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Endocrinologie
Insuffisance surrénale lente de l’adulte
Cours d'endocrinologie
 


 

Les insuffisances surrénales lentes (ISL) sont définies par un déficit de sécrétion des hormones corticosurrénaliennes (glucocorticoïdes, minéralocorticoïdes et androgènes surrénaliens) d’installation progressive.

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Elles peuvent être primitives par atteinte directe des glandes surrénales ou secondaires à un déficit en corticotrophine (ACTH).

Dans tous les cas, elles exposent au risque d’insuffisance surrénale aiguë (ISA), menaçant le pronostic vital, et dont il faut prévenir l’apparition.

Physiopathologie :

Chacune des trois couches cellulaires (ou zones) du cortex surrénalien est spécialisée dans la synthèse et la sécrétion d’un type de stéroïde.

La zone glomérulée sécrète les minéralocorticoïdes (aldostérone), la zone fasciculée produit les glucocorticoïdes (cortisol) et la zone réticulée libère les androgènes surrénaux.

L’activité sécrétoire des zones fasciculée et réticulée est contrôlée par l’axe hypothalamo-hypophysaire.

L’hypothalamus libère la corticolibérine (ou corticotrophinreleasing hormone, CRH) qui stimule la sécrétion antéhypophysaire de corticotrophine.

Celle-ci, libérée dans la circulation générale, va elle-même stimuler la production de cortisol et d’androgènes par le cortex surrénal.

La cortisolémie exerce en retour un rétrocontrôle négatif sur les sécrétions de corticotrophine et de CRH.

La sécrétion d’aldostérone, indépendante de la corticotrophine, est soumise au contrôle exercé par l’angiotensine II (résultant de l’activation du système rénineangiotensine) et le potassium circulant.

L’atteinte directe des 2 glandes surrénales par un processus pathologique (insuffisance surrénale lente primitive ou maladie d’Addison) entraîne un déficit global en corticostéroïdes (cortisol, aldostérone et androgènes) et s’accompagne d’une élévation réactionnelle du taux plasmatique de corticotrophine par absence de rétrocontrôle négatif du cortisol sur l’hypophyse.

L’augmentation de la concentration plasmatique de corticotrophine est alors responsable d’une stimulation de la production de mélanine par les mélanocytes cutanés (mélanodermie).

À l’inverse, l’insuffisance surrénale peut résulter d’un déficit en corticotrophine (insuffisance corticotrope).

Il s’agit alors d’une insuffisance surrénale lente secondaire dont l’origine peut être fonctionnelle ou organique.

Dans ce cas, la sécrétion des minéralocorticoïdes est conservée.

Le tableau clinique de l’insuffisance surrénale, qui résulte des déficits stéroïdiens et du taux plasmatique de corticotrophine, est par conséquent variable, selon l’origine (primitive ou secondaire) de l’atteinte surrénale.

Étiologie :

A - Insuffisances surrénales lentes primitives (maladie d’Addison) :

1- Insuffisance corticosurrénale auto-immune :

C’est, actuellement, la première cause d’insuffisance surrénale lente primitive.

Elle peut être isolée ou, plus rarement, associée à d’autres affections auto-immunes endocriniennes (maladie de Basedow, thyroïdite de Hashimoto, diabète insulinodépendant, insuffisance gonadique, hypoparathyroïdie) ou non endocriniennes (à titre d’exemples : maladie de Biermer, vitiligo, polyarthrite rhumatoïde).

Deux grands types de polyendocrinopathies auto-immunes ont été décrits.

Le type I associe une hypoparathyroïdie, une insuffisance surrénale lente primitive et une candidose cutanéo-muqueuse.

Le type II comporte une insuffisance surrénale lente primitive, une maladie thyroïdienne auto-immune et un diabète insulino-dépendant.

2- Tuberculose :

Environ 20 % des insuffisances surrénales lentes primitives sont dues à une tuberculose.

Le bacille de Koch atteint les glandes surrénales par voie sanguine.

