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Médecine Dentaire
Latérodysmorphose mandibulaire
Cours de Médecine Dentaire
 
 
 

Terminologie :

En orthopédie dentofaciale, sous le terme latéromorphose mandibulaire sont réunies des pathologies très différentes qui ont pour symptôme commun une déviation et/ou une déformation mandibulaire d’un côté et qui sont caractérisées cliniquement et radiologiquement par une position latérale du menton plus ou moins importante et par des relations dentaires transversales maxillomandibulaires altérées plus ou moins sévèrement.

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La position latérale de la mandibule entraîne une asymétrie faciale.

Il est communément admis que les latéromorphoses mandibulaires se répartissent en deux groupes :

– les anomalies de position latérale de la mandibule appelées latérodéviations ou latéroglissements mandibulaires, c’est-à-dire un déplacement latéral de la mandibule jugé par rapport à un plan sagittal médian de la face et qui, bien souvent, sous-entend par rapport au maxillaire supérieur, mais la forme et les dimensions de la mandibule sont normales ou subnormales ;

– les latérognathies mandibulaires qui sont des anomalies osseuses, basales.

Elles sont elles-mêmes regroupées en deux catégories : celles dues à une anomalie de dimensions, de forme ou de volume de la mandibule, celles dues à une asymétrie de la base du crâne qui engendre une implantation asymétrique de la mandibule.

Les deux causes peuvent coexister.

Les latéromorphoses sont également répertoriées en orthopédie dentofaciale dans le chapitre des dysmorphoses transversales.

Différentes définitions des latérognathies sont proposées :

– « déformation de la mâchoire observée quand le milieu d’une arcade dentaire ne coïncide pas avec le plan de symétrie du visage » ;

– « déformation structurale dissymétrique de la mandibule » ;

– « asymétrie faciale causée par la déviation latérale, permanente, du corps du maxillaire inférieur ».

D’emblée, l’on perçoit la difficulté de reconnaître et de classer ces différentes anomalies.

Peu de travaux ont été publiés depuis le rapport de la SFODF (Société française d’orthopédie dentofaciale) en 1974.

Notons cependant les travaux de l’école lilloise en 1988 : Danguy, Delachapelle, Thilloy, de Ricketts en 1995, et de Deblock et al en 1998.

Le mot « latéromorphose » provient de later(o) du latin latus, lateris qui signifie côté et du grec morph(o) morphé qui signifie forme.

L’adjectif latéral signifie de côté, sur le côté ; qui se rapporte au côté d’une chose.

Littéralement « latéromorphose » signifie « forme de côté » où le caractère pathologique n’apparaît pas.

Pour traduire l’aspect pathologique de ces anomalies, il faut ajouter la racine « dys » du grec dus qui signifie « difficulté, mauvais état ».

Nous adoptons donc le terme « latérodysmorphose » en remplacement de « latéromorphose ».

Remarquons que la notion de déplacement latéral n’existe pas dans ce terme et, par conséquent, les latérodéviations mandibulaires, les latéropositions dues à des asymétries de positions des articulations temporomandibulaires (ATM) ou à des luxations méniscales ne font pas partie des latérodysmorphoses ; elles sont néanmoins évoquées au titre du diagnostic différentiel.

Le mot « transversal » (du latin transversus, de trans, à travers et versus, tourné, qui est disposé en travers, implique donc une étude de la largeur c’est-à-dire des deux côtés de la mandibule.

Ainsi, dans certaines pathologies coexistent des latérodysmorphoses et des anomalies transversales (qui peuvent être symétriques ou non) et où la mandibule peut présenter ou non des déviations par rapport au plan sagittal médian, ce qui permet de classer dans les latérodysmorphoses mandibulaires certaines pathologies qui n’y figurent pas habituellement (syndrome de Pierre Robin, syndrome d’Hanhart, syndrome de Jussieu, hypertrophie massétérine…).

Nous proposons comme définition de latérodysmorphose : anomalie de forme ou de dimensions ou de volume affectant un ou deux côtés de la mandibule et s’accompagnant le plus souvent, mais non obligatoirement, d’une déviation latérale de la mandibule par rapport au plan de symétrie du visage.

Nous adoptons la classification suivante.

Classification des latérodysmorphoses :

1- Latérodysmorphoses d’origine mandibulaire pure ou prédominante :

– Par hypercondylie unilatérale ou bilatérale asymétrique.

