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Gynécologie
Inversion utérine puerpérale
Cours de Gynécologie Obstétrique
 
 
 

Introduction :

L’inversion utérine se définit d’elle-même comme l’invagination du fond utérin en « doigt de gant », jusqu’à pouvoir au maximum s’extérioriser à la vulve.

Complication obstétricale exceptionnelle de par sa fréquence, elle engage le pronostic vital à chaque fois qu’elle se produit.

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Ce pronostic est lié à la reconnaissance immédiate de l’inversion qui permettra un traitement rapide et alors le plus souvent facile.

C’est dire que devant toute hémorragie de la délivrance, l’accoucheur doit avoir à l’esprit l’éventualité de cette pathologie.

Nous n’envisagerons que l’inversion puerpérale qui représenterait environ 85 % des inversions utérines.

Dans ces inversions puerpérales, on peut citer les cas exceptionnels survenus après avortement tous au terme de 4 à 6 mois de grossesse ; les cas publiés sont le plus souvent associés à une traction importante sur le foetus ou le cordon.

Les autres types d’inversion utérine sont constitués par les inversions gynécologiques dont la quasitotalité des cas est causée par une tumeur intra-utérine pédiculée, le plus souvent d’origine fibromateuse.

Das, dans son étude sur 54 inversions gynécologiques, retrouve 47 fibromes (87 %), quatre sarcomes (7 %) et trois carcinomes (6 %).

L’âge moyen se situerait entre 40 et 50 ans.

Historique :

C’est dans le Yajurveda (ou science de la longévité), premier des livres sacrés hindous (2500 à 600 avant JC), que pour la première fois dans l’histoire de la médecine un passage suggère la connaissance de l’inversion utérine.

Mais les Hindous, et plus particulièrement Susrata, le grand chirurgien de l’époque, en donnent une description peu précise ce qui permet difficilement d’affirmer l’absence de confusion avec le prolapsus.

C’est en définitive à Hippocrate (460-370 avant JC) que revient le mérite d’avoir, le premier, décrit l’inversion utérine : « L’utérus pendait comme un scrotum à l’orifice vulvaire. »

Quelques siècles plus tard, une description plus claire est attribuée à Soranus (ou Soranos) qui, de plus, évoque la traction sur le cordon comme mécanisme déclenchant.

En fait, la difficulté majeure de l’individualisation de cette pathologie est sa confusion avec le prolapsus utérin ; confusion enfin dissipée par Avicenne (980-1037 après JC), médecin et philosophe arabe, qui dans son célèbre « Canon de la médecine » donne une description très précise permettant de différencier ces deux pathologies.

Enfin, au XVIe siècle, Ambroise Paré porte l’inversion utérine au rang d’entité pathologique propre.

Cazeaux, en 1845 dans son traité de l’art des accouchements, reprend les idées déjà existantes et propose une attitude pratique.

Au XXe siècle, de nombreux cas ont été rapportés, mais l’étude qui fait référence est celle de Das qui présente, en 1940, une série de 391 cas colligés dans la littérature anglo-saxonne (dont 297 inversions puerpérales).

Classification :

On peut classifier l’inversion utérine suivant deux modes : le mode anatomique en fonction de l’importance du renversement, le mode temporel en fonction du moment où le diagnostic est porté par rapport à l’accouchement.

A - Variétés anatomiques :

Les auteurs français décrivent quatre degrés ou stades :

– premier degré : simple dépression du fond utérin en cupule sans atteindre l’orifice cervical ;

– deuxième degré : le fond utérin franchit l’orifice cervical mais reste intravaginal ;

– troisième degré : le fond utérin s’extériorise hors du vagin, à la vulve (inversion utérine prolabée pour certains auteurs) ;

– quatrième degré : entraînement des parois vaginales qui participent au retournement, ce qui correspond à une inversion du vagin (inversion utérine totale pour certains auteurs).

Les auteurs anglo-saxons parlent plus simplement d’inversion utérine incomplète lorsque le fond utérin ne franchit pas l’orifice cervical, d’inversion complète dans le cas contraire.

Dans son étude en 1940 à propos de 236 cas, Das retrouve 80 % d’inversion utérine complète contre 20 % d’incomplète.

La littérature récente rapporte des chiffres comparables.

B - Variétés en fonction du moment du diagnostic :

L’inversion utérine est une pathologie de la délivrance ; rarement on a pu décrire des cas sortant de ce cadre, soit que l’inversion se produisait immédiatement après la naissance de l’enfant, soit plusieurs jours après la délivrance.

Zangemeister retrouve 19 inversions utérines suivant immédiatement la naissance de l’enfant sur 304 cas (près de 15 %) et Das en retrouve cinq sur 224 (2,5 %) et deux inversions utérines se produisant après les premières 24 heures sur 224 (près de 10 %).

Marx et Das citent les cas d’inversion se produisant respectivement au 17e et au 30e jour après l’accouchement.

La littérature plus récente ne retrouve qu’exceptionnellement de tels cas.

Ainsi, dans la grande majorité des cas, l’inversion utérine se constitue au cours de la délivrance ou rapidement après.

Mais le diagnostic peut être porté ultérieurement, d’autant que l’inversion utérine ne s’accompagne pas constamment de signes d’appel manifestes et qu’un examen clinique systématique à sa recherche reste exceptionnel.

On peut donc être amené à découvrir une inversion utérine bien après l’accouchement alors que sa survenue se situe au moment de la délivrance.

En conséquence, on distingue trois stades suivant le moment du diagnostic :

– inversion aiguë : découverte lors de la délivrance ou immédiatement après, mais avant la formation de l’anneau cervical ;

– inversion subaiguë : découverte après la formation de l’anneau cervical, environ 30 minutes après la survenue de l’inversion ;

– inversion chronique : découverte au minimum 30 jours après l’accouchement.

