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Hématologie
Infections graves chez l’immunodéprimé en oncohématologie
Cours d'hématologie
 


 

Introduction. Stratégie globale :

Bien que les agents et les protocoles de chimiothérapie aient peu évolué au cours des dernières années, le recours à des doses de plus en plus élevées, dans de nouvelles indications telles que les cancers du sein, ou encore la prise en charge de stades toujours plus avancés de la néoplasie, ont conduit à l’émergence de pathologies infectieuses nouvelles ou plus sévères.

De nouvelles techniques de greffe de cellules-souches hématopoïétiques (CSH) ou l’introduction de nouveaux immunosuppresseurs dans l’arsenal thérapeutique, comme les analogues des purines, peuvent induire des altérations profondes de l’immunité cellulaire, aux conséquences infectieuses graves et prolongées.

Les infections nosocomiales sont jusqu’à deux fois plus fréquentes chez les malades d’oncohématologie (9 à 12 %) que chez les malades non cancéreux (6 à 7 %).

L’infection représente, chez les malades d’oncohématologie, une cause majeure de décès : c’est pourquoi il s’agit d’une urgence diagnostique et thérapeutique.

La survenue d’une complication infectieuse chez un malade immunodéprimé (ID), atteint d’une hémopathie maligne ou d’une tumeur solide, pose des problèmes diagnostiques et thérapeutiques complexes que seule une démarche rigoureuse doit permettre de résoudre.

Le diagnostic d’infection de l’ID s’appuie sur l’analyse précise de données anamnestiques et cliniques, de façon à dégager un profil de risque et une hiérarchie de probabilités diagnostiques.

Ces données sont la néoplasie, le traitement immunosuppresseur et ses toxicités, la clinique, les aspects radiologiques, et le terrain.

La « probabilité » émanant de cette analyse guide alors le choix des investigations complémentaires, prélèvements microbiologiques ou imagerie, à pratiquer.

La présentation radioclinique est cependant souvent trompeuse dans ce contexte, ce qui donne toute son importance au développement de nouvelles techniques diagnostiques.

Ce chapitre, centré sur les complications infectieuses, aborde également les causes non infectieuses à l’origine de défaillances viscérales chez l’ID : une atteinte tumorale ou toxique peut mimer une pathologie infectieuse ou s’y associer.

Mais l’essentiel de l’effort du clinicien doit porter sur l’identification des causes infectieuses, majoritaires et susceptibles de déboucher sur un traitement.

Caractérisation de l’immunodépression :

Étape préalable à toute démarche diagnostique, l’anamnèse précise le type d’ID lié à la maladie tumorale ou au traitement, prédisposant à différents types d’infections : neutropénie, déficit humoral ou cellulaire.

Elle identifie en outre les facteurs de risque d’atteinte tumorale spécifique ou toxique.

A - RÔLE DE LA NÉOPLASIE SOUS-JACENTE :

Les tumeurs solides sont responsables de complications mécaniques par obstruction tumorale, bronchique ou digestive, ou par perforation/rupture : péritonite par perforation diastatique en amont d’une tumeur occlusive, ou pyopneumothorax par perforation oesophagienne.

En particulier, devant une pneumopathie survenant chez un patient porteur d’une tumeur digestive, la responsabilité de bactéries à Gram négatif de la flore digestive, en plus des germes de la flore oropharyngée, doit être évoquée.

Les tumeurs solides se compliquent plus fréquemment d’infections urinaires ou du site opératoire, alors que bactériémies ou pneumopathies sont davantage observées au cours des leucémies ou des lymphomes.

Les complications infectieuses diffèrent selon le type d’hémopathie en cause.

Si le type d’hémopathie a valeur d’orientation, les différents déficits sont souvent intriqués et les tableaux réalisés souvent complexes.

Schématiquement, les déficits de l’immunité humorale sont liés à une atteinte des immunoglobulines, au cours d’hémopathies touchant les lymphocytes B, comme la leucémie lymphoïde chronique (LLC) ou la maladie de Waldenström, ou les plasmocytes, comme le myélome.

