne pas provoquer une véritable brûlure.

La technique avec une canule creuse « assistée » aux ultrasons : c’est une lipoplastie d’aspiration tunnellisante classique mais on peut « envoyer les ultrasons » quand on le désire.

La puissance est ici moindre car la canule creuse diminue notablement le passage des ultrasons et dissout la graisse moins vite et moins complètement, mais diminue aussi le danger de pénétration et de brûlure.

Cette technique a l’avantage d’être plus simple, aussi rapide qu’un procédé classique et de n’utiliser les ultrasons que lorsqu’on le désire, et s’abstenir quand on les juge dangereux avec moins de risque de brûlure.

Conclusions :

Les ultrasons sont une évolution intéressante dans la technique qu’ils facilitent (surtout pour le chirurgien et certains tissus graisseux denses et fermes comme chez les hommes ou certains cas de chirurgie plastique : « bosse de bison », Launois-Bensaude, lipomes, maladie de Dercum).

Une médiatisation trop précoce et trop voyante les a déconsidérés.

Ils auront presque sûrement une place dans un proche avenir quand la technique va s’affiner et les ondes médiatiques s’atténuer.

Il « suffirait » pour cela que les avantages s’accroissent et que les désavantages diminuent.

* Avantages :

Il est certain que les ultrasons ont un pouvoir sélectif sur les cellules adipocytaires qu’ils détruisent en premier, laissant intactes les structures conjonctives, vasculaires et nerveuses (vérifié in vitro et in vivo par endoscopie par l’auteur).

Cette sélectivité peut être très utile par la certitude dans n’importe quel tissu de n’enlever que la partie graisseuse sans toucher aux parties nobles, tissus sous-cutanés mais aussi tissus mixtes tels que seins et mésentère et épiploon par endoscopie (cas fait par l’auteur).

De plus, cette sélectivité peut permettre d’aller plus en surface sans la crainte de léser l’arcade bordante sous-dermique, ce qui peut se produire avec une canule d’aspiration traditionnelle quand on est trop en surface (sauf avec des canules de 2 mm ou moins).

Malheureusement, cette sélectivité est telle que lorsque l’on va trop en surface, on peut « démyéliniser » (la myéline étant composée de phospholipides) les nerfs sensitifs cutanés et provoquer des dysesthésies très importantes et de longue durée (2 ans et plus), cas que l’auteur a personnellement observés

Cette sélectivité pourrait permettre d’éviter de laisser des travées graisseuses et donc de faire un travail plus régulier sans « effet de vagues » par « bosses restantes ».

Avec cette certitude, on pourrait aspirer une très grande quantité de graisse théoriquement sans danger, et donc traiter les obèses

* Désavantages :

Malheureusement, ces avantages « théoriques » ne se retrouvent pas tous aujourd’hui dans la pratique.

Dans la plupart des appareils existants, la cavitation se transforme, après quelques instants, en énergie thermique, alors qu’elle ne devrait pas le faire théoriquement en milieu aqueux, et risque donc de « brûler ».

D’autre part, la cavitation, mal étudiée ou synchronisée avec certaines canules au dessin mal adapté, peut avoir un effet tranchant (comme une scie électrique) et donc couper les éléments nobles (ce qui est exactement le contraire de l’effet recherché) et provoquer de ce fait des nécroses par dévascularisation.

D’autre part, l’orifice d’aspiration, situé au même niveau que la cavitation maximale ou en bout de canule, peut avoir un effet néfaste en « aspirant » un vaisseau qui, même s’il n’est pas coagulé (l’effet thermique étant souvent insuffisant pour coaguler), peut être sectionné par l’effet tranchant.

Tous ces défauts que nous espérons être des défauts de « jeunesse » ont entraîné des complications inopportunes ou graves :

– brûlures, punctiformes ou de large surface ;

– nécroses, parfois importantes et dramatiques sur le plan esthétique ;

– perforations ;

– avec une approche trop superficielle, dysesthésies et marbrures cutanées par difficulté de circulation de retour (destruction des capillaires sous-dermiques).

Mais je suis persuadé que ces défauts seront corrigés dans un proche avenir, le concept étant bon.

La « machine idéale » devrait :

– ne pas avoir d’effet thermique, ni tranchant, ce qui pourrait permettre de travailler aussi bien en profondeur qu’en surface sans danger ; il faudrait cependant essayer de supprimer l’effet « démyélinisant» ;

– avoir une grande puissance de liquéfaction et d’aspiration pour aller au moins deux fois plus vite et avec deux fois moins de fatigue qu’avec l’aspiration traditionnelle (actuellement, j’arrive à réséquer 1 L toutes les 10 à 20 minutes selon les cas, ce qui fait environ 3 L/h).

La machine idéale devrait aspirer 1 L toutes les 10 à 12 minutes, ce qui fait 5 L/h ;

– donner d’aussi bons résultats, sinon meilleurs, qu’avec l’aspiration traditionnelle, surtout en évitant l’effet de vagues par bosses restantes ;

– pouvoir ainsi traiter sans danger, par une intervention rapide :

– l’aspiration traditionnelle avec surtout la possibilité d’aller plus en surface sans danger ;

– les obèses ;

– les gros seins graisseux ;

– les lipomatoses scléreuses ;

– les cas de graisse dure comme c’est fréquent chez les hommes ;

– les retouches pour donner un aspect plus régulier ;

– d’autres cas que j’ai déjà faits tels : mésentère, épiploon par endoscopie... et cette liste n’est pas exhaustive.

Certains constructeurs ont déjà bien amélioré leurs machines :

– un«cooling system » original (qui n’est pas une chemise protectrice), de ce fait on ne peut pas brûler même si on bloque le mouvement de vaet- vient et si l’on touche la peau longtemps ;

– certains ont réussi, avec un appareil de deuxième génération, à provoquer une cavitation qui est très peu génératrice de chaleur (SMEI).

En définitive, quoique le chirurgien soit plus important que le matériel, le « choix » judicieux d’un matériel qui compose entre efficacité et sécurité est encore le choix du chirurgien.