– Par hypocondylie unilatérale ou bilatérale asymétrique.

– Par dysplasie condylienne.

– Par ankylose temporomandibulaire.

– Par latérogénie.

– Par hypertrophie massétérine dissymétrique.

– Par latérognathie essentielle.

2- Latérodysmorphoses entrant dans le cadre d’une asymétrie faciale ou craniofaciale ou cervico-cranio-faciale :

* Avec déviation latérale du menton :

– Syndrome du premier arc brachial :

– dysostose mandibulofaciale (syndrome de Treacher Collins) ;

– microsomie hémifaciale (syndrome de Goldenhar).

– Torticolis congénital.

– Syndrome de Klippel-Feil.

– Syndrome asymétrique craniofacial.

– Hémihypertrophie faciale.

– Hémihypotrophie faciale.

– Scoliose dorso-cervico-craniofaciale.

* Sans déviation latérale du menton :

– Syndrome d’Hanhart.

– Syndrome de Jussieu.

– Syndrome de Robin.

3- Latérodysmorphoses secondaires à une pathologie de « voisinage » :

– Atteinte tissulaire (maladie de Romberg, poliomyélite unilatérale…).

– Irradiation faciale unilatérale.

– Paralysie faciale unilatérale.

– Rétraction tissulaire cicatricielle (brûlure).

– Insuffisance maxillaire transversale.

– Hypertrophie linguale (syndrome de Wiedemann-Beckwith, angiome lingual, langue grosse et basse de certaines prognathies mandibulaires).

– Dysplasie fibreuse.

– Pathologie tumorale (la parotide par exemple).

4- Diagnostic différentiel :

Pour les latérodéviations mandibulaires dans lesquelles la forme de la mandibule est normale ou subnormale, il s’agit d’un trouble positionnel et fonctionnel, il faut distinguer les latérodéviations par :

– obstacle occlusal : syndrome de Cauhepe et Fieux, prolatérodéviation avec articulé inversé d’une incisive par exemple, contact prématuré entraînant une déviation du chemin de fermeture de la mandibule.

Il convient de traiter dès que possible ces anomalies pour ne pas risquer une évolution vers une latérodysmorphose ;

– luxation méniscale ;

– asymétrie d’implantation des ATM dans laquelle la forme et les dimensions de la mandibule sont souvent subnormales.

Remarque : les dissymétries des parties molles sont exclues de ce travail.

Méthodologie d’étude des latérodysmorphoses :

A - EXAMEN CLINIQUE :

– L’examen direct du visage peut déceler une dissymétrie, mais ne permet pas d’en préciser le siège exact, la dissymétrie cutanée observée à la partie basse du visage ne témoignant pas nécessairement de l’importance de la dissymétrie osseuse sous-jacente.

– L’observation de la situation du menton doit se faire en position de repos et dents serrées.

En effet, dans les latérodysmorphoses avec déviation latérale du menton, celui-ci est dévié en position de repos et dents serrées.

– L’observation intrabuccale et sur les moulages de la situation des points interincisifs supérieur et inférieur l’un par rapport à l’autre et par rapport au plan de symétrie du visage et des arcades dentaires, la comparaison des côtés droit et gauche de la voûte palatine par rapport au raphé médian, des rapports dentaires transversaux, de l’orientation du plan d’occlusion, de l’inclinaison des procès alvéolaires, la recherche de facettes d’abrasion anormales par leur étendue et par leur localisation, peuvent orienter le diagnostic mais ne sont jamais suffisants.

– L’examen fonctionnel comporte trois éléments importants : la recherche de la relation centrée, l’observation des trajets d’ouverture et de fermeture mandibulaire et l’observation des mouvements des condyles ; ces éléments orientent la recherche de l’étiologie de la latérodysmorphose.

B - EXAMEN PHOTOGRAPHIQUE :

Les photographies devraient être réalisées en position de repos et dents serrées, selon un protocole strict et reproductible, mais elles sont incapables de révéler la nature exacte de la dissymétrie osseuse sous-jacente.

C - EXAMEN ÉLECTROMYOGRAPHIQUE :

Il est peu utilisé en pratique courante, une asymétrie d’activité musculaire est en faveur d’une étiologie musculaire de la latérodéviation mandibulaire Dahan.