Les lésions initialement caséeuses évoluent vers l’atrophie puis la calcification dans 1 cas sur 2.

3- Adrénomyéloneuropathie :

Il s’agit d’une affection de cause génétique caractérisée par une accumulation d’acides gras à longue chaîne dans les tissus surrénal et nerveux.

Elle se révèle chez l’adulte jeune par une insuffisance surrénale lente primitive associée à des signes neurologiques déficitaires d’origine médullaire.

4- Infections mycotiques :

L’histoplasmose, la coccidioïdomycose et la cryptococcose peuvent être à l’origine d’une insuffisance surrénale lente primitive, en particulier dans le cadre d’un syndrome de l’immunodéficience acquise.

5- Syndrome de l’immunodéficience acquise (sida) :

Les infections opportunistes (mycobactérioses atypiques, cytomégalovirus, cryptococcoses, toxoplasmoses) peuvent entraîner des destructions des glandes surrénales chez environ 5 % des patients atteints de sida.

6- Métastases surrénales bilatérales :

Elles peuvent être responsables d’insuffisance surrénale lente primitive, notamment en cas de cancer primitif du poumon, de l’estomac, du côlon, de mélanome malin et de lymphomes.

7- Causes iatrogéniques :

L’insuffisance surrénale lente primitive peut être la conséquence d’un traitement anticortisolique (Op’DDD [mitotane], kétoconazole…) ou d’une surrénalectomie bilatérale chez un patient traité pour un hypercorticisme.

B - Insuffisances surrénales lentes secondaires :

Les insuffisances surrénales lentes secondaires peuvent être isolées ou s’intégrer dans le cadre d’une insuffisance antéhypophysaire globale.

Leurs principales causes sont iatrogéniques ou organiques.

1- Iatrogéniques ou fonctionnelles :

C’est la plus fréquente des causes d’insuffisance surrénale lente secondaire isolée.

Les traitements prolongés par corticoïdes de synthèse entraînent une inertie de l’axe corticotrope par inhibition des sécrétions de CRH et de corticotrophine (rétrocontrôle négatif).

Cette inertie corticotrope n’est que très lentement réversible après arrêt de la corticothérapie.

Par conséquent, toute diminution rapide ou interruption brutale d’une corticothérapie antiinflammatoire prolongée ne laisse pas le temps nécessaire à la normalisation de la sécrétion de corticotrophine et expose à un risque élevé d’insuffisance surrénale aiguë.

2- Organiques :

Consécutives à un processus pathologique du complexe hypothalamo-hypophysaire, les insuffisances surrénales lentes secondaires organiques s’associent le plus souvent à des déficits touchant les autres axes hypophysaires.

Leurs causes sont superposables à celles de l’insuffisance antéhypophysaire qui fait l’objet d’une question spécifique.

Lorsqu’un adénome hypophysaire est en cause, le tableau clinique peut également comporter un syndrome tumoral hypophysaire associant céphalées et anomalies du champ visuel.

Diagnostic positif :

A - Signes cliniques :

Leur installation est souvent très insidieuse.

1- Insuffisance surrénale lente primitive (maladie d’Addison) :

• Asthénie : conséquence du déficit en cortisol, elle est le signe le plus précoce.

Absente au lever, elle apparaît en cours de journée pour atteindre un maximum le soir et lors des efforts.

Elle est classiquement physique (musculaire), psychique et sexuelle, et va peu à peu s’aggraver.

• Mélanodermie : c’est un élément fondamental du diagnostic.

Elle est le reflet de l’augmentation du taux plasmatique de corticotrophine.

Sa présence témoigne de l’origine primitivement surrénale de l’insuffisance.

Ses caractères sémiologiques permettent de l’identifier.

Elle prédomine au niveau des régions découvertes tout en se distinguant du hâle solaire par son hétérogénéité ; des zones normalement pigmentées (mamelons) ; des zones de flexion et (ou) de frottement (plis palmaires, coudes, ceinture, encolure) ; des cicatrices.

