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Ophtalmologie
Indications des vitrectomies
Cours d'Ophtalmologie
 
 
 

Introduction :

C’est à la suite des travaux de Machemer dans les années 1970 que s’est réellement développée la vitrectomie.

La mise au point d’une instrumentation nouvelle a de plus en plus élargi les indications de la chirurgie endoculaire.

En effet, de nombreuses pathologies initialement au-dessus de toute ressource thérapeutique peuvent actuellement être traitées, avec des résultats anatomiques surprenants, grâce au perfectionnement de la chirurgie vitréorétinienne et des techniques additionnelles.

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Indiquée dans le traitement de pathologies du segment antérieur comme du segment postérieur, la vitrectomie mérite une mise au point quant à ses principales indications.

Complications de la chirurgie du cristallin :

La vitrectomie est principalement indiquée dans les complications de la chirurgie du cristallin par extraction extracapsulaire manuelle ou phacoémulsification, lors de luxation postérieure d’un noyau d’un cristallin ou d’un implant, et dans le syndrome d’Irvine-Gass.

A - Extraction extracapsulaire manuelle :

La rupture capsulaire accompagnée d’issue de vitré requiert une vitrectomie au vitréotome à travers la brèche capsulaire.

Pour diminuer la pression vitréenne, l’infusion est supprimée, la fenêtre du vitréotome est orientée vers le haut sous contrôle visuel.

Le but de la vitrectomie est de supprimer les tractions vitréennes dans la brèche capsulaire et dans la cicatrice cornéenne.

La qualité de la vitrectomie est contrôlée en passant une éponge au niveau de l’incision, une spatule mousse devant la pupille et, enfin, en injectant une bulle d’air dans la chambre antérieure.

B - Phacoémulsification :

La rupture capsulaire et la désinsertion zonulaire constituent des complications sérieuses de la phacoémulsification, nécessitant souvent une vitrectomie.

1- Désinsertion zonulaire avec rupture de la hyaloïde antérieure et présence de vitré en chambre antérieure :

Cette complication survient lorsque le noyau ou des fragments de noyau se trouvent encore dans le sac.

Une vitrectomie est nécessaire sans irrigation, sous visqueux, au niveau de la chambre antérieure.

Ensuite, à travers la zone de désinsertion, une vitrectomie est effectuée en segment postérieur de façon la plus large possible en injectant un produit visqueux.

La mise en place d’un implant rigide de grand diamètre pourra se faire dans le sac capsulaire si l’étendue de la zone désinsérée ne dépasse pas 5 heures.

2- Rupture de la capsule postérieure et/ou de la hyaloïde antérieure :

La rupture de la capsule postérieure est une des complications majeures de la phacoémulsification.

Sa fréquence varie en fonction du degré de maîtrise de la technique.

Lorsque cette situation survient alors que le noyau est encore entier, il faut convertir l’intervention en extraction extracapsulaire manuelle, après avoir luxé le noyau en chambre antérieure.

Une vitrectomie doit se faire en chambre antérieure et à travers la rupture, en rétrocapsulaire sur une profondeur d’environ4à5 mm, sous couvert de protection endothéliale par une substance viscoélastique.

C - Luxation postérieure d’un noyau, d’un cristallin ou d’un implant :

La luxation postérieure d’un noyau d’un cristallin ou d’un implant de chambre postérieure peut être à l’origine de complications telles que le glaucome, l’uvéite ou le décollement de rétine (DR).

La vitrectomie par la pars plana combinée à l’injection intraoculaire de perfluorocarbone liquide (PFCL) permet d’extraire ces éléments luxés dans le vitré avec un minimum de risque, ne permettant aucun contact mécanique avec la rétine.

Le premier temps est la vitrectomie.

L’abord à plusieurs voies par la pars plana est indispensable pour une bonne visibilité et pour les étapes ultérieures.

La vitrectomie doit être complète pour libérer la cavité vitréenne et permettre au cristallin ou à l’implant, souvent attachés aux structures avoisinantes, de tomber au fond de l’oeil.