D - EXAMEN RADIOLOGIQUE :

C’est le seul capable d’étudier la dissymétrie squelettique. Toutes les latérodysmorphoses, même celles d’origine mandibulaire pure, s’accompagnent de déformations secondaires au niveau de la face.

Ainsi, toute latérodysmorphose mandibulaire implique non seulement une étude structurale et positionnelle de la mandibule, mais aussi une étude structurale et de symétrie de l’ensemble de la face et de l’extrémité céphalique.

Ces latérodysmorphoses ont également des répercussions sur les relations antéropostérieures et verticales maxillomandibulaires.

Dans les latérodysmorphoses d’étiologie mandibulaire unilatérale, l’hémimandibule opposée est souvent affectée et ne peut donc servir valablement de référence pour apprécier l’amplitude de l’atteinte du côté pathologique.

La mise en évidence des anomalies primitives et secondaires repose actuellement sur un bilan radiographique qui comprend : une radiographie panoramique, une téléradiographie de profil, une téléradiographie de face et une téléradiographie en incidence basale.

Plus exceptionnellement, des scanners, des reconstructions 3 D peuvent être demandés ; leurs coûts et leurs modalités de réalisation font qu’ils sont très peu utilisés en ODF.

Cependant, ils apportent des avantages incontestables, en particulier grâce aux possibilités d’étudier indépendamment en « volume », le maxillaire et la mandibule, la charnière craniorachidienne.

Il est même possible d’y ajouter une analyse céphalométrique. Souhaitons que, dans un avenir proche, ces examens prennent toute la place qu’ils méritent.

1- Radiographie panoramique :

Bien qu’imprécise, elle permet de comparer la symétrie :

– de forme et de dimensions des deux hémimandibules ; – de volume des cols et des têtes condyliennes ;

– de situation du canal dentaire par rapport au bord basilaire

2- Bilan téléradiographique tridimensionnel :

Il s’est imposé depuis les travaux de Nardoux et surtout depuis le rapport du congrès d’ODF en 1974 présenté à Nantes par Choquin, Duchateaux, Ferré, Vion sous la direction de Delaire.

Une méthode d’étude du bilan est nécessaire ; toutes les méthodes proposées se heurtent à une difficulté : celle du choix du plan de symétrie du visage ; mais quel plan de symétrie choisir ?

Pour Topinard : « Dans le crâne, on ne saurait trouver ni un point, ni une ligne invariable à l’abri de toute objection pour servir de comparaison ou de point de départ à un système de mensuration. »

Pour Wackenheim « Lorsqu’un organe aussi complexe que le squelette craniofacial est asymétrique, il est très difficile de trouver quelle est la structure primitivement anormale puisque l’asymétrie est une comparaison droite-gauche qui implique qu’au préalable, nous ayons fixé un système de références. »

Rappelons la définition de la symétrie : du grec sun : avec et metron : mesure, harmonie résultant de certaines combinaisons et proportions régulières ; la définition mathématique est : disposition de deux figures qui se correspondent point par point, de telle sorte que deux points correspondants de l’une ou de l’autre soient à égale distance d’un point, d’une droite ou d’un plan donné et de part et d’autre.

On ne peut aborder le problème du choix du plan de symétrie sans remarquer un paradoxe dans la littérature orthodontique.

En effet, il est admis que la symétrie parfaite n’existe pas chez l’homme, la parfaite symétrie est illusoire au niveau de la face même chez les sujets cliniquement normaux, ni même dans la nature.

Pour Izard « L’asymétrie de la figure est une caractéristique de l’espèce humaine. »

La symétrie peut même être nuisible à l’harmonie du visage, pour Baud « un visage d’une symétrie rigoureuse donnerait une impression de géométrie absolue et invraisemblable »… et pourtant, tous recherchent dans leur diagnostic à visualiser et à quantifier les défauts de symétrie et à rétablir par leur thérapeutique une symétrie des arcades dentaires, une symétrie squelettique des maxillaires et un fonctionnement symétrique des mâchoires.

D’où leur recherche d’un système médian de référence.

De nombreux axes, plans, croix de symétrie ont été proposés, la croix semble être le meilleur procédé et nous l’avons retenu, mais aucun n’est totalement satisfaisant.

Tous les auteurs essaient de différencier les asymétries « acceptables » considérées comme normales, des asymétries pathologiques.

