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Réanimation-Urgences
Lavage gastrique
Cours de réanimation - urgences
 

 

 

Introduction :

Parmi les techniques d’épuration digestive des intoxications médicamenteuses, le lavage gastrique, s’il n’est plus le principal moyen utilisé, reste indiqué lors des intoxications graves ou comme moyen diagnostique.

De son délai de mise en oeuvre, de sa rigueur d’exécution, dépendent son efficacité et sa bonne tolérance.

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Indications :

Les indications du lavage gastrique découlent du bénéfice effectif que l’on en attend.

A - LAVAGE GASTRIQUE À VISÉE DIAGNOSTIQUE :

Certains patients sont hospitalisés dans un tableau d’agitation ou de coma pour lequel aucune étiologie n’est évoquée.

Une recherche toxicologique est alors mise en oeuvre. Le lavage gastrique permet un dosage qualitatif et, quelquefois, offre le diagnostic.

B - LAVAGE GASTRIQUE À VISÉE ÉVACUATRICE :

Les paramètres pouvant modifier l’efficacité du lavage gastrique sont :

– la nature du toxique (cinétique d’absorption) et sa présentation galénique (comprimés à libération prolongée, poudre, liquide) ;

– la quantité de toxique ingérée ;

– le délai entre l’ingestion et la réalisation du lavage, de préférence inférieure à 3 heures.

Si son efficacité par rapport au risque n’est plus justifiée pour les benzodiazépines, il reste reconnu utile pour les barbituriques, les imipraminiques et les cardiotropes pouvant engager le pronostic vital ou fonctionnel (épilepsie).

Il ne permet pas d’évacuer la totalité du toxique absorbé, mais permet souvent de descendre en dessous de la dose toxique.

C - LAVAGE GASTRIQUE À VISÉE THÉRAPEUTIQUE :

Pendant de nombreuses années, il servait au réchauffement des hypothermies. Certaines équipes l’utilisent encore.

Contre-indications :

Elles sont liées :

– au toxique : ingestion de produit caustique ou moussant ;

– aux antécédents du patient : ulcère gastrique en évolution ou chirurgie oesogastrique ;

– au patient lui-même :

– chez la femme enceinte, le lavage gastrique doit être évité ; après le troisième mois de grossesse, s’il doit être pratiqué, il l’est en décubitus latéral gauche ;

– chez l’enfant, il est préférable d’utiliser l'apomorphine , vomitif moins traumatisant que le lavage.

Description de la technique :

Un tube de Faucher de gros calibre (ch 36) est introduit par voie oropharyngée dans l’estomac.

Il doit être mousse à son extrémité pour être atraumatique et pourvu d’orifices latéraux (au moins deux), pour éviter que, lors du siphonnage, cette extrémité ne vienne se coller contre la paroi.

L’extrémité proximale est pourvue d’un récipient, ou tulipe, d’une contenance maximale de 800 mL.

Le liquide de lavage est de l’eau tiède (37 °C), rendue isotonique au plasma grâce à l’adjonction de sel (9 g/L).

Chez le sujet conscient (Glasgow supérieur à 8), le tube de Faucher lubrifié (huile de vaseline médicinale) est introduit par voie oropharyngée, en position assise ou en décubitus latéral gauche répondant à la position latérale de sécurité (PLS).

Sa position est vérifiée par insufflation d’air (50 mL) et recherche de bruits aériens stétacoustiques dans la zone épigastrique.

Le lavage consiste en l’introduction de 500 mL de solution isotonique qui est récupérée par siphonnage, et ainsi de suite.

Un dosage toxicologique peut être réalisé tous les 30 L dans le liquide de siphonnage.

Le lavage peut être répété jusqu’à négativation des prélèvements.

La technique doit être expliquée au patient, et notamment la nécessité d’une bonne collaboration lors du passage du tube dans l’oropharynx, nettement facilité par des mouvements de déglutition.

Chez le patient somnolent ou inconscient (Glasgow inférieur à 8), chez le sujet présentant des pauses respiratoires ou une bradypnée, l’intubation préalable s’impose.

De toute façon, la pratique du lavage gastrique ne doit se faire que sous monitorage permanent (électrocardiogramme [ECG], pouls, tension artérielle, saturation du sang artériel en oxygène [SaO2]).

Deux personnes sont nécessaires pour mettre en oeuvre la technique et surveiller le patient pendant toute la durée du lavage, en moyenne 30 minutes.

Dans quelle position effectuer ce lavage ?

L’anatomie nous impose, pour être efficaces, de pratiquer ce lavage en décubitus ventral (procubitus).

En décubitus dorsal, le tube digestif, dans sa partie supérieure orogastrique, a cette particularité d’être très antérieur dans ses deux extrémités et très postérieur dans son trajet.

L’orifice cardial fixe l’estomac sur la partie gauche et postérieure du massif vertébral.

L’orifice pyloroduodénal en fixe l’autre extrémité sur le flanc droit.

Nous avons montré que le décubitus dorsal impose à l’estomac une disposition en bissac de part et d’autre de la colonne vertébrale, alors qu’en décubitus ventral, la poche gastrique ne fait qu’une position.

Une alternative est le décubitus latéral gauche.

Complications :

Elles sont liées :

– à la technique :

– évacuation bloquée : aliments, toux ;

– hémorragie gastrique : au cours du lavage, le liquide de siphonnage peut revenir rosé, témoignant d’une suffusion hémorragique ; il s’agit très souvent d’une gastrite érosive liée à la rigidité du tube de Faucher, imposant l’arrêt du traitement ; un contrôle endoscopique est réalisé secondairement ;

– hypothermie : l’administration de 30 L, et quelquefois 120 L, d’une solution à 20 °C peut conduire à des hypothermies ; le liquide de lavage doit être maintenu à une température constante de 37 °C ;

– intoxication par l’eau : l’administration d’une solution hypotonique peut conduire à un passage d’eau entraînant une surcharge volémique pouvant conduire à un oedème aigu du poumon, une hyponatrémie de dilution.

Un cliché radiologique des poumons est toujours réalisé après le lavage ;

– au patient : les intoxications médicamenteuses volontaires (IMV) sont souvent somnolentes, comateuses ou sous l’emprise de drogues à potentialité cardiovasculaire (tricycliques) ; le lavage gastrique, chez ces sujets, peut conduire à :

– un syndrome de Mendelson : il est donc nécessaire d’intuber tous les patients comateux (Glasgow inférieur à 7) ; on peut le réaliser, comme en anesthésie, avec une sonde armée, ceci avant l e retournement et l’introduction du tube de Faucher ;

– à un état de choc au retournement, collapsus de retournement : les patients ayant ingéré des drogues comme les tricycliques ( plus de 1 g ) , des tonicardiaques (digitaliques) ou des antiarythmiques (Cordaronet, Cipralant), sont pourvoyeurs d'instabilité hémodynamique ; le retournement en décubitus ventral peut induire une inefficacité hémodynamique.

Chez ces patients, il est préférable de pratiquer le lavage gastrique en décubitus latéral gauche.

Un ECG systématique doit être effectué avant le lavage de toute IMV, à la recherche des troubles liés à l’imprégnation de ces drogues (allongement de QT, élargissement de QRS, bloc de branche droit complet ou incomplet), contreindiquant le décubitus ventral.

L’efficacité du lavage gastrique dépend donc du respect de ses indications, des conditions qu’il exige pour être mis en oeuvre et de la disponibilité des équipes en temps et en nombre pour en assurer la surveillance.

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