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Gynécologie
Interruption volontaire de grossesse (Suite)
Cours de Gynécologie Obstétrique
 
 
 

+ Prévention des infections pelviennes. Antibioprophylaxie :

Faut-il rappeler la nécessité d’une antisepsie cervicovaginale préalable à tout geste endo-utérin ?

Les sécrétions devront être enlevées et le col « mouché » avant l’application d’un antiseptique polyvalent.

La polyvinyl-pyrollidone iodée en solution gynécologique présente le spectre le plus large.

Chez les femmes allergiques à l’iode, elle sera remplacée par une solution diluée et adaptée de chlorhexidine et d’hexamidine.

Un délai de plusieurs minutes est nécessaire à l’action de ces produits après leur application.

L’utilisation de matériel stérile, si possible à usage unique, et le respect de la technique dite non touch évitant tout contact des sondes et canules avec les parois vaginales ou la vulve sont indispensables.

Les infections précoces, endométrites ou infections utéroannexielles survenant dans les 4 à 6 semaines sont considérées comme les complications les plus fréquentes après aspiration endo-utérine pour IVG.

Leur taux est diversement apprécié : entre 3 et 10 % selon les études.

En France, Fernandez les évalue à 3,6 % en reprenant les données d’une étude du Royal College of General Practioners et du Royal College of Obstetricians and Gynecologists britanniques.

En fait, aucun travail épidémiologique français conséquent ne semble disponible à ce jour.

La morbidité secondaire à ces infections est mal connue, mais il est admis que dans 10 % des cas elles puissent entraîner une infécondité, ce qui représente un enjeu considérable pour des femmes encore très jeunes et souvent primi- ou seconde-gestes.

Les facteurs de risque ont été bien évalués ; deux s’imposent :

– un antécédent d’infection pelvienne ;

– l’existence d’une infection endocervicale à Chlamydiae trachomatis plus ou moins latente, cliniquement invisible.

Le rôle du Neisseiria gonorrhoeae paraît épidémiologiquement mineur, tandis que la présence d’une vaginose bactérienne à anaérobie semble, pour certains auteurs, aggraver également les risques.

L’âge gestationnel semble aussi jouer un rôle au-delà de 10 SA. C. trachomatis est dépisté chez 5 à 13% des patientes désirant une IVG , et sa présence entraîne un risque d’infection pelvienne secondaire évalué à 20 % !

Le taux d’infection cervicale à C. trachomatis est corrélé au jeune âge (inférieur ou égal à 25 ans), à la nulliparité et au nombre de partenaires (supérieur à 2) dans l’année précédente ; ces facteurs interviennent également chez les femmes avec dépistage négatif au C. trachomatis atteintes d’une infection pelvienne secondaire.

Une vaginose anaérobie est notée dans 15 à 25 % des séries de dépistage systématique avant IVG et est souvent associée à une chlamydiose.

Plusieurs études semblent avoir démontré l’efficacité d’une antibioprophylaxie associée à une aspiration réduisant le risque de plus de moitié.

L’évaluation reste néanmoins difficile, les critères de définition de l’infection restant très hétérogènes.

Finalement, deux attitudes ont été proposées :

– soit l’antibioprophylaxie systématique par doxycycline : 200 mg per os dans les 2 heures précédant l’aspiration, renouvelée 12 heures après.

C’est la recommandation de la conférence de consensus de l’Association française d’anesthésie et de réanimation (AFAR).

Certains auteurs proposent d’y associer systématiquement une dose de 1 g de métronidazole le jour de l’intervention ;

– soit le dépistage systématique par prélèvement cervicovaginal et traitement selon les résultats par doxycycline 200 mg quotidiens en cas de chlamydiose cervicale, pendant 10 à 20 jours, associé à un traitement par métronidazole 1 g/j en deux prises, pendant 5 à 7 jours si une vaginose est associée.

La première attitude est critiquée car elle risque d’être insuffisante en cas de chlamydiose présente et elle néglige le dépistage des autres maladies sexuellement transmissibles (MST) ainsi que le dépistage et le traitement des partenaires contacts, favorisant ainsi la recontamination.

Elle pourrait aussi favoriser l’apparition de résistances.

La doxycycline est discutée car elle ne satisfait pas parfaitement aux critères de choix habituels d’une antibioprophylaxie : avoir une action brève et ne pas être le traitement de référence de l’infection prévenue.

La deuxième attitude est également critiquée car les tests de dépistage de C. trachomatis au niveau cervical n’ont pas une excellente sensibilité, malgré l’utilisation des nouvelles techniques par amplification génique (PCR : polymerase chain reaction).

Elle ignore d’autres germes possiblement en cause (anaérobies, colibacilles, mycoplasmes, uréaplasmas...).

Enfin, les délais d’obtention des résultats peuvent être longs, interdisant le traitement peropératoire.

Elle complique aussi les démarches de la patiente et diminue l’observance.

Certains auteurs anglo-saxons ont proposé récemment l’association des deux stratégies : dépistage systématique pour C. trachomatis et la vaginose anaérobie, traitement prophylactique par doxycycline 400 ou 500 mg en une ou deux prises peropératoires, suivi éventuellement d’un traitement complémentaire si le dépistage est positif.