L’objectif du diagnostic est de mettre en évidence le siège et l’importance des asymétries et de préciser les possibilités thérapeutiques. À partir de quelle amplitude une asymétrie doitelle être traitée ?

La difficulté à obtenir un bilan tridimensionnel correct, à repérer certains points, à trouver un plan de symétrie irréprochable fait que malgré une méthodologie rigoureuse, il persiste des erreurs.

Beaucoup d’analyses de symétrie sont longues et complexes à mettre en oeuvre et ne sont guère utilisables en pratique courante.

Le praticien doit utiliser une méthode simple, même approximative, qui permet d’obtenir une précision de résultats supérieure à la somme des erreurs inévitables et qui lui donne des renseignements suffisants.

Les progrès de l’informatique, le logiciel Cephalo 2000t de la société Nantes Ortho pour l’analyse de profil et la méthode de visualisation des asymétries proposée ici permet une étude précise, complète et rapide du bilan tridimensionnel facilement utilisable en pratique quotidienne.

Avant étude de ces téléradiographies, il est indispensable de vérifier si elles ne comportent pas d’erreurs dues à une mauvaise orientation de la tête lors de la prise des clichés.

La critique du bilan tridimensionnel a été bien étudiée par Vion et Verdon.

Ces auteurs insistent sur le caractère exceptionnel d’obtenir un bilan tridimensionnel rigoureusement réalisé c’est-à-dire trois incidences parfaitement orthogonales entre elles, avec notamment une incidence frontale orthogonale à la vue latérale et une incidence axiale orthogonale à la vue latérale : en obtenir deux chez un même patient à 1 an d’intervalle, par exemple pour suivre l’évolution d’une latérodysmorphose relève presque de l’impossible.

Les principales causes d’erreurs dans l’interprétation des clichés sont :

– la qualité des documents radiographiques ;

– l’erreur personnelle de l’opérateur dans le relevé des points, des mesures… ;

– l’erreur de méthode qui conduit à des conclusions erronées.

* Téléradiographie de profil :

Bien qu’elle ne permette ni l’étude transversale ni l’étude de la symétrie de la mandibule, elle demeure indispensable pour l’appréciation de l’architecture craniofaciale dans sa globalité, des relations mandibulomaxillaires, des relations mandibulocrâniennes, des relations mandibulorachidiennes.

C’est l’incidence de choix pour l’étude :

– de la situation de l’angle mandibulaire par rapport au rachis cervical supérieur (notamment par rapport à l’angle antéro-inférieur de C2) dans les latérodysmorphoses mandibulaires par anomalie verticale d’une ou des deux branches montantes de la mandibule ;

– des décalages sagittaux d’une branche montante par rapport à l’autre ;

– pour la recherche de l’image d’un double contour sans intersection des branches montante et horizontale de la mandibule qui serait un signe pathognomonique des latérognathies mandibulaires pour Choquin.

* Téléradiographie de face :

Elle est souvent réalisée en position d’intercuspidation terminale ce qui peut faire apparaître des fausses asymétries mandibulaires qui sont en réalité des anomalies de position mandibulaire.

Nous partageons l’avis de Deblock, Groshens-Royer et Counot-Nouqué de réaliser les téléradiographies frontales en relation centrée.

Elle ne permet de juger de la position réelle de la mandibule par rapport au maxillaire supérieur et par rapport au crâne qu’à cette condition.

Remarque : cette incidence permet de comparer la forme, l’orientation et les dimensions transversales des branches montantes, mais ne permet pas d’apprécier les dimensions antéropostérieures des branches montantes et horizontales.

+ Étude de la symétrie générale de la tête en incidence frontale :

L’étude de la symétrie verticale et transversale s’effectue par comparaison des côtés droit et gauche par rapport à une croix dite croix de symétrie.

Lorsqu’il existe une symétrie crânienne, les points et structures suivants sont alignés de haut en bas : la sommet du crâne : point SC, l’apophyse crista galli : point ethmoïdien central (Ec), la lame perpendiculaire de l’ethmoïde, la suture intermaxillaire, le centre de l’apophyse ondontoïde (Od), le point interincisif supérieur, le point interincisif inférieur, le point menton (Me).

Le segment SC-Ec correspond à la voûte du crâne, le segment Ec-ENA correspond à l’étage supérieur de la face, le segment ENA-Me correspond à l’étage inférieur de la face. Dans beaucoup d’asymétries cranio-faciomandibulaires, l’alignement de ces trois secteurs n’existe plus.