B - Conduite préopératoire :

1- Avant l’intervention :

Plusieurs étapes sont indispensables, après s’être assuré que tous les examens préopératoires sont normaux, en particulier les fonctions rénales, cardiaques et de la crase sanguine, l’aspiration réalisant, comme nous le verrons plus tard, un crush syndrome a minima (à la différence près qu’il ne s’agit pas de dégradation de myohémoglobine mais d’hémoglobine).

– Photographier la patiente.

– Dessiner les stéatomes en position debout en relâchement, puis avec correction dynamique en contraction et en position opératoire (pour tenir compte du « déplacement dynamique » des masses graisseuses) en notant les épaisseurs différentes.

– Noter les asymétries, soit graisseuses que l’on peut corriger, soit dues à une scoliose ou une asymétrie du bassin ou des fémurs impossible à corriger (prévenir la patiente).

– Préestimer la quantité à réséquer et la marquer en position debout, puis la vérifier en position opératoire.

– Rephotographier la patiente une fois dessinée.

– Faire signer, dans les pays où cela se pratique, un formulaire de consentement.

2- Anesthésie :

Le chirurgien aura le choix entre l’anesthésie locale pour les cas très localisés, l’anesthésie locale potentialisée pour les cas moyens ou l’anesthésie générale classique.

3- Position de la patiente :

La position sera soit ventrale, la plus fréquente, soit dorsale. Toutes deux pourront être complétées par :

– latéralisation ;

– pieds ou jambes en dehors ;

– position de la grenouille ;

– table cassée.

Il faudra éviter de conserver une position « forcée » trop longtemps pour éviter des phénomènes de compression et de « retourner » les patients.

4- Injection préopératoire (sérum physiologique adrénaliné avec ou sans adjonction d’hyaluronidase) :

Est-il préférable ou non d’utiliser une injection préopératoire ?

* Critiques de l’hydrotomie :

La distorsion de volume, mais la quantité à réséquer :

– doit être estimée avant l’intervention ;

– le plus important n’est pas ce qu’on enlève mais ce qu’on laisse ;

– cette épaisseur finale est appréciée en fin d’intervention ;

– l’anesthésie locale n’a, jusqu’à présent, jamais gêné les chirurgiens.

Son inutilité et le temps perdu.

* Avantages de l’hydrotomie :

Elle facilite physiquement l’intervention.

Surtout elle magnifie la couche graisseuse et évite les « erreurs de plan ».

Elle diminue notablement le saignement et permet une véritable aspiration de graisse pure et spumeuse.

L’utilité de l’hydrotomie n’est plus, je pense, à démontrer quoiqu’il existe encore une arrière-garde de tenants de l’« aspiration à sec ».

La seule controverse qui persiste est la quantité à injecter. Depuis le début de ma technique, j’avais indiqué une quantité de liquide égale à la résection de graisse prévue : 1 pour 1.

C’est la « wet technique ».

La composition de ma solution était et est toujours :

– pour 1 000 mL de sérum physiologique :

– 200 mL soit 20 % d’eau distillée ;

– 1 000 UI d’hyaluronidase ;

– 1 mg d’adrénaline ;

– 60 mL de Xylocaïne à 1 % soit 60 mg.

Certains ont voulu tripler la dose en injectant 3 pour 1 : c’est la technique tumescente.

Autant cela semble possible pour de petites localisations, autant cela semble déraisonnable pour des aspirations de grand volume.

Imaginons une aspiration assez courante de 3 000 mL, cela voudrait dire une injection de 9 000 mL, sans parler des aspirations plus importantes.

Malgré les affirmations de leur supporteurs qui clament l’innocuité d’une telle quantité de liquide, d’adrénaline et de Xylocaïne, nous avons collecté les observations de nombreux oedèmes aigus du poumon, dont certains mortels.

On semble revenir à une attitude plus sage.

Certaines études ont montré l’inefficacité de la dose 3 pour 1, la dose optimale se situant entre 1 et 2, ce qui fait une dose de 1,5.

C’est la super wet technique.

5- Appareil ultrasons externe :

En 1997, certains, déçus ou effrayés par les ultrasons, ont mis au point un appareil à ultrasons externe. Après l’injection préopératoire, on « promène » sur la peau un faisceau d’ultrasons qui auraient la propriété de ramollir encore plus la graisse que l’on se propose d’aspirer.

Théoriquement, cela est possible et certains chirurgiens s’en trouvent très satisfaits.

Pour ma part, j’avais toujours préconisé les ultrasons en postopératoire pour « ramollir les tissus » et, de ce fait, aplanir de très légères irrégularités.

Mais cette « innovation » doit subir l’épreuve du temps et une vérification de son efficacité plus scientifique, et non pas seulement à l’appréciation plus ou moins objective ou subjective du praticien.

Technique opératoire :

A - Technique elle-même :

Le patient sera parfaitement symétrique et les parties découvertes également symétriques.

Les incisions seront courtes, franches, à distance d’un vaisseau, d’un orifice naturel (anus), d’un relief osseux, dans le sens des lignes cutanées (pli naturel), au niveau d’une zone d’épaisseur graisseuse suffisante, à la périphérie et non au milieu de la masse à traiter.

1- Canule :

Choisir la canule la plus fine et la plus courte possible suivant la masse à traiter.

Canule courbe pour surface courbe, droite pour surface droite.

La tenir fermement, l’orifice vers la profondeur (sauf exceptions que l’auteur appelle « technique agressive », utile dans certains cas), en alternant pronation et supination, sans toucher le « tube » (qui pénètre dans les tissus), même avec des gants

2- Tunnels :

Les tunnels doivent être faits de telle manière que :

– ils aspirent sélectivement la graisse et laissent entre le plan cutané et le plan profond de nombreuses connexions contenant vaisseaux, nerfs et lymphatiques.