Le PFCL est alors injecté lentement sous contrôle de la vue, à l’aide d’une canule 20 G dont l’extrémité mousse est placée dans la partie la plus déclive de l’oeil, à proximité de l’équateur du cristallin ou de l’implant luxé.

Grâce à sa surface de tension et surtout sa densité, le PFCL injecté forme une bulle unique qui remplit la cavité oculaire du bas vers le haut, tandis que le cristallin ou l’implant de chambre postérieure luxés flottent en surface et sont doucement replacés dans la chambre postérieure à proximité du plan irien.

L’implant est ensuite soit suturé dans le sulcus, soit placé en chambre antérieure, soit explanté. Cinq à 7 mLde PFCL sont nécessaires pour remplir l’oeil de façon adéquate.

Dans le cas d’un cristallin ou de débris nucléaires, l’étape suivante est leur phacoémulsification par la pars plana.

L’intervention est terminée par l’ablation complète du PFCL.

D - Syndrome d’Irvine-Gass :

Le syndrome d’Irvine-Gass est une cause habituellement transitoire de limitation de l’acuité visuelle des yeux récemment opérés de cataracte.

Il est caractérisé par un oedème maculaire cystoïde extrêmement limité en étendue, associé à un oedème papillaire.

Le traitement de l’oedème maculaire cystoïde continue de poser des problèmes non résolus dans certains cas rebelles et chroniques.

Si le segment antérieur présente des séquelles de complications peropératoires (adhérences du vitré à l’iris et/ou incarcération vitréenne dans la cicatrice, malposition d’un implant de chambre antérieure ou postérieure), si le traitement médical (anti-inflammatoires non stéroïdiens ou acétazolamide) a échoué et si l’acuité visuelle reste inférieure à 2/10, s’il n’y a pas de tendance à l’amélioration en 6 mois, une intervention comportant une vitrectomie et des manoeuvres de réfection au segment antérieur pourra être indiquée.

Pathologie du segment postérieur :

A - Décollement de rétine rhegmatogène :

1- DR simple :

Il a été suggéré il y a quelques années, puis plus récemment, que la vitrectomie pouvait être utilisée dans le traitement des DR simples sans prolifération vitréorétinienne.

P Girard a envisagé de réaliser la vitrectomie dans le traitement de 103 DR rhegmatogènes simples.

Les indications étaient les suivantes : opacité vitréenne, ouvertures rétiniennes non vues, ouvertures difficiles à obturer, traction vitréenne sévère, hémorragie intraoculaire due à une première opération infructueuse.

Cependant, les nombreuses complications telles que la cataracte secondaire et le risque de récidive tardive ont limité les indications de la vitrectomie dans le traitement des DR simples, la réduisant aux cas d’opacités vitréennes associées majeures ou de saignement intraoculaire iatrogène.

2- DR compliqué de prolifération vitréorétinienne :

La vitrectomie est habituellement indiquée en cas de tractions exercées par des membranes pré- ou rétrorétiniennes.

L’intervention associe une indentation circulaire, une vitrectomie, un pelage progressif de toutes les membranes puis une injection de PFCL.

L’essentiel est de pouvoir réaliser une vitrectomie totale comprenant le vitré antérieur jusqu’à sa base où il devient inséparable de la rétine.

Un point important est d’éviter, pendant cette intervention, de provoquer de nouvelles déhiscences par traction du vitré sur la rétine, ou directement avec le vitréotome au fur et à mesure de l’assouplissement peropératoire de la rétine.

L’injection de PFCL va permettre d’ouvrir l’entonnoir rétinien, de stabiliser la rétine postérieure, la fixant et facilitant les manoeuvres de dissection de la prolifération antérieure.

3- DR par déchirure géante :

Les inversions de rétine par déchirure géante constituent une indication majeure de l’association vitrectomie-PFCL.

Après une vitrectomie aussi complète que possible et dissection d’une éventuelle prolifération pré- et rétrorétinienne, le PFCL est injecté. De poids spécifique plus élevé que l’eau, le PFCL descend vers le pôle postérieur, ce qui force le liquide sous-rétinien à sortir à travers la déchirure géante puis vers l’orifice de sclérotomie.

