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Néphrologie
Insuffisance rénale aiguë et grossesse
Cours de Néphrologie
 


 

Épidémiologie :

La fréquence des insuffisances rénales aiguës (IRA) de la grossesse est très différente dans les pays développés et dans ceux en voie de développement.

Les données de prévalence et de pronostic ne peuvent être interprétées sans tenir compte du contexte géographique dans lesquelles elles ont été obtenues.

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L’IRA est devenue, en France, une complication exceptionnelle de la grossesse.

Son incidence a fortement diminué dans les pays développés depuis la légalisation de l’avortement.

Ainsi, avant la légalisation de l’avortement en France, la prévalence de l’IRA était estimée à 1/3 000 naissances, la plupart des insuffisances rénales gestationnelles étant alors imputables aux complications septiques des avortements clandestins du 1er trimestre de la grossesse.

Depuis sa légalisation (1975), cette prévalence est estimée à 1/20 000.

Ces dernières années, les IRA gestationnelles surviennent surtout au 3e trimestre dans un contexte le plus souvent de prééclampsie sévère.

Ces modifications expliquent que les IRA gestationnelles ne représentent plus qu’un infime pourcentage des IRA de l’adulte (moins de 1,5 % dans les années 1990-2000, versus 20-50 % dans les années 1950-1970).

La baisse d’incidence de l’IRA gestationnelle est encore plus forte quand une politique forte visant à faciliter le suivi des grossesses a été mise en place.

La mise en place d’un suivi strict et obligatoire de la grossesse permet de cibler les parturientes à haut risque de complications foetales ou maternelles et d’optimiser leur prise en charge.

L’incidence de l’IRA gestationnelle et ses principales étiologies demeurent donc étroitement liées aux politiques et aux moyens sanitaires de chaque état.

Insuffisance rénale aiguë du 1er trimestre de la grossesse :

A - INSUFFISANCE RÉNALE AIGUË FONCTIONNELLE ASSOCIÉE AUX VOMISSEMENTS GRAVIDIQUES :

Les vomissements incoercibles du 1er trimestre compliquent environ 0,3 % des grossesses avant la 12e semaine d’aménorrhée (SA).

Ils peuvent parfois par leur durée, leur intensité et l’intolérance digestive associée, s’accompagner d’une déshydratation extracellulaire importante.

Cette hypovolémie plasmatique est responsable d’une hypoperfusion rénale (baisse du débit sanguin rénal) responsable d’une baisse du débit de filtration glomérulaire définissant une insuffisance rénale fonctionnelle (aussi appelée insuffisance prérénale).

1- Diagnostic positif :

Le diagnostic est généralement évoqué au début du 1er trimestre chez une patiente jeune (< 20 ans) primipare, présentant depuis plusieurs jours des vomissements incoercibles.

Les examens biologiques (ionogrammes sanguin et urinaire) confirment rapidement le diagnostic.

Les ionogrammes sanguin et urinaire montrent :

– une hémoconcentration : protidémie et hématocrite élevées ;

– une alcalose métabolique (perte de HCl + alcalose de contraction) : augmentation généralement majeure du taux de bicarbonate plasmatique [HCO3 –] > 30 mmo l l–1);

– une hypokaliémie souvent majeure [K+] < 3mmo l l–1);

– une natrémie normale ou basse (si l’ingestion d’eau demeure possible);

– une natriurèse basse [Na+] u < 20 mmol l–1 ;

– une fraction excrétée urinaire de Na+ FE·Na+ < 1 % ;

– des urines concentrées : [urée] u [urée] p > 10, [créatinine]u/[créatinine]u > 40, sans protéinurie, sans hématurie à la bandelette urinaire. Une cétonurie de jeûne est possible sans glycosurie ni hyperglycémie.

Une discrète cytolyse hépatique (< 5-10 N) et une augmentation de la bilirubine peuvent être observées (20 % des cas).

2- Stratégie thérapeutique :

Le traitement symptomatique comprend, en cas d’insuffisance rénale, une réhydratation par voie parentérale en milieu hospitalier.