Le rapport coût/efficacité est jugé positif par ces auteurs, dans le cadre du NHS britannique, comparativement au coût des traitements des complications évitées dans le post-abortum immédiat, compte non tenu des coûts de traitement des infécondités ultérieures.

Un compromis pourrait être l’application de cette dernière stratégie pour les populations les plus « à risque » : jeunes, nullipares, à partenaires multiples, grossesses d’âge supérieur à 10 SA et l’antibioprophylaxie simple pour les autres femmes.

Il est néanmoins difficile de recommander une attitude qui est loin de recueillir l’assentiment de la majorité des praticiens français de l’IVG et dont l’évaluation de la pertinence reste encore à réaliser dans le contexte national.

L’antibioprophylaxie classique par amoxicilline s’impose par ailleurs pour les femmes porteuses d’une valvulopathie.

+ Utérotoniques :

Hormis les rares cas d’hémorragies par atonie utérine sans rétention, ils n’ont aucune indication, leur prescription risquant au contraire de retarder l’évacuation d’une rétention minime, spontanément résolutive.

Leur association avec les prostaglandines est déconseillée.

* Suites immédiates :

Les contrôles de l’aspiration achevés, le spéculum est laissé en place 1 à 2 minutes afin de vérifier l’absence de reprise d’un saignement.

Un toucher abdominovaginal permet de vérifier la fermeté de l’utérus.

La patiente est ensuite libérée de la position d’intervention gynécologique afin d’adopter la position antalgique qu’elle souhaite.

Ce moment permet de rédiger le compte rendu opératoire et de donner les conseils d’usage (absence de relations sexuelles et de garnitures internes pendant 1 semaine).

Un antalgique et une contraception, le plus souvent orale, lui sont prescrits.

Elle est ensuite invitée à rester au repos allongée, sous surveillance, pendant 1 heure après anesthésie locale, jusqu’à récupération de l’autonomie après anesthésie générale.

La sortie ne sera autorisée qu’après vérification de l’absence de douleur ou de saignement notable.

Le saignement restera en général modeste, d’abondance décroissante, disparaissant après 1 à 14 jours.

Des douleurs à type de coliques ou de crampes utérines passagères sont possibles durant les 24 premières heures.

À aucun moment la température corporelle ne s’élèvera au-dessus de 38°.

* Difficultés, complications immédiates, échecs :

+ Hématométrie :

C’est un incident précoce et bénin.

Le tableau en est assez stéréotypé : après un intervalle libre de 30 à 45 minutes, survient rapidement une douleur vive sus-pubienne, presque syncopale, accompagnée de manifestations vagales (nausées, vomissements, pâleur, sueurs, bradycardie).

La palpation abdominale douce montre un utérus gros globuleux, dur, hypersensible, sous tension.

La sédation sera apportée par une réaspiration à la canule souple de petit calibre ramenant quelques caillots et du sang sous pression. La symptomatologie disparaît alors en quelque minutes laissant place à des suites habituelles.

+ Grossesses anormales :

– Môle.

Très rare (0,4/10 000), elle est facilement reconnue devant son aspect macroscopique typique multivésiculaire.

Elle a en général été suspectée devant une image échographique bien spécifique, inhomogène sans embryon et un taux de bêta-hCG plasmatique anormalement élevé.

L’utérus est plus volumineux que ne le voudrait l’aménorrhée.

L’aspiration est plus dangereuse sur cet utérus moins tonique, avec un risque hémorragique plus élevé.

La surveillance classique sera mise en place dans la crainte de survenue d’un chorioépithéliome.

– Grossesse extra-utérine.

Le taux des grossesses ectopiques découvertes à l’occasion d’une demande, de la pratique d’une IVG ou pendant les suites, est nettement plus faible que lors des grossesses désirées : environ 1/1 000 contre 1/200.

Les risques de rencontrer cette situation sont plus élevés avant 6 SA, lors des grossesses sur DIU, chez les femmes de plus de 40 ans et chez celles ayant des antécédents d’infection pelvienne ou de chirurgie tubaire.

Elle doit être évoquée de principe lorsque la demande d’avortement s’accompagne de métrorragies ou des signes évocateurs classiques.

La pratique d’un examen échographique préalable chez les demandeuses d’IVG à risque, l’inspection soigneuse des produits d’aspiration, devraient permettre d’éviter la méconnaissance et l’évolution d’une GEU.

Dès le doute installé, tout doit être mis en oeuvre pour éliminer cette éventualité.

Il est possible mais exceptionnel d’observer une grossesse intra-utérine (GIU) et une GEU simultanément.

– Grossesse cervicale.

C’est une éventualité rarissime mais potentiellement dramatique qui sera reconnue lors de l’examen échographique préalable, surtout s’il existe des métrorragies spontanées.

Elle nécessite la prise en charge en urgence par une équipe spécialisée.

+ Malformations :

Si les utérus bicervicaux, unicornes unicervicaux ou partiellement cloisonnés ne posent pas de problèmes techniques complexes, les utérus bicornes unicervicaux ou cloisonnés totaux sont susceptibles de rendre difficile l’accès à la cavité gravide.

Une grossesse peut se développer dans une hémicavité alors que l’autre a reçu l’insertion d’un DIU !

La connaissance préalable de ces malformations par les antécédents ou l’échographie permettra de mieux organiser l’aspiration, en particulier sous contrôle échographique.