La symptomatologie, les complications et la conduite à tenir thérapeutique seront très différentes selon le stade d’inversion rencontré.

Das, en 1940 dans l’étude de 297 cas d’inversion utérine puerpérale, retrouve trois quarts d’inversions aiguës et subaiguës et un quart de chroniques.

Compte tenu des progrès réalisés dans la surveillance de la délivrance et des accouchées, on ne retrouve dans la littérature récente qu’exceptionnellement des cas d’inversion utérine découverte plusieurs heures ou plusieurs jours après leur survenue.

Watson retrouve, sur 18 cas, huit inversions aiguës et dix subaiguës précoces dont aucune au-delà de 1 heure après la délivrance, alors que Kichin retrouve 11 inversions aiguës sur les 11 cas.

Fréquence :

Celle de l’inversion puerpérale (nombre de cas d’inversion utérine par rapport au nombre d’accouchements) est appréciée de façon très différente suivant les auteurs ; elle peut varier de 1/740 pour Harer à 0/250 000 accouchements pour Beckmann.

Les éléments pouvant expliquer des résultats aussi disparates sont très variés :

– des séries plus ou moins grandes avec une fluctuation statistique importante comme dans toutes les pathologies rares, les chiffres avancés étant d’autant moins significatifs que la série est faible ;

– la population étudiée qui peut être très différente suivant les études, tels l’âge de la population, l’origine ethnique, la parité, le pays, etc ;

– le type d’obstétrique pratiqué avec, dans certaines maternités, une conduite à tenir systématique agressive lors de la délivrance, comportant par exemple une manoeuvre de Crédé ou une traction sur le cordon, dans d’autres une recherche active systématique de l’inversion utérine après chaque délivrance en sachant que certaines inversions utérines incomplètes régresseraient spontanément et pourraient passer inaperçues sans un examen clinique soigneux ;

– le type d’inversion utérine entrant dans l’étude ; certains auteurs ne colligent que les complètes, d’autres indifféremment les incomplètes et les complètes.

Les plus grandes séries nous viennent des pays anglo-saxons où la fréquence est estimée en général aux environs de 1/2 500 pour les séries les plus récentes, de 1/20 000 pour celles d’il y a plus de 20 ans. Cette prévalence semble être stable actuellement.

On ne retrouve pas dans la littérature médicale française de données épidémiologiques ; Wahl estime la fréquence en France aux environs de 1/100 000.

Symptomatologie :

A - Inversion utérine aiguë :

Comme nous l’avons écrit ci-dessus, l’inversion utérine est une pathologie de la délivrance et c’est au moment de la sortie du placenta ou immédiatement après qu’apparaîtra la symptomatologie de l’inversion.

Hémorragie, choc, douleur, réapparition d’une envie de pousser sont les signes d’appel, combinés à des degrés divers, mais étant rarement absents.

Sur 297 inversions puerpérales, Das en retrouve seulement quatre sans aucun signe (1,3 %).

L’hémorragie est de loin le signe le plus fréquent ; constante pour Merger, elle est retrouvée dans 94 %des cas dans la série des 18 inversions utérines de Watson, et dans la série de 297 cas de Das.

Souvent profuse, elle peut être modérée lorsque le placenta n’est pas décollé ou lorsque l’anneau cervical, très contracté, « étrangle » le corps utérin.

Le choc est également un signe fréquent, quasi constant à partir du deuxième degré pour Merger et Thoulon, aux environs de 30 à 40 %dans les séries publiées tous degrés confondus.

L’intensité de ce choc n’est pas proportionnelle à l’intensité de l’hémorragie et il peut même la précéder, en raison d’une étiopathogénie pas seulement hypovolémique mais aussi neurogénique.

En effet, « l’aspiration » du fond utérin à travers l’anneau cervical entraîne un étirement des filets nerveux du péritoine et des ligaments larges, ainsi qu’une compression des ovaires.

De cette physiopathogénie découle un des principes clés du traitement de l’inversion utérine qui veut que la correction du choc nécessite la réduction de l’inversion associée au déchocage médical.

Par ailleurs, il semblerait que l’intensité du choc augmenterait avec le degré de l’inversion.

La douleur n’est pas un signe fréquent ; lorsqu’elle existe, elle est, au moment de l’inversion utérine, brutale, violente, déchirante, de siège hypogastrique.

Ce signe serait aussi plus fréquent à partir du deuxième degré.

Das la retrouve 21 fois sur les 297 cas d’inversion puerpérale (7 % des cas).

La réapparition de l’envie de pousser est un signe rare mais d’une grande valeur sémiologique car il apparaît après la délivrance.

B - Inversion utérine chronique :

Actuellement exceptionnelle, elle se présente là encore le plus souvent par des hémorragies, sous la forme de ménorragies ou de métrorragies.

Fréquemment, elle s’accompagne de douleurs, de pertes fétides purulentes et parfois de signes urinaires tels que brûlures mictionnelles, dysurie, pollakiurie et même rétention urinaire lorsque l’inversion est complète.

À l’extrême, on peut découvrir l’inversion utérine chronique au stade de nécrose plus ou moins infectée de la partie inversée.

Diagnostic :

Le diagnostic de l’inversion utérine aiguë est avant tout un diagnostic clinique, effectué lors de la délivrance ou rapidement après devant une symptomatologie d’appel rarement absente.

Il est facile dans les inversions du troisième et quatrième degré où l’inspection simple périnéale retrouve une volumineuse masse rougeâtre, molle, douloureuse, sanguinolente avec latéralement les deux orifices tubaires ; le placenta peut être décollé complètement, partiellement ou encore adhérent.