L’expansion volumique par cristalloïdes (sérum physiologique NaCl 0,9 %) permet de corriger la déplétion sodée ainsi que l’alcalose métabolique.

Le déficit potassique doit systématiquement être compensé.

Le recours exceptionnel et transitoire à la dialyse peut se révéler nécessaire en cas de nécrose tubulaire aiguë secondaire à une déshydratation intense et/ou prolongée.

Le traitement symptomatique des vomissements fera appel aux antiémétiques (métoclopramide ou doxylamine) ou, dans des formes incoercibles, à la chlorpromazine ou prométhazine.

3- Pronostic :

En cas de traitement précoce, la fonction rénale récupère ad integrum.

B - INSUFFISANCE RÉNALE AIGUË DANS UN CONTEXTE SEPTIQUE : AVORTEMENT SEPTIQUE :

Les avortements clandestins dans des conditions ne respectant pas les conditions d’asepsie peuvent se compliquer d’infection utérine, de perforation utérine et de choc septique.

1- Diagnostic positif :

Le diagnostic doit être évoqué de principe chez une femme en âge de procréer dans un contexte de sepsis à point de départ gynécologique.

La grossesse n’est pas toujours déclarée et ce, d’autant que l’accouchement a été « clandestin ».

L’examen clinique permet d’orienter le diagnostic devant des plaies vulvaires, des métrorragies, des leucorrhées et une douleur au toucher vaginal.

Une contracture abdominale fait redouter une perforation utérine ou une pelvipéritonite.

L’examen clinique et les examens complémentaires recherchent des signes de défaillance multiviscérale : oedème pulmonaire lésionnel (polypnée, hypoxie, hypocapnie), une hépatite cytolytique, une coagulation intravasculaire disséminée (taux de prothrombine [TP], fibrinogène bas, temps de céphaline kaolin [TCK] allongé, produit de dégradation de la fibrine [PDF] (+), D-dimères [DD] (+), thrombopénie), une insuffisance rénale.

2- Stratégie thérapeutique et pronostic néphrologique :

Le traitement sera symptomatique et spécifique :

– spécifique : antibiothérapie précoce systématique (ampicilline

– acide clavulanique + aminoside + métronidazole) associée à une laparotomie exploratrice en cas de péritonite ou de suspicion de perforation utérine ;

– symptomatique :suppléance hémodynamique et des autres défaillances viscérales.

3- Pronostic :

Le pronostic vital peut être compromis en cas de défaillance multiviscérale (taux de décès maternels de 15 %).

Si le cap aigu est passé, le risque d’insuffisance rénale chronique par nécrose corticale demeure non négligeable (8 %).

Le diagnostic est suspecté en cas d’absence de reprise de la diurèse et d’insuffisance rénale persistante après 3 semaines de prise en charge symptomatique efficace.

L’angio-imagerie par résonance magnétique (angio-IRM) peut établir le diagnostic en montrant l’absence de vascularisation corticale totale ou partielle.

En l’absence d’angio-IRM ou d’angioscanner, l’artériographie conventionnelle confirme le diagnostic en montrant un aspect en arbre mort bilatéral.

Une récupération est possible en cas de nécrose partielle, au prix souvent d’une HTA et d’une insuffisance rénale séquellaire.

La plupart des patientes demeurent malheureusement en dialyse chronique.

Insuffisance rénale aiguë du 3e trimestre de la grossesse :

A - INSUFFISANCE RÉNALE AIGUË DANS UN CONTEXTE DE PRÉÉCLAMPSIE :

L’insuffisance rénale est une complication rare de la prééclampsie. La prééclampsie est caractérisée par une activation des cellules endothéliales responsable, au niveau des capillaires et des artérioles, d’une activation de l’agrégation plaquettaire (thrombose des petites artérioles, thrombopénie), d’une hémolyse, d’un syndrome de fuite capillaire (oedème interstitiel, voire oedème pulmonaire lésionnel) et d’une vasoconstriction aggravant l’ischémie tissulaire (HTA et hypoperfusion placentaire).

