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Pneumologie
Insuffisance respiratoire aiguë
Cours de pneumologie
 
Les urgences respiratoires

Attitude à adopter = approche analytique.

 

1er réflexe :

Regarder et écouter respirer le patient pour identifier les 3 situations à risque de décès immédiat.

a) Situation 1 = arrêt cardio-respiratoire :

- malade inconscient, cyanosé

- mouvements respiratoire abolis ou quelques mouvements réguliers hoquetant

- absence de pouls fémoral ou carotidien (+ ou – mydriase)

b) Situation 2 = état d’anoxie extrême :

- tachypnée ou bradypnée extrême, cyanose, sueurs -> hypercapnie

- impossibilité de parler, de tousser ou de réaliser une apnée

- mise en jeu des muscles inspiratoire accessoires aux 2 temps

- impossibilité d’adopter une autre position que la position assise

- respiration paradoxale abdo-thoracique

- marbrures

- agitation ou prostration

Erreurs à ne pas commettre :

- ne pas appeler le SAMU +++ en priorité

- méconnaître un corps étranger qui impliquerait la manœuvre de Hemlich+++

- méconnaître une cause curable relevant d’un geste ou d’un traitement spécifique (ex : drainage d’un pneumothorax sous tension)

Attitude pratique en ville :

- ablation du dentier - ouverture du col de chemise

- se préparer au bouche à bouche Attitude pratique à l’hôpital :

- voie veineuse (mise en place d’une perf)

- oxygénothérapie (mise en place d’un masque pour obtenir SaO2 > 90%)

- position demi assise et mise sous scope

- préparation du matériel d’aspiration, d’intubation et de ventilation assistée

c) Situation 3 = dyspnée obstructive haute :

- bradypnée inspiratoire (bruit inspiratoire aigu)

- troubles de la déglutition

- hypersialorrhée

Attitude pratique en ville :

- ne pas allonger

- ne pas « titiller la glotte »

- brève enquête étiologique ∙

Contexte infectieux : cellulite cervicale, épiglottite ∙

Contexte traumatique : corps étrangers, trauma cervical, brûlures respi ∙

Contexte cancéreux connu : cancer ORL ∙

Contexte œdémateux : œdème de Quincke, syndrome cave supérieur ∙

Extubation récente +++ Attitude pratique aux urgences :

- oxygénothérapie

- adrénaline sous cutané si œdème de Quincke - court circuit trachéal

2ème Réflexe : = reconnaître l’insuffisance respiratoire aigue

-> détecter si elle survient chez un IRC.

a) identifier l’IRA : évaluer sa gravité

- fréquence respiratoire > 30/ mn SaO2 < 90%

- utilisation des muscles respiratoires accessoires

- respiratoire paradoxale

- tachycardie > 120/ mn

- hypotension artérielle systolique < 90mmHg

- marbrures

- signes cardiaques droit aigu (le sang a du mal à arriver au cœur)-> jugulaire turgescente

- troubles de la conscience

b) détecter une insuffisance respiratoire chronique sous jacente :

- interrogatoire = tabagisme, toux et expectoration chronique, dyspnée chronique, bilans entrepris, traitement en cours.

- examens physiques = distension, œdèmes des membres inférieurs, astérixis.

Erreurs à ne pas commettre :

- attribuer toute anomalie de fréquence, de rythme et d’amplitude respiratoire a une maladie respiratoire (dyspnée d’origine métabolique ou neurologique ; polypnée réactionnelle a un choc, une anémie…).

- attribuer toute cyanose a une origine respiratoire (composante circulatoire).

- sous estimer des signes de gravité chez le sujet jeune.

Attitude pratique en ville :

- appel du SAMU

- voir si pendant l’attente on peut agir sur la cause

Attitude pratique à l’hôpital :

- chiffrer la sévérité de l’hypoxémie : voir si il existe une hypercapnie.

- avancer dans la séparation IRA et décompensation d’IRC (polyglobulie et surtout CO2 augmente).