L’asplénisme, qu’il soit anatomique ou fonctionnel, est à rapprocher des déficits humoraux et expose à un risque infectieux, plus élevé au cours des atteintes hématologiques qu’après splénectomie post-traumatique.

Les leucémies aiguës réalisent préférentiellement une atteinte de la fonction phagocytaire macrophagique et des polynucléaires.

Enfin, une ID de type cellulaire prédominant s’observe au cours des lymphomes, hodgkiniens ou non, ou des LLC.

La situation immunologique est, de plus, profondément modifiée par l’influence des thérapeutiques.

La néoplasie peut en outre être à l’origine d’atteintes non infectieuses, détaillées dans les différents chapitres.

B - EFFETS SECONDAIRES DES TRAITEMENTS :

1- Chimiothérapie anticancéreuse :

* Infections :

La chimiothérapie anticancéreuse prédispose, de façon très générale, aux infections par diminution de la bactéricidie, de la phagocytose et du chimiotactisme des polynucléaires.

La neutropénie induite par la chimiothérapie favorise les infections bactériennes et mycotiques.

Les neutropénies courtes, moins de 7 à 10 jours, prédisposent aux infections à bactéries à Gram négatif (BGN), d’origine digestive, à Gram positif, issus de la sphère otorhino-laryngologique (ORL) ou cutanée, et à Candida spp.

Les neutropénies prolongées, plus de 7 à 10 jours, prédisposent en outre à l’aspergillose et aux candidoses disséminées.

La neutropénie favorise également les infections récurrentes à virus Herpès.

Le risque infectieux est corrélé à la durée et à la profondeur de la neutropénie : moins de 500/mm3, risque multiplié par 2,5 ; moins de 100/mm3, risque multiplié par 10.

Les translocations bactériennes à partir du tube digestif, en particulier à BGN, observées en aplasie sont favorisées par la fragilisation de la muqueuse digestive par certaines chimiothérapies.

La procalcitonine semble être un marqueur précoce et discriminant des causes bactériennes de fièvre en aplasie, mais son intérêt en pratique clinique est peu clair.

Le traitement de l’infection en aplasie est abordé dans le chapitre des « Traitements antibactériens ».

Certains médicaments sont à l’origine d’une ID de type plus particulièrement cellulaire.

En particulier, le méthotrexate semble un facteur favorisant de pneumocystose pulmonaire, quoique de façon beaucoup moins nette que la corticothérapie.

Les taxanes diminuent la réponse lymphocytaire T cytotoxique et natural killer (NK), mais les conséquences en termes d’infection ne sont pas évaluées.

* Toxicités spécifiques de la chimiothérapie :

La toxicité pulmonaire de la chimiothérapie n’a aucune spécificité radioclinique ou histologique.

Elle est évoquée par élimination des autres causes, infectieuses ou tumorales, et confirmée par l’amélioration après arrêt du médicament suspecté, seul susceptible de permettre la guérison.

On distingue plusieurs atteintes.

La fibrose pulmonaire par toxicité directe est liée à la dose cumulée, apparaît souvent après plusieurs mois d’utilisation, est peu corticosensible ; les médicaments concernés sont la bléomycine, la mitomycine, les alkylants et les nitroso-urées.

Au cours de l’hypersensibilité retardée au méthotrexate ou à la procarbazine, le tableau est souvent aigu, sans relation effet/dose, plutôt réversible sous corticoïdes.

Enfin, un oedème lésionnel précoce est décrit sous cytarabine à forte dose.

L’oedème aigu pulmonaire (OAP) hémodynamique doit être recherché devant une atteinte alvéolaire aiguë au décours immédiat d’une chimiothérapie.

Une détresse respiratoire peut également s’observer lors des traitements de leucémie aiguë myéloïde (LAM)3, promyélocytaires, par acide touttransrétinoïque, constituant le syndrome rétinoïque (« ATRA syndrome »), qui associe en outre fièvre, épanchements pleuropéricardiques, prise de poids, oedèmes périphériques, pathologies thromboemboliques ou hypotension.

Des fièvres d’origine médicamenteuse sont attribuées à la bléomycine ou au méthotrexate.