Cependant, le secteur base de la crista galli lame perpendiculaire de l’ethmoïde n’est pas, ou peu, affecté, aussi l’axe vertical de la croix est positionné sur ce segment.

Normalement, ces trois segments sont confondus avec l'axe vertical de la croix.

Ainsi les déviations des trois segments par rapport à l’axe de la croix apparaissent nettement.

Ce procédé est particulièrement intéressant dans les grandes asymétries où, comme le souligne Talmant, « il n’y a plus de plan de symétrie ».

Ils sont construits et tracés de couleurs différentes comme suit :

– le supérieur à partir du point Ec situé à l’union de la lame criblée et de la lame perpendiculaire de l’ethmoïde et d’un point de la lame perpendiculaire (LP) pris en regard du renflement de la muqueuse pituitaire, cette ligne est prolongée vers le haut jusqu’au sommet de la voûte du crâne qu’elle coupe au point SC.

Il objective les anomalies de situation du sommet du crâne et les dissymétries de la voûte ;

– un moyen tracé de la crista galli (point Ec) au point LP ; prolongé vers le bas, il s’arrête au niveau du centre de l’image de l’odontoïde (il correspond au segment Na-ENA de la ligne F5 de l’analyse de profil) il objective les dissymétries de l’étage supérieur de la face et les anomalies de position transversale de l’odontoïde ;

– un inférieur pour l’étude de l’étage inférieur de la face, ENA-Me qui objective les dissymétries transversales des deux hémimandibules (segment qui peut être divisé en deux ENA- point interincisif supérieur et point interincisif inférieur-Me).

La branche horizontale de la croix est positionnée, au niveau des eminentia arcuata (ou sur l’axe des trous grands ronds), pour l’étude de la voûte et de la face supérieure, au niveau des arcades zygomatiques pour l’étude de la mandibule.

L’étude de la symétrie se fait selon trois procédés qui peuvent se compléter :

– par repérage de points d’un côté et comparaison de leur situation par rapport à celle de leurs homologues de l’autre côté ;

– par comparaison (après tracé) des structures droites et gauches, par retournement d’un côté sur l’autre par rapport à la branche verticale de la croix de symétrie ; le double contour visualise la dissymétrie ;

– par report sur la vue frontale des points et lignes de l’analyse de profil de Delaire-Salagnac ; ce procédé est simple puisqu’il utilise les mêmes points et lignes, d’exécution facile, il est précis et complet.

Remarques : les lignes C1, F4 apparaissent sous forme d’un point sur la vue frontale, tandis que la ligne F2 (Pts-Pti) peut être assimilée à un ligne GRd-Mx (trou grand rond-point maxillaire situé à la jonction de la face externe de la tubérosité et de l’apophyse pyramidale du maxillaire ; le tracé de cette ligne n’est pas indispensable).

Le tracé obtenu apporte une excellente visualisation de la symétrie ou de la dissymétrie générale de la tête et de la mandibule et met bien en évidence les différents secteurs concernés.

Ce procédé est bien souvent suffisant pour le clinicien, même s’il ne montre pas toutes les caractéristiques d’une dissymétrie.

Comme pour l’analyse de profil, il est possible d’ajouter une étude des structures dentoalvéolaires qui visualise bien leurs normalités ou leurs dissymétries, c’est-à-dire leur adaptation et leur participation à la pathologie mandibulaire.

+ Étude de la symétrie de la mandibule :

Remarque : lorsque la pathologie affecte les deux ATM, l’étude de la symétrie de la mandibule ne peut plus se faire par rapport à l’axe médian de référence et nécessite un système de référence spécifique pour la mandibule.

* Téléradiographie en incidence axiale (Hirtz ou Bouvet) :

C’est l’incidence de choix pour visualiser la forme et les dimensions de la mandibule et pour étudier la symétrie des deux hémimandibules droite et gauche, mais sa position transversale par rapport à la base du crâne peut comporter des erreurs s’il existe une latérodéviation mandibulaire.

Ce cliché devrait être réalisé en relation centrée… ce qui est très difficile, voire impossible à réaliser.