- oxygénothérapie pour maintenir SaO2 > 90% (même chez l’IRC)

- faire un ECG pour évaluer le retentissement de l’hypoxémie sur le rythme et la conduction.

- préparation du matériel de ventilations non invasive (au cas ou…)

3ème Réflexe :

Préciser la cause de l’IRA (moyens, résultats)

1) Moyens :

- 3 questions :

Antécédent, mode de début, signes fonctionnels discriminant

- 3 gestes : faire cracher, prendre la température, examen physique

- 3 examens complémentaires à l’hôpital :∙ radio du thorax ∙

SaO2 puis gaz du sang ∙

ECG

2) Résultats = 4 grands groupes :

a) dyspnée inspiratoire bruyante (déjà traité) :

b) dyspnée expiratoire avec râles bronchiques :

• Asthme aigu grave :

- antécédent d’AAG (asthme aigu grave) - crise inhabituelle

- crise résistante au traitement habituel -> signes de gravités spécifiques :

- débit de pointe < 150/ mn

- pouls paradoxal > 20 mmHg

- signes cardiaques droits aigus

Prise en charge en ville :

- broncho-dilatateurs +++

- sprays répétés, voie sous cutané

- stéroïdes per-os

Prise en charge à l’hôpital :

- radio du thorax -> distendu

- broncho-dilatateurs en aérosols +++

- stéroïdes injectables

Piège = silence auscultatoire

• Décompensation de BPCO

Terrain (état de base) :

- VEMS de base < 50%

- comorbidité significative (+ autre pb)

- dénutrition

- confinement à domicile

- exacerbations répétées et graves

- PaO2 de base < 55 mmHg en asthme aigu

- PaCO2 de base > 45 mmHg en asthme aigu

Signes de gravités spécifiques :

- toux inefficace

- respiratoire paradoxale

- encéphalopathie respiratoire, agressivité +++

Prise en charge en ville :

- broncho-dilatateurs (sprays répétés)

- stéroïdes per os

- kiné

- antibiothérapie Prise en charge à l’hopital :

- bronchodilatateurs en aérosols

- oxygénothérapie pour obtenir SaO2 > 90%

- stéroïdes injectables

- kiné

- ventilation non invasive si besoin

- recherche de la cause de décompensation (avec radio du thorax)

- antibiothérapie sauf si cause précise identifié

c) Dyspnée avec râles crépitants :

• Œdème cardiogénique :

Terrain : antécédent cardio-vasculaire, orthopnée

Sémiologie : orthopnée, tachycardie, auscultation cardiaque, râles crépitants diffus.

Prise en charge en ville : diurétique, vasodilatateurs Prise en charge à l’hôpital :

- radio thorax -> œdème pulmonaire (cardiomégalie, pleurésie bilatérale)

- ECG

- diurétique

- vasodilatateurs

- ventilation non invasive si besoin

• Pneumonie :

Sémiologie : interrogatoire, fièvre, râles crépitants en foyers

Prise en charge en ville :

Amoxicilline Per os ou Ceftriaxone IM (si tableau sévère)

Prise en charge à l’hôpital :

- radio thorax = pneumonie (pleurésie)

- antibiothérapie probabiliste dans les 8h

Piège = pneumonie du sujet âgé (sémiologie discrète/ trompeuse)

d) Dyspnée avec asymétrie auscultatoire :

• Le pneumothorax :

Sémiologie : douleur, syndrome clinique d’épanchement aérique

Prise en charge à l’hôpital :

- radio du thorax = pneumothorax

- drainage

e) Dyspnées sans bruits anormaux :

• L’embolie pulmonaire :

Terrain : maladie thrombo-embolique, circonstances favorisantes

Sémiologie : signe de phlébite Prise en charge en ville : éviter la mobilisation +++

Prise en charge à l’hôpital :

- radio du thorax = peu d’anomalies

- ECG = signes cardiaques droits

- angioscanner si IR (plus qu’échographie des membres inferieur, scintigraphie de perfusion/ de ventilation, écho cardiaque)

- anticoagulants

- immobilisation

- fibrinolytique dans des indications précises

Pièges : anémie aigue, acidose métabolique.

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