+ Lésions cervico-isthmiques :

Les déchirures du col sont généralement bénignes, exigeant rarement une suture et cicatrisant spontanément.

Elles sont dues à une préhension insuffisante par la pince.

La pince de Museux de petit calibre est certainement moins agressive et plus stable que la classique pince de Pozzi.

Elles peuvent aussi être favorisées par une dilatation difficile et il est toujours préférable dans ce cas de différer l’IVG après la mise en place d’un dilatateur osmotique ou l’utilisation d’une préparation médicamenteuse (misoprostol, mifépristone).

Les fausses routes sont habituellement reconnues et corrigées par un opérateur averti, tant la dilatation paraît anormalement laborieuse et la pénétration de la sonde limitée.

L’examen clinique attentif et la vérification échographique immédiate ne devraient plus permettre qu’elles aboutissent à une perforation, qui à ce niveau risque d’être particulièrement périlleuse (blessure vasculaire).

+ Lésions corporéales :

Les perforations utérines sont certainement plus faciles à provoquer et à méconnaître.

Elles surviennent tant au cours de la dilatation que de l’introduction de la canule et de l’aspiration.

Elles sont favorisées par les utérus fragilisés (multiparité, accouchement récent, césariennes), la difficulté de la dilatation et surtout l’inexpérience de l’opérateur.

Elles seront suspectées devant la pénétration anormalement profonde du dilatateur ou de la canule, quelquefois sans aucune perception de résistance excessive.

Un examen clinique attentif préalable, la vigilance, la prudence et la douceur des gestes ainsi que l’utilisation de l’échographie au moindre doute devraient en diminuer sensiblement le risque.

Leur fréquence est classiquement évaluée à 1/1 000 IVG, mais lors de 700 coelioscopies pratiquées au décours immédiat d’une IVG, Kaali met en évidence cinq fois plus de perforations que le nombre de celles suspectées avant l’exploration !

Les suites en sont généralement simples après 24 heures de surveillance en hospitalisation, pourvu qu’elles soient diagnostiquées précocement et que l’aspiration ne soit pas poursuivie sans contrôle échographique permanent par un opérateur prudent et expérimenté.

La poursuite de l’aspiration au-delà de la cavité utérine entraînera bien évidemment des lésions des organes intra-abdominaux qui représentent la cause la plus fréquente des complications graves après avortement médicalisé.

+ Hémorragies :

Le volume normal de l’aspiration est inférieur à 300 mL.

Les hémorragies immédiates au-delà de 500 mLsont rares et dues le plus souvent à une atonie utérine favorisée par une rétention de débris ovulaires ou, à l’inverse, à la prolongation insistante et agressive de l’aspiration des parois utérines.

Dans la première situation repérée par l’absence de rétraction utérine franche et un examen échographique immédiat, la reprise de l’évacuation jusqu’à vacuité totale permettra ensuite à un ocytocique injectable (ocytocine : Syntocinont, 5 à 10 unités en intramusculaire ou intraveineuse très lente) d’obtenir la cessation rapide du saignement.

À l’inverse, la deuxième situation imposera l’arrêt immédiat de toute agression endo-utérine et un ocytocique si la rétraction est défaillante.

La responsabilité d’une myomatose importante peut parfois être en cause.

Les transfusions devraient rester exceptionnelles.

Une coagulation intravasculaire disséminée est heureusement rarissime.

+ Mortalité :

Elle est évaluée à moins de 1/100 000 dans la totalité des études épidémiologiques étrangères et françaises.

Pour l’Inserm, elle serait de 0,3/100 000 entre 1975 et 1995 en France.

Facteurs de risque

L’inexpérience des opérateurs est citée par tous les auteurs comme un facteur important de risque de complication.

L’âge de la grossesse joue également un rôle notable, surtout à partir de 9 SA.

Enfin les modalités anesthésiques influencent sensiblement les taux de complications : trois fois plus de décès sous anesthésie générale que sous anesthésie locale, les hémorragies et perforations sont également plus fréquentes.

* Suites précoces :

+ Suites normales :

Le saignement restera en général modeste, disparaissant entre 1 à 14 jours, mais toujours décroissant.

Des douleurs à type de coliques ou de crampes utérines passagères sont possibles durant les 24 premières heures.

À aucun moment la température corporelle ne s’élèvera au-dessus de 38°.

+ Syndrome du troisième-cinquième jour :

Certaines patientes vont présenter, après 2 à 4 jours indolores et des métrorragies minimes ou absentes, une « crise » associant des douleurs de type coliques et une recrudescence des métrorragies aboutissant à l’expulsion de caillots, cédant en 24 heures.

Quelquefois s’y associe un discret fébricule passager et inférieur à 38°.

Les suites de ce « syndrome » du cinquième jour sont rapidement simples, la symptomatologie douloureuse disparaissant en moins de 24 heures, les métrorragies prenant ensuite une allure postmenstruelle décroissante.

Ces phénomènes sont interprétés comme étant liés à une hématométrie a minima.

Il est inutile de mettre en route une antibiothérapie ou de pratiquer une révision utérine lorsque ces symptômes s’amendent rapidement (moins de 24 heures).

La femme doit être prévenue de l’aspect des suites normales et de ce syndrome possible, en insistant sur sa brièveté.