D’autres toxicités de la chimiothérapie sont classiques, comme la toxicité cardiaque des anthracyclines, la toxicité rénale du cisplatine, ou d’autres.

2- Greffe de cellules-souches hématopoïétiques :

Les complications infectieuses de l’autogreffe sont moindres que celles de l’allogreffe.

Les greffes de CSH périphériques sont associées à un risque infectieux proche de celui des autogreffes médullaires, quoique la durée de neutropénie, qui dépend du nombre de cellules CD34+ transfusées, soit un peu plus courte (10 à 12 jours) que pour les autogreffes (12 à 15 jours).

L’allogreffe expose à des complications infectieuses et immunologiques majeures ; trois phases se succèdent :

– Aplasie médullaire.

Au cours de cette première phase, les risques infectieux sont liés à la neutropénie profonde, inférieure à 100 polymorphonucléaires (PMN), et prolongée (20 jours), à la présence de cathéters veineux centraux, et à celle d’une mucite diffuse exposant à un risque de translocation digestive.

Au cours de cette phase précoce, le risque infectieux, principalement bactérien, fongique, voire herpétique, est directement corrélé à la profondeur de la neutropénie et à l’utilisation d’une antibiothérapie prophylactique ou systémique empirique.

La greffe de CSH expose également à une atteinte de la fonction phagocytaire, macrophagique, qui dépasse largement la période d’aplasie.

En outre, les manifestations infectieuses respiratoires peuvent être aggravées par une hémorragie intraalvéolaire, favorisées par la thrombopénie.

– Après l’aplasie.

Entre les deuxième et quatrième à sixième mois, l’ID est surtout de type cellulaire, liée à l’expression de la maladie du greffon contre l’hôte (MGCH) et, à un degré moindre, à la prophylaxie de la MGCH par ciclosporine, méthotrexate et corticoïdes.

Les infections sont principalement dues à Pneumocystis carinii, ou aux germes intracellulaires : cytomégalovirus (CMV), Aspergillus sp., voire adénovirus ou Toxoplasma gondii.

À cette période, différentes atteintes, notamment respiratoires, se surajoutent aux complications infectieuses : syndrome de pneumopathie interstitielle, favorisé par l’irradiation corporelle totale et la MGCH aiguë, peu sensible à la corticothérapie, ou bronchiolite oblitérante avec organisation pneumonique, corticosensible.

– Après le quatrième ou sixième mois.

La survenue d’une MGCH chronique, parfois à l’origine de « pneumopathies interstitielles tardives » corticosensibles, peut nécessiter une immunosuppression au long cours, à l’origine d’infections à germes opportunistes, en particulier à virus varicellezona.

Il existe en outre à cette période une asplénie fonctionnelle, due à l’irradiation.

La reconstitution immunitaire est d’autant meilleure et rapide que la MGCH est contrôlée ou absente.

* Nouveaux types de greffes :

Les allogreffes de CSH « déplétées » en cellules T, par exemple par sélection positive CD34+, sont plus riches en cellules hématopoïétiques.

La lymphopénie CD4 pourrait majorer le risque théorique d’infection opportuniste.

Au cours des dernières années sont apparus des régimes de conditionnement myéloablatif atténué (minigreffes), associant fludarabine, agents alkylants, anticorps monoclonaux ou encore sérum antilymphocytaire, la prophylaxie de la MGCH étant ensuite assurée par la ciclosporine.

Les infections observées seraient ainsi plutôt liées à une ID de type cellulaire, la neutropénie étant atténuée.

Les allogreffes non apparentées font appel à des donneurs sur fichier.

Non seulement le risque de rejet ou de MGCH est plus élevé, mais le risque infectieux est aussi deux à trois fois supérieur.

La reconstitution immunitaire, notamment CD4, est ralentie.

Les greffes haplo-identiques font appel à des donneurs de la famille non géno-identiques, la prise de greffe sans MGCH n’étant assurée que par une immunosuppression et une déplétion T lourdes.

Ces deux caractéristiques majorent de façon importante, respectivement, les complications infectieuses et le risque de lymphoprolifération.