Le syndrome de fuite capillaire et la vasoconstriction entraînent une hypovolémie plasmatique responsable d’une aggravation fonctionnelle de néphropathie organique.

L’altération organique rénale est caractérisée par une endothéliose glomérulaire (turgescence des cellules endothéliales du flocculus glomérulaire) associée inconstamment à des dépôts sous-endothéliaux d’immunoglobuline M (IgM) et de fraction C3 du complément.

Ces deux lésions élémentaires entraînent une diminution de la lumière des capillaires glomérulaires.

Sur le plan fonctionnel, ces lésions sont associées à une protéinurie de débit variable, plus rarement à une insuffisance rénale.

1- Diagnostic positif :

La prévalence de l’IRA au cours de la prééclampsie sévère est estimée entre 0,8-7,4 %, voire entre 8 à 31 % en cas de syndrome HELLP (hemolysis, elevated liver enzyme, low platelet).

Le syndrome HELLP, dans sa forme complète, complique 25 % des prééclampsies sévères.

Le diagnostic est évoqué après 21 SA chez une parturiente présentant une hypertension artérielle (HTA) de découverte récente associée à une protéinurie de novo.

Dans ce contexte, l’insuffisance rénale de sévérité variable est associée à une protéinurie généralement de fort débit (syndrome néphrotique), une inflation hydrosodée souvent marquée (oedème déclive, ascite, épanchement pleural) sans habituellement d’hématurie.

L’insuffisance rénale s’inscrit souvent dans le cadre d’une atteinte multiviscérale :

Une atteinte hépatique (50 % des cas) peut survenir, dont l’expression peut être une douleur en barre sus-épigastrique associée à une cytolyse hépatique, rarement à un ictère.

Plus exceptionnellement, l’atteinte hépatique peut se compliquer d’un hématome ou d’une rupture hépatique.

Une atteinte hématologique est caractérisée par une hémolyse « mécanique » (augmentation des lactodéshydrogénase (LDH) et de la bilirubine conjuguée, baisse de l’haptoglobine, présence de schizocytes) et une thrombopénie.

En cas d’insuffisance rénale, des stigmates biologiques de coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) sont souvent constatés (84 %).

L’association hémolyse, cytolyse hépatique et thrombopénie définit le syndrome HELLP (33-50 %).

Une atteinte neurologique (47 %) est d’expression très diverse : céphalées inhabituelles, troubles du comportement, convulsions (définissant l’éclampsie), déficits focaux, cécité corticale.

Un hématome rétroplacentaire (32-40 %) est souvent, dans ce cas, associé à une CIVD.

2- Traitement :

La stratégie thérapeutique est guidée par la sévérité du tableau maternel (défaillance viscérale unique ou multiple), la présence ou non d’un hématome rétroplacentaire, l’existence ou non d’une souffrance foetale et le terme de la grossesse.

* Interruption rapide de la grossesse :

L’interruption rapide de la grossesse s’impose d’emblée :

– pour raison foetale : en cas de souffrance foetale aiguë lorsque le terme est supérieur à 24-26 SA ;

– pour raison maternelle : en cas d’éclampsie, d’hématome ou de rupture hépatique, de détresse respiratoire, d’hématome rétroplacentaire.

Les modalités d’interruption de la grossesse seront discutées plus loin.

* Interruption programmée de la grossesse :

Si le terme est supérieur à 34 SA, il est inopportun de poursuivre la grossesse compte tenu des risques maternofoetaux encourus.

Le travail est déclenché par voie basse sauf contre-indication.

Pendant la durée du travail, les complications maternelles et la viabilité foetale sont régulièrement évaluées.

La surveillance maternelle rigoureuse est maintenue pendant au moins 48 heures en postpartum compte tenu d’une aggravation possible des atteintes viscérales liées à la prééclampsie pendant cette période.