Il faut éviter de faire une cavité ;

– ils aspirent régulièrement la graisse dans différents plans, d’abord dans le plan profond puis dans des plans de plus en plus superficiels ;

– ils ménagent impérativement les quelques millimètres (environ 4 mm) de couche superficielle sous-dermique et quelques millimètres (environ 3 mm) de couche profonde sus-aponévrotique, la couche superficielle pour éviter les défauts de surface, et la couche profonde pour éviter les défauts profonds

L’idéal est d’obtenir une cicatrisation par première intention graissegraisse sans aucune adhérence vers la peau ni vers l’aponévrose.

* Comment faire « pénétrer la canule » :

Il faut que le premier tunnel soit sur un plan parallèle au plan cutané et parallèle au plan aponévrotique, vers la profondeur, à quelques millimètres de l’aponévrose pour ne pas la léser.

* Différence du travail des deux mains :

Il faut la souligner ici avant de continuer la description de la technique : comme l’aspiration est une chirurgie aveugle, le chirurgien doit voir de ses deux mains :

– la main droite ne doit faire que des mouvements de va-et-vient, de piston, jamais de mouvements de faucille, latéraux qui créeraient un décollement continu, une cavité, avec tous les inconvénients déjà décrits ;

– importance de la main gauche (ou droite pour les gauchers) : elle va ici être le guide et l’oeil de la main droite.

+ Trois façons de se servir de cette main :

Le pincement : son rôle le plus efficace est de pincer fermement la zone à tunnelliser.

– Dans ces conditions, la main gauche servira à pincer, localiser, immobiliser, raffermir la zone et donc faciliter la pénétration de la canule, surélever pour éviter toute « visée en profondeur », apprécier l’épaisseur de la graisse entre les deux doigts et la voir et la sentir diminuer au fur et à mesure jusqu’à l’épaisseur souhaitée et donc savoir quand s’arrêter.

– Repérer la place exacte de la canule.

– Éviter les mouvements « erratiques » de la canule.

– Empêcher la canule de dépasser la zone délimitée.

– Protéger les zones dangereuses.

– Faire le « test du pincement », sans pour autant abandonner la canule de l’autre main.

Quand il s’avère impossible de pincer, il faudra mettre la main à plat.

La manoeuvre du pouce : dans certains cas, le pouce gauche peut pousser petit à petit les « amas graisseux » que l’on aspire au fur et à mesure.

Cette manoeuvre est très utile lorsque l’épaisseur à traiter est trop fine pour être pincée et aspirée en même temps.

* Dès que le premier tunnel a été fait :

On s’assure d’abord avec la main gauche que la canule est en bonne position (ni trop superficielle, ni trop profonde) avant de commencer l’aspiration.

On met l’aspiration en marche et on attend quelques secondes jusqu’à l’obtention de la bonne pression.

* Dès que l’aspiration est à son bon niveau :

On pratique une dizaine de mouvements de va-et-vient, de piston, en souplesse dans ce même tunnel ou presque (il est en effet très rare que tous les mouvements de va-et-vient se fassent exactement au même niveau mais seulement « approximativement » : travaux sur le cadavre faits par l’auteur).

Pendant tous ces mouvements de va-et-vient, il ne faut pas sortir la canule.

On attend quelques secondes, sans mouvement, aspirateur toujours en marche, car la canule devrait être pleine et il faut attendre qu’elle se vide.

Tout mouvement supplémentaire, à ce stade, serait inutilement traumatisant et hémorragique.

Après ces quelques secondes, on voit apparaître dans le tube le tissu graisseux qui monte lentement.

Il doit être :

– pur (jaune ou presque blanc suivant les régions et sa teneur en cholestérol) ;

– spumeux (phénomène de vaporisation qui confirme la bonne puissance du moteur) ;

– fluide (en cas de bonne hydrotomie).

Si ce « premier jet » est hémorragique, la cause en est presque toujours une erreur de profondeur : trop superficiel ou trop profond.

Dès que le tissu graisseux ralentit ou stoppe sa « montée » dans le tube, c’est que la canule est pratiquement vide, et on peut, soit insister dans ce même tunnel jusqu’à l’apparition d’une « goutte » de sang, soit créer un autre tunnel de la même façon.

Il est très important, si l’on veut faire l’intervention la moins traumatique et hémorragique possible :

– de faire un minimum d’aller et retour, juste le nombre suffisant pour « vider » un tunnel, jusqu’à l’apparition de quelques gouttes de sang ;

– d’éviter de repasser dans la même zone.

* Séries de tunnels :

Il faudra créer ensuite une série de tunnels les uns à côté des autres, dans le même plan, ensuite dans des plans superposés de la profondeur vers la surface avec des canules de plus en plus fines.

Il faut donc être systématique :

– travailler toujours dans le même sens (de haut en bas par exemple) ;

– bien « finir » chaque tunnel avant de passer au suivant. L’expérience montre en effet que lorsque l’on « repasse » dans un « ancien » tunnel, l’aspiration devient hémorragique et surtout très peu efficace, ne ramenant que très peu de graisse.

Le meilleur test, pour savoir qu’un tunnel est vide, est l’apparition d’un peu de sang dans le tube : il faut alors immédiatement s’arrêter et passer à un nouveau tunnel.

Il ne faut surtout pas insister s’il y a apparition de sang, car, dès cette instant, l’aspiration devient inutile et même dangereuse.

Dans l’aspiration, il y a au début 95 % de graisse, mais à la fin 95 % de sang.

L’aspiration doit demeurer une aspiration de graisse, non une aspiration de sang.

Il faut essayer d’avoir une intervention presque blanche : l’idéal est l’aspect de « sauce hollandaise ».

Les tunnels successifs seront faits : en éventail ou en rayons de roue quelquefois.

Direction des tunnels : comme à la périphérie l’écart entre les tunnels s’accentue théoriquement, il faudra « changer la direction » de la canule en la poussant d’abord vers une extrémité de l’incision, ensuite vers l’autre extrémité, ce qui a pour effet d’orienter la canule sur un axe différent et ainsi de permettre une meilleure « distribution » de la résection graisseuse ou utiliser une « canule antivagues» à orifices latéraux surajoutés.