La rétine est réappliquée de la sorte et l’endophotocoagulation au laser peut être utilisée sur le bord de la déchirure géante.

Le PFCL est ensuite retiré de l’oeil et remplacé par un gaz expansif ou par de l’huile de silicone.

4- DR par trou maculaire :

Le DR par trou maculaire constitue la forme la plus rare de DR rhegmatogène : 0,5 à 1 %selon les études.

Cette affection est l’apanage du myope fort.

Avant de préciser les indications de la vitrectomie dans ce type de pathologie, il convient de différencier les trois stades de DR par trou maculaire selon la classification de Leaver et Cleary.

– Stade I : décollement peu saillant localisé au pôle postérieur, ne dépassant pas les arcades temporales.

– Stade II : le décollement s’étend vers l’équateur dans un ou plusieurs quadrants.

– Stade III : extension du décollement vers l’ora, avec parfois une ou plusieurs déhiscences associées. Dans le DR par trou maculaire de stade I, l’attitude varie selon les auteurs.

Certains utilisent le gaz seul alors que d’autres préconisent la vitrectomie associée au gaz, partant du principe physiopathologique qu’il existe des tractions vitréennes à l’origine du décollement.

Dans les stades II et III et dans les formes compliquées d’emblée (prolifération vitréenne, déhiscences multiples), l’attitude chirurgicale varie entre l’association vitrectomie + gaz + laser ou vitrectomie + silicone ou, en cas de staphylome postérieur important, vitrectomie + renforcement scléral + gaz ou silicone.

B - Rétinopathie diabétique :

Les complications de la rétinopathie diabétique proliférante restent la principale indication de vitrectomie chez le diabétique.

1- Buts :

Dans ce cadre, les buts de la vitrectomie sont multiples :

– supprimer l’opacité des milieux : ce but est atteint par vitrectomie centrale, technique introduite par Machemer dès 1971.

Actuellement, la vitrectomie est pratiquée à trois voies. Haimann a montré l’intérêt d’ajouter du glucose dans le liquide d’infusion afin de prévenir l’apparition peropératoire d’opacités cristalliniennes ;

– relâcher les tractions sur la rétine. Plusieurs méthodes ont été décrites :

– pelage du tissu fibrovasculaire au moyen de piques et microforceps ;

– la segmentation qui consiste à isoler les uns des autres, les épicentres de proliférations fibrovasculaires, à l’aide de ciseaux à coupe verticale ;

– la technique de délamination par ciseaux verticaux a été proposée par Charles ;

– Mac Leod a proposé de disséquer la prolifération par viscodélamination ;

– la résection en bloc est une technique plus récente décrite parAbrams ;

– assurer l’hémostase : la méthode la plus simple est d’élever la bouteille d’infusion afin d’augmenter temporairement la pression intraoculaire.

L’endodiathermie bipolaire est utilisée lorsque la source hémorragique est identifiée.

Actuellement, la thrombine d’origine bovine est préconisée en cas d’hémorragie massive, en bolus de 100 U/mL ;

– traiter les déchirures rétiniennes : les déchirures postérieures sont entourées de photocoagulation, le plus facilement par endolaser.

Les déchirures antérieures peuvent être entourées de cryocoagulation transsclérale.

2- Technique :

La vitrectomie doit être aussi complète que possible, d’abord en périphérie pour séparer la prolifération néovasculaire de ses connections prééquatoriales, puis au centre.

La vitrectomie est suivie d’une dissection de la prolifération, puis de l’endodiathermie. L’injection de PFCL est pratiquée à ce stade.

En réappliquant une rétine soulevée à la fin de la dissection de la prolifération fibrovasculaire et en arrêtant les hémorragies venant de la papille, l’injection de PFCL permet une photocoagulation panrétinienne ou localisée de bonne qualité.

Après ablation du PFCL, un tamponnement interne est assuré par gaz ou par silicone.

3- Indications :

* Hémorragie intravitréenne :

Il est classique de recommander de surveiller un oeil présentant une rétine décollée avec des hémorragies dans le vitré pendant 6 mois, dans l’espoir d’obtenir une résorption suffisante pour permettre un traitement laser.