Dans le deuxième degré, la symptomatologie conduit l’accoucheur à pratiquer la palpation sus-pubienne qui objective l’absence d’utérus dans la région hypogastrique ; l’examen vaginal (toucher vaginal et examen sous valves) montre la masse décrite ci-dessus et recherche le bourrelet que forme le col à la partie supérieure de la masse ; celui-ci sépare deux culs-de-sac : le cul-de-sac vaginal et le cul-de-sac cervicocorporéal créé par le retournement de l’utérus.

Dans le premier degré, à l’examen abdominal, la palpation sus-pubienne peut objectiver une dépression en cupule du fond utérin.

De toutes les manières, la révision utérine, faite systématiquement au moindre doute, confirme le diagnostic.

Malgré sa réalisation facile, le diagnostic d’inversion utérine, en raison de sa rareté, n’est pas toujours porté immédiatement, surtout lorsque la symptomatologie est modérée ; certains auteurs proposent donc un examen vaginal systématiquement après chaque accouchement en raison de la fiabilité peu convaincante de la palpation sus-pubienne seule.

Mais si le diagnostic est principalement clinique, l’imagerie peut être un complément intéressant.

Ainsi, Gross, Hsieh et Chou rapportent des cas d’inversion utérine découverte ou confirmée à l’échographie, alors que l’examen clinique était peu contributif.

Cet examen permet de diagnostiquer une inversion utérine, même incomplète, et peut donc se révéler utile en postpartum.

Lewin a aussi proposé l’apport de l’imagerie par résonance magnétique (IRM) comme aide au diagnostic.

On peut citer les rares cas d’inversion utérine lors de césariennes, à travers l’incision du muscle utérin (plus de dix cas publiés).

Emmott a regroupé ces inversions et a montré que l’hémorragie était modérée dans tous les cas, que dans six cas sur sept l’inversion avait eu lieu immédiatement après la sortie de l’enfant et donc avant le décollement placentaire, et qu’à chaque fois le replacement manuel avait été facile en peropératoire.

Aucune étiologie n’avait été retrouvée.

Rasmussen, en 1998, suggère que les causes possibles soient une traction sur le cordon et l’administration d’ocytociques ; il attribue une symptomatologie plus fruste (moins d’hypotension et d’hémorragie) que les inversions utérines après accouchements par voie basse en raison du blocage des fibres du système nerveux autonome par l’anesthésie.

Avant la réduction au cours de la césarienne, il préconise une injection de dérivés nitrés afin d’obtenir un bon relâchement utérin. Après une inversion par voie basse, si une laparotomie est pratiquée, elle montre, entre la vessie et le rectum, un utérus inversé en « doigt de gant » avec annexes et ligaments utérins plongeant avec le fond de l’utérus.

Contrairement au ligament rond qui n’est pas sous tension, les ligaments utérosacrés, cardinaux et lombo-ovariens, qui sont les ligaments de soutien de l’utérus, constituent les facteurs limitants de la progression de l’inversion de l’utérus.

Le piège diagnostique le plus souvent cité est le polype pédiculé accouché par le col, mais il existe un globe utérin à la palpation sus-pubienne.

La « masse » est dure, peu douloureuse, et pénètre dans l’orifice cervical sans que l’on perçoive le cul-de-sac cervicocorporéal.

Le prolapsus utérin, très souvent confondu avec une inversion utérine du troisième degré il y a quelques centaines d’années, ne devrait plus poser de problème, l’utérus prolabé présentant en son centre l’orifice cervical facilement reconnaissable.

En fait, le grand piège diagnostique de l’inversion utérine est sa méconnaissance par l’accoucheur en relation avec sa rareté et, si l’on voit encore des cas où le diagnostic est porté tardivement, c’est parce que l’éventualité de cette pathologie n’a pas été évoquée ; en effet, un simple examen clinique soigneux à sa recherche aurait affirmé le diagnostic.

Un mot à propos de l’inversion utérine chronique qui ne se voit plus aujourd’hui dans notre pays : si au premier abord elle peut être difficile à différencier d’un gros polype accouché par le col, sanguinolent et purulent, l’inspection attentive doit mettre en évidence les orifices tubaires, et le toucher vaginal l’anneau cervical et le cul-de-sac cervicocorporéal caractéristiques.

Évolution et pronostic :

A - Mortalité :

Éviter le risque vital à une patiente présentant une inversion utérine aiguë est une question de temps.

Un diagnostic immédiat puis un traitement rapide permettent, dans la quasi-totalité des cas, d’éviter le pire.

Dans le cas contraire, la mortalité reste élevée.

Jusqu’au début de notre siècle, les différents chiffres publiés montraient des taux de mortalité allant en général de 20 à 75 %.

Puis, à partir des années 1930, ce taux se stabilisa aux environs de 15 à 20 % mais sans s’améliorer (Bunke) jusqu’aux années 1960.

La plupart des cas mortels sont dus au choc, à l’hémorragie, et la mort intervient le plus souvent dans les 24 heures qui suivent l’inversion.

Lorsque le diagnostic est porté au-delà de 48 heures, la mortalité chute de façon sensible.

Ainsi, Van Vugt dans son étude sur 176 cas (pour la plupart avant 1970) retrouve une mortalité nulle pour les 21 inversions découvertes après le deuxième jour, alors que la mortalité globale se situe aux environs de 13 %.

Mais il est bien évident que la plupart des cas découverts tardivement sont pour la plupart « peu bruyants » au moment de l’inversion et donc avec peu de risque vital.VanVugh retrouve une mortalité nulle sur les 19 inversions utérines aiguës sans hémorragie ou choc.