Les muqueuses peuvent être le siège de taches ardoisées localisées principalement à la face interne des lèvres et des joues.

• Hypotension artérielle : elle est la conséquence de l’hypovolémie liée au déficit en minéralocorticoïdes et en cortisol.

En dehors des épisodes de décompensation aiguë, elle est modérée et s’exprime essentiellement par une hypotension orthostatique.

La déplétion hydrosodée peut également entraîner une accélération du pouls et une appétence marquée pour le sel.

• Troubles digestifs : ils relèvent de la carence en minéralocorticoïdes responsable de perturbations des échanges ioniques à travers les muqueuses digestives.

En dehors de l’insuffisance surrénale aiguë, ils se limitent à une anorexie globale et à une constipation.

La présence de nausées, douleurs abdominales et diarrhée annonce la décompensation.

• Amaigrissement : il est constamment présent et souvent modéré.

Son mécanisme est multifactoriel : perte hydrosodée consécutive au déficit en minéralocorticoïdes, diminution de l’apport calorique lié à l’anorexie, réduction de l’anabolisme protidique secondaire à la carence androgénique.

• Autres symptômes : le déficit en glucocorticoïdes peut être responsable de signes d’hypoglycémie (sueurs, fringale, céphalée, faiblesse générale…) en période de jeûne.

Des arthralgies et des myalgies (crampes voire contractures) ont également été décrites.

2- Insuffisance surrénale lente secondaire (insuffisance corticotrope) :

Cette affection comporte beaucoup de signes cliniques et biologiques communs avec ceux de l’insuffisance surrénale lente primitive.

Néanmoins, l’absence de mélanodermie (la sécrétion de corticotrophine est ici diminuée) est un élément fondamental qui doit faire évoquer une origine hypophysaire à l’insuffisance surrénale lente.

Signes cliniques et biologiques des insuffisances surrénales lentes

Communs aux insuffisances surrénales primitives et secondaires

* Asthénie

* Anorexie, amaigrissement

* Hypotension orthostatique

* Troubles digestifs

* Hypoglycémie

* Anémie, lymphocytose, éosinophilie

* Cortisolémie basse à l’état basal et insuffisamment réactive lors du test au Synacthène

Orientant vers une insuffisance surrénale primitive

* Mélanodermie

* Pathologie auto-immune associée

* Hyponatrémie de déplétion

* Hyperkaliémie

* Corticotrophine élevée

Orientant vers une insuffisance surrénale secondaire

* Pâleur cutanée

* Signes d’insuffisance antéhypophysaire

* Syndrôme tumoral hypophysaire : céphalées,

*ltérations du champ visuel

* Hyponatrémie de dilution

* Kaliémie normale

* Corticotrophine plasmatique normale ou basse

En outre, le tableau clinique comporte fréquemment des signes d’autres déficits hypophysaires et (ou) un syndrome tumoral hypophysaire.

B - Signes biologiques :

1- Non spécifiques :

• Au cours de l’insuffisance surrénale lente primitive, les perturbations électrolytiques liées à l’hypo-aldostéronisme, hyponatrémie de déplétion et hyperkaliémie, sont souvent modérées voire absentes en dehors des poussées d’insuffisance surrénale aiguë.

L’hypocortisolisme peut se traduire par une diminution de la glycémie à jeun et des anomalies de la numération formule sanguine : lymphocytose modérée, hyperéosinophilie, anémie normochrome et normocytaire.

L’anémie relève à la fois de la carence en glucocorticoïdes et du déficit en androgènes.

• Au cours de l’insuffisance surrénale lente secondaire, la fonction minéralocorticoïde est ici respectée.

Les examens biologiques courants ne montrent donc pas d’hyperkaliémie.

La présence d’une hyponatrémie est possible mais son mécanisme relève d’une hémodilution que l’on peut opposer à l’hyponatrémie de déplétion rencontrée au cours de l’insuffisance surrénale lente primitive.