* Temporiser sous strict contrôle materno-foetal :

Cette attitude ne se conçoit que lorsque la structure sanitaire prenant en charge la femme enceinte dispose de moyens de surveillance continue clinique et biologique de la mère, et qu’elle a la possibilité d’effectuer un monitorage foetal au minimum biquotidien et dispose en son sein d’une unité de réanimation néonatale (en France, maternité de niveau III disposant par ailleurs d’une réanimation adulte).

Sans ces conditions, il paraît dangereux et illicite de proposer une attitude attentiste compte tenu du risque de complications vitales maternelles ou foetales pouvant survenir à tout moment.

L’objectif visé par cette attitude attentiste discutée entre 26-32 SA est d’obtenir une maturation foetale, notamment pulmonaire.

En pratique, l’objectif est de retarder l’accouchement jusqu’au terme de 32 SA afin de limiter les complications à court et à long terme des maladies liées à la prématurité : maladie des membranes hyalines, hémorragies cérébrales, etc.

Les moyens thérapeutiques disponibles et les objectifs à atteindre chez la patiente ayant une prééclampsie et une insuffisance rénale sont les suivants.

– Optimiser la volémie plasmatique.

Ces patientes présentent toutes une hypovolémie plasmatique et, à un degré variable, un syndrome de fuite capillaire.

On entreprend une expansion volumique prudente (cristalloïde ou albumine humaine) sous contrôle strict de la tolérance pulmonaire (fréquence respiratoire, oxymétrie de pouls, et auscultation pulmonaire régulière).

Certains auteurs proposent d’effectuer cette expansion sous contrôle des mesures obtenues par cathétérisme droit : le remplissage étant modulé en fonction de la pression capillaire pulmonaire (objectifs Pcap 10-15 cmH2O).

Le risque principal est un oedème pulmonaire lésionnel et/ou un épanchement pleural massif entraînant une hypoxie potentiellement délétère pour le foetus.

En cas d’hypoxie, l’arrêt de l’expansion volumique, l’oxygénothérapie et la ventilation non invasive permettent généralement de passer le cap.

– Contrôle de la pression artérielle.

La pression artérielle (PA) doit être abaissée si la pression artérielle diastolique (PAD) excède 110 mmHg (objectif : PAD : 100-110 mmHg), mais son contrôle doit être progressif et modéré.

Toute baisse brutale et/ou excessive de la PA entraînerait une aggravation de l’ischémie placentaire dont l’expression la plus dramatique serait la mort in utero.

Le labétalol est le produit le plus anciennement utilisé et son innocuité à long terme a pu être établie chez le foetus.

Cependant, ce produit est de plus en plus remplacé par la nicardipine, à laquelle on attribue par ailleurs une action tocolytique.

– Corticothérapie. Compte tenu du risque d’accouchement prématuré, une cure brève de corticoïdes est administrée pendant 24 à 48 heures afin d’accélérer la maturation pulmonaire foetale, diminuer la mortalité néonatale, ainsi que les risques de détresse respiratoire néonatale et d’hémorragie intraventriculaire du nouveau-né.

On utilise habituellement la bétaméthasone à raison de deux injections de 12 mg par voie intramusculaire à 12 heures d’intervalle.

En se fondant sur des séries de cas ou des études rétrospectives castémoins, plusieurs équipes notent un bénéfice des corticoïdes en termes de contrôle de la symptomatologie maternelle : stabilisation, voire correction de la thrombopénie et de la cytolyse hépatique.

Cependant, aucune étude n’a démontré un bénéfice pour le foetus ou pour la prolongation de la durée de gestation.

– Sulfate de magnésium.

Dans les pays anglo-saxons et sur la base d’études prospectives récentes confirmant l’opportunité de ces pratiques, le sulfate de magnésium administré par voie intraveineuse (dose de charge 2-4 g, entretien 1-3 mg h–1) permet de diminuer le risque de convulsions et peut-être de retarder la date de l’accouchement.

Son utilisation en association avec les inhibiteurs calciques est déconseillée en raison d’un risque accru de complications liées au sulfate de magnésium (hypoventilation alvéolaire).

Son intérêt chez la parturiente ayant une insuffisance rénale n’est pas démontré.