En revanche, dans les 48 premières heures, le délai diagnostique prend toute sa valeur quant au pronostic.

De même, la rapidité du traitement après la découverte de l’inversion est un élément important du pronostic.

Ainsi, toujours pour Van Vugt, lorsque la découverte est immédiate, si le traitement est institué dans les 2 heures, la mortalité est de 4/47 (8,5 %) ; s’il dépasse ce temps, elle est de 4/20 (20 %).

Pour Bell, la mortalité globale de 18 %(76 cas) tombe à 5 %lorsque l’inversion est traitée dans les 30 minutes.

Par ailleurs, il semble que la réduction par Taxis soit beaucoup moins dangereuse que le traitement chirurgical lorsque le replacement est tenté dans les 30 minutes qui suivent le diagnostic.

Mis à part Van Vugt qui dans son étude retrouve sept morts/76 inversions après 1970, la quasi-totalité des séries publiées à partir de cette date rapporte une mortalité nulle.

L’amélioration du pronostic tient certainement à la médicalisation importante actuelle de l’accouchement avec peu d’accouchements à domicile, une surveillance des accouchées assidue, ainsi qu’une réduction et une réanimation rapides possibles dans beaucoup de maternités.

Il faut donc encore insister sur le risque vital de cette pathologie car, encore actuellement le diagnostic n’est pas toujours porté rapidement.

B - Morbidité :

Outre la mise en jeu du pronostic vital, d’autres complications sont à redouter.

Ainsi, l’hémorragie est responsable d’une anémie souvent sévère justifiant le recours à la transfusion de culots globulaires avec ses propres complications.

Le risque d’endométrite n’a jamais été évalué compte tenu de la rareté de la pathologie, mais il semble logique qu’il soit augmenté en raison de l’exposition de la muqueuse et des manoeuvres de replacement.

Par ailleurs, Romo, en 1992, rapporte un cas de nécrose utérine survenant après une inversion utérine partielle diagnostiquée au cinquième jour post-partum.

Après réduction chirurgicale par laparotomie selon la technique de Huntington, l’injection intraveineuse de fluorescéine (10 mg/kg) avec examen de l’utérus à la lampe fluorescente a montré une nette ligne de démarcation entre myomètre sain et myomètre nécrotique, conduisant à une hystérectomie.

C - Pronostic obstétrical :

Bien que Miller ait retrouvé, sur 56 patientes ayant eu au moins une grossesse après inversion utérine traitée correctement manuellement ou chirurgicalement, 14 récidives (soit 25 %), depuis, aucune publication ne montre un tel taux de récurrence.

Miller retrouvait ces récidives uniquement chez les patientes ayant subi une réduction manuelle, les 22 patientes traitées chirurgicalement n’ayant eu aucune récidive.

Il concluait qu’une patiente ayant eu une inversion utérine traitée manuellement possédait, lors d’un accouchement ultérieur, un risque élevé de récidive (42 %), d’hémorragie (14 %) et de non-décollement placentaire (38 %).

Depuis Miller, un très grand nombre de grossesses avec accouchement normal par voie basse a été décrit après inversion utérine et quel que soit le type de réduction, alors que très peu de récidives sont connues.

On peut donc considérer que le pronostic obstétrical de ces patientes est satisfaisant : mais, compte tenu de l’étude de Miller et de l’absence d’étude comparative contradictoire, il s’agit tout de même d’être prudent lors de l’accouchement : toute manoeuvre tentant d’activer la délivrance sera bannie ; la surveillance pendant et après la délivrance sera rapprochée ; si la délivrance n’est pas rapide, une délivrance artificielle sous anesthésie générale ou péridurale sera effectuée ; toute réduction chirurgicale de l’inversion antérieure doit faire considérer la patiente comme porteuse d’un utérus cicatriciel.

Plus récemment, Sinha en 1993 rapporte une série de six cas de patientes ayant mené des grossesses à terme après inversion utérine, dont cinq avaient été réduites selon la technique de Haultain ; il ne mentionne aucune récidive ou complication et suggère que le traitement chirurgical ne grève pas le pronostic obstétrical.

Par ailleurs, beaucoup d’anciens auteurs affirmaient que l’inversion utérine affectait la fertilité et augmentait le risque d’avortement ultérieur.

Dans l’ensemble de la littérature publiée jusqu’à présent, rien ne permet d’accorder un crédit à ces affirmations.

Étiologie :

A - Critères nécessaires à l’inversion utérine :

Qu’elle soit spontanée ou provoquée, l’inversion utérine ne peut se produire que si certaines conditions sont réunies.

Les deux principes obligatoires admis par tous les auteurs à sa constitution sont l’hypotonie utérine et une dilatation cervicale suffisante.

Seule une paroi utérine relâchée, distendue comme dans l’utérus en fin de grossesse, pourra s’inverser et éventuellement franchir le col.

Pour certains auteurs, d’autres critères doivent être retenus comme nécessaires à la constitution d’une inversion utérine.

Un vide soudain après expulsion brutale du contenu utérin serait déterminant et aurait pour effet d’attirer le fond utérin hypotonique.

La localisation fundique de l’insertion placentaire serait également un facteur indispensable surtout qu’il existe au niveau de cette insertion une zone physiologique amincie et hypotonique, particularité soulignée par McCullagh en 1925 ; déjà Mauriceau (1680) avait remarqué la fréquence de cette localisation placentaire.

PourWahl, toutes les fois que la localisation placentaire a été vérifiée, elle se situait au niveau du fond utérin.

À titre anecdotique, on peut tout de même citer Thorn (1911) et Holmès (1899) qui rapportent respectivement deux et quatre cas d’inversion utérine avec placenta prævia.