2- Spécifiques :

Le diagnostic d’insuffisance surrénale lente devra être confirmé par des dosages hormonaux spécifiques.

Lorsque les contextes clinique et biologique font craindre une décompensation aiguë imminente (hypotension, fièvre, douleurs abdominales, vomissements, diarrhée, perturbations électrolytiques franches), les échantillons sanguins destinés à ces dosages doivent être prélevés rapidement et le traitement doit être débuté sans attendre les résultats.

• Signes communs aux 2 types d’insuffisance surrénale lente : en dehors de tout contexte d’urgence, le diagnostic positif de l’insuffisance surrénale lente, quel qu’en soit le mécanisme, repose en premier lieu sur la mise en évidence d’un taux abaissé de cortisol plasmatique à 8 h, horaire qui correspond au pic physiologique de la sécrétion de cette hormone ou sur les résultats d’une stimulation par le Synacthène (b 1-24 ACTH).

Ce test consiste à mesurer la cortisolémie à l’état basal, puis 30 et 60 min après l’administration intraveineuse (ou intramusculaire) de 250 mg de Synacthène.

Au cours de l’insuffisance surrénale lente, la cortisolémie, spontanément abaissée, s’élève insuffisamment après injection de Synacthène (pic sécrétoire normalement supérieur à 600 nmol/L).

Ce profil de réponse, logique lorsque l’insuffisance surrénale lente est primitive (le tissu surrénal est alors détruit par un processus pathologique et ne peut répondre à la stimulation), s’observe également au cours de l’insuffisance surrénale lente secondaire, en raison de l’atrophie surrénale consécutive au déficit prolongé en corticotrophine endogène.

• Signes permettant de préciser le mécanisme (primitif ou secondaire) de l’insuffisance surrénale lente : la détermination du niveau de l’atteinte surrénale repose sur le dosage de corticotrophine plasmatique à 8 h.

En cas d’insuffisance surrénale lente primitive, le taux plasmatique de corticotrophine est constamment supérieur aux valeurs normales.

Lorsque l’hypocortisolisme est lié à une insuffisance corticotrope, le taux plasmatique de corticotrophine est abaissé ou paradoxalement normal, contrastant alors avec l’abaissement du taux de cortisol.

Certains tests dynamiques peuvent être utiles.

Le test à la métopirone et le test de l’hypoglycémie insulinique sont formellement contre-indiqués en cas d’insuffisance surrénale lente primitive (corticotrophine plasmatique de base élevée) en raison du risque élevé de décompensation aiguë (et de mort subite) qu’ils font courir au patient.

En revanche, ils peuvent être pratiqués, en milieu spécialisé et en dehors de tout contexte de menace de décompensation aiguë, lorsque le diagnostic étiologique s’oriente vers une insuffisance surrénale lente secondaire (corticotrophine plasmatique de base non élevée).

Dans ce contexte, un test de stimulation de corticotrophine par la CRH (ou une association CRH-lysine vasopressine) peut également être employé pour distinguer les atteintes hypothalamiques (réponse positive avec élévation de la corticotrophine ) des atteintes hypophysaires (absence de réponse de la corticotrophine lors du test).

La détermination du mécanisme, primitif ou secondaire, de l’insuffisance surrénale lente doit s’aider de l’exploration de la fonction minéralocorticoïde.

Cette exploration est impérative car un éventuel déficit en minéralocorticoïdes devra obligatoirement être substitué.

Au cours de l’insuffisance surrénale lente primitive, ce déficit est affirmé à l’aide d’un dosage de la réninémie (ou de l’activité rénine plasmatique) qui montre un chiffre élevé contrastant avec un taux sanguin d’aldostérone abaissé ou à la limite inférieure de la normale.

En cas d’insuffisance surrénale lente secondaire, les concentrations plasmatiques de rénine et d’aldostérone sont normales.

Les signes biologiques communs et respectifs des insuffisances surrénales lentes primitive et secondaire sont résumés dans le tableau.

