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Oto-rhino-laryngologie
Infections aiguës naso-sinusiennes et pharyngées de l’enfant
Cours d'ORL (Oto-rhino-laryngologie)
 

 

Rhinopharyngites de l’enfant :

A - Définition :

Les rhinopharyngites de l’enfant réalisent une maladie d’adaptation à un environnement donné.

Elles se caractérisent par une atteinte inflammatoire du nez et du rhinopharynx.

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Elles peuvent être aiguës, récidivantes ou chroniques.

Leur fréquence est particulièrement élevée entre 6 mois et 7 ans.

Le terme rhinopharyngite est souvent confondu avec les appellations « rhume », « rhinite » ou « adénoïdite ».

B - Étiologie :

À la naissance, l’enfant est protégé contre les germes de l’environnement par les anticorps maternels.

Ces anticorps vont progressivement disparaître alors que parallèlement l’enfant va développer ses propres défenses immunitaires.

Celles-ci s’élaborent au fur et à mesure des contacts avec les virus et les bactéries de l’environnement.

La voie de pénétration de ces germes est avant tout respiratoire.

Les muqueuses nasale et rhinopharyngée se trouvent donc en première ligne. Les rhinopharyngites sont l’expression clinique habituelle de ces premiers conflits avec l’environnement et constituent une véritable maladie d’adaptation.

Chez certains enfants, le conflit prend des caractéristiques plus importantes sous forme de rhinopharyngites récidivantes, compliquées ou chroniques.

Des facteurs favorisants doivent alors être recherchés :

– une carence martiale est retrouvée dans 35 % des cas ;

Elle entraîne une altération des fonctions du polynucléaire neutrophile (chimiotactisme, bactéricide) et une diminution de l’immunité cellulaire (réponse des lymphocytes T en présence d’un antigène).

– l’élévation des IgE sériques totales (retrouvée dans environ 50 % des cas).

Deux mécanismes sont à l’origine de cette élévation : d’une part, le terrain allergique imposant un bilan allergologique avec tests cutanés et dosages d’IgE spécifiques au lait de vache, acariens et graminés et d’autre part, certaines infections virales (virus respiratoire syncytial, para-influenzæ, rougeole).

L’hyper IgE sérique est ainsi à la fois cause et conséquence des rhinopharyngites.

Elle entraîne une dégranulation neutrocytaire avec hyperhémie, oedème, brèches muqueuses et une inhibition de la sécrétion des lymphokines avec diminution de la réponse lymphocytaire ;

– l’hypertrophie des végétations adénoïdiennes est considérée comme pathologique si elle est obstructive (obstruction nasale) ou si elle constitue un foyer infectieux chronique ;

– modifications de l’écologie ambiante par le tabagisme parental, altération de l’hygrométrie et de la température de l’air ambiant, pollution ;

– la vie en collectivité (crèche, maternelle) favorise le contact avec les virus et les bactéries portés par les autres enfants ;

– enfin, le reflux gastro-oesophagien par l’inflammation rhinopharyngée entretenue doit être recherché en cas de récidive ou si une carence martiale est associée.

C - Diagnostic :

1- Forme typique : rhinopharyngite aiguë simple

Les signes cliniques associent une obstruction nasale bilatérale avec respiration buccale et une fièvre à 38,5 °C.

En l’absence de complication, la fièvre est rarement plus élevée. L’examen clinique permet de retrouver une rhinorrhée antérieure muqueuse ou mucopurulente bilatérale, une rhinorrhée postérieure inconstante avec écoulement mucopurulent sur la paroi postérieure du pharynx, sous le voile, entre les amygdales. Le pharynx est discrètement inflammatoire.

Il existe des adénopathies cervicales bilatérales et sensibles.

L’otoscopie est systématique et retrouve des tympans inflammatoires, roses sans otite.

La résolution spontanée est habituelle en 4 à 5 jours, en l’absence de complication.

2- Formes cliniques :

• Forme récidivante et chronique : l’évolution est marquée par la répétition des épisodes aigus.

L’intervalle entre chaque épisode est marqué soit par un retour à la normale avec un nez sec et perméable, soit par la persistance d’une rhinorrhée mucopurulente avec respiration buccale.