La persistance des symptômes ou leur intensité anormale devant l’amener à consulter rapidement, en particulier si la fièvre s’installe.

8- Consultation de contrôle :

Elle n’est pas obligatoire.

Il est néanmoins évident que la patiente doit tirer bénéfice d’une telle consultation pratiquée 10 à 14 jours après l’aspiration.

Elle permet, par l’interrogatoire et l’examen clinique, de s’assurer de la bonne involution utérine et de la disparition des métrorragies.

Elle rassure la patiente et surtout permet de réaborder avec elle les problématiques de la contraception future dans un climat beaucoup plus détendu et ouvert ; les conseils et prescriptions bénéficieront d’une meilleure observance.

Elle permet aussi (rarement) de découvrir une rétention partielle méconnue traduite par la persistance d’un gros utérus un peu mou et sensible, au col encore ouvert.

L’échographie affirmera le diagnostic sanctionné par une aspiration encadrée par une antibiothérapie à large spectre.

Une complication infectieuse génitale haute peut aussi, mais rarement, être évoquée à cet instant devant des phénomènes douloureux plus ou moins fébriles, confirmée par la sensibilité utérine ou d’une région annexielle.

Elle devra immédiatement bénéficier d’une hospitalisation et d’un traitement antibiotique adapté et prolongé.

Enfin, ce moment délivré de l’angoisse de l’attente d’un geste médicochirurgical souhaité et redouté, permettra quelquefois de dire et d’entendre une souffrance et d’inscrire cet événement dans une histoire personnelle où il pourra prendre sens.

D - Interruption de grossesse médicamenteuse :

1- Historique :

L’intérêt des femmes et des médecins pour une méthode médicamenteuse d’interruption de grossesse est ancien, porté par l’espoir d’éviter un geste chirurgical qui, bien que très efficace et sans grand risque de complications, reste souvent mal vécu par les unes et les autres.

Dès la mise à disposition des prostaglandines naturelles, leurs propriétés sur le tractus génital furent explorées et leur utilisation dans le déclenchement du travail ou l’interruption de la grossesse expérimentés, mais leur mauvaise tolérance, leur instabilité et leur coût étaient rhédibitoires.

La synthèse d’analogues beaucoup plus stables, aux effets indésirables atténués, permit les premiers essais cliniques d’avortement médicamenteux avec succès, mais une acceptabilité et des taux d’échecs encore insuffisants.

Depuis 1980, la découverte des premières antiprogestérones a permis par étapes successives l’élaboration de protocoles efficaces et bien tolérés associant une de ces molécules, la mifépristone, avec des analogues des prostaglandines plus efficaces et plus maniables.

Plus récemment, les essais d’utilisation du méthotrexate, déjà utilisé dans le traitement des grossesses ectopiques associé aux prostaglandines de synthèse, se sont multipliés avec des résultats intéressants qui demandent encore à être confirmés et validés.

Les limites du délai d’indications et la relative complexité des protocoles d’IVG médicamenteuse n’ont pas permis d’apporter aux femmes la solution « idéale, démédicalisée » qu’elles espéraient.

Ils présentent cependant un choix alternatif à l’aspiration, précieux et utilisé par plus de la moitié des femmes dont l’âge de la grossesse, le jour de la demande, le permet.

2- Différents produits :

* Prostaglandines et analogues :

+ Action :

Elles agissent sur les fibres musculaires lisses qu’elles contractent ou relaxent, ainsi que sur l’agrégabilité plaquettaire.

Elles ont une action sur l’appareil cardiovasculaire, bronchique, digestif, rénal, génital et participent aux mécanismes tissulaires de l'inflammation.

La présence et l'intervention ubiquitaires des prostaglandines laissent deviner la possibilité de nombreux effets secondaires lors de leur utilisation thérapeutique.

Au niveau genital, leur action porte sur le myomètre ou elles provoquent des contractions fortes et douloureuses qui tendent a l'expulsion du contenu utérin.

Ceci est facilite par une action de maturation et de dilatation du col gravide.

La plupart des derives peuvent a eux seuls provoquer l'avortement complet tant au premier qu'au deuxieme trimestre.

+ Derives actuellement utilises dans le protocole d'IVG :

Le dinoprostone (Prostine E2t) et le dinoprost (Prostine F2at), dérives naturels, sont peu maniables (voie intravaginale ou extra-amniotique), coûteux et moins bien tolères ; ils n'ont pas d'indication officielle en France dans le cadre des IVG, et sont peu utilises ailleurs dans cette situation.

Le meteneprost a prouve son efficacité en association avec la mifepristone, mais n'est pas commercialise en France.

Le sulprostone (Naladort) a été utilise largement par voie intramusculaire jusqu'en 1992, mais ses effets cardiovasculaires potentiellement graves par cette voie, l'ont fait abandonner dans cette indication.

Le gemeprost (Cervagemet), analogue de la PGE2 est utilise mais a pour inconvénients : la thermolabilite obligeant a une conservation au froid, un dosage unique en ovules vaginaux de 1 mg, difficilement sécables, entraînant des effets indésirables fréquents et un cout élevé.

Il est surtout utilise dans les pays anglo-saxons.