L’utilisation de sang placentaire (de cordon) s’accompagne d’une meilleure tolérance immunologique, mais d’un risque infectieux élevé lié à une neutropénie prolongée, due à la faible quantité de cellules CD34+ et à une reconstitution immunitaire retardée.

3- Corticoïdes :

Les corticoïdes sont à l’origine d’une atteinte de la fonction phagocytaire, qui constitue la première ligne de défense antifongique, et d’une ID cellulaire.

Ils sont un facteur de risque majeur de pneumocystose et, à fortes doses, exposent à la survenue d’aspergillose, de nocardiose, voire d’anguillulose maligne.

4- Irradiation :

La radiothérapie favorise une ID locale.

L’irradiation corporelle totale, souvent associée au conditionnement précédant l’allogreffe, favorise la neutropénie.

À l’étage thoracique, la radiothérapie peut être en outre à l’origine de pneumopathie radique aiguë précoce, corticosensible, et de fibrose radique tardive, par toxicité directe, avec fibrose interstitielle et syndrome restrictif.

À l’étage abdominopelvien, l’irradiation favorise la survenue d’entérite ou cystite radiques.

5- Splénectomie :

La splénectomie, anatomique ou fonctionnelle (par exemple après irradiation), est responsable d’une ID humorale. Elle favorise les infections à germes encapsulés (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, méningocoques), à salmonelles, à colibacilles, voire la survenue d’infections dues à Capnocytophaga canimorsus, Babesia sp. ou, en zone endémique, à Plasmodium.

6- Immunothérapie :

L’immunothérapie par interleukine 2 a été associée à des infections à Staphylococcus aureus chez des patients porteurs de cathéter veineux central, traités pour cancer du rein ou mélanome malin.

L’interleukine 2 peut être en outre responsable d’oedème pulmonaire par fuite capillaire ou défaillance cardiaque, d’épanchements pleuraux ou de bronchospasmes.

7- Autres immunosuppresseurs :

La ciclosporine, l’azathioprine ou le sérum antilymphocytaire exposent à une ID de type cellulaire.

Les immunosuppresseurs « classiques », également utilisés dans le traitement des maladies de système, peuvent être classés par ordre de risque infectieux décroissant :

– cyclophosphamide per os ;

– cyclophosphamide intraveineux séquentiel ;

– méthotrexate, azathioprine ;

– ciclosporine.

Parmi les analogues des purines, la fludarabine, indiquée en deuxième intention dans les syndromes lymphoprolifératifs de bas grade, induit une déplétion lymphocytaire CD4 et CD8 profonde durant plusieurs mois.

Les risques d’infection fongique, virale, de mycobactériose, de pneumocystose ou de listériose sont au premier plan, en particulier en cas de stade avancé de la maladie ou de corticothérapie associée.

La 2-chloro-désoxy-adénosine (2-CDA), indiquée dans la leucémie à tricholeucocytes, voire les lymphomes ou les LLC en rechute, induit une suppression cellulaire T, en particulier responsable d’infections herpétiques.

Certains anticorps monoclonaux sont de plus en plus utilisés : les anti-CD20 (rituximab), utilisés dans les lymphomes folliculaires, créent une déplétion lymphocytaire B pendant environ 3 mois, sans risque infectieux notable cependant.

Les anti-CD52 (Campath-1H), proposés dans les lymphomes malins non hodgkiniens (LMNH) ou les LLC, induisent une lymphopénie profonde et prolongée et un risque accru de pneumocystose, d’infection au virus de l’Herpès simplex (HSV) ou CMV.

En pratique, il est difficile, en pathologie humaine, de faire la part de ce qui revient à la maladie sous-jacente, à la chimiothérapie et individuellement à chaque médicament, à la corticothérapie ou à la radiothérapie.

Les principes énoncés ici ont surtout valeur d’indication, et doivent être resitués dans un contexte souvent complexe.

Tableaux cliniques. Principaux syndromes :

A - ATTEINTES RESPIRATOIRES :

À l’interface air-sang, les poumons sont le lieu propice au développement d’infections chez l’ID.

