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Hématologie
Fiche additive : Utilisation des méthodes isotopiques en hématologie
Cours d'hématologie
 


 

Introduction :

L’utilisation clinique de la technologie PET (positron emission tomography), TEP en français (tomographie par émission de positons) marque une nouvelle étape dans les progrès de l’imagerie médicale.

En effet, le 18-fluoro-désoxy-glucose (18-FDG) donne une image des lésions malignes en fonction de l’augmentation du métabolisme glucidique de la tumeur et non pas de ses modifications anatomiques.

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La TEP au 18-FDG permet de réaliser une imagerie fonctionnelle des cancers, ce qui entraîne un gain considérable de spécificité par rapport à l’imagerie anatomique classique échographie, tomodensitométrie (TDM), résonance magnétique nucléaire qui ne dispose, pour affirmer le caractère pathologique d’une image, que de la notion d’augmentation de taille ou de modification de la structure, critères peu spécifiques, et en retard sur les modifications biologiques.

La technologie TEP date des années 1970, mais c’est depuis moins de dix ans que son utilisation en clinique cancérologique s’est répandue dans les pays industrialisés (100 caméras TEP sont installées aux États-Unis, 55 en Allemagne, 15 en Belgique, 15 en Italie, 20 en Grande-Bretagne).

En France, il existe quatre centres TEP à vocation de recherche exclusive ou très prédominante.

Deux installations dédiées à la clinique ont été ouvertes à Paris en 1999, deux autres vont ouvrir en l’an 2000, l’une à Rennes, l’autre à Nantes.

Les obstacles au développement de cette technologie sont nombreux du fait des coûts d’investissement (6 à 14 millions de francs) et surtout de fonctionnement (un examen revient à 6 000 F).

L’acquisition de cet appareil nécessite une autorisation ministérielle en fonction de la carte sanitaire des gammacaméras, qui est déjà saturée.

L’examen n’est pas codifié par la Sécurité sociale et n’est donc pas remboursé en France, ce qui n’est pas le cas à l’étranger où la majorité des assurances publiques ou privées le rembourse dans le cadre des indications cancérologiques actuellement bien reconnues.

La difficulté d’obtenir régulièrement et en quantité suffisante le 18-FDG est un autre obstacle de taille.

Caractéristiques biologiques du 18-FDG :

Parmi les émetteurs de positons (11C, 13N, 15O, 18F), le fluor 18 tient une place privilégiée.

Sa période de 110 minutes permet de le transporter à distance du lieu de production, ce qui n’est pas le cas des trois autres émetteurs dont la période est très courte.

Surtout le 18F, marqueur du désoxyglucose, a la propriété de se concentrer dans les cellules malignes dont le métabolisme glucidique est augmenté.

Un taux augmenté de glycolyse aérobie dans les tumeurs a été observé par Warburg dès 1931.

Ce phénomène est lié à une augmentation du nombre de transporteurs membranaires du glucose et à une augmentation de l’activité des principales enzymes contrôlant le métabolisme du glucose.

La transformation maligne d’une cellule s’accompagne d’une élévation des capacités fonctionnelles des cinq transporteurs connus du glucose (GLUT 1 à 5), en particulier de GLUT1.

L’incorporation du 18-FDG dans une tumeur dépend du débit sanguin régional, de l’inflammation péritumorale, du pH, de l’oxygénation tissulaire.

Après pénétration dans la cellule par diffusion, le 18-FDG est le substrat de l’hexokinase, première enzyme de la glycolyse.

Il est phosphorylé en FDG-6-phosphate.

La seconde enzyme, glucose-6-phosphate isomérase, qui transforme le glucose-6-phosphate en fructose-6-phosphate ne réagit pas avec le FDG-6-phosphate.

Ainsi, le FDG-6-phosphate s’accumule dans la cellule tumorale.

La concentration en 18F de la cellule est étroitement corrélée à la quantité de FDG-6-phosphate accumulée et à l’activité glycolytique du glucose exogène.

De nombreuses études ont établi des relations entre la fixation de FDG dans la cellule tumorale et les propriétés biologiques de la tumeur en ce qui concerne le grade histologique, l’activité proliférative, le temps de doublement, le nombre de cellules tumorales viables.