Le misoprostol (Cytotect) administre per os, en comprimes doses a 200 µg, a été commercialise initialement comme traitement de l'ulcère gastroduodenal. Après l'abandon du sulprostone, il s'est révèle être le plus maniable, le mieux tolère (il ne semble pas avoir d'effets cardiovasculaires notables), et le moins coûteux, tout en bénéficiant d'une efficacité au moins équivalente aux autres produits.

Son administration peut se faire par voie vaginale avec une efficacité équivalente et une meilleure tolérance bien que cette voie n'ait pas reçu l'AMM officielle en France.

+ Effets secondaires, tolérance :

Les effets secondaires varient selon le produit, la dose, la durée du traitement et la voie d'administration.

Ils sont susceptibles d'affecter de nombreux appareils : bronchospasme, convulsions et surtout troubles du rythme ventriculaire, spasme coronarien entraînant angor et infarctus chez les femmes sensibilisées (âgées, athéromateuses ou fumeuses), particulièrement avec le sulprostone par voies intramusculaire et intraveineuse pour lequel ont été répertories, entre 1982 et 1992, 29 accidents cardiovasculaires et 13 décès dans le monde.

L'utilisation de l'ensemble des analogues des prostaglandines a donc été restreinte par extension en France, les réservant aux femmes de moins de 35 ans ou fumant moins de 10 cigarettes par jour.

La voie intramusculaire a été proscrite par le fabricant du sulprostone.

De fait, depuis cette période ne persistent que des incidents mineurs : crampes utérines, nausées, vomissements, diarrhée, légère baisse tensionnelle.

Effets tératogènes : les résultats chez l'animal différent selon les molécules.

Dinoprostone, dinoprost et sulprostone seraient tératogènes chez le rat, contrairement au gemeprost et au misoprostol.

Mais une vingtaine d'observations ont été publiées mettant en cause le misoprostol après des tentatives d'avortements clandestins, principalement en Amérique latine.

Ont été décrites des anomalies de la face (syndrome de Moebius), de la boite crânienne et des extrémités.

Il semble difficile de conclure avec certitude a la responsabilité du misoprostol.

* Antiprogesterones :

Parmi les centaines de molécules douées d'un effet antiprogesterone synthétisées, seules ont été expérimentées dans l'espèce humaine : l'épostane, l'onapristone, la lilopristone et la mifepristone.

Seule cette dernière a reçu des applications cliniques bien codifiées, en particulier dans l'IVG medicamenteuse.

+ Mifepristone :

Action.

Découverte dans les années 1980, la mifepristone (Mifegynet) appartient a la famille des 19-norsteroides.

Elle possède une forte affinité pour les récepteurs de la progestérone ainsi que pour ceux des glucocorticoides, mais n'a aucune activite progestéronique intrinsèque.

Pendant la grossesse, elle entraîne, en bloquant les récepteurs, une nécrose périovulaire de la déciduale sans atteinte directe du trophoblaste, provoquant un décollement de l'oeuf qui, a son tour, déclenche la libération locale de prostaglandines.

Elle provoque l'ouverture et le ramollissement du col utérin par l'intermédiaire des prostaglandines libérées et possiblement aussi par une action directe.

Elle sensibilise le myomètre a l'action des prostaglandines par privation de progestérone.

Elle augmente le tonus de base du muscle utérin, favorisant l'apparition de contractions et l'expulsion.

La diminution de la synthèse des alpha-hCG due au décollement et a l'expulsion de l'oeuf entraîne secondairement la lutéolyse et donc la baisse de la progesteronemie.

La mifepristone jouit également d'une activité antiglucocorticoide et légèrement antiandrogene.

Elle est dépourvue d'activité spécifique androgénique, mineralocorticoide, œstrogénique ou antioestrogénique. Pharmacocinétique.

Les effets se font sentir chez la femme a partir de la dose orale de 1 mg/kg.

La prise per os de 600 mg provoque une concentration plasmatique maximale après 1 h 30.

La demi-vie plasmatique est de 18 heures.

Tolérance, effets secondaires.

La tolérance est excellente, les manifestations allergiques exceptionnelles.

L'activité antiglucocorticoïde n'a pas d'incidence clinique lors d'une prise unique et aux doses utilisées pour l'IVG.

Utilisée seule en prise unique de 600 mg par voie orale, elle entraîne l'interruption de près de 80 %des grossesses de moins de 42 JA, le taux de succès baisse ensuite sensiblement tandis que les complications augmentent (retentions, hémorragies).

Aucun effet tératogène n'a pu être mis en évidence jusqu'a présent pour l'association Mifegynet-prostaglandine dans l'IVG médicamenteuse, malgré les études de pharmacovigilance et de surveillance et les études cas-témoins intensives réalisées a ce jour.

Néanmoins, le faible nombre de grossesses menées a terme après ce protocole, la rareté relative des malformations non létales et l'existence d'un effet tératogène chez le lapin doivent continuer a inciter a la prudence et a déconseiller la poursuite d'une grossesse dont la tentative d'interruption médicamenteuse aurait échoué.

3- Pratique de l'IVG médicamenteuse :

* Association mifepristone/misoprostol :

L'efficacité insuffisante de la mifepristone utilisée seule a très rapidement encourage les premiers expérimentateurs a proposer l'association séquentielle avec un analogue de prostaglandine, créant une synergie aboutissant a l'arrêt de la grossesse et a l'expulsion totale dans près de 95 % des cas.

