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Infectieux
Infections nosocomiales
Cours d'infectieux
 


 

Si le risque de contracter une infection à l’hôpital a toujours existé, il s’est accru avec l’évolution des pratiques de soins et de recrutement des patients.

L’établissement de pratiques de soins plus efficaces mais souvent plus invasives s’est accompagné d’une possibilité de contamination par des micro-organismes d’origine endogène ou exogène.

D’autre part le recrutement des patients hospitalisés s’est modifié en particulier avec la prise en charge de personnes de plus en plus vulnérables à l’infection (patients immunodéprimés, intervention chirurgicale lourde, patients présentant plusieurs pathologies graves, patients polytraumatisés en réanimation).

Cependant, les infections nosocomiales ne sont pas « le prix à payer » du progrès médical car elles sont au moins en partie évitables comme ont pu le montrer d’autres pays en développant une politique de prévention.

Cette politique a été établie en France à partir de 1988 avec la création des comités de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN) dans les établissements publics de santé, puis constamment renforcée depuis 1992 par une attribution de moyens financiers spécifiques, nécessaires à la professionnalisation de cette activité et au développement d’une politique nationale de prévention des infections nosocomiales.

Définitions standardisées et critères du diagnostic utilisés en France :

A - Infection nosocomiale :

Une infection est dite nosocomiale si elle apparaît au cours ou à la suite d’une hospitalisation et si elle était absente à l’admission à l’hôpital.

Pour les besoins de certaines enquêtes, les infections nosocomiales peuvent être différenciées en fonction de leur acquisition : infection acquise au sein du service où l’enquête est effectuée ou bien infection dite « importée », c’est-à-dire acquise dans un autre hôpital voire dans un autre service de l’établissement (l’infection étant alors présente au moment de l’admission dans le service enquêté).

Les mêmes critères de définition du caractère nosocomial s’appliquent dans ce cas.

Ce critère est applicable à toute infection.

Lorsque la situation précise à l’admission n’est pas connue, un délai d’au moins 48 h après l’admission (ou un délai supérieur à la période d’incubation lorsque celle-ci est connue) est communément accepté pour distinguer une infection d’acquisition nosocomiale d’une infection communautaire.

Toutefois, il est recommandé d’apprécier, dans chaque cas douteux, la plausibilité du lien causal entre hospitalisation et infection.

Pour les infections du site opératoire, on considère comme nosocomiales les infections survenues dans les 30 j suivant l’intervention, ou, s’il y a mise en place d’une prothèse ou d’un implant, dans l’année qui suit l’intervention.

La définition concerne les patients mais aussi les soignants qui peuvent présenter une infection nosocomiale dans le cadre de leurs activités professionnelles.

B - Infection urinaire nosocomiale :

1- Bactériurie asymptomatique :

• Une uroculture quantitative positive (O 105 microorganismes/ mL) est révélatrice si le patient a été sondé (sondage vésical à demeure) au cours de la semaine précédant le prélèvement.

• En l’absence de sondage, 2 urocultures quantitatives consécutives positives (O 105 micro-organismes/mL) au(x) même(s) micro-organisme(s), sans qu’il y ait plus de 2 micro-organismes isolés, sont nécessaires.

2- Bactériurie symptomatique (chez un patient sondé ou non) :

Elle est définie par une fièvre (> 38 °C) sans autre localisation infectieuse et (ou) une envie impérieuse et (ou) une dysurie et (ou) une pollakiurie et (ou) une tension sus-pubienne, et une uroculture positive (O 105 micro-organismes/mL) sans qu’il y ait plus de 2 espèces microbiennes isolées, ou une uroculture positive (O 103 micro-organismes/mL) avec leucocyturie (O 104 leucocytes/mL).

C - Infection du site opératoire :

1- Infection superficielle de l’incision :

Elle est définie par une infection survenant dans les 30 j suivant l’intervention et affectant la peau (ou les muqueuses), les tissus sous-cutanés ou les tissus situés au-dessus de l’aponévrose de revêtement.

Elle est diagnostiquée par :

• un écoulement purulent ou puriforme de l’incision ou du drain ;

• un micro-organisme isolé par culture du liquide produit par une plaie fermée ou d’un prélèvement tissulaire ;

• une ouverture par le chirurgien en présence de l’un des signes suivants : douleur ou sensibilité à la palpation, tuméfaction localisée, rougeur, chaleur (sauf si la culture du prélèvement de plaie est négative).