B - Mécanisme de l’inversion utérine :

Le mécanisme de l’inversion utérine a donné lieu à de nombreuses hypothèses.

Nous résumons dans ce chapitre les grandes lignes du processus conduisant à l’inversion, tel qu’il est généralement décrit dans la littérature.

La première étape débute par une dépression de la partie la plus hypotonique du corps utérin, c’est-à-dire le site d’attachement placentaire.

Cet affaissement peut être spontané, favorisé par certains facteurs, ou provoqué comme nous le verrons.

Cette portion hypotonique serait de plus « paralysée », et donc incapable de se contracter au contraire du myomètre environnant qui, excité et hypertonique, participerait à la progression de la cupule vers le bas.

L’inversion progressant, elle entraîne une sensation de corps étranger appelé à être éliminé par de nouvelles contractions et même de nouveaux efforts expulsifs qui participeraient à la formation des derniers stades de l’inversion utérine.

Cette nouvelle envie de pousser est un signe très évocateur lorsqu’il se situe après la délivrance.

Il est intéressant, pour clore ce chapitre, de citer les vétérinaires qui, dans leur pratique, rencontrent fréquemment cette pathologie appelée dans leur discipline prolapsus ou renversement de l’utérus (du latin pro : en avant ; labi : tomber, glisser).

De nombreux animaux domestiques y sont exposés telles la brebis, la chèvre, la truie ; mais l’animal qui présente le plus souvent cet accident est la vache avec un risque aux environs de 1 % (en fonction du nombre d’accouchements), chiffre variable suivant la saison du vêlage et la race.

Dans un tiers des cas, le renversement se produit dans les secondes qui suivent l’expulsion, au cours d’un vêlage assisté en général (extraction rapide à l’aide de lacs).

L’explication donnée est un phénomène mécanique avec entraînement de la corne gravide par aspiration, le corps utérin dans la région cervicale étant relâché.

Dans le cas du prolapsus utérin survenant un peu plus tardivement après l’expulsion, la plupart des auteurs estiment que ce sont les efforts expulsifs sur un utérus hypotonique qui provoquent l’inversion.

Par ailleurs, il existe des facteurs favorisants chez les animaux ; ce sont le prolapsus vaginal, l’augmentation de l’âge et de la parité, et surtout l’hypocalcémie qui entraînent une hypotonie utérine.

C - Inversion utérine provoquée :

Les auteurs considèrent que l’inversion utérine est provoquée par une conduite à tenir inappropriée et agressive lors de la délivrance, le plus souvent dans le but de la hâter artificiellement, dans au moins 50 à 60 %des cas.

Les deux manoeuvres le plus souvent mises en cause, isolément ou en association, sont la traction manuelle sur le cordon alors que le placenta n’est pas totalement décollé et l’expression abdominale sur le fond utérin type manoeuvre de Crédé (expression sus-pubienne brutale de l’utérus dès la sortie de l’enfant).

La délivrance artificielle manuelle est aussi un facteur mentionné, souvent associé alors à un placenta anormalement adhérent.

Le forceps évoqué par les anciens auteurs ne semble pas devoir être mis en cause compte tenu des publications de ces dernières années.

Mais ces facteurs favorisants ne sont pas suffisants à eux seuls pour produire une inversion ; en effet, une délivrance active et agressive est effectuée systématiquement dans de nombreuses maternités sans que le taux des inversions soit plus élevé.

Par exemple, Bunke souligne le fait qu’une conduite vigoureuse et active est systématique dans sa maternité sous la forme d’une manoeuvre de Brandt (manoeuvre de Crédé légèrement modifiée).

Pendant une période de 22 ans, soit 54 000 accouchements, il n’a été diagnostiqué que deux inversions utérines, ce qui correspond à un chiffre comparable à ceux publiés dans d’autres maternités.

Il est également important de noter que dans la maternité de Bunke une exploration de la cavité utérine, ainsi que du col et de la cavité vaginale, est systématiquement effectuée après chaque délivrance.

Ainsi aucune inversion utérine, même au stade incomplet, ne peut passer inaperçue.

En conséquence, de nombreux auteurs estiment que si la traction sur le cordon et l’expression abdominale sont effectuées sur un utérus bien tonique, les risques d’inversion utérine ne sont pas augmentés.

Cette disparité entre une conduite vigoureuse, agressive, active, fréquente et la rareté de l’inversion utérine a conduit de nombreux auteurs à avancer l’importance de facteurs prédisposants.

D - Facteurs prédisposants :

Depuis Ambroise Paré, de nombreux facteurs prédisposants ont été évoqués dont la véracité a été affirmée par certains, infirmée par d’autres.

Nous énumérons dans ce chapitre les plus classiques, ainsi que certains facteurs plus récemment mis en cause.

Il est classique de dire que l’inversion utérine survient principalement chez les primipares et les femmes jeunes.

La grande étude de Das retrouve 52 % de primipares sur les 229 inversions puerpérales réunies.

La plupart des autres auteurs rapportent des chiffres allant de 50 à 60 % en général.

Seuls Kitchin et Watson ne retrouvent pas de terrain particulier en faveur des primipares, avec des résultats respectivement de 36 et 39 %.

Watson estime même que cette notion n’est pas à retenir.

Les hypothèses avancées pour expliquer cette prédominance des primipares sont très variées.

Furst (1882) estime que chez les primipares, l’atonie est plus fréquente en raison d’un travail plus long et que le site d’attachement placentaire fundique est plus fréquent.

Holmès (1899) et Crampton expliquent cette prépondérance par une excitation neurogénique ou émotionnelle augmentée chez la primipare.