De plus, l’utilisation du sulfate de magnésium doit être évitée en cas d’insuffisance rénale sévère, compte tenu d’un risque accru de surdosage (hypoventilation alvéolaire).

– Correction des troubles de l’hémostase.

Les transfusions plaquettaires ne sont envisagées qu’en cas de saignement ou de césarienne si le taux de plaquettes est inférieur à 30 000 ml–1.42

Dans les cas de CIVD associée à une hémorragie de la délivrance (hématome rétroplacentaire), il peut être nécessaire de transfuser, outre des culots globulaires, des culots de fibrinogène et de l’antithrombine III.

– Déclenchement de l’accouchement.

Sous strict contrôle foetal et maternel, en cas de souffrance foetale aiguë (SFA), d’inflation hydrosodée incontrôlable (oedème pulmonaire, épanchement pleural), de détresse respiratoire, d’IRA oligoanurique, de majoration de la thrombopénie (< 50 000/Ml), de cytolyse hépatique ou d’hématome hépatique, ou d’aggravation de l’état neurologique, il faut, sans état d’âme, déclencher l’accouchement, quel que soit le terme.

Cette stratégie thérapeutique, lourde en termes de surveillance, permet de retarder de 7 à 10 jours en moyenne la date de l’accouchement, délai dont le bénéfice est de diminuer le risque de détresse respiratoire néonatale et d’hémorragie intraventriculaire du nouveau-né.

L’accouchement a lieu dans plus de 50 % des cas par césarienne soit pour des raisons foetales (terme < 32, SFA) soit plus rarement pour des raisons maternelles (hématome hépatique, convulsions, détresse respiratoire).

Cette stratégie permet d’obtenir un terme à la naissance de 30-32 SA.

* Indications de la dialyse :

Le recours à la dialyse s’envisage en cas d’insuffisance rénale oligoanurique persistante ou de troubles hydroélectrolytiques menaçant le pronostic vital après extraction foetale.

Moins de 10 % des patientes nécessitent une prise en charge en épuration extrarénale.

3- Indications de la biopsie rénale :

Si l’insuffisance rénale s’inscrit dans un cadre nosologique clair de prééclampsie sévère, la biopsie rénale ne saurait se justifier pour confirmer le diagnostic.

En revanche, en cas de doute diagnostique avec d’autres entités nosologiques, l’intérêt d’un tel examen doit être discuté en concertation avec le néphrologue.

En cas de persistance de l’insuffisance rénale au-delà de 3 semaines, on redoute une nécrose corticale.

Le diagnostic peut être confirmé par une angio-IRM ou à défaut par l’artériographie.

4- Pronostic :

* Pronostic maternel :

– Pronostic vital.

Les décès sont heureusement exceptionnels (0-13 %).

Les facteurs péjoratifs sont l’association IRA, CIVD, hématomes rétroplacentaires (HRP), hématome intrahépatique rompu indépendamment du terme.

Habituellement, en quelques jours, en post-partum, les défaillances viscérales s’estompent.

Les complications vitales secondaires à la prééclampsie demeurent cependant la 2e cause de mortalité obstétricale directe en France.

La récidive au cours des grossesses ultérieures n’est pas la règle.

– Pronostic rénal.

Dans la plupart des cas, la fonction rénale est récupérée ad integrum (97-100 %), même si une épuration extrarénale a été initialement nécessaire (0-31 % des patientes ont requis la dialyse). Plus rarement (< 1 %), surtout en cas d’hématome rétroplacentaire et/ou de CIVD, une insuffisance rénale chronique peut persister.

Elle est parfois suffisamment sévère pour justifier la poursuite de la dialyse. Dans la plupart de ces cas, les investigations morphologiques (artériographie, angio-IRM, angioscanner) ou histologiques montrent alors une nécrose corticale.

En cas d’intense syndrome néphrotique, il a été décrit, en sus des lésions glomérulaires de prééclampsie, une hyalinose segmentaire et focale.