La fixation du 18-FDG peut donc être considérée comme un indicateur de la malignité d’une tumeur.

Toutefois, certaines affections non malignes entraînent aussi une augmentation de la consommation locale de glucose, en particulier les lésions inflammatoires et granulomateuses, ce qui peut être cause de faux positifs du 18-FDG dans la détection des tumeurs malignes.

Le 18-FDG se localise préférentiellement dans les organes à métabolisme glycolytique élevé, en particulier le cortex cérébral et, à un moindre degré, le foie.

La fixation myocardique est fonction des conditions métaboliques et de l’état nutritionnel du patient (fixation faible à jeun).

Les reins concentrent le traceur, qui s’élimine vite dans la vessie.

La fixation musculaire peut être diminuée par le repos complet du patient lors de l’injection.

Le 18-FDG a obtenu en France l’autorisation de mise sur le marché (AMM) à la fin de l’année1998 pour des indications cancérologiques précises et restrictives, parmi lesquelles les lymphomes ont une place de choix.

L’indication reconnue est le bilan d’extension initial, le suivi thérapeutique précoce, la recherche de masse résiduelle.

Appareillage :

La description détaillée de l’appareillage sort des limites du présent ouvrage.

La TEP repose sur l’utilisation d’une caméra à scintillations qui détecte et localise, grâce à un système de circuit en coïncidence, les rayonnements gamma de 511 keV émis par les émetteurs de positons (fluor 18) lors de leur annihilation.

Deux types d’appareil peuvent être utilisés : les TEP dédiées et les caméras conventionnelles.

Les TEP dédiées se présentent comme un scanographe formé d’un statif avec un trou central dans lequel avance le lit du patient.

Ce trou est entouré d’un anneau de détecteurs faits de petits cristaux couplés à des photomultiplicateurs.

Les caractéristiques des différents appareils sont l’affaire des spécialistes.

La caméra peut fonctionner en mode 2D ou 3D et faire des acquisitions corps entier.

Les caméras conventionnelles peuvent être modifiées pour la détection de positons.

Elles s’appellent alors caméras CDET (coincidence detection emission tomography).

Leur évaluation clinique est en cours.

Ces caméras ont l’avantage, par rapport à la TEP dédiée, d’un coût bien moindre (proche de celui d’une gammacaméra ordinaire) et d’une utilisation possible dans une large gamme de radiotraceurs.

L’évaluation des performances de ces deux types d’appareil tient compte de la résolution spatiale, de l’ordre de 5 mm, de la sensibilité et du taux de comptage.

Malgré des performances théoriques bien moindres, les caméras CDET semblent déjà donner, pour la routine clinique, des renseignements d’un grand intérêt.

Le choix entre ces deux types d’appareil dépendra surtout de l’importance du centre de soins et de son budget.

Déroulement pratique de l’examen :

L’examen dure au total environ 2 heures.

Dès son arrivée, le traceur est injecté par voie intraveineuse au patient placé au repos (si besoin sous diazépam) et en décubitus.

L’activité moyenne injectée se situe entre 200 et 400 MBq de 18-FDG.

Le patient est à jeun depuis au moins 4 heures.

La scintigraphie est réalisée 1 heure après l’injection pour augmenter le contraste entre la tumeur et le bruit de fond.

Une diurèse provoquée par absorption hydrique suffisante ou par furosémide intraveineuse et une miction juste avant l’examen sont nécessaires.

L’acquisition des images dure 1 heure environ et varie suivant le mode d’acquisition (2D, 3D, corps entier) et le type d’appareil.

Si une tomographie cérébrale est effectuée, 30 minutes supplémentaires sont nécessaires.

Intérêt clinique du 18-FDG en hématologie :

Nous limitons ce travail à l’intérêt du 18-FDG dans les lymphomes, seule indication reconnue dans l’AMM.

Les autres publications portant sur le 18-FDG en hématologie sont exceptionnelles et leur apport n’a pas encore été confirmé.

A - DÉTECTION DES SITES TUMORAUX :

Les méthodes d’imagerie conventionnelle pour faire le bilan d’extension d’une maladie de Hodgkin ou d’un lymphome non hodgkinien (LNH) ont évolué avec le temps.