+ Étude de la symétrie générale du crâne en incidence axiale :

Dans un crâne symétrique, les points et structures suivantes sont alignés d’avant en arrière : point interincisif supérieur, point interincisif inférieur, crête frontale interne, crista galli, lame perpendiculaire de l’ethmoïde, vomer, tubercule antérieur de l’atlas, basion, centre de l’odontoïde, point occipital postérieur.

Cette ligne est divisée en trois segments, ce sont :

– segment antérieur : crête frontale interne-ENP (épine nasale postérieure) ;

– segment moyen : voméro-occipital (partie postérieure du vomerbasion), ce segment est généralement le moins affecté par les dissymétries ;

– segment postérieur : basion-occipital postérieur. Aussi la branche verticale de la croix est-elle placée sur le segment moyen.

La branche transversale de la croix de symétrie est placée soit au niveau des apophyses ptérygoïdes pour étudier la symétrie d’implantation des maxillaires supérieur droit et gauche, soit au niveau des ATM pour étudier la symétrie de leur implantation sur la base du crâne.

L’étude de la symétrie des structures se fait soit :

– par comparaison de la situation de points anatomiques homologues par rapport à l’axe médian antéropostérieur de symétrie ;

– par comparaison (après tracé) des structures homologues par rapport à l’axe médian antéropostérieur de symétrie.

* Analyse de la symétrie de la mandibule :

Elle se fait soit :

– par comparaison de la position de points anatomiques homologues par rapport à l’axe de symétrie ;

– par construction de mandibulogramme à partir des points anatomiques repères.

Remarque : les mandibulogrammes construits à partir du repérage de quelques points « géométrisent » la mandibule, mais ne sont en aucun cas le reflet de sa forme réelle ;

– par comparaison (après tracé) des structures droites et gauches par la méthode d’inversion-superposition autour de l’axe vertical de la croix de référence (si la pathologie mandibulaire n’affecte pas les ATM et si la base du crâne est symétrique) : c’est le meilleur procédé pour comparer la forme des branches horizontales droite et gauche de la mandibule et pour l’étude des dissymétries des unités structurales : condylienne, ramale, corps angulaire.

Pronostic et traitement :

Le pronostic et le traitement dépendent du diagnostic étiopathogénique qui doit être aussi précoce et précis que possible.

Seuls les latérodysmorphoses mineures sans troubles esthétiques et fonctionnels importants peuvent trouver une solution dans un traitement orthopédique et orthodontique.

Les traitements orthopédiques fonctionnels par appareillage, destinés à recentrer la mandibule par rapport au plan sagittal médian et à assurer une mastication prédominante du côté opposé à l’insuffisance de l’hémimandibule, peuvent être utilisés chez de jeunes patients dans certaines latérodysmorphoses comme les hypocondylies, les dysplasies condyliennes, le syndrome du premier arc…

Ils peuvent apporter une amélioration de la fonction masticatrice et même de la forme de la mandibule, mais ils ne sont jamais suffisants pour obtenir une forme normale de la mandibule en fin ce croissance.

Le plus souvent, le traitement associe orthopédie, orthodontie et chirurgie orthognathique.

L’objectif des traitements orthopédiques et orthodontiques est de rendre congruentes les deux arcades dentaires pour permettre la prise en charge chirurgicale.

Ils ne doivent surtout pas provoquer des adaptations dentoalvéolaires pour compenser l’anomalie squelettique, ce qui pourrait gêner la chirurgie.

La chirurgie est spécifique à chaque type de latérodysmorphose et peut intervenir à différents niveaux de la mandibule : condyle, col du condyle, branche montante, branche horizontale, symphyse mentonnière.

Des interventions complémentaires peuvent parfois être nécessaires lorsqu’ils existe des déformations secondaires au niveau du squelette facial.

Un traitement orthodontique postopératoire est parfois nécessaire pour améliorer les rapports occlusaux.

La latérodysmorphose du syndrome de Robin constitue une exception.

Très élargie au départ, la forme de la mandibule se normalise progressivement après les traitements chirurgicaux initiaux et les traitements orthopédiques.

Des asymétries mandibulaires modérées, « acceptables », souvent associées à des asymétries de la base du crâne et/ou des maxillaires supérieurs droit et gauche présentent des occlusions dentaires asymétriques de type classe I d’Angle d’un côté et classe II d’Angle de l’autre côté.