Dans ces cas, le pronostic néphrologique est généralement favorable : la protéinurie disparaît en quelques semaines ou mois sans récidive lors des grossesses ultérieures.

* Pronostic foetal :

De 15 à 38 % des prééclampsies associées à une IRA sont compliquées de mort périnatale surtout en cas de CIVD et d’hématome rétroplacentaire associés, versus 5 % en cas de prééclampsie sévère simple avec ou sans syndrome HELLP.

Le pronostic foetal est avant tout lié au terme à la date de l’accouchement ; il est d’autant plus péjoratif que le terme est précoce et le RCIU important.

L’enfant né d’une mère en insuffisance rénale présente un taux d’urée et de créatinine à la naissance comparable à celui de sa mère.

Ces désordres métaboliques chez un enfant ayant une fonction rénale normale peuvent entraîner, les premiers jours de vie, une polyurie osmotique.

Une prise en charge « raisonnée » doit permettre d’obtenir une mortalité maternelle nulle et une mortalité périnatale ne dépassant pas 15-20 %.

5- Diagnostics différentiels :

En pratique, le diagnostic d’IRA liée à une prééclampsie sévère ne pose guère de problème et, en cas de survenue d’une IRA au-delà de 21 SA, l’évolution est rapidement favorable en post-partum en 2-7 jours.

Mais en cas de survenue plus précoce (< 21 SA), en cas de persistance de l’anémie hémolytique et de la thrombopénie, ou d’aggravation clinique au-delà de 1 semaine post-partum se discute une microangiopathie indépendante de la prééclampsie (syndrome urémique et hémolytique).

Dans ces formes, une enquête étiologique approfondie doit être réalisée à la recherche d’une pathologie infectieuse (diarrhée invasive, à Escherichia coli, à shigelles, à Campylobacter, à salmonelle), d’une pathologie dysimmunitaire (notamment syndrome primaire des antiphospholipides), d’une cause médicamenteuse, etc.

Une prise en charge thérapeutique incluant échanges plasmatiques et transfusion de plasma frais congelé peut se discuter en sus du traitement symptomatique (contrôle strict de la PA, épuration extrarénale, etc.).

B - STÉATOSE AIGUË GRAVIDIQUE :

Si une insuffisance hépatique domine le tableau, le diagnostic évoqué est celui d’une stéatose hépatique aiguë gravidique (SHAG).

1- Diagnostic positif :

Devant une IRA apparaissant au 3e trimestre, le diagnostic de stéatose aiguë gravidique est évoqué devant l’association de douleurs abdominales, vomissements, ictère, HTA modérée et syndrome polyuropolydypsique.

Les examens biologiques montrent une augmentation du taux de bilirubine libre, une cytolyse souvent modérée (< 10 N), une insuffisance hépatique (baisse du taux de prothrombine, hypoglycémie, etc.), une baisse du fibrinogène et des stigmates biologiques de CIVD.

La présence d’un foie « brillant » en échographie est, dans ce contexte, évocateur du diagnostic de SHAG.

L’importance de l’insuffisance hépatique, la discrétion de la cytolyse et la présence d’un foie brillant à l’échographie permettent de porter le diagnostic de stéatose aiguë gravidique et d’écarter le diagnostic de syndrome HELLP.

2- Stratégie thérapeutique :

L’arrêt de la grossesse permet d’interrompre le processus pathologique.

Cependant, en cas de terme inférieur à 32 SA, en l’absence de SFA, en l’absence de signe de gravité (absence d’insuffisance hépatique, d’encéphalopathie, d’IRA sévère, de CIVD) et dans le cadre d’une stricte surveillance maternofoetale (maternité de niveau III en France) une attitude attentiste peut être proposée.

Ce délai est mis à profit pour administrer des corticoïdes afin d’accélérer la maturité pulmonaire foetale.

Cette attitude devra être remise en question rapidement en cas d’aggravation maternelle (encéphalopathie, Tp < 50 %) ou de SFA.

3- Pronostic maternel :

Actuellement, sous conditions de diagnostic et de prise en charge précoce, la mortalité maternelle est inférieure à 10 %.