Ils possèdent leur propre système de défense, aux niveaux alvéolaire, interstitiel et vasculaire.

Le rôle de l’épithélium respiratoire, agressé par de nombreux facteurs comme les infections virales aiguës ou l’irradiation, participe également à la physiopathologie des atteintes respiratoires.

Les infections respiratoires sont les plus fréquentes et associées à la mortalité la plus élevée chez l’ID, en particulier après greffe de CSH.

Les atteintes non infectieuses sont cependant souvent intriquées : une infiltration tumorale, une hémorragie intraalvéolaire, parfois aussi liée à une infection (aspergillose, CMV...), une leucostase, par blocage de myéloblastes dans les capillaires pulmonaires lorsque leur nombre dépasse 50 000/mm3, ou encore une protéinose alvéolaire, par accumulation dans les alvéoles d’un matériel protéinacé, peuvent être responsables d’une atteinte pulmonaire.

1- Clinique :

* Signes respiratoires. Mode d’installation :

Les signes respiratoires peuvent être évocateurs, selon que l’évolution est suraiguë (pneumocoque, germes figurés), aiguë (germes figurés, pneumocystose, herpès, rarement CMV ou anguillulose), ou subaiguë (infections fongiques, virales).

L’aspergillose est parfois responsable d’un tableau pseudoembolique, avec douleur thoracique due à une atteinte endovasculaire.

La survenue d’un pneumothorax spontané doit faire rechercher une pneumocystose, notamment sous pentamidine en aérosol, voire une infection à mycobactérie, une aspergillose ou une fibrose.

Le tableau est cependant souvent très aspécifique, parfois limité à une fièvre et une hypoxémie.

La distinction entre atteinte infectieuse ou non est parfois malaisée.

* Signes extrarespiratoires :

On recherche des signes neurologiques évocateurs d’abcès cérébral (aspergillose, nocardiose) ou de méningoencéphalite (toxoplasmose, zona, cryptococcose, human herpes virus [HHV]-6) ; un syndrome confusionnel est possible en cas de légionellose ou de leucostase.

Des signes cutanés peuvent être évocateurs d’atteinte bactérienne (nocardiose, bacille pyocyanique, S. aureus) ou virale (varicellezona, HHV-6), d’infiltration cutanée au cours d’une MGCH, ou d’urticaire associé à une pneumopathie d’hypersensibilité.

Les atteintes ORL peuvent être évocatrices de mucite (herpès) ou d’atteinte sinusienne (aspergillose, mucormycose, HHV-6).

Des troubles hépatodigestifs sont décrits au cours de légionellose, maladie à CMV ou MGCH.

Enfin, une atteinte rénale se rencontre au cours de candidose disséminée.

2- Apports de l’imagerie :

* Radiographie pulmonaire :

La radiographie pulmonaire (RP) est l’examen complémentaire de base.

Il est fondamental de reprendre toutes les RP antérieures, depuis le début des signes respiratoires.

Les images radiologiques manquent cependant souvent de spécificité.

La possibilité d’observer une image thoracique normale en cas d’atteinte respiratoire débutante souligne l’intérêt de la scanographie.

En cas de pneumopathie bactérienne en aplasie, la RP peut être normale, des images alvéolaires n’apparaissant qu’en sortie d’aplasie du fait de l’afflux de leucocytes.

Parmi les atteintes infectieuses, une image alvéolaire évoque en priorité une cause bactérienne, voire une infection à virus Herpès simplex, responsable d’un aspect « pseudobactérien » ; une image interstitielle évoque une pneumocystose, avec atteinte diffuse secondairement alvéolaire, ou une infection virale, notamment à CMV, virus respiratoire syncytial (VRS), ou HHV-6 ; une image nodulaire et/ou abcédée évoque une infection à Aspergillus sp., Nocardia ou S. aureus.

Une atteinte pleurale ou médiastinale permet de suspecter ou, au contraire, d’exclure certains diagnostics.

* Scanographie thoracique :

La scanographie thoracique a trois intérêts potentiels.