Depuis le 15 septembre 1988, l'AMM est accordée a la Mifegynet en association avec un analogue de prostaglandine : gemeprost ou sulprostone.

En 1992, le retrait de la forme injectable par voie intramusculaire du sulprostone incite les expérimentateurs a rechercher une autre molécule.

Très rapidement, les caractéristiques du misoprostol l'imposent comme molécule de substitution du sulprostone majoritairement utilise auparavant par les équipes françaises.

L'association mifepristone 600 mg per os suivie, après 36-48 heures, du misoprostol 400 ig per os, apparaît très vite comme très maniable et efficace et reçoit l'AMM des 1992.

Depuis des études nombreuses, tant françaises qu'étrangères, ont conforte ce protocole qui est actuellement très majoritairement utilise en France pour l'IVG médicamenteuse.

L'association mifepristone/analogues de prostaglandine est officiellement autorisée en France, Grande-Bretagne, Suède et Chine populaire.

+ Contre-indications :

Contre-indications de la méthode médicamenteuse :

anomalie de l'hémostase ou traitement anticoagulant en cours ;

asthme sévère non equilibre par le traitement.

Les doses de corticoïdes inhales en cas d'équilibre seront doublees preventivement pendant les 2 jours précédents et la semaine suivant l'administration des produits ;

grossesse non confirmee biologiquement ou echographiquement ;

grossesses de plus de 49 jours d'amenorrhee (en Grande-Bretagne la limite est a 65 jours d'amenorrhee) ;

suspicion de GEU ;

DIU persistant.

Il faudra l'extraire auparavant ;

isolement geographique ou social, ou autonomie insuffisante limitant la capacité de recourir aux soins d'urgence.

Contre-indications liees aux produits :

mifepristone :

insuffisance surrenale chronique ;

allergie connue a la mifepristone ;

analogues de prostaglandines :

antecedents de maladie cardiovasculaire pour le gemeprost uniquement (angine de poitrine, syndrome ou maladie de Raynaud, troubles du rythme, insuffisance cardiaque, hypertension arterielle severe) ;

il est de plus recommande (texte de l'AMM) de s'abstenir d'utiliser cette methode chez les femmes de plus de 35 ans et qui fument plus de 10 cigarettes par jour ;

l'association avec l'ocytocine n'est pas recommandee (potentialisation).

+ Dispositions réglementaires :

L’interruption médicamenteuse de grossesse est soumise aux mêmes dispositions légales que l’IVG instrumentale, en particulier concernant l’obligation de pratique par un médecin dans un établissement agréé et le respect du délai de 7 jours entre la demande et la réalisation du geste.

De plus, la Mifégynet est inscrite à la section II du tableau des substances vénéneuses.

L’arrêté du 28 décembre 1988 [IV] précise : « L’établissement pharmaceutique acheteur est soumis à contrôle.

Chaque achat est numéroté sur un registre spécial signé par le maire ou le préfet de police.

Un état trimestriel de la Mifégynet doit être adressé trimestriellement à la direction de la pharmacie.

« Les achats par l’établissement de soins ne peuvent se faire que sur remise de deux feuillets extraits d’un deuxième carnet à souches prévu à l’article R5199 du Code de la santé publique (comme les stupéfiants).

Le service pratiquant les IVG ne peut détenir dans une armoire fermant à clé plus que la provision pour la semaine. « Seuls les médecins habilités à pratiquer les IVG peuvent administrer le médicament à la femme, dans le service hospitalier.

À cette occasion, ils utilisent un troisième carnet à souches édité par le fabricant ; chaque feuillet comportant un numéro d’ordre, le numéro de dossier de la patiente, sa signature de consentement ainsi que celle du prescipteur. »·

+ Première consultation : j-7

Elle correspond de préférence à la première demande formulée au médecin comme pour l’IVG instrumentale.

En effet, la nécessité de respecter les délais légaux obligent à situer cette consultation au plus tard à 42 JA.

La conduite de l’examen sera la même que celle décrite.

En revanche, après le choix de la femme pour cette méthode et vérification du respect des contreindications, les explications spécifiques lui seront données ainsi qu’un calendrier précis des différentes actions et consultations prévues.

L’âge de la grossesse, ou tout au moins son infériorité à 42 JA, est confirmé ainsi que sa localisation intra-utérine.

Si l’examen échographique est peu explicite, un diagnostic biologique de grossesse sera pratiqué et une autre échographie sera prévue le jour de la prise de la mifépristone, 1 semaine plus tard.

Selon les équipes, l’examen échographique ou le dosage plasmatique des bêta-hCG seul sera utilisé en contrôle.

Si la deuxième option est retenue, un dosage sera prévu la veille de l’administration de la mifépristone et la veille du contrôle.

Le groupe sanguin avec phénotype et éventuellement recherche d’agglutinines irrégulières sera vérifié ou demandé, et l’injection de globulines anti-D programmée :

– idéalement le jour de la prise de la mifépristone, en effet l’avortement peut se produire avant l’administration de la prostaglandine et la femme peut, par ailleurs, ne pas revenir ;

– ou, à défaut, lors de l’hospitalisation ambulatoire prévue pour la prise de prostaglandine.