Ces situations sont relativement fréquentes et posent aux orthodontistes un problème éthique : est-il licite dans ces cas d’entreprendre des traitements orthodontiques, parfois longs, difficiles, avec quelquefois des extractions dentaires pour essayer d’établir des relations dentaires de classe I d’Angle, sur une base asymétrique, rendant la stabilité des résultats très incertaine ?

Exemples cliniques :

Pour illustrer la méthodologie décrite, nous présentons deux observations.

A - LATÉRODYSMORPHOSE MANDIBULAIRE PAR HYPERCONDYLIE :

Les hypercondylies mandibulaires sont rares, elles sont typiquement caractérisées par une hypertrophie avec hyperactivité de croissance de l’unité condylienne (condyle et col du condyle).

Elles sont le plus souvent unilatérales mais peuvent être bilatérales et leurs origines sont mal connues.

Elles apparaissent rarement avant 10-12 ans mais peuvent survenir beaucoup plus tardivement et affectent légèrement plus les filles que les garçons.

Lorsqu’elles apparaissent chez un sujet jeune, elles s’accentuent pendant la croissance et se stabilisent ensuite...

Il faut savoir reconnaître les signes cliniques et radiologiques précurseurs ainsi que leurs caractéristiques cliniques et radiologiques.

Il est alors facile de faire le diagnostic différentiel avec :

– les prognathies mandibulaires, les prolatérognathies mandibulaires dans lesquelles les condyles sont de volume normal et l’un des cols est allongé ;

– les prognathies de l’acromégale ;

– les hypertrophies mandibulaires des dysplasies fibreuses ;

– les macromandibulies de certaines « classe II division 2 » ;

– les hypocondylies unilatérales.

1- Examen direct du visage :

* De face :

Cette anomalie se caractérise par : – une asymétrie de l’étage inférieur de la face ;

– une augmentation de hauteur de l’étage inférieur de la face du côté de l’hypercondylie ;

– un abaissement avec convexité du bord basilaire depuis l’angle mandibulaire jusqu’au menton, avec accentuation de la convexité en regard de la région prémolaire (que l’on perçoit nettement à la palpation) ;

– un bombement de la région prétragienne dû à l’hypertrophie condylienne ;

– un abaissement de la commissure labiale du côté de l’hypercondylie ;

– une asymétrie de la symphyse mentonnière dont un côté peut être hypertrophié et abaissé dans le prolongement du bord basilaire ;

– l’étage supérieur de la face (orbite, régions malaires et zygomatiques) paraît normal ou subnormal ;

– dans les formes les plus sévères, le visage présente un aspect « bovin » très disgracieux.

* De profil :

Cette anomalie se caractérise par :

– une proéminence mentonnière du côté atteint ;

– un abaissement du bord basilaire ;

– un abaissement de l’angle mandibulaire en comparaison du côté sain.

2- Examen intrabuccal :

L’occlusion dentaire présente des troubles plus ou moins sévères selon les formes :

– soit elle est peu perturbée, avec conservation des contacts dentaires ; le point interincisif inférieur n’est pas ou peu dévié par rapport au supérieur, les relations dentaires normales sont conservées dans le sens transversal, mais il existe toujours une obliquité du plan d’occlusion qui est abaissé du côté de l’hypercondylie ;

– soit il existe une inocclusion dentaire homolatérale prédominante dans la région prémolaire ; les courbures des surfaces occlusales supérieure et inférieure sont perturbées, mais les relations transversales sont peu modifiées ;

– soit les rapports dentaires transversaux sont inversés (plus ou moins gravement) du côté opposé à l’hypercondylie.

Dans les formes les plus sévères, il peut y avoir une inocclusion totale de la région incisive à la région molaire.

Les relations des points interincisifs sont alors fortement perturbées.

3- Examen radiologique :

Le bilan radiologique permet de mettre en évidence les caractéristiques de l’hypercondylie, mais aussi les adaptations du squelette facial en général et du squelette maxillaire en particulier.

* Orthopantomogramme :

Il montre :

– une augmentation de volume de la tête du condyle associée à un allongement et à un épaississement du col du condyle.