Plan superficiel : après avoir fait, de façon ordonnée et systématique le plan profond, il faudra « remonter » vers les plans de plus en plus superficiels, la plupart du temps avec une canule de plus petit diamètre.

* Contrôle peropératoire :

On aura soin pendant toute l’aspiration, de vérifier presque constamment le tube, le bocal et le moteur pour voir l’apparition de sang et la quantité de graisse.

* Résumé du déroulement de l’intervention :

En résumé, l’intervention doit se dérouler de façon très « simple » et systématique.

– Création du premier tunnel.

– Vérification de sa « bonne position ».

– Mise en route de l’aspiration et attente jusqu’à la bonne pression.

– Faire une dizaine de mouvements de va-et-vient dans ce premier tunnel.

– Attendre la « montée » de la graisse et son arrêt dans le tube.

– Si la graisse est « pure », « insister » dans le même tunnel.

– Dès l’apparition d’un peu de sang, créer un autre tunnel à côté du premier.

– Recommencer la même manoeuvre.

– Finir ainsi le plan profond.

– Vérifier l’épaisseur restante (voir tests de contrôle).

– Si nécessaire alors, décider d’aborder un plan plus superficiel (surtout sur les zones de plus grande épaisseur repérées par le dessin).

– Mettre une canule de plus petit diamètre.

– Tunnelliser le plan superficiel avec beaucoup de prudence et de précision.

– Refaire les tests.

– Raffiner jusqu’à obtention d’un résultat « satisfaisant ».

En définitive, dans une intervention qui se déroule correctement, on doit voir « monter » dans le tube environ 25 cm de graisse pure suivis d’environ 5 cm de graisse teintée de sang, puis 25 cm de graisse pure et ainsi de suite.

Si l’on respecte ce principe de ne pas « insister » dès l’apparition de sang, on aura une intervention presque blanche qui a de nombreux avantages :

– évite tout problème important de réanimation, sûrement les transfusions ;

– certifie l’efficacité de l’intervention (toute la résection est graisseuse) ;

– prouve le côté conservateur de l’intervention ;

– rend les suites opératoires simples.

B - Tests de contrôle :

Le débutant, avant de continuer, doit garder en mémoire deux des principes de l’aspiration :

– il vaut mieux faire une hypocorrection rectifiable par une retouche qu’une hypercorrection très difficile à corriger ;

– le plus important n’est pas ce qu’on enlève, mais ce qu’on laisse, et la façon dont on le laisse.

1- Tests de quantité :

Il faut savoir s’arrêter.

Les tests de quantité vont permettre de juger si la quantité réséquée est suffisante ou plutôt si l’épaisseur restante est suffisante.

* Sang dans le tube :

Il doit faire « arrêter » l’aspiration dans le tunnel et commencer la création d’un autre tunnel.

* Comparaison entre la préestimation et la quantité corrigée du bocal :

* Test d’apparence :

La vue, l’apparence, l’estimation de l’harmonie de la silhouette sont des qualités du chirurgien plastique qui pourra estimer la forme désirée mais une hypocorrection doit demeurer.

En effet, si l’aspect en salle d’opération est « presque » le même que l’aspect définitif, quelques correctifs sont à faire :

– il existe toujours un oedème peropératoire, même très léger ;

– une lyse postopératoire de cellules adipocytaires traumatisées mais non aspirées va se produire dans les prochaines semaines et va magnifier les résultats d’environ 10 % : c’est la lipodestruction postopératoire ;

– la sclérose cicatricielle rétractile va aussi dans les prochaines semaines magnifier les résultats de 10 à 20 % environ.

Cette notion de lipodestruction postopératoire est très importante à retenir pour plusieurs raisons :

– il faut savoir la préestimer et donc être conservateur et laisser toujours une certaine courbure et une hypocorrection d’environ 20 % ;

– cette lipodestruction va permettre d’affaisser certaines petites épaisseurs qu’il serait dangereux d’affaisser par une aspiration, même légère, par crainte d’une hypercorrection ; se servir du « Lipodestructeur» ;

– elle pourra être utilisée pour raffiner le résultat final de l’intervention et même pour certaines retouches ;

– cette lipodestruction est telle que dans certains cas particuliers (très légère déformation très localisée), on pourrait s’en contenter, l’aspiration paraissant trop agressive, même à la canule fine de 2 mm.

* Test du pincement :

Il apprécie l’épaisseur restante.

* Test comparatif :

Comme la zone traitée est une zone en relief par rapport aux zones périphériques, le traitement de la bosse devrait faire disparaître cette différence : la zone traitée doit alors avoir la même épaisseur que les zones périphériques, ce qui prouve la « disparition » de la « bosse ».

En pinçant des deux mains les épaisseurs cutanéograisseuses à cheval sur la zone traitée et les zones périphériques, on doit trouver une épaisseur identique et ceci de facon périphérique à comparer avec l’épaisseur centrale.

2- Tests de régularité :

Ce n’est pas tout d’avoir fait une résection suffisante, encore faut-il l’avoir faite de façon régulière.

* Test du pincement :

En différents endroits de la zone traitée il renseigne déjà bien sur la régularité, mais il a le défaut de pouvoir laisser échapper quelques zones plus épaisses.

* Test comparatif :

Fait de proche en proche, il donne de bons renseignements sur la régularité.

Test du pétrissage (« rolling test »)

Avec les deux mains, « pétrir » la zone traitée dans les deux sens, largeur puis longueur.

Ce « pétrissage » donne une très bonne sensation tactile de régularité.

Il permet de détecter facilement une zone plus épaisse.

3- Tests de qualité :

Une fois « rassuré » sur la quantité restant et sa régularité, les tests de qualité vont déterminer si la zone traitée va avoir une bonne « tenue » ;

– test d’apparence ;

– test de compression ou d’empaumement (que nous avons déjà vu aux tests d’indication).

4- Tests de symétrie :

– L’apparence.