On considère le passage à la chronicité à partir d’une fréquence d’au moins 6 épisodes aigus par hiver.

C’est dans ces formes récidivantes et chroniques que s’observent les principales complications.

• Formes compliquées

– Les formes otitiques sont représentées par les otites moyennes aiguës et les otites séromuqueuses à tympan fermé.

L’otite moyenne aiguë est suspecte sur l’élévation de la fièvre (supérieure à 38,5 °C), l’otalgie et confirmée par l’otoscopie.

L’otite séromuqueuse est suspectée sur une gêne auriculaire, une éventuelle baisse de l’audition et confirmée par l’otoscopie et la tympanométrie.

– Les formes laryngées sont représentées par les formes sous-glottiques avec dyspnée inspiratoire caractéristique.

La laryngite sous-glottique se révèle le plus souvent la nuit dans un contexte de rhinopharyngite fébrile (38,5 °C).

– Les formes sinusiennes sont rares.

L’ethmoïdite aiguë est une complication grave, atteignant le plus souvent l’enfant avant 6 ans.

La sinusite maxillaire aiguë est rare ; il s’agit habituellement d’une sinusite maxillaire oedémateuse réactionnelle bilatérale entrant dans le tableau de la rhinopharyngite.

– Les formes ganglionnaires sont représentées par l’exacerbation des signes ganglionnaires cervicaux de la rhinopharyngite banale.

Il peut s’agir d’une adénite, d’un adénophlegmon voire d’un abcès rétropharyngé par diffusion de l’inflammation dans l’espace cellulo-graisseux rétro-pharyngé.

L’augmentation de la fièvre et l’apparition d’un torticolis témoignent de l’atteinte de cet espace réalisant le syndrome de Grisel.

– Les formes hyperthermiques amènent à rechercher des complications comme les convulsions ou la déshydratation.

– Les formes trachéo-bronchiques avec toux productive témoignent de la diffusion du processus inflammatoire à l’arbre respiratoire inférieur.

L’association des deux atteintes respiratoires supérieures et inférieures sous sa forme chronique et récidivante doit conduire à rechercher une mucoviscidose, une maladie des cils immobiles (Kartagener) ou un déficit immunitaire congénital.

– Le faciès adénoïdien représente une complication évolutive des rhinopharyngites récidivantes avec développement d’un visage droit, allongé et respiration buccale.

À plus long terme, l’apparition d’une dysmorphose dentomaxillaire est possible avec béance incisive supérieure et incompétence labiale.

– L’obstruction nasale prolongée entraîne une élévation des résistances pharyngées avec développement possible d’un véritable syndrome d’apnée-hypopnée du sommeil.

D - Bilan :

• Aucun bilan spécifique n’est nécessaire en cas de rhinopharyngite aiguë simple.

• Dans les formes récidivantes et chroniques, le bilan comprend :

– une numération formule sanguine avec dosage du fer sérique et de la ferritine plasmatique ;

– un dosage des IgE totales éventuellement complété par un bilan allergologique ;

– la recherche d’une hypertrophie des végétations adénoïdes par une fibroscopie nasopharyngée et un cliché de cavum de profil.

La radiographie de cavum devra objectiver la distance comprise entre l’orifice choanal (correspondant à la face postérieure du sinus maxillaire) et l’hypertrophie des végétations.

La distance entre les végétations et le voile du palais est moins fiable car le voile est une structure mobile.

L’hypertrophie est considérée comme pathologique et obstructive si les végétations adénoïdes se projettent sur la face postérieure du sinus maxillaire.

• Dans les formes compliquées, le bilan sera orienté selon le type de complications (recherche d’un reflux gastro-oesophagien, d’une mucoviscidose…).

E - Traitement :

1- Rhinopharyngite aiguë simple :

Le traitement essentiellement symptomatique poursuit 3 objectifs : la lutte contre la fièvre, le drainage des sécrétions nasales et la lutte contre l’obstruction nasale.

• La lutte contre la fièvre fait appel aux antipyrétiques, anti-inflammatoires (salicylates et paracétamol).