Cependant, deux études prospectives randomisées de la Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study, menées avec un recul de 2 et 4 ans, ont montré qu’il était préférable de réaliser une vitrectomie précoce, après 1 mois d’évolution d’une hémorragie dense réduisant la vision à 1/40, s’il s’agit d’un diabète de type I évoluant depuis moins de 20 ans.

Par ailleurs, la présence d’une hémorragie prémaculaire dense évoque la présence d’une néovascularisation active associée à un décollement partiel du vitré et peut amener à pratiquer une vitrectomie précoce.

* DR par traction :

La vitrectomie pour décollement extramaculaire par traction n’est pas justifiée.

L’indication opératoire n’est pas discutée s’il existe un décollement par traction intéressant ou menaçant, par sa proximité et son évolution, la macula.

De même, les autres DR par traction, lors de l’évolution de rétinopathie ischémique d’occlusion veineuse, de maladie de Eales ou d’une drépanocytose, peuvent constituer une indication de vitrectomie avec des techniques chirurgicales identiques à celles pratiquées pour la rétinopathie diabétique.

* DR mixte :

L’indication chirurgicale est unanimement admise pour le DR tractionnel auquel s’ajoute une composante rhegmatogène.

Rétinopathie diabétique proliférante active et progressive

Dans ce cas, la vitrectomie précoce est envisagée par de nombreux auteurs.

* OEdème maculaire avec traction de la hyaloïde postérieure :

Cette indication de la vitrectomie chez le diabétique a été rapportée par Lewis pour les cas où l’oedème maculaire ne répond pas aux photocoagulations focales et où l’on met en évidence une traction vitréomaculaire.

Un pelage complet de la hyaloïde postérieure est indispensable.

C - Décollement de la rétine au cours des rétinites à Cytomégalovirus (CMV) :

La survenue d’un DR est une complication fréquente et grave au cours de l’évolution des rétinites à CMV.

Malgré le traitement médical, 20 à 30 %des patients atteints de rétinite vont développer un DR. Jabs et al, ainsi que Freeman et al, ont revu les facteurs de risque dans la survenue du DR.

Ce risque est lié à l’étendue de la rétinite (au moins 25 à 50 % de surface rétinienne lésée), à la localisation antérieure des lésions et à la présence d’une rétinite active.

Le traitement chirurgical doit être envisagé dans tous les cas, si l’état général du patient le permet et si la macula est soulevée.

La vitrectomie se fait à trois voies, associée à un tamponnement interne par l’huile de silicone.

Du ganciclovir est placé dans le liquide d’infusion.

La mise en place d’une indentation circulaire est discutée.

Le succès anatomique est généralement bon alors que le résultat fonctionnel est décevant, du fait de la possibilité d’une neuropathie optique préexistante et de la progression ultérieure de la rétinite.

E - Traumatismes perforants avec corps étranger intraoculaire (CEIO) :

L’extraction d’un CEIO du segment postérieur est précédée d’une vitrectomie complète avec dissection de la gangue entourant le CEIO.

La vitrectomie permet de retirer un vitré hémorragique ou inflammatoire, mais elle est aussi particulièrement utile pour prévenir un DR secondaire.

Le délai de l’intervention est variable selon les auteurs.

Certains recommandent de réaliser une vitrectomie différée : 4 à 10, et même 14 jours après le traumatisme initial, alors que d’autres préfèrent intervenir précocement afin de prévenir le risque d’endophtalmie.

F - Pathologie maculaire :

1- Membranes épimaculaires :

Les membranes épimaculaires sont des proliférations fibrocellulaires qui se développent à la surface de la macula.

En s’organisant et en se contractant, elles peuvent provoquer un plissement maculaire.

Machemer, en 1978, a montré que l’on pouvait pratiquer un « pelage » chirurgical des membranes épimaculaires, et de nombreuses études ultérieures ont démontré l’efficacité technique de cette chirurgie.

Selon Gaudric, la technique opératoire consiste en une vitrectomie postérieure centrale suivie de l’ablation de la membrane.