Le diagnostic d’infection est établi par le chirurgien ou le médecin.

L’inflammation minime confinée aux points de pénétration des sutures ne doit pas être considérée comme une infection.

2- Infection profonde de l’incision :

Elle est définie par une infection survenant dans les 30 j suivant l’intervention, ou dans l’année s’il y a eu mise en place d’un implant ou d’une prothèse, affectant les tissus ou espaces situés au niveau ou au-dessous de l’aponévrose de revêtement, diagnostiquée par :

• un écoulement purulent ou puriforme provenant d’un drain sous-aponévrotique ;

• la présence d’une déhiscence spontanée de l’incision, de la cicatrice ou de la paroi, ou l’ouverture par le chirurgien en cas de fièvre supérieure à 38 °C, une douleur localisée, une sensibilité à la palpation (sauf si la culture du prélèvement de plaie est négative) ;

• un abcès ou autres signes d’infection observés lors d’une réintervention chirurgicale ou d’un examen histopathologique. Le diagnostic d’infection est établi par le chirurgien ou le médecin.

3- Infection de l’organe ou du site ou de l’espace (séreuse…) :

Elle est définie par une infection survenant dans les 30 j suivant l’intervention ou dans l’année, s’il y a eu mise en place d’un implant ou d’une prothèse, impliquant les organes ou espaces (autres que l’incision) ouverts ou manipulés durant l’intervention.

Elle est diagnostiquée par :

• la présence de pus franc ou le liquide puriforme provenant d’un drain placé dans l’organe ou le site ou l’espace ;

• un micro-organisme isolé par culture d’un prélèvement de l’organe ou du site ou de l’espace ;

• des signes évidents d’infection impliquant l’organe ou le site ou l’espace, observés lors d’une réintervention chirurgicale ou d’un examen histopathologique.

Le diagnostic d’infection est établi par le chirurgien ou le médecin.

D - Bactériémie nosocomiale :

Elle est définie par au moins une hémoculture positive prélevée au pic thermique (avec ou sans autre signe clinique) sauf pour les micro-organismes tels staphylocoques à coagulase négative, bacilles spp, Corynebacterium spp, Propionibacterium spp, Micrococcus spp, ou autres micro-organismes saprophytes ou commensaux à potentiel pathogène comparable, pour lesquels 2 hémocultures positives prélevées lors de ponctions différentes, à des moments différents, sont exigées.

Les syndromes septiques (sans hémoculture positive) ne rentrent pas dans cette définition.

E - Infection sur cathéter :

1- Locale :

Elle est caractérisée par du pus franc ou un liquide puriforme au niveau de l’émergence ou la tunnellisation du cathéter.

2- Avec bactériémie :

Elle est définie par une hémoculture périphérique (prélevée par ponction veineuse) positive.

On doit retrouver les critères suivants :

• infection locale et isolement du même micro-organisme dans le pus et le sang périphérique ;

• culture positive du cathéter (méthode quantitative de Brun-Buisson : > 1 000 UFC/mL ou méthode semiquantitative de Maki : > 15 UFC [unités formant colonies]) et isolement du même micro-organisme que dans l’hémoculture ;

• le rapport de la concentration en micro-organismes (UFC/mL) de l’hémoculture prélevée sur le cathéter à la concentration en micro-organismes (UFC/mL) (des) de l’hémoculture(s) périphérique(s) est supérieur ou égal à 5 ;

• des signes cliniques d’infection résistant à l’antibiothérapie mais disparaissant 48 h après l’ablation du cathéter ;

• des signes cliniques d’infection lors de la manipulation du cathéter.

F - Pneumopathie infectieuse nosocomiale :

Le diagnostic est radiologique (radiographie thoracique, scanner), montrant une ou plusieurs opacités parenchymateuses anormales, récentes et évolutives et nécessite l’une des caractéristiques suivantes.