Diagnostic étiologique :

A - Au cours de l’insuffisance surrénale lente primitive :

Le diagnostic étiologique de l’atteinte surrénale repose alors sur la réalisation d’une tomodensitométrie abdominale avec des coupes centrées sur les aires surrénales.

Plusieurs cas peuvent être envisagés selon l’aspect des glandes surrénales.

1- Glandes surrénales atrophiques :

Trois diagnostics peuvent être évoqués :

– une insuffisance surrénale auto-immune.

Dans ce cas, le diagnostic s’appuie également sur la notion de maladie auto-immune associée et sur le dosage plasmatique des anticorps anti-surrénaux (ou anti-21- hydroxylase) ;

– une tuberculose ancienne évoquée devant la présence de calcifications surrénales (visibles également sur de simples clichés d’abdomen sans préparation) et la notion d’antécédents tuberculeux ;

– une adrénomyéloneuropathie évoquée devant la présence de signes neurologiques associés.

2- Glandes surrénales augmentées de taille :

Selon les caractéristiques radiologiques des lésions, plusieurs diagnostics peuvent être évoqués : tuberculose récente, métastases, lymphome, processus infectieux.

La démarche diagnostique est alors facilitée par le contexte (tuberculose pulmonaire, néoplasie ou lymphome évolutifs connus, sida avec infections opportunistes).

B - Au cours de l’insuffisance surrénale lente secondaire :

La démarche étiologique repose sur l’interrogatoire à la recherche d’une corticothérapie prolongée antérieure et sur la visualisation de l’hypophyse à l’aide d’une imagerie par résonance magnétique (IRM).

Traitement :

Le traitement de l’insuffisance surrénale lente répond à un double objectif : substitution hormonale et si possible traitement étiologique.

A - Traitement substitutif :

Il est spectaculairement efficace et doit être poursuivi à vie.

Son but est de corriger le double déficit, à la fois gluco- et minéralocorticoïde.

Le déficit en androgènes surrénaux n’a pas de conséquence néfaste et n’impose pas de traitement substitutif spécifique.

1- Substitution cortisolique :

Elle est prescrite sous la forme de comprimés d’hydrocortisone dosés à 10 mg.

L’hydrocortisone est administrée à la dose moyenne de 30 mg/j, répartis en 2 prises : 20 mg le matin, 10 mg à midi, dans le but de mimer le rythme nycthéméral physiologique de la sécrétion de cortisol.

2- Substitution en minéralocorticoïdes :

Elle repose sur l’administration orale de 9a-fludrocortisone à la dose de 50 ou 100 mg/j (1 ou 2 cp), le matin, en une seule prise.

Ce produit n’est disponible qu’à la pharmacie centrale des hôpitaux.

La prescription de fludrocortisone n’est pas nécessaire lorsque l’insuffisance surrénale lente est secondaire en raison de l’absence de déficit minéralocorticoïde dans cette situation.

3- Éducation du patient :

Elle est primordiale dans le but de prévenir tout épisode d’insuffisance surrénale aiguë.

Le régime alimentaire doit être normalement salé ; les diurétiques et les laxatifs sont proscrits.

Le patient doit impérativement connaître les prodromes de l’insuffisance surrénale aiguë (fièvre, troubles digestifs à type de nausées voire de vomissements, asthénie intense), les modifications thérapeutiques à effectuer dans certaines situations : doublement voire triplement de la dose d’hydrocortisone en cas de grande chaleur, de stress aigu, d’infection ou de traumatisme.

Le port permanent d’une carte mentionnant l’insuffisance surrénale lente ainsi que son traitement est impératif.

Le traitement ne doit jamais être interrompu, et le patient doit disposer d’une ampoule d’hydrocortisone (stockée à domicile au réfrigérateur) à administrer par voie intramusculaire en cas d’intolérance digestive, qu’elle soit ou non annonciatrice d’insuffisance surrénale aiguë.