Lorsque cette dernière n’offre pas de bord visible ou susceptible d’être détaché, elle est soulevée par ventousage à l’aide d’une canule d’aspiration. Une fois le bord soulevé, la membrane est saisie à la pince (crochet aspirant), puis clivée de proche en proche d’un seul tenant.

La technique de Bryselbout est différente, puisque ce dernier effectue d’abord le pelage de la membrane afin de profiter des éventuelles adhérences entre la hyaloïde postérieure et la limitante interne, ce qui facilite le décollement en une seule pièce de la membrane épirétinienne et son aspiration secondaire au vitréotome.

Le second temps consiste en une vitrectomie qui sera large, centrale et postérieure avec résection de la hyaloïde postérieure pour libérer toutes les adhérences.

L’indication opératoire est portée lorsqu’il existe une gêne fonctionnelle importante en raison d’une baisse d’acuité visuelle (le plus souvent inférieure à 0,25), de métamorphopsie gênante et/ou d’un trouble prononcé de la vision binoculaire (perte du sens du relief, diplopie).

2- Trou maculaire idiopathique :

Le trou maculaire idiopathique est une déhiscence arrondie touchant toute l’épaisseur de la rétine maculaire et entourée d’un halo de soulèvement limité.

La théorie de Gass, selon laquelle des tractions tangentielles du vitré s’exerceraient sur la rétine maculaire, a conduit au développement du traitement chirurgical des trous maculaires.

La constitution d’un trou maculaire passe par différents stades successifs dont le diagnostic repose essentiellement sur l’ophtalmoscopie.

Le stade initial (stade 1) se traduit par une perte de la dépression fovéolaire avec une tache (stade 1a) ou un anneau (stade 1b) jaunâtre fovéolaire.

Elle peut disparaître ou évoluer pour former une petite déhiscence de pleine épaisseur, marginale ou centrale (stade 2).

Ce trou complet s’élargit progressivement jusqu’à un diamètre de 500 μm (stade 3).

La survenue d’un décollement postérieur du vitré définit le stade 4.

Le traitement chirurgical des stades 1, associant vitrectomie + pelage du cortex vitréen postérieur, n’empêcherait pas l’évolution vers un trou maculaire complet.

La chirurgie endoculaire reste donc réservée aux trous maculaires constitués.

Le traitement repose sur la vitrectomie avec l’ablation du cortex vitréen postérieur comme l’ont décrit Kelly etWendel.

L’étape clé consiste en un pelage minutieux de la hyaloïde postérieure lorsque celle-ci n’est pas décollée (stades 2 et 3).

Le décollement de la hyaloïde est réalisé par aspiration active avec le vitréotome ou par l’intermédiaire d’une canule d’extrusion à embout siliconé, ou enfin par soulèvement de l’anneau prépapillaire à la pince.

Le cortex vitréen postérieur et la hyaloïde postérieure sont retirés à l’aide du vitréotome.

L’ablation d’une éventuelle membrane épimaculaire peut être réalisée dans le même temps opératoire.

Un échange fluide-air complet est réalisé à la pompe, suivi d’une injection de gaz à résorption lente dans la bulle d’air.

Durant la première semaine postopératoire, le positionnement du patient « face tournée vers le sol » est essentiel.

Il contribue au tamponnement maximal du trou par la bulle de gaz.

De nombreuses séries ont montré une amélioration des résultats par l’adjonction peropératoire d’un adjuvant de la cicatrisation tel que le TGF â2 (transforming growth factor â2), le fibrinogène et la thrombine, le sérum autologue ou encore le concentré autologue plaquettaire.

L’un de leurs bénéfices serait de ne pas pratiquer de manoeuvres sur les bords du trou après avoir obtenu le décollement peropératoire de la hyaloïde postérieure.

3- Chirurgie des membranes néovasculaires rétrofovéolaires :

* Chirurgie dans le traitement de la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) :

De Juan et Machemer ont été les premiers à démontrer la faisabilité de l’exérèse chirurgicale des membranes néovasculaires rétromaculaires.

Les modalités opératoires ont évolué.

Après les grandes rétinotomies, Thomas et al préconisent les incisions punctiformes.