À la radiographie thoracique et à la lymphographie ont succédé l’échographie, la TDM, l’imagerie par résonance magnétique (IRM), la scintigraphie au 67Ga.

L’identification d’un potentiel envahissement ganglionnaire par TDM ou IRM est essentiellement fondée sur la taille du ganglion.

Toutefois, même de petits ganglions peuvent être envahis et, à l’inverse, de gros ganglions peuvent être bénins.

Pour mettre en évidence les performances du 18-FDG, les résultats de la TEP doivent être comparés à ceux des autres modes d’imagerie. Si les faits sont concordants entre TDM et TEP au niveau d’un site, celui-ci est considéré comme vrai positif ou vrai négatif.

Les résultats discordants entre les deux techniques sont vérifiés par biopsie ou jugés d’après l’évolution.

Dans quelques cas cependant, aucune preuve histopathologique ne peut être obtenue, en raison de considérations éthiques, du refus de consentement du patient, de l’absence de conséquence thérapeutique de la présence ou non de telle localisation.

Ces limitations diagnostiques expliquent que, dans les lymphomes, beaucoup de publications ne donnent pas les performances du 18-FDG en termes de sensibilité et de spécificité.

1- Détection des lésions ganglionnaires :

Les premiers travaux sont dus à Paul en 1987, Leskinen-Kallio en 1991 et Okada en 1992.

Paul, dans une étude portant sur cinq patients atteints de LNH, détecte par le 18-FDG des lésions chez quatre patients sur cinq, tandis que le 67Ga n’en détecte que chez deux sur cinq.

Leskinen-Kallio constate que la fixation de 18-FDG est proportionnelle au grade histologique du lymphome : les tumeurs les plus agressives fixent plus de 18-FDG.

Quelques tumeurs de bas grade ne sont pas détectées.

Comparant chez 14 patients la TEP avec la 11C-méthionine et avec le 18-FDG, il constate que la 11C-méthionine est meilleure pour la détection tandis que le 18-FDG est meilleur pour préciser le grade de la tumeur.

Okada a exploré 19 LNH de la tête et du cou et deux maladies de Hodgkin à l’aide du 18-FDG.

La majorité des LNH était de grade intermédiaire, sauf un cas de bas grade et un de haut grade.

Une captation anormale du 18-FDG a été retrouvée chez tous les patients tandis que le 67Ga n’était positif que chez 20 patients sur 21.

Le LNH de bas grade fixait moins le 18-FDG. Une corrélation est signalée entre la fixation du 18-FDG et le taux de prolifération tumorale.

Plus la fixation du 18-FDG est élevée, moins le pronostic est bon.

Newman a comparé les résultats de la TEP avec ceux de la TDM dans 16 cas de LNH d’histologie variée.

Le 18-FDG a mis en évidence 54 anomalies chez 13 patients, la TDM n’en a trouvé que 49. Aucun faux négatif n’a été constaté avec le 18-FDG.

Rodriguez a mesuré dans 23 cas de LNH de grades différents (11 de haut grade, 9 de bas grade, 3 de bas grade transformé) les paramètres de fixation sur les tumeurs du 18-FDG.

Ces paramètres de fixation sont très différents suivant les grades du lymphome.

Les premiers travaux sur la détection des localisations lymphomateuses par le 18-FDG font apparaître deux faits importants : la détection des sites tumoraux est très bonne, meilleure qu’avec la TDM ou le 67Ga ; la fixation du 18-FDG dans les LNH et donc les possibilités de détection varient avec le grade du lymphome, expliquant les fixations faibles ou nulles de certaines catégories de lymphomes, en particulier les lymphomes du tissu lymphoïde associé aux muqueuses (MALT).

Hoffman confirme que le staging et la surveillance d’un lymphome type MALT ne doivent pas être pratiqués à l’aide du 18-FDG.

Les séries plus importantes et plus récentes de TEP au 18-FDG dans la détection des localisations ganglionnaires de LNH, d’une part, cumulent les résultats du bilan initial et du bilan lors des rechutes, d’autre part, expriment souvent les performances du 18-FDG en termes de vrais positifs et vrais négatifs, et non en termes de sensibilité et de spécificité pour les raisons citées.