– La comparaison des quantités réséquées dans les deux bocaux, si on change de bocal à chaque côté ou la notation des quantités par la panseuse, si on utilise un seul bocal.

– Test du pincement bilatéral : en pinçant des deux côtés, aux mêmes endroits, il faudra avoir une épaisseur identique.

5- Test de pronostic ou de pesanteur :

Il faut essayer d’imaginer ensuite quel sera l’aspect de la zone traitée en position debout, la position couchée « arrangeant » bien des choses.

Le test de gravité consiste à pousser de haut en bas la zone traitée et tend ainsi à reproduire la pesanteur et permet d’imaginer l’aspect futur en position debout.

6- Conduite à tenir après les tests :

Si les tests montrent des défauts, utiliser les raffinements de la technique.

C - Raffinements de la technique :

1- Prétunnelling :

Le « prétunnelling » (Mladick, Virginia Beach, Vi, USA1984) consiste à faire des tunnels dans la zone à traiter sans aspiration, avec la plupart du temps une canule « non creuse » et sans orifice, uniquement dans le but de :

– trouver le bon plan avant d’introduire la véritable canule d’aspiration et de commencer l’intervention ;

– « ramollir » le tissu graisseux par de multiples aller et retour, ce qui facilite ensuite l’aspiration elle-même ;

– briser les cloisons conjonctives.

Il peut être utile pour les chirurgiens qui ne font pas d’hydrotomie, dans certains cas où le tissu graisseux est très « fibreux » ou pour les débutants.

2- Canule antivagues :

Que l’on fasse des tunnels parallèles ou en éventail, il y a toujours un risque de laisser entre les tunnels, surtout en bout de course, une trop grande quantité de graisse entre les tunnels.

La canule antivagues mise au point par l’auteur présente en plus, latéralement et de chaque côté, deux orifices qui permettent l’aspiration de la graisse latérale en même temps que la graisse profonde.

3- Techniques pour la résection de la graisse profonde :

Le plan musculoaponévrotique doit être respecté : toute lésion de ce plan entraînerait dans les suites la production d’adhérences.

Il faut laisser une légère couche de tissu graisseux sus-aponévrotique.

Deux techniques sont possibles.

* Technique du golf :

Inverser la canule courbe, orifice vers le haut, et glisser ainsi le long de l’aponévrose.

La canule se présente alors dans la position d’une canne de golf.

* Technique du ski :

Prendre la canule inversée (type « requin »), la « placer » dans le bon plan profond de telle sorte que l’orifice soit situé un peu au-dessus de l’aponévrose et donc respecte une légère couche de tissu graisseux sus-aponévrotique.

La canule se présente dans la position d’un ski « glissant » sur l’aponévrose.

4- Canules de petit diamètre :

Utiliser les canules les plus fines en fonction de la masse, la plus fréquente est la 4 mm.

De plus en plus fines au fur et à mesure qu’on se rapproche de la surface pour éviter des défauts visibles.

5- Technique d’aspiration superficielle :

Ce principe de canules de plus en plus fines vers la surface, certains auteurs (Marco Gasparoti de Rome, LuisToledo du Brésil, Carson Louis États-Unis) ont pensé en étendre systématiquement les indications.

Après avoir aspiré le plan profond quand il existe, ils arrivent très en surface (quelques millimètres) et pratiquent une multitude de tunnels à la canule fine (2 à 3 mm), le test du pincement résiduel se révélant être très mince.

Les avantages de ce raffinement seraient que la peau se rétracte plus et que cette méthode serait indiquée dans les peaux flasques qui se redraperaient, et les zones difficiles qui deviendraient faciles.

Il est certain qu’aspirer plus et de plus en plus en surface est un raffinement dont ne s’était pas privé l’auteur et qui donne dans certains cas particuliers des résultats très intéressants.

La rétraction d’une peau normale se fait d’autant plus que la résection est plus large et plus fine et laisse un lambeau plus mince.

La cicatrisation d’une aspiration tunnellisante est comme celle d’une greffe ou d’un lambeau vascularisé : plus la greffe est mince, plus elle se rétracte.

Malheureusement, cette greffe « mince » se rétracte souvent en « gaufre » ou en « parchemin » et lui donne cet aspect caractéristique très inesthétique, ce qui n’est pas le but recherché !

D’ailleurs, l’auteur avait, à ses tout débuts en 1977, tout essayé, en particulier une technique très superficielle qui devait donner, quand on pinçait la peau restante, le phénomène du « cou de poulet », c’est-à-dire peau sans tissu souscutané.

Mais, très vite, devant les défauts apparus, il est revenu à une épaisseur plus importante, comprenant que la peau a besoin de sa souspeau qui en est un « phanère » car d’origine ectodermique comme elle et « venant » avec la peau au cours d’une dissection (tous les chasseurs qui dépouillent un gibier ont pu constater ce phénomène).

En revanche, lorsque la peau est doublée d’un mince tissu sous-cutané, la rétraction est légèrement moins importante, mais beaucoup plus harmonieuse et esthétique. Quoi que l’on fasse, il y a des limites à cette rétraction :

– la quantité : une quantité trop importante répartie sur un trop petit diamètre par rapport à la hauteur aura du mal à se redraper (loi de la rétraction de la peau de l’auteur) ;

– la qualité de la peau quoi que l’on fasse, compte et demeure incontournable.

Toute technique a ses limites : c’est là où s’arrêtent les possibilités de l’aspiration simple que sont indiqués les procédés combinés avec une plastie cutanée ;

– un travail trop sous-dermique risque de léser la vascularisation et le système « accordéonique » ;

– de toute façon, les tenants de l’aspiration superficielle, qui avaient débuté avec une aspiration vraiment sous-dermique, sont eux-mêmes revenus à une « profondeur raisonnable », et tout le monde s’accorde sur une épaisseur restante d’environ 4 à 5mm.

6- Technique de suppression du capiton :

La persistance de l’aspect cellulitique après aspiration est irritante pour le chirurgien, pour les patientes surtout.