Les buts de cette chirurgie sont de stopper l’évolution de la maladie sousrétinienne et de réappliquer la rétine maculaire afin de restaurer une certaine fonction visuelle.

La technique chirurgicale nécessite une instrumentation adaptée.

Les divers temps opératoires sont les suivants :

– vitrectomie la plus large et la plus soigneuse possible par trois voies classiques ;

– rétinotomie punctiforme réalisée dans le secteur temporal supérieur du soulèvement maculaire, à l’angle de raccordement du soulèvement du neuroépithélium, à l’aide d’une aiguille de 28 G dont l’extrémité est inclinée à 110° ;

– hydrodissection par injection de sérum type BSS sous la rétine neurosensorielle, à l’aide de la canule angulée 30 G de Thomas ;

– dissection de la membrane par mobilisation progressive à l’aide du pic de dissection angulé à 130° de Thomas ;

– ablation de la membrane à travers l’orifice de rétinotomie à l’aide de la pince de Thomas ;

– injection de PFCL afin de réaliser un tamponnement temporaire du pôle postérieur réappliquant la rétine neurosensorielle ;

– endophotocoagulation au laser diode sur les berges de la rétinotomie ;

– l’intervention se termine par un échange PFCL-sérum, puis tamponnement prolongé par gaz expansible.

Cette chirurgie n’est proposée qu’à des membranes :

– récentes (moins de 4 mois d’évolution) ;

– en situation rétrofovéolaire angiographiquement documentée ;

– respectant autant que possible l’épithélium pigmenté de la rétine avec absence de migrations pigmentaires à son niveau.

Les résultats de cette chirurgie restent incertains ; néanmoins, l’intervention permet le passage d’une forme exsudative et extensive à une forme atrophique et stable.

* Pseudohistoplasmose :

Ce syndrome associe une lésion disciforme hémorragique de la macula, des cicatrices atrophiques péripapillaires et des lésions périphériques d’atrophie de l’épithélium pigmentaire, ceci en l’absence de tout signe inflammatoire.

La pseudohistoplasmose oculaire provoque des ruptures de la membrane de Bruch, ce qui permet l’envahissement secondaire par une néovascularisation choroïdienne.

Pour éviter la perte de vision centrale résultant de la photocoagulation laser, certains auteurs ont proposé l’ablation chirurgicale de la membrane néovasculaire subfovéale.

La technique d’exérèse chirurgicale des néovaisseaux sous-rétiniens rétrofovéolaires est identique à celle pratiquée dans le cadre de laDMLAavec des résultats, semble-t-il, meilleurs.

G - Endophtalmies et uvéites :

1- Vitrectomie dans les endophtalmies :

L’endophtalmie, de triste réputation, est une maladie de meilleur pronostic de nos jours grâce aux progrès récents tant dans le diagnostic que dans le traitement.

* Endophtalmie infectieuse :

L’endophtalmie infectieuse est une complication dramatique survenant le plus souvent après un acte chirurgical mettant en communication le contenu interne de l’oeil avec l’environnement extérieur.

Elle est d’autant plus redoutée par l’opérateur qu’elle survient après une chirurgie réglée sur un globe sain comme la phacoexérèse.

Si le traitement médical paraît actuellement bien codifié, les indications de la vitrectomie semblent plus discutées.

+ Buts :

Les buts de la vitrectomie sont nombreux :

– elle permet le recueil d’une quantité plus importante de liquide qu’une simple ponction vitréenne et offre donc, théoriquement, de meilleures chances d’obtenir l’identification du germe en cause ;

– l’administration directe d’antibiotiques et de corticoïdes dans le segment postérieur de l’oeil ;

– elle assure l’élimination mécanique de pus, de toxines et de diverses enzymes protéiques diminuant ainsi l’inflammation ;

– elle évite l’organisation vitréenne secondaire à la présence de pus et de structures inflammatoires ;

– elle permet une réhabilitation fonctionnelle plus rapide par éclaircissement des milieux.