• Un micro-organisme isolé doit être identifié par :

– l’expectoration s’il s’agit d’un micro-organisme pathogène qui n’est jamais commensal des bronches : Legionella pneumophila,

Aspergillus fumigatus, mycobactéries, virus syncytial…;

– un lavage bronchoalvéolaire avec 5% au moins de cellules contenant des micro-organismes à l’examen microscopique direct après centrifugation appropriée, ou plus de 104 micro-organismes/mL ;

– un prélèvement par brosse télescopique protégée ou un prélèvement trachéal distal par cathéter protégé avec plus de 103 micro-organismes/mL (en l’absence d’antibiothérapie récemment instaurée) ;

– une ponction d’un abcès pulmonaire ou de plèvre ;

– une pneumopathie infectieuse ou un abcès authentifiés par un examen histologique.

• Un sérodiagnostic est réalisé si le taux des anticorps est considéré comme significatif par le laboratoire (ex. : Legionella).

• Au moins un des signes suivants doit être présent :

– expectoration (ou sécrétions trachéales chez les patients ventilés) purulente d’apparition récente ;

– fièvre supérieure à 38,5 °C d’apparition récente en l’absence d’autre cause ;

– hémoculture positive à un micro-organisme pathogène en l’absence de tout autre foyer et après avoir éliminé une infection sur cathéter.

Des définitions spécifiques basées sur des critères cliniques peuvent être utilisées dans les unités de long séjour.

G - Infection cutanée :

• Écoulement purulent, pustules, vésicules ou furoncles la caractérisent.

• La présence de 2 des signes suivants : douleur locale, tuméfaction, chaleur, sensibilité, rougeur doit être recherchée, ainsi que celle d’un des signes suivants : micro-organisme isolé par culture d’un prélèvement du site concerné, micro-organisme isolé d’hémoculture (ex. : pyogène), cellules géantes multinucléées observées lors d’un examen microscopique des tissus.

Épidémiologie générale :

La participation de 830 établissements de santé dans l’enquête nationale de prévalence 1996, soit 77 % des établissements publics, permet une bonne approche de l’épidémiologie générale des infections nosocomiales en France.

Les données principales sont :

– d’une part le taux de prévalence des patients présentant une ou des infections nosocomiales acquises dans l’établissement enquêté (nombre de patients infectés/ nombre de patients présents x 100) : 6,7 %.

Ce taux de prévalence recouvre des disparités importantes selon les établissements : 18 % des établissements avaient un taux inférieur à 3% et 13 % des établissements avaient un taux supérieur à 12%;

– d’autre part le taux de prévalence des patients présentant une ou des infections nosocomiales acquises dans un autre établissement que celui enquêté qui est de 1,3 %.

Ces données montrent que pratiquement 8 patients sur 100 vont présenter une infection non présente à leur admission en rapport avec les soins dont ils ont bénéficié au cours de leur hospitalisation.

Ainsi en France en une année, près de 900 000 personnes hospitalisées seront concernées constituant un véritable problème de santé publique dont l’enjeu est une réduction de la fréquence de ces infections par l’établissement d’une politique nationale de prévention.

A - Sites infectieux :

Les 5 principaux sites représentent 70 % de l’ensemble des infections nosocomiales avec par ordre d’importance décroissante : infections urinaires (35 %), infections respiratoires basses (12 %), infections sur le site opératoire (11 %), bactériémies (6 %), infection par cathéter (4 %).

B - Principaux micro-organismes responsables :

Les micro-organismes les plus souvent isolés sont les bacilles gram-négatifs (53 %) et les cocci gram-positifs (33 %) : Escherichia coli (21 %), Staphylococcus aureus (16 %), Pseudomonas æruginosa (11 %), Enterococcus spp (8 %).

Ces 4 espèces bactériennes représentent 56 % des microorganismes retrouvés dans les infections nosocomiales.

C - Notion d’exposition au risque :

Un patient a d’autant plus de risque d’acquérir une infection nosocomiale au cours de l’hospitalisation qu’il est exposé à des procédures de soins à risque dont les principales sont les suivantes.

• Le sondage urinaire : le taux de prévalence des infections urinaires est 14 fois plus élevé chez les patients sondés.

• L’intervention chirurgicale : le taux de prévalence des infections nosocomiales est 2 fois plus élevé chez les opérés et 4,5 % des opérés ont une infection du site opératoire.

• Les autres procédures des soins à risque sont la pose d’un cathéter central, la mise en place d’une ventilation mécanique, la pose d’un cathéter périphérique, la réalisation d’un acte endoscopique.