– Elle visualise des anomalies parenchymateuses non vues sur la RP, notamment lors des atteintes interstitielles, médicamenteuse ou radique, grâce aux coupes millimétriques.

La scanographie est peut être d’un apport considérable dans l’aspergillose, à l’origine d’une image ronde hydrique centrant un halo périphérique, ou d’une image aérique en « grelot », quasi pathognomonique, ou la mucormycose.

Au cours de la toxoplasmose, la scanographie peut mettre en évidence des opacités nodulaires avec composante alvéolaire, et des images en « verre dépoli » associées.

En dehors de ces situations, les autres signes sont totalement aspécifiques et ne permettent pas de diagnostic scanographique de l’infection.

La scanographie a peu d’intérêt dans la pneumocystose ou la pneumopathie à CMV.

Dans la pneumopathie à staphylocoque, elle peut mettre en évidence des nodules multiples, parfois abcédés.

Le scanner peut retrouver un aspect évocateur de bronchiolite oblitérante avec organisation pneumonique (BOOP), de métastases, de lymphangite, ou encore de certains lymphomes.

Les images à la scanographie sont plus précises que la RP pour suivre l’évolution sous traitement et prononcer, le cas échéant, l’échec d’un traitement de première intention.

– Elle précise l’existence d’un épanchement pleural ou d’adénopathies médiastinales : la scanographie distingue adénopathies médiastinales et atteinte parenchymateuse, en particulier au cours de la maladie de Hodgkin.

Elle est utile en cas de suspicion de mycobactériose ou de cryptococcose, des adénopathies nécrotiques évoquant plus particulièrement une tuberculose, voire un lymphome. Adénopathies et pleurésie éliminent quasiment une pneumocystose ou une pneumopathie à CMV.

– Elle précise la topographie des lésions et guide les prélèvements à visée microbiologique ou anatomopathologique : lavage bronchoalvéolaire (LBA) dans les atteintes localisées, biopsies en cas d’image nodulaire pouvant évoquer une localisation tumorale, une aspergillose ou une nocardiose, ou encore repérage d’adénopathies avant médiastinoscopie.

La scanographie spiralée analyse précisément les vaisseaux, notamment proximaux.

Son utilité, probable en cas d’embolie pulmonaire, reste à préciser dans l’analyse des pneumopathies de l’ID.

La scanographie spiralée est très sensible pour la mise en évidence de micronodules et permet l’étude d’un syndrome cave supérieur, distinguant la composante tumorale endo- et extracave.

* Autres techniques d’imagerie :

L’imagerie par résonance magnétique (IRM), de réalisation difficile chez le malade ventilé, est surtout utile pour l’analyse du médiastin.

Enfin, la place de la tomographie par émission de positons, utile pour différencier les atteintes malignes des atteintes bénignes ou fibreuses, reste à définir dans la pathologie infectieuse : des lésions infectieuses ou granulomateuses pourraient en effet être responsables de faux positifs.

La place de l’imagerie associée à l’injection de gallium ou d’indium n’est pas clairement précisée.

3- Prélèvements respiratoires :

* Expectoration, aspiration trachéale :

Leur intérêt réside dans l’isolement de Legionella, Nocardia, Mycobacterium tuberculosis ou kansasii, Strongyloides stercoralis, voire P. carinii, pathognomoniques d’infection due à l’un de ces germes.

En dehors de ces situations, la contamination pharyngée rend l’analyse de l’expectoration aléatoire.

* Fibroscopie bronchique, prélèvements distaux :

L’aspect des bronches et des sécrétions peut être évocateur en cas d’aspergillose bronchique (enduits blanchâtres adhérant à la muqueuse) ou pulmonaire invasive (sécrétions collantes brunes), de tuberculose (granulome, compression ganglionnaire extrinsèque, nodule fistulisé avec caséum), d’atteinte herpétique (trachéobronchite vésiculeuse et ulcérée), tumorale (lymphangite...) ou radique.

L’intérêt des prélèvements distaux protégés (PDP) a été évalué au cours des pneumopathies acquises sous ventilation mécanique ; l’interprétation des résultats chez l’ID ne constitue qu’une extrapolation.