L’important travail de Moog concernant 60 cas de lymphomes non traités (33 LNH et 27 maladies de Hodgkin) examinés par 18- FDG et TDM fait apparaître la supériorité de la TEP.

Sur 740 sites examinés, 160 ont été identifiés comme pathologiques à la fois par TDM et 18-FDG.

Sur 25 sites supplémentaires vus par la TEP, sept étaient de vrais positifs, deux de faux positifs, 16 cas sont restés non résolus.

La TDM a mis en évidence six sites supplémentaires, trois étaient des faux positifs et trois cas sont restés non résolus.

L’amélioration du bilan initial grâce au 18-FDG a permis de modifier, chez cinq patients (8 %), le stade de la maladie.

Un patient de stade I a été reclassé en classe II, et trois patients de stade II ont été reclassés en stade III, ce qui a modifié l’indication thérapeutique, chez le dernier patient, un stade II a été réduit à un stade I.

L’étude de Bangerter évalue l’intérêt du 18-FDG pour la détection des ganglions hilaires et médiastinaux dans les LNH lors du bilan initial et de la surveillance.

Cent-quarante-sept TEP ont été faites chez 89 patients et comparées avec la TDM.

Cinquante-huit patients (40 %) fixaient le 18-FDG.

Dans 52 cas, il existait une anomalie à la TDM.

Les six cas positifs au 18-FDG et négatifs à la TDM ont été considérés comme des faux positifs.

Deux de ces faux positifs après traitement étaient causés par une hyperplasie thymique. La sensibilité du 18-FDG est de 96 %, la spécificité de 94 %, la valeur prédictive positive de 90 % ; la valeur prédictive négative de 98 %.

Stumpe sur 50 patients (35 maladie de Hodgkin, 15 LNH) souligne également l’avantage du 18-FDG par rapport à la TDM.

La sensibilité du 18-FDG est de 86 % dans la maladie de Hodgkin, 89 % dans les LNH et la spécificité respectivement de 96 % et 100 %.

Pour la TDM, la sensibilité n’est pas significativement différente mais la spécificité est nettement moins bonne, 41 % et 67 % respectivement.

Dans l’étude de Jérusalem et Rigo portant sur 60 patients, l’apport du 18-FDG pour la détection des localisations ganglionnaires est certain, mais pas très important par rapport à la clinique et à la TDM.

Des ganglions supplémentaires sont repérés, grâce au 18-FDG chez 15 patients, par l’examen clinique et la TDM chez 11 patients. Au total, la TEP a modifié le stade de la maladie dans deux cas.

2- Détection des lésions extraganglionnaires :

C’est dans le dépistage des lésions extraganglionnaires que l’imagerie par le 18-FDG est la plus intéressante, en particulier pour l’étude de la moelle osseuse.

Moog rapporte, chez 81 lymphomes non traités, les résultats de l’exploration par le 18- FDG.

Quarante-deux lésions extraganglionnaires étaient identifiées à la fois par la TEP et la TDM ; 24 lésions ont été vues par la TEP seule, dont 15 ont pu être vérifiées.

Quatorze fois sur 15, les lésions de la TEP ont été confirmées (moelle neuf fois, rate trois fois, foie une fois, mésentère une fois). Sept lésions non vues au 18-FDG étaient identifiées par la TDM.

Six de ces lésions ont été vérifiées : cinq fois il s’agissait d’une erreur de la TDM.

Sur 58 lésions vérifiées histologiquement, la sensibilité du 18-FDG est de 96 %, celle de la TDM de 63 % et la spécificité est respectivement de 100 % et 93 %.

La supériorité essentielle de la TEP sur la TDM est la détection des localisations médullaires.

Chez 13 patients (16 %), le stade du lymphome a été modifié par les résultats du 18-FDG.

* Rate et foie :

Dans l’expérience de Jérusalem et Rigo, l’atteinte splénique était décelée de façon concordante par la TEP et la TDM dans 11 cas.

Le 18-FDG a montré un envahissement splénique méconnu par la clinique et la TDM.

Chez trois patients, la TDM a mis en évidence une splénomégalie sans fixation anormale du 18-FDG.

L’atteinte hépatique a été détectée dans trois cas par la TEP et la TDM.

