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Cancérologie
Les leucémies aiguës
Cours de cancérologie
 

Prolifération avec envahissement de la moelle osseuse par des cellules médullaires immatures.

Maladie de la cellule souche.

Trouble de la différenciation des précurseurs des GR, GB et plaquettes. 

 

A - DEUX VARIETES :

--> Leucémie aiguë lymphoblastique : enfants +++

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• Précurseurs des lymphocytes B

• Précurseurs des lymphocytes T

--> Leucémie aiguë myéloblastique

• Promyélocitaires : granuleux

• Monoblastiques : monocytes

• Érythroblastiques : précurseurs des globules rouges

• Mégacaryoblastes : mégacaryocytes

Le blocage peut se faire à plusieurs niveaux.

Si la cellule souche a commencé à se différencier, certains marqueurs vont permettre de déterminer le type de leucémie.

B - SIGNES CLINIQUES :

Ils sont liés à l'envahissement médullaire par les blastes.

a) Douleurs osseuses :

Signe non constant.

b) Insuffisance médullaire :

• Syndrome anémique : anémie

• Syndrome hémorragique

• Purpura disséminé cutané et muqueux

• Thrombopénie

• Syndrome infectieux : neutropénie

c) Parfois un syndrome tumoral :

• Adénopathie

• Splénomégalie

d) Leucostase :

Dans les formes hyperleucocytaires : GB > 100 000/mm3

Entraîne un ralentissement circulatoire important, donc une détresse respiratoire.

C’est urgence thérapeutique.

e) Parfois une atteinte méningée :

Leucémie aiguë lymphoblastique.

C - LEUCEMIE AIGUË MYELOBLASTIQUE (LAM) :

Survient à tout âge.

Médiane de survie d'environ 1 an ½. 50% de guérisons si allogreffe de moelle osseuse.

1) SIGNES CLINIQUES :

• Signes d’insuffisance médullaire

• Syndrome anémique

• Purpura cutanéo-muqueux

• Infections

• Leucostase due à GB > 100 000/mm3 : conséquences sur poumons, cerveau, œil, cœur, foie

2) SIGNES BIOLOGIQUES :

a) NFS :

• Anémie + thrombopénie + neutropénie

• Blastes circulants

b) Myélogramme :

Analyse cytologique de la moelle

• Blastes > 30%

• LAM0..... LAM7 + caryotype médullaire

Recherche des anomalies acquises des chromosomes des cellules médullaires

• Immunophénotypage en cytométrie de flux

Recherche de certains marqueurs spécifiques qui permettent de faire le diagnostic de leucémie aiguë et de déterminer son type.

Important pour le choix du traitement.

c) Hémostase :

Coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) : leucémie aiguë à promyélocytes +++.

d) Ionogramme sanguin :

Uricémie.

e) Phénotypage érythrocytaire complet :

Détermination plus poussée que d'ordinaire du groupe sanguin : ABO, Rhésus et autres groupes.

Patients destinés à être fréquemment transfusés.

f) Sérologie virale :

VIH, VHC, VHB, CMV (Cytomégalovirus).

3) TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE :

a) Thrombopénie :

Transfusion de concentré plaquettaire d'aphérèse (CPA) si plaquettes < 20 000/mm3

b) Anémie :

Transfusion de culots globulaires phénotypés et déleucocytés (obligatoire) si Hb < 8g/dL.

c) Neutropénie :

Rechercher d'éventuels foyers infectieux avant le début de la chimiothérapie :

• Dentaire

• ORL

• ECBU

• Coproculture

Si température > 38°5 et/ou frissons :

• 3 hémocultures

• Antibiothérapie à large spectre

• Décontamination digestive partielle : Ercéfuryl

• Prévention des mycoses buccales et digestives : Fungizone

Hyperdiurèse : 3 à 4 L/24 h.

Uricozyme IV pour éliminer l'acide urique.

Traitement de la CIVD si nécessaire.

4) PRE-TRAITEMENT CURATIF :

Il va entraîner une aplasie longue (3 semaines en moyenne) : risque infectieux majeur.

Pas de PAC.

Le but du traitement est d’éliminer toutes les cellules myéloblastiques.

a) Pose d'un cathé central.

b) Recherche d'une contre-indication cardiaque aux anthracyclines

c) Mise du patient en isolement

Chambre stérile à flux laminaire.

d) Administration d’antiémétiques

• ZOPHREN

• KYTRIL

5) TRAITEMENT D'INDUCTION :

a) Bithérapie :

--> Aracytine :

6 à 10 jours en perfusion continue.

--> Anthracycline : 3 à 4 jours en IV.

• CÉRUBICINE

• IDARUBICINE

Entraîne une aplasie d'environ 3 semaines :

• Plaquettes < 20 000/mm3

• Polynucléaires neutrophiles < 500/mm3

b) Myélogramme en sortie d'aplasie :

Si rémission complète (RC) :

• Moins de 40 ans, donneur HLA compatible : allogreffe de moelle (chambre + flux laminaire)

• Si plus de 40 ans, cure(s) de réintensification

• Si moins de 50 ans, autogreffe de moelle osseuse (chambre + flux laminaire)

c) Méthode :

• Cyclophosphamide

• Irradiation corporelle totale : transfusion de sang irradié

• Réinjection IV de la moelle

d) Complications :

• Aplasie Si allogreffe :

• GVH : réaction du greffon contre l'hôte (positif si modérée)

• Infections par immunodépression

C - LEUCEMIES AIGUËS LYMPHOBLASTIQUES :

80% chez l'enfant.

1) SIGNES CLINIQUES :

Les mêmes.

2) SIGNES BIOLOGIQUES :

Les mêmes.

a) NFS :

• Anémie

• Thrombopénie

• Neutropénie

• Blastes circulants

b) Myélogramme :

Blastes > 30%.

Caryotype médullaire.

3) PRONOSTIC :

Critères de bon pronostic :

• Femme

• Enfant 2 à 10 ans

• GB < 20 000/mm3

• Pas de syndrome tumoral

• Petits blastes : L1

• CD10+

• Hyperdiploïdie

80% de guérisons.

Grave chez l'adulte.

4) TRAITEMENT :

a) Traitement d'attaque :

Différent selon le pronostic.

• Vincristine : ONCOVIN ® + corticoïdes

• Médicaments plus toxiques (anthracyclines) quand mauvais pronostic

• Injections intrarachidiennes

b) Traitement de consolidation :

• Asparaginase

• Cyclophosphamides

• PL et injection intrarachidienne

c) Traitement d'entretien et de consolidation :

• 3 ans quand bon pronostic

• PL d) Si rechute

• Moelle osseuse

• LCR

• Testicules Chimiothérapie --> Rémission complète (RC) --> Greffe de moelle

• Allogreffe

• Autogreffe

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