+ Technique :

C’est la technique habituelle à deux ou trois portes d’entrée : irrigation, éclairage endoculaire, vitréophagie. Avant de commencer la vitrectomie, une prudente aspiration du gel vitréen (l’infusion n’étant pas encore ouverte) doit être pratiquée pour les différents examens bactériologiques.

La vitrectomie proprement dite sera la plus large possible en commençant par dégager l’axe visuel.

L’injection d’antibiotiques, dont l’intérêt a été démontré par l’étude américaine EndophthalmitisVitrectomy Study (EVS), doit être pratiquée à la fin de la vitrectomie.

Ces injections intravitréennes d’antibiotiques permettent d’apporter rapidement le principe actif à forte concentration au niveau du site de l’infection.

Chez le sujet phake, une phakophagie peut être nécessaire pour permettre une meilleure visualisation du segment postérieur.

L’ablation d’une membrane cyclitique à la face antérieure de l’implant ou d’une capsule postérieure opacifiée permet un meilleur accès au segment postérieur.

+ Indications :

En urgence ou en léger différé, la place de la vitrectomie lors d’une endophtalmie suppurée reste discutée.

La réalisation précoce de la vitrectomie envisagée par de nombreux auteurs présente plusieurs avantages : en plus de l’intérêt des prélèvements bactériologiques peropératoires et de l’introduction d’un antibiotique in situ, la vitrectomie va permettre l’évacuation de la collection purulente oculaire et une guérison plus rapide de l’endophtalmie.

Le risque d’oedème maculaire cystoïde est diminué car la réaction inflammatoire est abrégée.

Les inconvénients sont une visibilité peropératoire limitée par l’importance de la réaction exudative du segment antérieur, un risque opératoire non négligeable sur ces yeux inflammatoires et une augmentation de la toxicité rétinienne des antibiotiques injectés dans le segment postérieur.

Cependant, d’après l’étude américaine EVS portant sur 420 patients atteints d’endophtalmie, la vitrectomie en phase aiguë n’est pas nécessaire dans trois quarts des cas.

En effet, la place de la vitrectomie précoce est réduite au groupe relativement faible des patients ayant une vision limitée à la perception lumineuse ; audelà, la vitrectomie est sans intérêt, l’antibiothérapie intraoculaire étant suffisante.

À long terme, devant une organisation vitréenne séquellaire ou une membrane épirétinienne, la place de la vitrectomie reste moins controversée.

Elle est également indiquée en présence d’une endophtalmie à germes peu virulents tels que Propionibacterium acnes, Corynebacterium ou Staphylococcus epidermidis, caractérisée par des épisodes inflammatoires à répétition.

La vitrectomie avec capsulotomie et injection intravitréenne d’antibiotiques suffit, dans la plupart des cas, à empêcher la rechute.

L’extraction de la lentille intraoculaire sera envisagée dans un deuxième temps, en cas d’évolution défavorable.

* Endophtalmies mycosiques :

Les endophtalmies mycosiques surviennent chez les patients immunodéprimés alimentés par voie parentérale, ainsi que chez les toxicomanes, sidéens ou pas.

Les agents responsables sont, par ordre de fréquence décroissante, Candida (78 %), Aspergillus (14 %) et Cryptococcus (7 %).

En cas de doute diagnostique ou d’inflammation vitréenne majeure, la vitrectomie chirurgicale permet d’obtenir un prélèvement vitréen, de lever les tractions vitréennes pour prévenir le DR et d’injecter in situ de l’amphotéricine B.

2- Vitrectomie dans les uvéites :

Dans l’uvéite, le traitement médical vise à calmer l’inflammation oculaire, mais une vitrectomie peut être nécessaire dans certaines atteintes du pôle postérieur.

En effet, le recours à la chirurgie dans l’uvéite est peu fréquent, de l’ordre de 10 % des formes sévères.

L’intervention peut s’effectuer dans le cadre de l’urgence diagnostique ou thérapeutique (blocage pupillaire, traction vitréenne avec menace de DR).

Les buts de la vitrectomie dans l’uvéite sont multiples : éliminer un vitré opaque, (cause d’une baisse visuelle), faciliter le traitement médical, vérifier l’intégrité du pôle postérieur, réaliser une biopsie vitréenne à titre diagnostique, supprimer des brides vitréennes sources de DR, enfin localiser et traiter une néovascularisation.