• Le drainage des sécrétions associe la désinfection rhynopharyngée et locale et la prescription de mucorégulateurs généraux.

L’irrigation répétée des fosses nasales par du sérum physiologique ou par des dérivés de l’eau de mer constitue la base du traitement.

Les ampoules de sérum doivent être préférées aux flacons et la solution doit être utilisée tiédie (le froid augmente l’obstruction nasale).

On peut adjoindre à ce traitement des pulvérisations locales d’un antiseptique ou d’un antibiotique.

• La lutte contre l’obstruction nasale n’est nécessaire qu’en cas de retentissement grave (apnées du sommeil) ou chez un enfant chez qui la respiration buccale n’est pas acquise.

L’utilisation des vasoconstricteurs locaux commercialisés est contre-indiquée chez l’enfant.

Le traitement fera appel à une solution d’adrénaline diluée (1 ampoule d’adrénaline diluée dans 1 ampoule de sérum physiologique à 10 mL) prescrite à la dose de IV à V gouttes par jour pendant 3 à 4 jours.

• Les anti-inflammatoires et les antibiotiques par voie générale ne sont pas utiles dans la rhinopharyngite aiguë simple.

L’antibiothérapie à ce stade présente le risque de sélectionner un germe pathogène et n’est indiquée qu’en cas de suppuration nasale ou de complication suppurée.

2- Rhinopharyngites récidivantes ou chroniques :

Le traitement poursuit 2 objectifs : l’éradication des facteurs favorisants ou étiologiques identifiés et la prévention des récidives.

• L’ablation des végétations adénoïdes (adénoïdectomie) est indiquée en cas d’hypertrophie pathologique avec obstruction nasopharyngée.

Son indication se justifie devant la répétition des épisodes rhinopharyngés aigus (plus de 6 par hiver) surtout s’ils se compliquent d’otites aiguës ou d’otites séro-muqueuses.

• Le traitement des carences martiales fait appel au traitement per os, en 3 prises quotidiennes, pour au moins 2 mois.

Le traitement d’une éventuelle allergie fait appel aux antihistaminiques et aux mesures d’éviction de l’allergène incriminé (lait de vache, poils d’animaux).

La prise en charge d’un reflux gastro-oesophagien et le contrôle des autres facteurs favorisants (tabagisme parental…) est parfois nécessaire.

Le traitement préventif des récidives fait appel à la prescription d’immuno-stimulants ou immunomodulateurs (fraction ribosomale ou antigénique), à l’oligothérapie et à la réalisation de cures thermales au moyen d’eaux sulfurées.

Ethymoïdite aiguë de l’enfant :

C’est la complication sinusienne des rhinopharyngites aiguës chez l’enfant de 2 à 3 ans.

On distingue 3 formes évolutives : l’ethmoïdite aiguë non extériorisée, l’ethmoïdite aiguë extériorisée et les formes compliquées.

1- Ethmoïdite aiguë non extériorisée :

Elle se caractérise par une rhinopharyngite aiguë avec fièvre élevée (39 °C) chez un enfant asthénique.

L’examen met parfois en évidence un oedème modéré de l’angle interne de l’oeil associé à une rhinorrhée purulente du même côté.

La fibroscopie peut retrouver du pus au niveau des orifices de drainage des sinus ethmoïdaux (méat moyen).

L’examen de l’oeil est à ce stade normal.

Le traitement est celui de la rhinopharyngite associé à une antibiothérapie générale.

2- Ethmoïdite aiguë extériorisée :

Elle associe une fièvre à 39 °C et des signes locaux évocateurs.

L’oedème palpébral inflammatoire et douloureux atteint les paupières supérieure et inférieure mais pas systématiquement de façon symétrique.

Il s’y associe selon le stade de l’atteinte un oedème conjonctival ou chémosis.