L’entretien social sera programmé au plus tard 2 jours avant la prise de la mifépristone (délai minimal légal).

+ Deuxième consultation : j0

Elle est justifiée par la prise de la mifépristone 600 mg (3 comprimés dosés à 200 mg) après lecture et signature par la femme du document d’information officiel sur la procédure et ses risques. Une échographie complémentaire est pratiquée si nécessaire.

La patiente est prévenue des risques de survenue d’un saignement et même d’une éventuelle expulsion (2,8 %des cas) avant la prise de prostaglandine.

Il lui est remis un document avec les coordonnées d’une structure de soins d’urgence.

Elle reçoit l’injection de gammaglobulines anti-D éventuelle.

+ Hospitalisation brève, prostaglandine : j2 Surveillance.

Après 36 à 48 heures, la patiente est hospitalisée pour 3 à 4 heures.

Elle prend 400 µg de misoprostol per os (2 comprimés à 200 µg).

Elle reste sous surveillance médicale avec possibilité de repos allongée et déplacements autorisés dans l’enceinte du service.

La surveillance porte sur l’évolution de la pression artérielle, la douleur, le saignement et l’occurrence de l’expulsion.

Si l’expulsion a lieu pendant ce temps, elle est contrôlée de visu en récupérant si possible le produit. Vingt pour cent des femmes ne ressentent aucune douleur.

Pour les autres, la douleur pelvienne s’installe 20 à 30 minutes après la prise du misoprostol et dure pendant 30 à 45 minutes.

Elle ressemble à une algoménorrhée d’intensité moyenne nécessitant, dans 20 % des cas, un antalgique non morphinique (paracétamol).

Quarante pour cent des femmes ressentent des nausées et 17 % vomissent.

Quatorze pour cent ont une diarrhée.

Ces troubles ne requièrent pas de traitement habituellement.

Dans 1 % des cas, des « malaises » surviennent pendant la phase douloureuse, souvent de type vagal.

Deuxième dose.

En l’absence d’expulsion après 3 heures, il est possible d’administrer une deuxième dose de 200 ou 400 mg de misoprostol (un à deux comprimés) afin d’améliorer l’efficacité finale et le délai d’expulsion. Vérification de l’expulsion.

En tout état de cause, la femme est examinée avant son départ afin de vérifier l’abondance des saignements et contrôler l’expulsion, l’oeuf étant encore assez fréquemment retenu dans le vagin ou à l’orifice externe du col.

Traitements associés, contraception.

L’injection des globulines anti-D est réalisée si nécessaire. Une prescription du dosage des bêta-hCG plasmatiques lui est remise pour la veille du contrôle clinique à moins que la surveillance strictement échographique ait été préférée.

Enfin, une ordonnance d’antalgique lui est donnée ainsi que des recommandations d’hygiène et un compte rendu destiné à un service d’urgence dont les coordonnées sont précisées en cas de besoin. Une contraception orale sera débutée dès le soir même, sauf contre-indication avérée.

+ Accompagnement :

La durée, la complexité et surtout l’implication active de la patiente dans la procédure, la placent devant une prise de conscience aiguë de la réalité de l’événement qu’elle a choisi de vivre.

L’accompagnement par l’équipe soignante, surtout pendant la phase d’hospitalisation où surgissent beaucoup d’inquiétudes et d’interrogations, doit en tenir compte et l’aider par une écoute bienveillante et une disponibilité réelle à assumer ce moment toujours difficile et douloureux.

+ Contrôle :

Il a lieu 9 à 12 jours après la prise de mifépristone.

L’évaluation est orientée selon les données recueillies au cours de l’hospitalisation :

– en cas d’expulsion contrôlée certaine, l’examen se bornera à vérifier par l’interrogatoire et l’examen gynécologique la bonne évolution des suites : involution utérine, tarissement progressif du saignement, absence de douleurs, de fièvre, de leucorrhées ;

– en l’absence d’expulsion certaine visualisée pendant l’hospitalisation, la comparaison des taux de bêta-hCG montrera :

– soit une décroissance franche aboutissant à une valeur inférieure au moins au tiers de la valeur initiale pour 98 % des succès.

L’examen clinique, comme précédemment, confirmera la bonne évolution des suites.

L’examen échographique montrera la disparition de l’image ovulaire repérée antérieurement ;

– soit, à l’inverse, l’augmentation du volume utérin ; la persistance des signes sympathiques évoquera la poursuite de la grossesse, confirmée par la progression rapide du taux des bêta-hCG et l’échographie.

Il faudra alors réaliser une aspiration instrumentale ;

– dans un petit nombre de cas, la faible décroissance ou la stagnation des bêta-hCG, plus ou moins associée à la persistance de métrorragies notables et d’un utérus mal involué, évoquera une rétention totale ou partielle confirmée par l’aspect échographique, nécessitant là aussi une évacuation utérine par aspiration.

+ Résultats :

Le protocole associant mifépristone 600 mg et misoprostol 400 µg obtient les résultats suivants :

– succès : 95,4 %, dont 2,8 % d’expulsions avant administration du misoprostol, 62,1 %dans les 4 heures suivant la prise de misoprostol, 87,6 % dans les 24 heures ;

– grossesses évolutives : 1,5 % ;

– rétentions ovulaires nécessitant une aspiration : 2,8 % ;

– nécessité d’un geste utérin à visée hémostatique : 0,3 %.