4- Pronostic néphrologique :

Le recours à l’épuration rénale est rarement nécessaire.

Lorsqu’une épuration extrarénale s’impose, après l’extraction foetale, l’hémofiltration ou l’hémodiafiltration veinoveineuse continue est préférée à une hémodialyse séquentielle.

En cas d’encéphalopathie hépatique, elle évite en effet les variations brutales de pression intracrânienne à l’origine de certains décès.

La fonction rénale récupère habituellement ad integrum à distance de l’épisode aigu.

C - INSUFFISANCE RÉNALE AIGUË OBSTRUCTIVE :

L’obstruction des voies urinaires par l’utérus gravidique demeure une cause exceptionnelle d’insuffisance rénale.

Ce diagnostic d’élimination est confirmé a posteriori par la normalisation rapide de la fonction rénale après évacuation utérine.

1- Diagnostic positif :

Le diagnostic est généralement évoqué devant une IRA apparaissant à l’approche du terme chez une parturiente ayant une grossesse jusque-là non compliquée.

Hydramnios et grossesse gémellaire ont pu être considérés comme des facteurs aggravants par le biais d’une compression mécanique des uretères.

À l’échographie, bassinets et uretères apparaissent dilatés en amont du promontoire sacré, sans que cette image puisse être considérée comme pathognomonique.

2- Stratégie thérapeutique et pronostic néphrologique :

L’accouchement permet une normalisation de la fonction rénale en quelques jours habituellement sans séquelle, permettant de confirmer rétrospectivement le diagnostic.

Insuffisance rénale aiguë : autres étiologies

A - GLOMÉRULONÉPHRITE AIGUË/MALADIES DE SYSTÈME :

La survenue d’une insuffisance rénale rapidement progressive associée à une protéinurie de débit variable et d’une hématurie doit faire discuter une glomérulonéphrite.

Ce diagnostic est exceptionnellement discuté au 3e trimestre, compte tenu de l’incidence beaucoup plus élevée des atteintes rénales liées à la prééclampsie.

Cependant une présentation clinicobiologique atypique au 3e trimestre, la présence de signes extranéphrologiques, ou leur survenue précoce (< 21 SA) doivent donner lieu à une analyse multidisciplinaire (obstétricien, néphrologue, interniste) afin d’orienter rapidement la démarche diagnostique.

Une biopsie rénale doit parfois être pratiquée pour affirmer avec certitude le diagnostic de la néphropathie et pour définir au mieux la prise en charge thérapeutique.

Sa réalisation ne se discute pendant la grossesse qu’avant 32 SA.

B - MALADIES SYSTÉMIQUES :

La grossesse peut s’accompagner d’une poussée lupique chez les femmes présentant une maladie dont le contrôle n’avait pas pu être obtenu avant le début de la grossesse. Les poussées avec atteinte rénale surviennent plus volontiers au 3e trimestre ou en postpartum. Plus exceptionnellement, le diagnostic de lupus peut être porté au cours de la grossesse devant une insuffisance rénale aiguë de profil glomérulaire : insuffisance rénale rapidement évolutive, protéinurie de débit variable, hématurie associée à une PA normale ou peu élevée.

L’association de signes extranéphrologiques oriente le diagnostic : polyarthrite, syndrome de Raynaud, vespertilio, etc.

La recherche d’anticorps antinucléaires et d’anticorps antiacide désoxyribonucléique (ADN), la baisse du complément permettent de guider le diagnostic biologique.

La biopsie rénale se discute avant 32 SA afin de définir au mieux la stratégie thérapeutique (traitement immunosuppresseur éventuel).

Une IRA au cours de la grossesse peut aussi être révélatrice d’autres maladies systémiques : polyangéite microscopique, granulomatose de Wegener, périartérite noueuse, purpura rhumatoïde, etc.).

C - INSUFFISANCE RÉNALE AIGUË LIÉE AUX THÉRAPEUTIQUES EMPLOYÉES PENDANT LA GROSSESSE : INDOMÉTACINE

Exceptionnellement l’indométacine utilisée jadis lors des menaces d’accouchement prématuré a pu se compliquer d’IRA comme chez l’adulte non gravide.