D - Spécificité française :

Si le taux de prévalence globale des infections nosocomiales et les sites infectieux sont au même niveau dans les autres pays européens ou aux États-Unis, il n’en est pas de même pour le niveau de multirésistance aux antibiotiques des micro-organismes responsables des infections nosocomiales, qui est particulièrement élevé en France comparé aux pays déjà cités.

On dispose d’indicateurs montrant une fréquence particulièrement élevée de résistance aux antibiotiques :

– la fréquence de résistance à la méticilline des Staphylococcus aureus isolés à l’hôpital est comprise entre 30 et 40 % en France alors qu’elle est inférieure à 5% dans les pays d’Europe du Nord ;

– la fréquence de la multirésistance des Pseudomonas æruginosa ;

– le développement et la dissémination épidémique de souches d’entérobactéries sécrétrices d’enzyme hydrolysant les céphalosporines de 3e génération (bêtalactamases à spectre étendu).

Principes généraux de la prévention :

A - Objectif principal :

Il s’agit de prévenir la survenue d’infections nosocomiales chez les patients hospitalisés en évitant la contamination par des micro-organismes d’origine exogène ou endogène au cours des activités de soins.

B - Organisation :

Les infections nosocomiales et leur prévention dans les hôpitaux concernent l’ensemble des professionnels, toutes les spécialités médicales ou chirurgicales et la plupart des activités de soins.

Cette « universalité » impose au sein de chaque établissement de santé une organisation de la prise en charge des infections nosocomiales dite « transversale » qui doit permettre la mobilisation et la coordination de l’ensemble des professionnels concernés.

C’est pourquoi, depuis 1988 dans les hôpitaux publics et depuis 1998 dans l’ensemble des établissements de santé, doivent fonctionner des comités de lutte contre les infections nosocomiales qui réunissent les représentants des professionnels concernés pour déterminer les axes du programme de prévention de l’établissement.

Depuis 1995, l’organisation de la prise en charge du risque nosocomial est complétée par l’équipe opérationnelle de lutte contre les infections nosocomiales, composée de professionnels spécialistes de la prévention de ces infections (infirmières en hygiène hospitalière, médecin hygiéniste…) qui sont chargés de la mise en oeuvre du programme du comité de lutte contre les infections nosocomiales et de la politique nationale établie par le Comité technique national des infections nosocomiales (CTIN). Ce type d’organisation a été confirmé et renforcé par un décret récent en rendant obligatoire dans tout établissement de santé : le CLIN, un programme annuel d’activités de prévention, l’existence d’une équipe opérationnelle comprenant des professionnels formés.

C - Notion de programme de prévention :

L’efficacité de la prévention repose sur une organisation particulière qui consiste à déterminer un objectif (ex. : prévention des infections urinaires nosocomiales) puis à élaborer une stratégie permettant la mise en oeuvre des mesures de prévention d’efficacité prouvée dans l’ensemble des services concernés : rédaction de procédures, adéquation des moyens figurant dans la procédure, information et formation des soignants, mise en application, évaluation des pratiques, surveillance épidémiologique du type d’infection nosocomiale concernée, adaptation des mesures selon les résultats de l’audit des pratiques et les résultats de la surveillance épidémiologique.

D - Axes principaux des programmes de prévention :

• Le lavage et la désinfection des mains des soignants reste le dogme de la prévention des infections nosocomiales : les mains du personnel soignant sont toujours le vecteur principal de la transmission croisée des micro-organismes entre les patients.

Ce point reste « éternellement d’actualité », les études les plus récentes montrant que l’observance du lavage de mains en situation de soins (nombre de lavages de mains effectués/nombre d’indications de lavages de mains x 100) reste encore beaucoup trop faible avec des valeurs moyennes de 30 à 40 % (moins de 1 lavage de mains effectué sur 2 indiqués).

• Pour les 5 grands types d’infections nosocomiales, un programme de prévention spécifique peut être développé pour chaque site infectieux.

• Les patients présentant des maladies infectieuses transmissibles par contact ou par voie aérienne doivent être isolés car il existe un risque important de transmission dans les lieux de soins.

• Les épidémies d’infections nosocomiales doivent être gérées.

• Il faut prévenir la diffusion des bactéries multirésistantes aux antibiotiques.