Dans l’étude de Moog, le 18-FDG apparaît également supérieur à la TDM pour la détection des localisations hépatiques et spléniques.

* Tube digestif :

Sur quatre infiltrations digestives prouvées histologiquement, Jérusalem en a mis en évidence trois par le 18-FDG.

Une fixation physiologique diffuse du 18-FDG dans le tube digestif s’observe chez quelques patients.

L’aspect tubulaire de la fixation physiologique permet de la différencier de l’infiltration tumorale. Rodriguez trouve une fixation du 18-FDG dans sept localisations gastriques de lymphome sur huit.

Le seul faux négatif est observé dans un LNH de type MALT.

* Moelle osseuse :

La détection d’une localisation médullaire revêt, au cours du lymphome, une importance cruciale car elle peut modifier le pronostic et la conduite thérapeutique.

Une méthode d’imagerie fiable évitant la ou les biopsies serait d’un grand intérêt.

Il existe des limites à la fois au 18-FDG et à la biopsie médullaire.

Le 18-FDG sera négatif et inutile si les autres sites du lymphome n’accumulent pas le 18-FDG.

La biopsie sera négative si l’infiltration est seulement focale, à distance du site de biopsie.

Le 18-FDG permet de diriger la biopsie au niveau d’un foyer de fixation.

Les faux positifs de la TEP sont dus à des réactions médullaires reconnues à tort comme un envahissement.

Les faux négatifs de la biopsie sont dus à des localisations médullaires focales manquées par une seule biopsie.

Les résultats de Carr obtenus chez 50 patients (12 maladies de Hodgkin, 38 LNH) comparant la TEP et la biopsie unilatérale de la crête iliaque sont intéressants.

Le 18-FDG et l’histologie médullaire sont concordants chez 39 patients (78 %), 13 positifs et 26 négatifs.

Chez huit patients, le 18-FDG est positif et la biopsie négative.

Quatre des huit patients ont une fixation de 18-FDG normale au niveau du site biopsié.

Chez trois patients, l’examen histologique était positif et la TEP normale.

Deux de ces trois patients ne fixaient pas le 18-FDG au niveau des sites ganglionnaires de leur lymphome.

Chez cinq patients (10 %) seulement, la discordance entre 18-FDG et biopsie médullaire n’est pas expliquée.

Carr conclut que la TEP peut préciser l’état de la moelle dans un grand nombre de lymphomes et réduire ainsi le besoin de biopsie médullaire dans le bilan.

Les résultats de Moog portant sur 78 patients (39 maladies de Hodgkin, 39 LNH) vont dans le même sens.

Deux biopsies médullaires ont été faites chez 70 patients, une seule chez huit patients.

Les discordances ont été analysées avec l’aide d’une nouvelle biopsie et de l’IRM.

Dans 64 cas, les résultats sont concordants (sept fois positif, 57 fois négatif).

Il y a quatre faux négatifs du 18-FDG (5,1 %), dix faux négatifs (12,8 %) de la biopsie médullaire.

Chez huit malades (10,3 %), la TEP augmente le stade d’extension de la maladie.

Dans sa série de 60 patients, Jérusalem détecte 18 infiltrations médullaires par la TEP. Il y a quatre faux positifs du 18-FDG et huit faux négatifs.

Chez cinq patients (8 %), le 18-FDG augmente le stade de la maladie.

* Os :

Moog a comparé, chez 56 patients, le 18-FDG et la scintigraphie osseuse dans la détection de l’atteinte squelettique des lymphomes.

Douze lésions osseuses n’ont été dépistées qu’au 18-FDG.

Il conclut que la TEP est sensible et plus spécifique que la scintigraphie osseuse dans cette indication.

* Cerveau :

Chez les immunodéprimés, le diagnostic peut être difficile entre une localisation cérébrale du lymphome et une toxoplasmose ou une autre atteinte opportuniste.

La TEP a une très bonne spécificité pour différencier ces lésions.

Elle est positive en cas de lymphome et négative dans la toxoplasmose.

B - MASSE RÉSIDUELLE :

L’appréciation de la nature des masses résiduelles est d’une grande importance dans les lymphomes.

Il s’agit de distinguer une fibrose ou une nécrose ne nécessitant pas de traitement supplémentaire et des lésions comportant encore des cellules malignes et justifiant un nouveau traitement.