Brosse et PDP proprement dit sont considérés comme positifs lorsque la culture est supérieure à 103 U formant colonie (UFC)/mL.

Cependant, même en deçà de ce seuil, en particulier en cas d’aplasie, on peut éventuellement tenir compte des germes identifiés pour l’adaptation de l’antibiothérapie.

Le LBA permet le diagnostic d’infection, d’hémorragie alvéolaire ou de protéinose.

Les autres diagnostics sont évoqués par exclusion des précédents.

Au cours des pneumopathies diffuses, la rentabilité du LBA est maximale dans la bronche lobaire moyenne ou la lingula ; dans les atteintes localisées, le LBA est effectué en territoire pathologique, éventuellement guidé par le scanner.

L’aspect du lavage est évocateur s’il est hémorragique, témoignant d’un saignement bronchique ou d’une hémorragie intra-alvéolaire, ou lactescent lors d’une protéinose alvéolaire.

L’examen direct, comprenant la cytologie et les premières colorations pour les agents pathogènes, est une étape essentielle, en particulier pour le diagnostic d’atteinte bactérienne ou de pneumocystose.

La culture apporte un diagnostic de certitude pour Legionella, mycobactéries, parasites (T. gondii, S. stercoralis), cryptococcoque, histoplasme et certains virus (VRS, influenzae, parainfluenzae, adénovirus...).

La seule présence de bactéries pyogènes dans le liquide de LBA ne suffit pas au diagnostic de pneumopathie bactérienne : en extrapolant ici les seuils validés pour les pneumopathies nosocomiales, un compte bactérien supérieur à 104 UFC/mL en culture est évocateur de pneumopathie bactérienne.

L’isolement de CMV ou Aspergillus sp. a une valeur diagnostique relative, mais constitue un argument majeur pour instaurer un traitement, en particulier en aplasie ou après greffe de moelle.

Enfin, la valeur diagnostique est faible pour Candida sp. et herpèsvirus, du fait de la contamination oropharyngée ; la présence d’herpèsvirus prend toute sa valeur en cas de signes cellulaires d’atteinte virale et de pneumopathie radioclinique associée, celle de Candida sp. en cas d’atteinte fongique multiviscérale.

La cellularité du lavage alvéolaire est difficile à interpréter chez l’ID et ne peut donner que des indications limitées.

Classiquement, une polynucléose neutrophile évoque plutôt une atteinte bactérienne, médicamenteuse fibrosante ou un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA).

Une alvéolite lymphocytaire est compatible avec une tuberculose, une virose, une toxoplasmose, une pneumopathie d’hypersensibilité, radique ou interstitielle après greffe de CSH, une infiltration lymphomateuse.

Une alvéolite lymphocytaire après irradiation est habituelle, même en dehors de toute atteinte radioclinique.

Une alvéolite éosinophile, supérieure à 2-5 %, évoque une pneumopathie médicamenteuse d’hypersensibilité, parfois une pneumopathie fibrosante, ou une pneumocystose.

Chez le malade profondément neutropénique, la cellularité alvéolaire peut être réduite.

L’étude cytologique recherche un effet cytopathique viral (Herpès, CMV) ou des cellules tumorales lors de lymphangites, carcinomes bronchioloalvéolaires ou lymphomes.

Au cours de la protéinose alvéolaire, le LBA met en évidence un matériel « lipoprotéinacé » granuleux coloré par l’acide périodique Shiff (PAS), alors que la microscopie électronique, rarement nécessaire, peut mettre en évidence des corps lamellaires.

Immunomarquage ou amplification génique (polymerase chain reaction [PCR]) peuvent être effectués sur le LBA, et concourent au diagnostic d’infection à VRS, P. carinii ou T. gondii.

D’autres analyses complètent les prélèvements strictement respiratoires, comme les hémocultures, à la recherche de pneumococcémie ou de bactériémies en aplasie, la ponction pleurale, plus rarement les sérologies.

Les antigénémies CMV, cryptocoque, Aspergillus peuvent être utiles.

Le diagnostic de légionellose bénéficie actuellement de la recherche de l’antigénurie par technique immunoenzymatique