Kitchin évoque une éventuelle immaturité de l’innervation ou de la musculature des primipares.

Les autres facteurs prédisposants classiques que l’on retrouve de temps en temps dans les publications sont sujets à controverses car souvent évoqués à propos d’un ou quelques cas seulement.

Pour certains auteurs, toute augmentation de pression intra-abdominale favoriserait l’inversion. Ainsi, ont été incriminés dans la littérature les efforts de défécation en suites de couches, les vomissements, les éternuements, les changements de position brutaux dans le lit.

D’autres incriminent une adhérence anormale du placenta , un cordon court, l’accouchement en position debout, un travail très long ou très rapide favorisant l’hypotonie, le poids élevé du placenta, un antécédent d’endométrite chronique, une anomalie congénitale utérine, une tumeur intra-utérine.

Plus récemment, certains ont pu mettre en cause les ocytociques pendant le travail ou lors d’une délivrance dirigée à la sortie des épaules de l’enfant.

Platt retrouve, chez les 16 primipares ayant eu une inversion utérine, 46 % de cas avec administration de sulfate de magnésie.

Il explique le rôle favorisant de cette molécule pour l’augmentation du risque d’hypotonie, ainsi que du délai de délivrance du placenta qui conduirait l’accoucheur à activer artificiellement l’expulsion du placenta.

Pour terminer ce chapitre, on peut citer les conclusions deWatson qui est le seul à comparer sa série de 18 cas avec deux groupes témoins.

Il ne retrouve aucune différence significative pour la parité, la longueur du travail, l’extraction instrumentale, la présentation, l’utilisation d’ocytociques pendant le travail, le délai de la délivrance, les manoeuvres visant à activer la délivrance (traction sur le cordon ou manoeuvre de Crédé), le poids des enfants.

Traitement :

Le traitement idéal de toute pathologie étant sa prévention, et bien que toutes les inversions utérines ne soient pas iatrogènes, on peut estimer qu’un certain nombre d’entre elles sont évitables grâce à certains principes respectés lors de la délivrance.

La règle fondamentale admise par tous est de ne jamais pratiquer de manoeuvres (manoeuvre de Crédé, traction sur le cordon) visant à hâter la délivrance sur un utérus hypotonique.

En France, dans la plupart des maternités, aucune de ces manoeuvres n’est admise, quelle que soit la tonicité utérine, tant que le placenta n’est pas totalement décollé, seule la délivrance dirigée par ocytociques ou Méthergint est autorisée.

A - Traitement médical :

1- Du choc :

Le traitement du choc, indispensable, a été beaucoup discuté quant à sa place chronologique par rapport à la réduction manuelle, la question ne devant pas se poser en cas de réduction chirurgicale sous anesthésie générale où l’état hémodynamique de la patiente doit être satisfaisant.

Certains ne prônent le déchocage qu’après réduction car, disent-ils, l’inversion utérine maintient un certain degré de choc.

D’autres estiment qu’il est dangereux de tenter un replacement chez une patiente en choc en raison des risques de mort subite surajoutés.

En fait, ce débat présente peu d’intérêt actuellement.

En effet, grâce aux moyens humains et matériels mis en place par les hôpitaux et cliniques où la quasi-totalité des accouchements ont lieu, les deux traitements immédiats et simultanés sont le plus souvent possibles dès que le diagnostic est porté.

Le traitement médical du choc fait appel aux moyens habituels, transfusion de culots globulaires, expansion volémique ainsi qu’oxygénothérapie.

2- Anesthésie :

Elle prend ici une place importante afin de permettre d’une part une bonne analgésie, et d’autre part un bon relâchement utérin et une prévention de la rétraction cervicale.

De nombreux auteurs recommandent l’anesthésie générale de principe pour toute tentative de réduction manuelle de façon à obtenir un relâchement maximal de l’utérus.

D’autres estiment au contraire qu’il ne faut pas perdre de temps dès le diagnostic porté et que la réduction sans anesthésie générale doit être immédiatement tentée avant la formation de l’anneau cervical.

Watson, dans sa série de 18 inversions utérines, a besoin de l’anesthésie générale pour les dix inversions subaiguës (anneau cervical formé), mais replace manuellement l’utérus avec succès sans anesthésie dans les huit cas d’inversions aiguës.

Les auteurs récents ne sont pas non plus en faveur de l’anesthésie générale systématique ; ainsi, Abouleish en 1995, dans une série de 18 cas, n’utilise l’anesthésie générale qu’en cas d’échec de replacement ou de la perfusion de bêtamimétiques (8 cas sur 18).

Catanzarite insiste sur les effets hypotenseurs non négligeables de l’agent anesthésique préféré en raison de ses propriétés myorelaxantes, l’halothane.Vincenti en 1981 propose d’utiliser des agents myorelaxants mais hypertenseurs comme la kétamine.

En résumé, l’anesthésie générale permet souvent de replacer l’utérus grâce à des conditions locales très satisfaisantes, mais elle n’est pas toujours disponible immédiatement, comporte un risque important chez une patiente à l’hémodynamique précaire, et nécessite d’importantes concentrations d’halothane pour obtenir un bon relâchement utérin.

De Villiers, Lipshitz (1983) et Kovacs proposent une alternative à l’anesthésie générale ; ils utilisent avec succès dans leur série respective des bêtamimétiques dans le but de relâcher l’utérus et plus particulièrement l’anneau cervical.

Abouleish rapporte une série de 18 cas où les bêtamimétiques (terbutaline 0,25 mg en intraveineuse) sont utilisés avec succès dans cinq cas sur huit.