La vitrectomie dans l’uvéite doit se pratiquer avec prudence, en se plaçant au milieu de la cavité vitréenne, en utilisant une fréquence de coupe rapide et en se déplaçant lentement de proche en proche pour éviter les tractions et les déhiscences iatrogènes.

Le lymphome intraoculaire peut prendre l’aspect d’une pseudo-uvéite. L’examen anatomopathologique du vitré prélevé permet le diagnostic.

H - Pathologie de l’enfant :

Chez l’enfant, la vitrectomie est exceptionnellement indiquée en raison de l’anatomie très particulière du vitré infantile et de l’absence habituelle du décollement postérieur du vitré.

En effet, cette technique est très délicate chez les nouveau-nés et reste donc réservée à de rares cas avec des résultats souvent aléatoires.

1- Rétinopathie des prématurés :

Elle résulte d’une immaturité rétinienne qui est particulièrement sensible aux modifications des métabolismes tissulaires essentiellement d’origine ischémique.

Les stades IV et V de la classification actuelle nécessitent un traitement chirurgical.

Le stade IV est caractérisé par un DR subtotal. Il est pratiquement toujours tractionnel, rarement exsudatif, les deux facteurs pouvant coexister.

Si le décollement est encore suffisamment limité et si les forces tractionnelles ne sont pas trop importantes, de bons résultats ont été obtenus avec des moyens classiques : cerclage avec vitrectomie, associé ou non tamponnement par gaz.

Le stade V est celui du décollement total.

Il fait suite aux forces de traction antéropostérieures exercées par le tissu prolifératif qui s’est développé vers l’avant.

Ce stade nécessite une chirurgie vitréorétinienne complexe avec des résultats fonctionnels minimes.

Une instrumentation variée est nécessaire : vitréotome, ciseaux, crochets permettant de pratiquer d’abord une phakophagie.

Celle-ci est suivie d’une ouverture de la membrane rétrocristallienne au couteau, puis d’une dissection des poches et des membranes rétiniennes.

La vitrectomie est complétée par un cerclage équatorial et par la mise en place d’un tamponnement interne.

Cette chirurgie laborieuse, même si elle aboutit à des résultats anatomiques satisfaisants, ne permet pas d’éliminer les risques d’une récidive.

2- Persistance et hyperplasie du vitré primitif :

La persistance et hyperplasie du vitré primitif a été individualisée en 1955 par Reese.

Il s’agit d’une affection non héréditaire unilatérale, caractérisée par une microphtalmie, une chambre antérieure étroite, un allongement des procès ciliaires, une cataracte sous-capsulaire postérieure et une prolifération fibrovasculaire qui s’étend du cristallin à la papille.

Elle est liée à la non-résorption du vitré primitif au septième mois du développement foetal.

Les malformations sont de degré variable. Il existe des formes antérieures et postérieures isolées qui ne nécessitent généralement pas d’intervention.

Dans sa forme complète, cette malformation relève d’un traitement chirurgical.

L’intervention consiste en une vitrectomie par trois voies d’abord à la pars plana, associée à une ablation du cristallin.

L’artère hyaloïde est coagulée avec soin à l’aide d’une sonde d’endodiathermie, puis sectionnée aussi près que possible de la papille à l’aide de ciseaux automatiques.

Les auteurs ont montré que la chirurgie était justifiée car elle a permis d’éviter, avec un recul de 1 à 5 ans, l’apparition des complications classiques décrites dans la littérature : glaucome néovasculaire, hémorragies intravitréennes, DR, phtisie du globe.

Dans quelques cas, lorsqu’il n’existe pas de malformations anatomiques du pôle postérieur associées, un bénéfice visuel chiffrable peut être espéré.

La vitrectomie voit ses indications croître au fur et à mesure du développement de l’appareillage de la chirurgie endo-oculaire.

Bien que cette technique chirurgicale soit actuellement bien codifiée pour chaque pathologie, elle présente des limites et des risques réservant ce type d’intervention aux chirurgiens du segment postérieur.

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