• Le matériel de soins doit faire l’objet d’un programme spécifique portant sur les modalités d’entretien du matériel réutilisable selon le niveau de risque infectieux et l’établissement d’un système d’assurance qualité dans le secteur de stérilisation.

• La maîtrise de l’environnement hospitalier (eau, air, surfaces, circuit du linge et des déchets) est indispensable. Le niveau de contamination de l’environnement du patient doit être réduit à un niveau compatible avec la prévention de la contamination du patient et adapté à ses facteurs de risque (ex. : immunodépression).

• Les accidents d’exposition au sang et liquides biologiques concernant le personnel soignant doivent être prévenus.

E - Résultats et efficacité de la prévention :

Les États-Unis qui conduisent une politique de prévention des infections nosocomiales depuis les années 1970 ont démontré qu’en moyenne, 30 % de celles-ci pouvaient être évitées dans les établissements qui consacraient des ressources spécifiques (en particulier humaines) à leur prévention et qui organisaient la lutte en termes de programme de prévention.

L’intérêt économique de la prévention a aussi été démontré : la prévention des infections nosocomiales coûte moins cher que leur traitement.

Principes du traitement :

A - Infection urinaire nosocomiale :

• La bactériurie asymptomatique du patient sondé ne doit pas être traitée par antibiotique.

• Le traitement de l’infection urinaire nosocomiale ne doit pas être raccourci et doit prendre en compte la fréquente multirésistance des espèces bactériennes concernées.

Ce traitement doit comprendre un antibiotique à diffusion et élimination rénale (quinolones de 2e génération, bêtalactamines [céphalosporine de 3e génération]).

Le patient peut bénéficier d’une association comprenant un aminoside dans la phase aiguë.

B - Pneumopathies nosocomiales :

• Le diagnostic microbiologique par des méthodes validées est indispensable pour établir une antibiothérapie adaptée.

• En cas d’antibiothérapie empirique, il convient de prendre en compte l’épidémiologie bactérienne du service et de l’établissement.

• La bithérapie est de règle par voie parentérale.

Pour un coccus gram-positif, on utilise un glycopeptide et un aminoside.

Pour un bacille gram-négatif, on utilise une céphalosporine de 3e génération ou des carbapénèmes ou de la pénicilline associée à un inhibiteur de bêtalactamases ou des fluoroquinolones.

L’antibiotique associé est en général un aminoside.

• La durée du traitement est d’au moins 2 semaines.

C - Infection du site opératoire :

• On procède à une reprise chirurgicale, avec ablation éventuelle du matériel prothétique en cas d’infection grave.

• On met en place une antibiothérapie adaptée aux résultats microbiologiques ou à l’épidémiologie.

D - Infection de cathéter :

• Le retrait du cathéter reste un élément essentiel de la guérison.

• En cas de nécessité absolue de conserver un abord veineux central, on peut tenter de conserver le cathéter en l’absence de sepsis sévère ou d’infection locale.

On procède de préférence à un changement de cathéter sur guide pour confirmer le diagnostic.

• L’antibiothérapie de 1re intention par voie parentérale doit être active sur les cocci gram-positifs résistants à la méticilline (staphylocoque à coagulase négative) : glycopeptides éventuellement associés à des aminosides.

• L’antibiothérapie doit être adaptée aux résultats microbiologiques de l’analyse du cathéter et (ou) des hémocultures et (ou) du prélèvement local.

• La durée du traitement est inférieure à 2 semaines si le cathéter est retiré et les signes cliniques améliorés dans les 48 h et supérieure à 2 semaines dans les autres cas (cathéter laissé en place, non-résolution de symptômes, patient neutropénique…).

E - Bactériémie nosocomiale :

• La thérapeutique doit comprendre une prise en charge éventuelle de la porte d’entrée (cathéter veineux central, site opératoire),

• L’antibiothérapie par voie parentérale doit comprendre une association pendant les 5 à 7 premiers jours d’un aminoside à un antibiotique bactéricide adapté selon l’antibiogramme et les caractéristiques du patient.

• L’antibiothérapie de 1re intention est indispensable devant des signes de sepsis dans l’attente du résultat des hémocultures.

Elle doit être adaptée à l’épidémiologie bactérienne de la porte d’entrée, du service ou de l’établissement, aux facteurs de risque du patient (immunodépression, diabète…).

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