Ces deux signes constituent la caractéristique fondamentale de l’affection ;

– des déformations secondaires notamment :

– un allongement de la branche montante de la mandibule ;

– le sommet du condyle est plus haut que le sommet du coroné ;

– l’échancrure sigmoïde est modifiée ;

– l’encoche rétrocondylienne est inexistante ;

– l’angle mandibulaire est abaissé du côté de l’hypercondylie ;

– une convexité globale du bord basilaire ;

– une disparition de l’encoche préangulaire ;

– un abaissement plus important en regard de la région canine-prémolaire ;

– une diminution de la distance canal dentaire-bord basilaire ;

– une augmentation de la distance apex des molaires-bord basilaire ;

– quelquefois, une courbure apicale à concavité mésiale des dernières molaires au niveau du maxillaire supérieur : un abaissement du plancher du sinus maxillaire et un abaissement de l’hémiarcade dentaire du côté de l’hypercondylie.

* Bilan téléradiographique :

+ De profil :

– Dissymétrie des deux condyles.

– Décalage vertical des deux angles mandibulaires.

L’angle du côté de l’hypercondylie est nettement abaissé par rapport à celui du côté sain (normalement situé au niveau de l’angle antéro-inférieur de l’apophyse odontoïde).

– Décalage vertical des deux bords basilaires.

– Abaissement du plan d’occlusion du côté de l’hypercondylie.

– Décalage sagittal maxillomandibulaire.

+ De face :

– Dissymétrie faciale essentiellement d’origine mandibulaire.

– Augmentation de volume d’un condyle et son col.

– Abaissement d’un angle mandibulaire.

– Abaissement d’un bord basilaire.

– Obliquité du plan occlusal qui est abaissé du côté de l’asymétrie.

– Déviation de la symphyse mandibulaire.

– Obliquité compensatrice des axes des incisives inférieures. – Abaissement du plancher du sinus maxillaire.

+ En incidence verticale :

– Hypertrophie condylienne.

– Allongement de l’hémimandibule du côté de l’hypercondylie.

– Importance de la latérodéviation mandibulaire.

– Décalage des points interincisifs supérieur et inférieur.

4- Traitement :

Un traitement d’orthopédie dentofaciale ne peut empêcher l’évolution des déformations dentoalvéolaires consécutives à l’hypercondylie ; il peut même être néfaste et ne doit jamais créer de compensations dentoalvéolaires.

Il est donc très important de reconnaître les premiers signes cliniques et radiologiques de l’hypercondylie.

Pour Delaire, la condylectomie est l’indication de choix quel que soit l’âge du sujet ; un néocondyle fonctionnel se reformera ensuite.

Lorsqu’il existe des déformations secondaires mandibulaires et maxillaires sévères, des ostéotomies complémentaires sont parfois nécessaires ainsi qu’un traitement orthodontique pour parfaire l’occlusion dentaire.

B - LATÉRODYSMORPHOSE MANDIBULAIRE PAR HYPOCONDYLIE :

1- Examen direct du visage :

Il montre une asymétrie de l’étage inférieur de la face avec :

– ascension de la commissure labiale droite ;

– légère déviation vers la droite du menton ;

– élévation de l’angle mandibulaire droit/gauche.

2- Examen intrabuccal :

Il met en évidence :

– une non-concordance des points interincisifs supérieur et inférieur ;

– une inclinaison vers la gauche des axes des incisives inférieures ;

– des rapports occlusaux transversaux conservés.

3- Examen radiologique :

* Orthopantomogramme :

Il montre l’asymétrie des branches montantes de la mandibule avec un petit condyle droit, un hypodéveloppemnent de la branche montante droite,

* Téléradiographie de profil :

Elle souligne :

– un contour de la branche montante droite totalement inclus dans l’image de la branche montante gauche ;

– une ascension de l’angle mandibulaire droit par rapport au gauche ;

– un dédoublement du plan d’occlusion.

* Téléradiographie de face :

Elle visualise bien :

– l’hypodéveloppement de la branche montante ;

– l’ascension de l’angle mandibulaire droit/gauche ;

– un allongement du corps de la mandibule droit/gauche ;

– une ascension du plan d’occlusion droit/gauche ;

– une légère ascension des territoires alvéolaires supérieur et inférieur.

* Téléradiographie en incidence axiale :

Elle montre :

– la dissymétrie transversale d’implantation des deux ATM ;

– la dissymétrie des branches montantes ;

– la dissymétrie des corps mandibulaires.

* Traitement orthodontique et chirurgical

La chirurgie consiste en un allongement de la branche montante vers l’âge pubertaire pour éviter l’apparition de déformations secondaires au niveau de la face.

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