L’auteur a décrit depuis longtemps dans ses chapitres histologiques les causes de cet aspect cellulitique dû aux retinacula cutis qui existent principalement chez la femme.

Certains auteurs (Luis Toledo) ont conçu une canule très fine (2 mm) terminée en fourche assez tranchante pour couper très en surface les reticula cutis responsables du phénomène du capiton et ainsi supprimer ce défaut.

Cette idée qui, sur le papier, est intéressante paraît plus théorique que réelle.

– Pour obtenir un résultat probant, il faudrait couper tous les reticula cutis qui sont souvent des cloisons porte-vaisseaux.

Il est difficile de dire que l’on respecte les vaisseaux pour ensuite s’ingénier à les couper.

– D’autre part, il semble que ces cloisons se reforment facilement.

Les chirurgiens connaissent tous les adhérences éminemment récidivantes.

– Pour pallier peut-être cet inconvénient, il a été proposé, une fois les cloisons tranchées, de réinjecter de la graisse dans cet espace pour créer du tissu fibreux et ainsi éviter le « recloisonnement ».

Toutes ces idées sont très ingénieuses et font part du désir louable de raffiner encore plus la technique d’aspiration et d’en reculer les limites.

Malheureusement, une fois l’oedème postopératoire disparu complètement (parfois plus de 6 mois), le capiton et les défauts de surface préexistants réapparaissent.

L’explication de cet échec est la pathogénie de ce « fameux cloisonnement » qui est d’origine hormonale :

– seules les femmes, même maigres, ont ce phénomène ;

– les hommes, même gros, n’en ont pas, sauf déficience androgénique ou injection d’oestradiol dans les carcinomes de la prostate ou chez les travestis ou transsexuels qui désirent une morphologie féminine ;

– a contrario, les femmes subissant un traitement aux androgènes ou ayant une tumeur virilisante, voient ce phénomène s’atténuer jusqu’à disparaître ;

– l’auteur a mis en culture des adipocytes humains qui grossissent plus et plus vite dès l’adjonction de bêtaoestradiol.

7- Technique des croisements :

La technique des croisements a pour but de faire une résection graisseuse « théoriquement » plus régulière.

Tout travail en éventail, en effet, risque, surtout à la périphérie, de laisser des travées graisseuses.

Ce schéma, vrai sur le papier, n’est plus tout à fait exact dans la réalité, car :

– on ne repasse jamais pratiquement dans le même tunnel ;

– sciemment ou non, on croise les tunnels par la même incision.

Les croisements peuvent donc se faire par deux techniques, par une incision unique en changeant la direction des tunnels, ou par plusieurs incisions.

Nous en verrons les limites et les dangers dans les complications.

8- Décollement périphérique discontinu non aspiratif :

Nous avons vu plus haut que le « complexe peau-tissu cellulaire souscutané » avait un pouvoir de rétraction :

– sur un plan bidimensionnel, en surface, d’environ 10 % ;

– sur un plan tridimensionnel, en volume, la loi de la rétraction de la peau :

H = ou < 1/2 R

c’est-à-dire que le diamètre (ou plutôt la corde de la courbe) doit être au maximum 4 fois plus grand que la hauteur.

Ce qui fait que les bosses « très localisées » avec une hauteur relativement trop grande par rapport à leur diamètre risquent de donner un « excès de peau » par mauvaise adaptation et répartition de la peau sur le nouveau volume créé.

Le seul moyen de pallier cet inconvénient est d’agrandir le diamètre pour le rendre « relativement » proportionné à la hauteur et de faire des crevées périphériques sans aspiration autour du volume traité, ce qui fait gagner environ 20 %.

9- Travail dégressif :

La technique du « travail dégressif » est indiquée pour transformer un cylindre en « fuseau » ou à la « périphérie» d’une « bosse».

Elle consiste à enlever de moins en moins de tissu graisseux au fur et à mesure que l’on remonte vers le « haut » du fuseau, au moment où il devient cylindrique, soit en prenant des canules de plus en plus fines, soit en faisant de moins en moins de tunnels avec la même canule.

10- Traitement peropératoire des irrégularités :

Lorsque le chirurgien s’aperçoit, ce qui est très important, soit spontanément, soit au cours des tests de contrôle, qu’il a fait une hypercorrection localisée à type de fossette ou de sillon, il doit essayer de corriger d’emblée ce défaut et tenter immédiatement certaines manoeuvres.

* Lipodestruction simple :

Avec une canule fine pleine, à surface irrégulière pour être plus agressive (sorte de fil-de-fer barbelé), il faut s’appliquer à travailler les petites bosses restantes et les « ramollir » de telle façon qu’elles deviennent « modelables ».

Cette manoeuvre peut être suivie par le squeezing.

* Squeezing :

Souvent le chirurgien, en fin d’intervention, en faisant les tests de contrôle, particulièrement les tests du « pincement » et du « pétrissage », trouve quelques zones localisées indurées, appelées des « noeuds» par les patientes en postopératoire.

Ces indurations correspondent soit à de petites infiltrations hémorragiques, soit à des zones « laissées intactes » entre les « mailles de filet » de la tunnellisation.

Un squeezing de ces nodules ou un pétrissage de la zone traitée donne de bons résultats.

* LPG système :

Il existe actuellement un appareil que j’ai expérimenté et qui me donne satisfaction en fin d’intervention pour effectuer ce squeezing avec encore plus d’efficacité et de régularité.

Cet appareil aspire et roule en même temps la peau et son tissu sous-cutané.

En fin d’intervention, il est efficace non seulement pour « lisser » les petites irrégularités mais aussi pour évacuer les liquides restants, par des roulements concentriques à l’incision.

Cet assèchement de la zone opératoire, avant la suture, diminue notablement les ecchymoses et les oedèmes postopératoires

* Réinjection de graisse extemporanée :

Si, malgré toutes ces manoeuvres, il persiste encore une ou plusieurs irrégularités, il ne faut pas hésiter à tenter la réinjection de graisse extemporanée, qui a toutes les chances de succès à ce stade.