Grossman et Catanzarite insistent sur les effets hypotenseurs de l’anesthésie générale, mais aussi des bêtamimétiques et rapportent des replacements sous perfusion de sulfate de magnésie, molécule myorelaxante mais dépourvue d’effets vasodilatateurs.

Altabef et Bayhi utilisent avec succès les dérivés nitrés pour leurs propriétés myorelaxantes.

Ces agents semblent avoir une action puissante, rapide (relâchement utérin obtenu en 30 à 90 secondes), courte (demi-vie plasmatique de 1 à 2 minutes) et rapidement réversible.

Ils n’induisent qu’une hypotension modérée à de faibles doses suffisamment efficaces (100 à 200 µg) et facilement contrôlée par un remplissage adapté.

Ces propriétés semblent être une voie intéressante chez des patientes hémodynamiquement instables comme alternative à l’anesthésie générale.

Dayan en 1996 souligne ces effets par rapport aux bêtamimétiques et au sulfate de magnésie.

3- Antibiothérapie :

Les anciennes études décrivent une haute morbidité maternelle liée à l’infection.

La plupart des auteurs préconisent une antibiothérapie prophylactique systématique, ce qui semble logique compte tenu de l’extériorisation de l’endomètre exposé de ce fait à une contamination bactérienne et des manoeuvres effectuées lors du replacement.

Cependant Platt, en 1981, sur une série rétrospective de 28 inversions utérines, n’a pas retrouvé de différence significative entre le groupe ayant reçu une antibiothérapie prophylactique (deux suites de couches fébriles sur 11 patientes) et celui qui n’en a pas bénéficié (quatre suites de couches fébriles sur 17 patientes).

On peut tout de même souligner le manque de puissance de cette étude pour mettre en évidence des différences sur des effectifs aussi faibles.

4- Mesures à prendre après réduction de l’inversion :

Après le repositionnement de l’utérus (par réduction manuelle ou chirurgicale), il est nécessaire de lutter contre l’atonie utérine, surtout si des agents myorelaxants ont été administrés.

La bonne tonicité utérine est obtenue par massage fundique et perfusion d’ocytociques.

Thiery, Heyl et Catanzarite proposent avec succès l’injection intramurale ou intramusculaire de prostaglandine F2-alpha (ou de son analogue synthétique la prostine 15M) si les ocytociques et le massage fundique ne rétablissent pas rapidement une bonne tonicité utérine.

Le sulprostone (Nalador 500t, dérivé synthétique de la prostaglandine E2) n’a jamais été utilisé, mais son emploi semble logique compte tenu de ses effets utérocontractants puissants.

Dans tous les cas de replacement manuel, un examen sous valve pour vérifier l’intégrité du col et une révision utérine seront effectués après la réduction.

B - Traitement obstétrical : réduction de l’inversion

1- Méthodes manuelles :

La réduction manuelle par voie basse est la méthode idéale, facilement réalisable si elle est tentée immédiatement après l’inversion, beaucoup plus difficile et entraînant parfois des complications si le temps perdu dépasse 30 minutes.

C’est approximativement le laps de temps nécessaire à la formation de l’anneau cervical responsable d’oedème et de stase veineuse au niveau de l’utérus, sources de difficultés importantes pour le replacement .

Lors de la découverte de l’inversion, le placenta est encore fréquemment inséré ; Das retrouve un placenta partiellement ou complètement adhérent dans 75 % des cas.

La conduite à tenir vis-à-vis de son décollement manuel avant ou après le replacement n’est pas unanime.

Certains estiment qu’il faut enlever systématiquement le placenta avant en raison de la gêne que son volume occasionnerait lors de la tentative de réduction.

D’autres affirment que le décollement manuel placentaire avant le replacement fait courir de gros risques d’aggravation de l’hémorragie et donc du choc, surtout si le placenta est bien adhérent.

Kitchin a donné une conduite à tenir qui semble appropriée ; en raison des risques hémorragiques, la tentative de réduction sera effectuée avec le placenta en place, sauf si le volume placentaire est tel que le replacement sans décollement paraît impossible ou si le décollement placentaire est presque total avec a fortiori une hémorragie déjà importante.

Pour éviter la réinversion immédiate ou précoce, certains auteurs préconisent un tamponnement intra-utérin.

Mais beaucoup n’utilisent pas cette méthode, la jugeant inutile ou même dangereuse car pouvant entraîner une récidive lors de l’enlèvement du tamponnement ou favoriser une endométrite.

2- Différentes méthodes de réduction manuelle :

* Taxis :

Méthode qui semble logique et qui vient tout de suite à l’esprit, le taxis (du grec « arrangement », « ordre ») consiste simplement à désinvaginer l’utérus en le repoussant progressivement.

Il peut être central, et alors nécessite toujours un anneau cervical bien dilaté, avec désinvagination première en cupule du fond utérin, et ainsi de suite replacement dans le même ordre que l’inversion.

Il peut être périphérique, avec un anneau cervical plus étroit, avec désinvagination dans l’ordre inverse de l’inversion, parois latérales en premier.

Pour tenter de dilater le plus possible l’anneau cervical, certains proposent d’utiliser la main abdominale si la paroi n’est pas trop épaisse.

D’autres utilisent des pinces placées au niveau du col pour le maintenir pendant la reposition ; cette dernière manoeuvre permet aux ligaments tendus d’aider passivement au replacement.

* Méthode de Johnson :

En 1949, Johnson imagine un procédé utilisant la traction passive des ligaments utérins (ligaments ronds, utérosacrés, cardinaux et lombo-ovariens) pour désinvaginer l’utérus.

Le fond utérin étant dans la paume de la main et le bout des doigts au niveau du cul-de-sac corporéocervical, le tout est remonté en bloc vers le haut, au-delà du petit bassin jusqu’au niveau de l’ombilic ; la main ainsi que les deux tiers de l’avant-bras doivent être dans le vagin.