4- Interventions chirurgicales :

Elles font l’objet d’une préparation particulière : doublement de la dose d’hydrocortisone la veille de l’intervention, administration parentérale de 50 à 100 mg d’hydrocortisone le matin de l’intervention et mise en place d’une perfusion d’hydrocortisone pendant l’intervention.

5- Grossesse :

La posologie de l’hydrocortisone devra être augmentée au cours du 1er trimestre, en raison des nausées fréquentes à cette période de la gestation et lors de l’accouchement.

6- Surveillance du traitement substitutif :

L’adaptation des doses de gluco- et minéralocorticoïdes sera fonction des données cliniques et de l’ionogramme sanguin : disparition de l’asthénie et de la mélanodermie, normalisation du poids, de la pression artérielle, de la natrémie et de la kaliémie.

Un surdosage en hydrocortisone peut être responsable d’une prise pondérale, d’une fragilité cutanée et faire courir un risque de déminéralisation osseuse.

Enfin, il faut souligner que les dosages hormonaux (cortisolémie et corticotrophine plasmatique) n’ont aucun intérêt dans ce cadre.

B - Traitement étiologique :

Le traitement causal de l’insuffisance surrénale lente (traitement antituberculeux, antimycotique…) est réalisé lorsqu’il est possible.

Complications :

La complication majeure de l’insuffisance surrénale lente est l’insuffisance surrénale aiguë (se reporter à la question spécifique du programme de l’internat).

Il s’agit d’une urgence thérapeutique qui met en jeu le pronostic vital.

L’insuffisance surrénale aiguë est le plus souvent secondaire à une insuffisance surrénale lente méconnue, non traitée ou insuffisamment traitée dans une situation de stress, d’agression physique (déshydratation, intervention chirurgicale, infections) ou psychique.

Elle peut également être favorisée par une erreur thérapeutique comme un régime sans sel, un traitement diurétique ou laxatif, ou encore un arrêt inopiné de l’hormonothérapie substitutive.

En dehors de ces situations, l’insuffisance surrénale aiguë peut être inaugurale, qu’elle soit primitive et consécutive à une hémorragie bilatérale des surrénales lors d’un traitement anticoagulant, d’une septicémie ou d’un syndrome des anticorps anti-phospholipides (il s’agit alors d’une nécrose hémorragique secondaire à une thrombose bilatérale des artères surrénales) ; ou qu’elle soit secondaire, à l’occasion d’une apoplexie hypophysaire, d’une nécrose hémorragique du post-partum ou de la cure chirurgicale d’une maladie de Cushing.

Après une phase prodromique marquée par les signes cliniques cités plus haut, le tableau clinique se complète ensuite avec des douleurs abdominales pouvant parfois mimer une urgence chirurgicale, une grande déshydratation à la fois extra- et intracellulaire, une hypotension artérielle et des troubles de la conscience.

En l’absence d’un traitement rapide, l’évolution spontanée se fait vers le collapsus cardiovasculaire et la mort.

Les examens biologiques et hormonaux dont il ne faut pas attendre les résultats pour traiter le patient mettent en évidence une hyponatrémie notable (inférieure à 130 mmol/L parfois 120), une hyperkaliémie modérée, une acidose métabolique et une hypoglycémie.

La cortisolémie de base est constamment effondrée.

Le traitement d’une insuffisance surrénale aiguë doit être réalisé en urgence, en milieu spécialisé.

La prise en charge thérapeutique comprend d’une part, le traitement symptomatique avec réhydratation, apport sodé puis glucosé et, d’autre part, l’administration d’hémisuccinate d’hydrocortisone et éventuellement d’acétate de désoxycorticostérone (minéralocorticoïde) par voie parentérale.

Le facteur déclenchant doit également être traité lorsque cela est possible.

Enfin, le meilleur traitement de l’insuffisance surrénale aiguë est préventif.

Dans cette optique, la reprise de l’éducation du patient est indispensable après chaque décompensation.

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