11- Estimation du rapport graisse-liquide sanglant :

Nous avons vu l’importance au cours de l’intervention de l’estimation de la graisse aspirée pour :

– comparer la quantité de graisse avec la préestimation faite avant l’intervention et agir en conséquence pour l’arrêt de l’aspiration ;

– préestimer la quantité de liquides de « remplacement » ;

– savoir la quantité de sang aspirée pour décider une réanimation éventuelle adéquate. Il y a trois façons de connaître ce rapport graisse-sang.

– Le lipocrite ou fatocite en anglais a été concu en 1984 par le GRAZER (Newport Beach Californie, États-Unis) : en mettant dans un tube à hématocrite le « mélange » recueilli dans le bocal et en le centrifugeant, comme un hématocrite, on a très vite et très facilement le rapport graisse-liquide.

Il est parfois plus simple de garder le bocal jusqu’à l’obtention naturelle d’une sédimentation qui donne, avec un délai de 1 à 2 heures, le même renseignement ;

– l’informatique qui est devenue obsolète ;

– perte de sang « cryptique ».

Mais il ne faut pas oublier d’estimer la perte du sang qui va « rester » dans les espaces morts créés par la canule ou qui aura « infiltré » les tissus : il faudra rajouter à la perte de sang visible 20 à 50 % de plus en fonction de l’intervention plus ou moins hémorragique.

La perte sanguine cryptique représente en pourcentage le double du pourcentage graisse-sang.

D’où l’intérêt d’une intervention « blanche » pratiquement non teintée de sang (moins de 5 %).

Elle sera obtenue :

– par une large hydrotomie adrénalinée ;

– par le choix d’instruments non tranchants et de « petit diamètre » ;

– par la manière douce de se servir de ces instruments (comme un archet de violon jouant en lento et non en pizzicati) ;

– en n’insistant pas « dans le même tunnel » ;

– en passant à un autre « tunnel » dès l’apparition de la moindre goutte de sang ;

– en ne repassant jamais dans une zone déjà « travaillée » et s’il persiste une trop grande épaisseur, en aspirant dans un autre plan plus superficiel ou plus profond.

D - Suture et pansement :

L’intervention est terminée.

Il faut suturer la ou les incisions, nettoyer le champ opératoire et faire le pansement.

Certains « lavent » ou pulvérisent du « tissu-colle » à l’intérieur de la « cavité », ce qui n’est valable que si l’on fait une cavité et non des « tunnels ».

Le drainage n’est utile que dans les cas hémorragiques ou importants.

Le pansement consistera en des bandes collées semi-circonférentielles qui sont « sur mesure » et très compressives mais douloureuses à enlever, ou bien des « panty » qui sont confortables et faciles à enlever.

E - Suites et soins postopératoires :

1- Suites immédiates et déroulement habituel :

Les suites opératoires sont en général simples, les complications étant l’exception mais, avec la diffusion du procédé et sa popularisation exagérée, tendant à faire croire que cette technique est facile et peut être pratiquée universellement sans danger, elles risquent de devenir plus fréquentes et surtout beaucoup plus graves, comme nous le verrons par la suite.

Les suites normales sont dominées par l’oedème, les ecchymoses et la lipodestruction.

Les ecchymoses vont disparaître en 3 semaines.

La diminution d’épaisseur sera la conjonction de trois phénomènes qui demandent environ 3 mois :

– la disparition progressive de l’oedème ;

– la résorption de la lipodestruction ;

– la rétraction cicatricielle.

* Soins postopératoires :

+ Liquides de remplacement :

Si l’opération a été bien conduite, avec une large hydrotomie, cette opération va être une opération presque blanche et seuls les liquides de remplacement seront nécessaires à partir d’une résection de 1500 mL : il faut remplacer en liquides pendant l’intervention la même quantité plus la moitié en préopératoire et une autre moitié en postopératoire.

La balance électrolytique change peu.

Les transfusions devraient être exceptionnellement nécessaires quand on prend les deux précautions que sont une hydrotomie adrénalinée et une résection ne dépassant pas 10 % du poids corporel et au maximum une unité de sang ; au-dessus de cette limite, prévoir une « transfusion autogène ».

+ Douleurs et antalgiques :

Les antalgiques sont souvent nécessaires au réveil, de moins en moins chaque jour.

Il faut éviter ceux qui contiennent de l’aspirine.

+ Antibiotiques :

Ils ne sont pas nécessaires à titre systématique mais dans certains cas « laborieux ».

+ Alcool postopératoire :

L’administration d’alcool intraveineux postopératoire, à titre de prévention contre les « embolies graisseuses » est très controversée.

+ Surveillance de la patiente :

Localement : le pansement.

L’état général est aussi à surveiller jusqu’à la sortie de la patiente.

* Contrôle au septième jour et physiothérapie :

La patiente est revue au septième jour.

Lui expliquer :

– que les ecchymoses vont disparaître après 2 ou au maximum 3 semaines après l’intervention.

Qu’il ne faut aucune exposition au soleil, ni aux ultraviolets jusqu’à disparition complète de ces ecchymoses ;

– que l’oedème disparaît avec la règle « générale » (variable suivant les régions et les individus) :

– 1 mois pour « voir » 50 % des résultats ;

– 2 mois, 75 % ;

– 3 mois 100 %, mais beaucoup plus loin parfois pour les parties déclives (jambes, chevilles) ;

– que les dysesthésies vont disparaître dans un délai de 3 à 6 semaines.

Pour écourter cette période et pour désangoisser la patiente, la physiothérapie est utile à type d’effleurages, de pressothérapie et d’ultrasons, de drainage lymphatique et surtout du nouveau système LPG qui, en postopératoire, a des résultats que les patientes trouvent bons dans 80 %des cas.

Ce système nécessite trois séances par semaine de 40 minutes chacune pendant 4 à 5 semaines, l’idéal étant 14 séances.

On « pétrit » la zone avec le rouleau de la machine.

Pour éviter de traumatiser la peau, il faut créer un « glissement », soit par le port de bas ou panty, soit par un gel glissant mis au point par Medical Z.