Plusieurs équipes ont montré l’intérêt très grand du 18-FDG dans cette indication et ont signalé la forte valeur pronostique de la présence ou de l’absence de fixation du 18-FDG au niveau de ces masses résiduelles.

Sur 32 masses résiduelles explorées par le 18-FDG, Dewit ne trouve aucun faux négatif mais trois faux positifs au niveau de la masse résiduelle et deux en dehors de la masse résiduelle.

Dans sa série de 54 patients, Jérusalem constate 24 masses résiduelles à la TDM.

Le 18-FDG était positif chez cinq patients et négatif chez 19.

Sur les 30 patients avec TDM négative, le 18-FDG était aussi négatif 29 fois. La comparaison de ces résultats avec la progression de la maladie met en évidence l’intérêt pronostique du 18-FDG.

Le taux de survie sans progression à 1 an passe de 0 % si la TEP est positive, à 86 ± 5 % (p < 0,0001) si elle est négative.

La valeur prédictive positive du 18-FDG est de 100 %, de la TDM de 42 %, la valeur prédictive négative est de 83 % pour le 18-FDG et 87 % pour la TDM.

Les résultats de Stumpe confirment dans les masses résiduelles la très bonne spécificité de la TEP (96 %) comparée à celle de la TDM (38 % ; p < 0,00005).

Bangerter a montré le rôle de la TEP au 18-FDG pour prévoir la rechute des masses résiduelles.

Sur 36 patients surveillés pour leur masse résiduelle, la scintigraphie au 18-FDG était 27 fois négative et neuf fois positive.

Parmi les 27 cas négatifs, 25 patients sont en rémission complète avec une médiane de suivi de 25 mois, deux ont rechuté à 2 et 15 mois.

Sur les neuf cas positifs, cinq ont rechuté (en moyenne à 5 mois), quatre sont en rémission complète (36 à 56 mois plus tard).

La sensibilité du 18-FDG pour prédire la rechute est de 71 %, sa spécificité de 86 %, la valeur prédictive négative (VPN) de 93 %, la valeur prédictive positive (VPP) de 56 %.

L’absence de rechute ultérieure est prédite de façon significative (p = 0,0057) par une TEP négative.

C’est actuellement la méthode d’imagerie la plus fiable pour prévoir la rémission complète chez les patients atteints de lymphomes avec masse résiduelle.

Zinzani a obtenu des résultats très démonstratifs grâce à la recherche de masses résiduelles abdominales chez 44 patients.

Sur sept patients avec TEP et TDM négatives, aucune rechute n’a été observée.

Sur les 37 patients avec TDM positive, les 13 qui avaient aussi un 18-FDG positif ont tous rechuté (100 %), contre un seul sur les 24 patients avec 18-FDG négatif (4 %).

La probabilité de survie actuarielle à 2 ans est de 95 % si la TEP est négative, et de 0 % si la TEP est positive.

Ces résultats ont d’autant plus de valeur que les masses résiduelles abdominales sont difficiles à examiner et que la scintigraphie au gallium, fiable pour les masses résiduelles thoraciques, est peu performante pour les masses résiduelles abdominales.

C - ÉVALUATION DES RECHUTES :

En cas de rechute confirmée, la TEP permet de faire de nouveau le bilan des lésions pour établir le stade de la maladie et décider d’une nouvelle ligne de traitement.

Les performances du 18-FDG que nous avons vues lors du bilan initial sont identiques lors de la rechute.

Beaucoup d’auteurs ne font d’ailleurs pas la distinction, dans le bilan d’extension, entre bilan initial et bilan de rechute.

D - EFFICACITÉ THÉRAPEUTIQUE. PRONOSTIC :

Il est bien établi que l’efficacité de la chimiothérapie peut être apprécié très utilement par le 18-FDG.

Cet examen a un grand intérêt pronostique et thérapeutique, comme nous l’avons déjà montré dans l’étude des masses résiduelles.

La chimiothérapie réduit très rapidement (quelques jours) l’activité métabolique des cellules tumorales.

Il s’ensuit une diminution ou une disparition de la captation de 18-FDG par la tumeur qui traduit l’efficacité thérapeutique.