Alors, les ligaments utérins tendus ouvrent plus largement l’anneau cervical, attirent le fond utérin et désinvaginent lentement l’utérus.

L’opérateur sent alors le fond utérin s’éloigner progressivement de la paume de sa main. Cette position, pour être efficace, doit être maintenue 3 à 5 minutes.

Cette méthode est très utilisée aux États-Unis.

Ainsi Watson, en 1980, dans sa série de 18 inversions utérines (dont 10 subaiguës), l’a utilisée avec 100 % d’efficacité.

* Méthode hydraulique de O’Sullivan :

Proposée par O’Sullivan en 1945, cette méthode consiste à remplir le vagin à l’aide d’une douche de 2 à 3 litres de sérum isotonique chaud à 50 °C, de fermer la vulve sur l’avant-bras de façon hermétique grâce à un assistant et de se servir de son poing comme d’un piston ; la pression obtenue par surélévation de la poche de sérum à 1,50 m du niveau de la patiente doit être maintenue 5 minutes ; elle permet alors la réinversion de l’utérus.

Les avantages de cette méthode seraient l’absence d’anesthésie générale ainsi que l’absence de risque de mort subite, réelle pour certains dans les Taxis.

Comme dans toutes les réductions manuelles, une révision endo-utérine sera pratiquée après l’intervention afin de vérifier l’absence de rupture ou de déchirure utérine ainsi que l’absence d’inversion incomplète récurrente.

Bien qu’elle soit peu pratiquée actuellement, Sher rapporte deux cas couronnés de succès.Ward décrit un cas où la réinversion hydraulique est surveillée par échographie.

Ogueh suggère, selon le même principe, une nouvelle méthode ayant permis un cas de réduction d’une inversion utérine complète.

Il propose l’introduction intravaginale d’une ventouse obstétricale permettant de remplir le vagin de 2 L de sérum tiède, tout en conservant une bonne étanchéité du système.

La surpression intravaginale induite permettrait une réinversion de l’utérus.

3- Méthodes chirurgicales :

* Voie haute :

Bien que certains aient pu proposer d’essayer d’emblée, après ouverture de la cavité abdominale, de tirer sur les ligaments ronds, l’intervention le plus fréquemment utilisée est celle décrite par Huntington.

Cette méthode consiste à désinvaginer progressivement l’utérus à l’aide de pinces placées les unes après les autres à mesure que l’on désinvagine l’utérus.

Les pinces d’Allis utilisées par Huntington ont été remplacées depuis par des pinces moins traumatisantes ; l’opérateur peut être aidé par un assistant qui repousse le fond utérin par voie basse.

Lorsque cette intervention n’est pas réalisable, comme dans les cas où l’utérus est très oedématié, ou l’anneau cervical très serré, la plupart des auteurs pratiquent l’intervention de Haultain qui consiste en une hystérotomie médiane postérieure jusqu’à l’anneau cervical ; la désinvagination est alors facile.

L’intervention d’Océjo qui consiste en une hystérotomie antérieure n’est plus rapportée.

* Voie basse :

L’intervention le plus fréquemment pratiquée est celle proposée par Spinelli.

On pratique une colpotomie antérieure transversale après avoir correctement tiré sur le col ; après exposition et décollement de la vessie, on ouvre le cul-de-sac péritonéal vésico-utérin puis on pratique une colpohystérotomie médiane antérieure totale qui intéresse l’anneau cervical et le fond utérin.

Ensuite, on désinvagine l’utérus qui reprend sa forme normale et on suture l’hystérotomie ; puis l’utérus est réintégré par l’incision du cul-desac vésico-utérin dans la cavité abdominale.

Sammarae rapporte six cas d’inversion utérine traités par cette méthode avec succès, dont cinq patientes qui ont accouché par la suite sans problème.

D’autres interventions plus anecdotiques ont été décrites : la colpohystérotomie antérieure limitée (Kehrer) et la colpohystérotomie postérieure totale (Picalidure) ou limitée (Kustner).

L’incision postérieure peut être intéressante dans le cas exceptionnel où la vessie participe à l’inversion.

* Hystérectomie :

D’indication exceptionnelle dans l’inversion utérine aiguë, elle se pratiquait dans les cas d’inversion chronique où l’utérus était gangrené.

Elle était effectuée par voie basse ou par voie abdominale, selon l’habitude du chirurgien.

C - Indications thérapeutiques des inversions utérines aiguë et subaiguë :

Dès que le diagnostic est porté, la tentative de reposition manuelle, en général par taxis ou par manoeuvre de Johnson, doit être immédiate simultanément à la mise en route de la réanimation ; si l’anneau cervical n’est pas formé, on ne doit pas attendre l’anesthésie générale.

Si la striction cervicale empêche la réduction, on débutera la réanimation puis certains pratiqueront d’emblée une anesthésie générale, d’autres tenteront d’autres moyens utérorelaxants comme le sulfate de magnésie, les bêtamimétiques ou les dérivés nitrés si l’hémodynamique le permet.

En cas d’échec, il existe alors deux possibilités ; certains passent immédiatement à une réduction chirurgicale, d’autres estiment que quelques heures de réanimation médicale efficace ajoutée à un certain degré d’involution utérine permettent une nouvelle tentative manuelle.

Le traitement chirurgical sera effectué soit par voie haute (technique de Huntington, sinon de Haultain), soit par voie basse (Spinelli) sans que l’on puisse affirmer qu’une voie soit plus avantageuse qu’une autre.

La conduite pratique que nous proposons peut être résumée sur un arbre décisionnel.

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