Ces résultats sont équivalents à ceux obtenus avec les protocoles associant Mifégynet et sulprostone ou géméprost.

+ Suites :

La durée des métrorragies est en moyenne de 9 jours et varie entre 1 et 45 jours.

Leur volume est généralement faible, mais peut varier aussi de 14 à 500 mL.

Le taux d’hémoglobine diminue en moyenne de 0,7 g/dL au 15e jour.

Quelques femmes (0,2 %) ont une baisse de 5 g/dL et certaines nécessitent exceptionnellement une transfusion.

* Modifications du protocole :

+ Âge de la grossesse :

Certains ont expérimenté et proposé l’allongement du temps d’aménorrhée praticable jusqu’à 63 JA avec une dégradation des résultats :

– à 50-56 JA : 83 % à 93% ;

– à 57-63 JA : 77 à 86% ;

– et surtout un taux d’hémorragies et de curetage hémostatique nettement aggravé : 0,8 à 2,5 %.

L’étude multicentrique britannique (Mifégynet 600 mg + Cervagemt 1 mg) ne trouve pas de relation entre âge de grossesse et taux d’échec.

En revanche, 0,7 % des femmes nécessitent une transfusion sanguine et de 10 à 30 % des antalgiques morphiniques.

La plupart des auteurs évaluant les différentes méthodes recommandent de limiter l’interruption médicamenteuse à moins de 50 JA et estiment qu’après cet âge la méthode instrumentale est plus efficace et mieux tolérée.

+ Doses :

Plusieurs études semblent indiquer la possibilité de diminuer la dose de mifépristone à 200 mg, avec 0,5 ou 1 mg de géméprost vaginal, ou avec 600 µg de misoprostol per os, sans affecter sensiblement l’efficacité.

Grimes, dans une revue générale, conclut à une équivalence d’efficacité avec un niveau de preuve de classe I.

Néanmoins, certains auteurs font remarquer le risque majoré de complications en cas d’absence de prise de prostaglandine.

L’ajout d’une dose supplémentaire de 400 µg de misoprostol en l’absence d’expulsion dans les 4 heures permet d’améliorer l’efficacité totale et les délais d’expulsion. Succès : 98,7 % ; le taux de grossesses persistantes descend à 0,3 %.

+ Voies d’administration :

Il semble également acquis que la voie vaginale entraîne moins d’effets indésirables et est plus efficace pour le misoprostol (800 µg en une prise), et que le géméprost 0,5 mg par voie vaginale entraîne moins d’effets secondaires digestifs, plus de recours aux antalgiques et une meilleure efficacité que 600 µg de misoprostol par voie orale.

4- Autres protocoles expérimentaux :

* Produits :

Le méthotrexate est connu et utilisé depuis une dizaine d’années pour ses propriétés abortives dans le traitement médical de la GEU.

Depuis 1993, plusieurs études ont évalué, principalement aux États-Unis où la mifépristone n’est pas disponible, son utilisation dans le cadre de l’IVG en association avec le misoprostol ou seul.

* Associations méthotrexate/prostaglandines :

Le schéma donnant le meilleur résultat est le suivant : l’administration du méthotrexate se fait par voie intramusculaire à la dose de 50 mg/m², puis le misoprostol par voie vaginale le septième jour à la dose de 800 µg, le taux de succès atteint 90 % à moins de 50 JA et diminue ensuite sensiblement comme dans le protocole mifépristone (80 % entre 50 et 56 jours).

L’expulsion est obtenue dans les 24 heures suivant la prise de misoprostol pour 65 % des cas, les 23 % restants expulsent effectivement après un délai supplémentaire moyen de 23 jours (± 9 jours). Les effets secondaires sont jugés minimes.

Il n’existe pas d’étude randomisée comparant ce protocole avec le protocole mifépristone/prostaglandine.

Le principal inconvénient de cette procédure est certainement la durée et le délai avant expulsion nécessitant un contrôle médical prolongé et une complexification de la démarche des patientes.

E - Avantages et inconvénients comparatifs des deux méthodes d’IVG :

Avant 50 JA, l’ensemble des auteurs estime les risques et complications à un niveau comparable pour les deux méthodes, sauf en ce qui concerne les infections qui seraient moins fréquentes (sans antibioprophylaxie ; risque relatif [RR] : 0,6) après IVG médicamenteuse.

À l’inverse, le RR d’avoir une réaspiration est trois fois plus élevé dans la procédure médicamenteuse.

En fait, peu d’études ont comparé prospectivement les deux méthodes avant 50 JA.

Le choix des femmes se joue le plus souvent sur les aspects affectifs et irrationnels (sentiment d’être active ou passive, de contrôler ou de subir) et sur la plus grande complexité de la démarche médicamenteuse exigeant plus de disponibilité.

Plus de 200 000 femmes ont à ce jour utilisé la procédure médicamenteuse mifépristone + misoprostol en France.

En 1991, 12,5 %des IVG déclarées en France étaient médicamenteuses, alors que 38,5 %des IVG sont pratiquées avant 50 JA.

L’utilisation de la méthode médicamenteuse était nettement plus élevée dans le secteur public d’hospitalisation : 15 contre 8 % en 1991.

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