À l’inverse, la persistance d’une fixation anormale indique un échec du traitement.

Les modifications métaboliques précédent de plusieurs semaines la diminution de volume de la tumeur. Romer a quantifié, dans 11 cas de LNH, la captation du 18-FDG, avant la chimiothérapie, puis 7 jours et 42 jours après le début du traitement.

La valeur standardisée de captation (SUV) et le taux métabolique d’utilisation du 18-FDG (MRFDG) sont élevés au départ puis diminuent significativement dès le septième jour (la SUV décroît de 60 %).

Une nouvelle diminution de ces paramètres de 42 % est observée au 42e jour.

Au total, il existe une diminution de la fixation de 79 % entre le point de départ et j42.

Six patients sur 11 sont restés en rémission avec un suivi de 16 ± 4,2 mois.

Ces six patients avaient des paramètres de fixation au septième jour significativement plus bas que les cinq patients qui ont rechuté.

Les paramètres de fixation du 18-FDG au 42e jour ont une valeur prédictive plus grande pour l’évolution à long terme que ceux de j7.

L’étude de Dimitrakopoulou-Strauss montre aussi l’intérêt des paramètres de fixation du 18-FDG (SIU : captation intégrale standardisé) au cours du temps pour prévoir l’évolution à long terme.

Dans ce travail, la TEP a été associée à une scintigraphie au 99mTc-Sestamibi, qui reflète la résistance multiple des cellules à la chimiothérapie (MDR).

Une accumulation de Sestamibi témoignant de l’absence du gène MDR, a été trouvée chez les patients qui sont entrés en rémission complète ou partielle et chez une partie de ceux qui ont eu une maladie stabilisée.

Aucune accumulation de Sestamibi n’a en revanche été observée chez les patients avec une maladie progressive traduisant l’inefficacité de la chimiothérapie en rapport avec la présence du gène MDR.

Il est intéressant de constater une bonne corrélation entre les paramètres de fixation du 18-FDG, l’accumulation de Sestamibi et l’efficacité thérapeutique dont dépend le pronostic.

La surveillance des lymphomes par le 18-FDG peut permettre d’arrêter précocement une chimiothérapie potentiellement toxique et inefficace pour la remplacer par une autre chimiothérapie.

La TEP pourrait aussi être utilisée pour sélectionner les répondeurs à des traitements agressifs et coûteux, et améliorer ainsi le rapport coût/efficacité et la qualité de vie des patients.

Rapport coût-efficacité de la TEP au 18-FDG :

Il existe très peu d’études sur le rapport coût-efficacité de la TEP au 18-FDG dans les lymphomes.

La publication de Hoh de l’université de Californie-Los Angeles (UCLA) est la plus connue et la plus démonstrative de l’intérêt de la TEP dans les lymphomes.

Toutefois, ces résultats sont à prendre avec précaution car les coûts des examens à Los Angeles sont différents des coûts des examens en France.

Sur 18 patients atteints de lymphome, cette étude prospective a comparé la fiabilité de détection lors du bilan initial avec le coût des examens d’imagerie suivant deux protocoles : l’un utilisant la TEP corps entier et l’autre l’imagerie conventionnelle.

Les deux protocoles ont détecté un même nombre de sites pathologiques.

L’algorithme TEP augmente correctement le stade chez trois patients et le diminue chez un patient.

Le coût de la procédure par imagerie conventionnelle dépasse de 80 % celui de la procédure TEP.

Ce résultat a besoin d’être confirmé par d’autres équipes et validé en France, en fonction du prix des examens.

Conclusion :

La TEP par 18-FDG est une méthode d’imagerie métabolique de très grand intérêt dans les cancers, en particulier les lymphomes.

La TEP est plus fiable, plus rapide, moins agressive, et peut-être plus économique que les techniques d’imagerie conventionnelle qu’elle devrait progressivement remplacer.

Dans les lymphomes, c’est actuellement la méthode d’imagerie la plus performante pour faire le bilan initial ou celui des rechutes, pour caractériser la nature d’une masse résiduelle, pour apprécier l’efficacité thérapeutique, pour formuler le pronostic.

Son utilisation en France est encore très réduite pour des raisons administratives et économiques.

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