* Contrôle au premier mois :

On fera un bilan provisoire.

* Contrôle du troisième mois : résultats définitifs dans la plupart des cas

C’est l’heure du bilan et des photos postopératoires avec un indice de satisfaction de 85 % dans la statistique de l’auteur.

2- Complications chirurgicales :

Les complications chirurgicales sont rares ou tout au moins devraient l’être : sur 15 000 patientes regroupées :

– hématomes : 1 % ;

– infections locales : 0,5 % ;

– générales : 0 % ;

– lymphorées : 1,3 % ;

– hémorragies simples, locales sans gravité : 1 % ;

– hémorragies graves : 0 % ;

– nécroses cutanées : 0 % ;

– embolies pulmonaires mortelles : 1 cas.

Il a été signalé des cas graves Shock et crush syndrome avec oligoanurie ayant nécessité une réanimation massive ; des septicémies la plupart du temps par anaérobies, dues à la cicatrice trop près de l’anus, à un manque de stérilité ou à une infection extérieure ; quelques exceptionnels cas d’embolies graisseuses que la théorie chimique du stress (en libérant une importante quantité de triglycérides libres) pourrait expliquer.

On ne peut qualifier de véritable embolie graisseuse qu’un syndrome associant une détresse respiratoire avec une lipidurie.

Seule la lipidurie signe la véritable embolie graisseuse qui nécessite une réanimation importante ; les embolies par thrombose ne se voyaient que dans les procédés combinés tels qu’abdominoplasties.

Depuis l’apparition des pansements circulaires tels les pantys trop serrés, elles sont apparues et peuvent de ce fait devenir redoutables.

Un panty, qui a l’avantage d’être facile à mettre et à enlever, présente deux problèmes : s’il n’est pas assez compressif, il est inefficace, s’il est trop compressif, il provoque une stase veineuse qui peut générer des thromboses et des emboles.

Pour éviter ces deux écueils, sa pression doit être comprise entre 18 et 24 mmHg, chiffre de la pression veineuse, l’optimum étant 21 mmHg.

Une seule compagnie actuellement a réussi à trouver cet équilibre de compression, Medical Z, dont le panty n’a jamais induit chez mes patients de thromboembolies.

De toute facon, par prudence, je recommande d’utiliser les panty de la façon suivante :

– ne jamais mettre un panty sur une patiente endormie, en salle d’opération, car elle ne peut s’apercevoir qu’il est trop serré.

Attendre le lendemain, ou elle peut le mettre elle-même.

Il faut qu’il maintienne sans serrer, sinon prendre un panty de plus grande taille ou fendre le panty aux endroits « gênants » ;

– prévenir la patiente qu’au moindre oedème, il faut alerter le chirurgien, fendre ou enlever le panty ;

– dans les cas douteux, avec antécédents de varices ou de thromboembolies, mettre pendant 1 semaine les pansements semicirculaires traditionnels à l’Elastoplast et ne mettre un panty qu’après l’ablation de ce pansement.

Les hémorragies sont rarement sérieuses, mis à part un cas de fibrinolyse.

Les cas de perforation de la cavité abdominale ou de dilacération musculaire favorisant une infection redoutable ne devraient pas se voir.

3- Complications chirurgicales des nouvelles techniques :

La technique tumescente a provoqué :

– des oedèmes aigus du poumon, parfois réduits par une simple injection de diurétique intraveineux, parfois mortels ;

– des accidents dus à la toxicité des composants en trop grande quantité ou à une susceptibilité individuelle (Xylocaïne ou adrénaline).

Les ultrasons ont été à l’origine de problèmes heureusement rares :

– brûlures cutanées, parfois punctiformes, parfois plus étendues ;

– nécroses cutanées, dévascularisation par effet tranchant d’une cavitation mal maîtrisée ou d’une canule mal dessinée ; – perforation par pénétration trop facile de la canule.

L’étude analytique et critique des complications chirurgicales graves montre qu’elles surviennent principalement, sinon exclusivement, quand on a maximalisé l’intervention alors que l’aspiration a été conçue pour minimaliser les techniques du contour corporel : maxiaspiration + maxiabdominoplastie sur sujets à maxirisques, maxiobèses diabétiques ou plus simplement :

– dans les cas importants avec une résection dépassant 10 % du poids corporel ;

– les grands obèses ;

– les plasties abdominales énormes « avec » aspiration ;

– les infections graves survenant après surinfection ou dilacération musculaire.

Ces complications semblent presque toutes dues au désir d’en faire plus sur des indications tangentes, sur des sujets à haut risque, rançon de toute technique dès que l’on veut en dépasser ses limites.

Séquelles ou résultats indésirables de l’aspiration :

Si les complications chirurgicales que nous venons de voir sont heureusement rares (moyenne 1 %), quoique parfois redoutables ou dramatiques, les complications esthétiques ou séquelles sont fréquentes et parfois catastrophiques sur le plan esthétique.

A - Description des séquelles :

1- Les plus fréquentes et les moins graves :

– L’hypocorrection harmonieuse.

– L’asymétrie.

– La « bosse » résiduelle importante ou discrète.

– La marche d’escalier.

– La pigmentation.

2- Plus sérieuses :

* Fossette :

– Unique.

– Multiple, en « créneaux », en « damier » ou « gaufre », en « arc de cercle ».

* Sillon :

– Unique.

– En séries :

– parallèles provoquant des vagues en « champ de labour » ou en « tôle ondulée » :

– en « éventail » ;

– en « croisillons ».

* Hypercorrection :

Simple ou allant jusqu’à la cavité.

* Fripure :

– En « mille-feuilles ».

– En « parchemin ».

– En « capiton ».

– En « dents de scie ».

* Mélange plus ou moins important de tous ces défauts :

Il entraîne des aspects particuliers de « peau vieille » ; des ensembles évoquant un « accident », jusqu’à l’aspect catastrophique de « champ défoncé », de « surface lunaire » ou de « bombardement ».

Suite

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