Il existe une rhinorrhée purulente homolatérale. La conduite à tenir implique :

• la recherche d’un germe par prélèvement de tous les sites (fosses nasales, méat sinusien, angle interne de l’oeil) afin d’adapter le plus efficacement possible le traitement antibiotique. Les germes retrouvés sont des Hæmophilus influenzæ, pneumocoques et staphylocoques ;

• la recherche par un examen ophtalmologique, d’une exophtalmie et des signes de suppuration intra-orbitaire (anesthésie cornéenne, mydriase, paralysie oculomotrice) signant l’existence de complications ophtalmologiques ;

• le scanner des sinus est systématiquement demandé en présence d’un oedème conjonctival ou s’il existe des signes de souffrance oculaire.

Il permet de poser l’indication chirurgicale ;

• la mise en route en urgence du traitement, en milieu hospitalier.

3- Ethmoïdite aiguë compliquée :

• Les complications ophtalmologiques sont les plus fréquentes et peuvent atteindre tous les constituants de l’oeil :

– la cellulite orbitaire se traduit par un oedème diffus dans le tissu adipeux de l’orbite sans abcédation ;

– l’abcès sous-périosté se caractérise par une collection purulente située entre le périoste et l’os ; l’abcès déplace le globe vers le bas et en dehors ;

– l’abcès orbitaire est situé au niveau de la graisse orbitaire.

Il est responsable d’une exophtalmie sévère, immobilité du globe oculaire et altération de l’acuité visuelle.

• Les complications neurologiques sont essentiellement représentées par la thrombophlébite du sinus caverneux, se manifestant par des crises convulsives, un syndrome méningé avec troubles de la conscience pouvant évoluer vers un coma profond.

Sinusite de l’enfant :

A - Sinusite maxillaire aiguë de l’enfant :

Elle s’observe chez l’enfant à partir de 6 ans.

1- Avant cet âge :

L’atteinte sinusienne s’intègre au tableau de rhinopharyngite.

Elle associe, en plus des signes habituels des rhinopharyngites, une rhinorrhée purulente et une toux grasse productive nocturne et matinale.

Son traitement est celui de la rhinopharyngite auquel on ajoute une antibiothérapie par voie générale actif sur l’Hæmophilus et le pneumocoque.

2- Après 6 ans :

L’atteinte sinusienne est plus franche et individualisée, elle associe une fièvre à 38-39 °C, une obstruction nasale, une rhinorrhée purulente et des douleurs maxillaires augmentées, par l’effort, la toux et l’antéflexion de la tête.

Les radiographies standard (Blondeau) ne sont pas utiles au diagnostic, les images les plus caractéristiques sont représentées par l’opacité complète ou le niveau liquide.

B - Sinusite maxillaire et pansinusite récidivante et chronique de l’enfant :

Les signes cliniques sont non spécifiques et associent une obstruction nasale, une rhinorrhée purulente et une toux productive.

L’examen des fosses nasales retrouve des sécrétions purulentes provenant des méats sinusiens.

Le caractère chronique est affirmé sur la durée de l’évolution de plus de 3 mois.

Un bilan endoscopique et radiologique est nécessaire.

Le bilan endoscopique des fosses nasales recherche un obstacle anatomique ou fonctionnel des méats sinusiens. La découverte de polypes doit faire suspecter une mucoviscidose et demander un test de la sueur.

Les clichés standard (Blondeau) sont peu spécifiques.

Des opacités incomplètes des sinus comme un épaississement muqueux en cadre ou une opacité polypoïde du bas-fond sinusien n’ont aucune spécificité et témoignent simplement du retentissement sinusien d’une atteinte nasopharyngée.

Plus caractéristique est l’opacité complète d’un ou plusieurs sinus pouvant signer l’évolutivité actuelle d’une sinusite.

Un scanner des sinus permettra de préciser l’extension de l’atteinte sinusienne mais n’apporte que peu de contribution au diagnostic.

Le traitement est long et difficile.

Il est identique, en dehors des causes spécifiques, à celui des rhinopharyngites récidivantes et chroniques.

Le drainage chirurgical ou la réalisation de méatotomies sous contrôle endoscopique sont exceptionnellement indiqués.

Les indications sont représentées par les échecs du traitement médical, la survenue de complications bronchopulmonaires secondaires, la fréquence et la gravité des poussées aiguës.

Ce traitement chirurgical est toujours suivi d’un traitement médical prolongé.

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