D - INSUFFISANCE RÉNALE AIGUË/PYÉLONÉPHRITE :

Les pyélonéphrites se compliquent exceptionnellement d’IRA pendant la grossesse, sauf en cas de diagnostic tardif.

En dehors du contexte de choc septique, une évolution défavorable de la fonction rénale en 24-72 heures, malgré la correction des désordres hydroélectrolytiques et une antibiothérapie adaptée peut amener à proposer la montée de sonde en double J.

En effet, une uropathie obstructive ne peut pas toujours être formellement éliminée, compte tenu de la dilatation physiologique des cavités pyélocalicielles et des uretères durant la grossesse.

E - INSUFFISANCE RÉNALE/TOXICOMANIE :

Comme chez tout adulte toxicomane, la cocaïne consommée pendant la grossesse peut entraîner une IRA.

Modalités d’accouchement/anesthésie :

A - INDICATIONS DE L’ACCOUCHEMENT PAR VOIE BASSE :

En cas de terme supérieur à 32 SA, en l’absence de SFA, d’hématome rétroplacentaire ou de défaillance viscérale maternelle « majeure », l’accouchement par voie basse est préféré.

B - INDICATIONS DE LA CÉSARIENNE :

La césarienne est indiquée en cas de SFA, d’hématome rétroplacentaire et, pour de nombreuses équipes, en cas de terme inférieur à 32 SA.

L’insuffisance rénale, l’éclampsie, la thrombopénie et la cytolyse hépatique ne sont pas, à elles seules, des situations imposant une césarienne.

C - MODALITÉS D’ANESTHÉSIE : ANESTHÉSIE LOCORÉGIONALE OU GÉNÉRALE ?

L’anesthésie péridurale (APD) est l’anesthésie de choix en cas de prééclampsie y compris en cas de césarienne.

Elle offre de nombreux avantages maternels : une analgésie stable permet d’éviter les à-coups hémodynamiques liés aux stimulations nociceptives, et foetaux, en améliorant le débit sanguin utéroplacentaire.

La contre-indication principale à l’APD reste les troubles de l’hémostase.

Malgré la faible incidence de l’hématome périmédullaire, un temps de saignement selon la méthode d’Ivy est nécessaire quand le chiffre des plaquettes est inférieur à 120 000/mm3, car la thrombopénie est souvent associée à une dysfonction plaquettaire.

L’APD peut être pratiquée lorsque le temps de saignement, le temps de Quick, le temps de céphaline activé et le fibrinogène sont normaux sur un bilan prélevé moins de 2 heures avant la ponction.

L’anesthésie générale présente de nombreux inconvénients surtout au moment de l’induction anesthésique : poussées hypertensives responsables de défaillance ventriculaire gauche avec oedème pulmonaire et/ou hémorragie cérébrale.

L’induction anesthésique doit être précédée de l’ingestion d’un antiacide et d’une expansion volumique (500 ml de cristalloïde).

L’utilisation des morphinomimétiques est fortement préconisée (alfentanyl 8 à 10 µg kg-1).

Le traitement des poussées hypertensives fait appel aux antihypertenseurs d’action rapide et de durée brève (nicardipine et le labétalol).

Conclusion :

L’IRA doit demeurer une complication exceptionnelle de la grossesse.

La légalisation de l’avortement permet d’éviter les IRA liées aux complications septiques des avortements clandestins.

La prise en charge précoce des vomissements incoercibles du 1er trimestre doit éviter leurs complications métaboliques.

Au 3e trimestre, le dépistage précoce des femmes présentant une prééclampsie sévère doit permettre une prise en charge rapide et adaptée aux signes de souffrance foetale et maternelle.

Enfin, les femmes présentant une défaillance rénale gestationnelle doivent, dans les pays qui en ont la possibilité, être traitées dans des centres associant des compétences obstétricales, pédiatriques, néphrologiques et de réanimation.

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