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Hépatologie
Imagerie du pancréas
Cours d'Hépatologie
 


 

Introduction :

Transformée par l’échographie et la tomodensitométrie (TDM), l’imagerie du pancréas s’est encore améliorée avec le scanner spiralé et les perfectionnements récents de l’imagerie par résonance magnétique (IRM).

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Bien que les lésions pancréatiques restent pour la plupart toujours associées à un pronostic défavorable, le bilan diagnostique est devenu plus performant, répondant à l’avancée thérapeutique de ces dernières années.

Techniques d’imagerie :

A - RADIOGRAPHIE DE L’ABDOMEN :

Elle trouve son intérêt essentiellement dans le dépistage de calcifications anormales.

Ainsi, la détection de calcifications pancréatiques typiques permet d’affirmer le diagnostic de pancréatite chronique.

Elles sont habituellement petites, de taille inférieure à 5 mm et irrégulières et sont visualisées sur un cliché de face en projection d’une aire délimitée par le bord supérieur de D11 et le bord inférieur de L3.

Latéralement, il faut les rechercher jusqu’au hile splénique. Sur une radiographie de profil, elles sont prévertébrales et rétrogastriques en avant de L1 et L2.

Des calcifications peuvent rarement s’observer dans le cas d’un pseudokyste aux parois calcifiées ou de certaines tumeurs du pancréas (cystadénome séreux ou mucineux ou cystadénocarcinome, volumineuses tumeurs endocrines, carcinomes mucosécrétants).

Elles ne sont donc pas synonymes de bénignité d’autant qu’un adénocarcinome peut également se greffer sur une pancréatite chronique ou induire une pancréatite chronique par obstruction.

En urgence et dans l’hypothèse d’une pancréatite aiguë, la radiographie de l’abdomen permet d’éliminer d’autres diagnostics. Un pneumopéritoine serait par exemple en faveur d’une perforation d’ulcère.

De nombreux signes de pancréatite aiguë ont été décrits mais ils sont aujourd’hui accessoires.

B - ÉCHOGRAPHIE :

Réputée difficile, l’échographie du pancréas a beaucoup bénéficié des progrès techniques et de l’expérience des opérateurs.

En pratique aujourd’hui, le pancréas est un organe habituellement accessible en échographie et l’étude doit en être soigneuse et appliquée.

La seule difficulté est le fait d’interpositions digestives en cas d’obésité ou d’antécédents chirurgicaux multiples.

L’examen est réalisé chez un patient à jeun en décubitus.

La visualisation de la glande peut être améliorée par certaines manoeuvres : le remplissage de l’estomac permet ainsi de mieux voir le pancréas, en particulier le corps et la queue.

L’examen couché puis en décubitus gauche est utilisé pour obtenir une meilleure étude de la tête pancréatique et de la confluence cholédoque-conduit pancréatique (ou canal de Wirsung).

Il ne faut pas hésiter à réaliser un contrôle debout qui permet de s’affranchir des gaz coliques et facilite l’étude du pancréas mais aussi celle des artères digestives.

La glande pancréatique normale présente une structure homogène et une échogénicité qui, classiquement égale ou légèrement supérieure au foie, est dans les faits, très variable.

Le pancréas devient très hyperéchogène lorsqu’il existe une infiltration graisseuse.

Il peut être alors difficile de différencier la graisse péripancréatique de la glande elle-même.

Le conduit pancréatique (ou canal de Wirsung) est bien repéré dans les deux tiers droits de la glande.

Son diamètre est anormal au-dessus de 3 mm. L’examen échographique a des limites.

Il est difficile dans les toutes premières heures d’un syndrome abdominal aigu en raison de l’iléus digestif mais des contrôles ultérieurs peuvent être effectués.

Il est également réputé moins performant dans les cas de pancréatite chronique puisque le pancréas n’est mis en évidence que dans 50 % des cas en raison de l’atrophie de la glande.

De plus, un examen normal ne permet pas d’exclure une pathologie pancréatique qui peut être visualisée en TDM.

L’échographie est, en revanche, un très bon examen pour le diagnostic d’anomalie des voies biliaires ou de la vésicule biliaire ou encore pour dépister un épanchement ou une collection.

En conséquence et malgré ses limites, l’échographie reste l’examen demandé en premier lorsqu’on suspecte une pathologie pancréatique.

L’échographie peut être avantageusement complétée par l’échodoppler qui permet une analyse non invasive des vaisseaux.

Ce dernier examen comprend une analyse en doppler pulsé et couleur offrant une évaluation des veines et artères, éléments essentiels du bilan des tumeurs du pancréas.

Il est d’une grande aide également dans l’identification de structures à composante vasculaire comme les pseudoanévrismes.

Nous aborderons brièvement l’échoendoscopie car elle est traitée par ailleurs.

Technique invasive contrairement à l’échographie, elle se révèle très performante dans le dépistage des petites lésions pancréatiques, en particulier dans la localisation des tumeurs endocrines. Elle intervient quand il existe une forte suspicion de pathologie pancréatique alors que l’ensemble de l’imagerie (échographie et IRM/TDM) reste négative.

C - TOMODENSITOMÉTRIE :

C’est aujourd’hui l’examen de choix de la pathologie pancréatique. Bien que la technique varie selon les équipes, l’exploration du pancréas repose sur deux principes reconnus, l’utilisation de coupes fines et l’injection rapide de produit de contraste, indispensables au dépistage des lésions pancréatiques.

L’apparition de l’acquisition hélicoïdale et des derniers perfectionnements technologiques a permis d’améliorer la qualité de l’imagerie par une meilleure visualisation des lésions et de l’atteinte artérielle et veineuse.

De plus, elle élargit les domaines d’application en offrant la possibilité de reconstruction en coupes coronales, frontales et surtout en trois dimensions (3D) particulièrement appréciées du chirurgien pour définir les rapports anatomiques et l’extension des lésions.

L’opacification du tube digestif se fait par des produits barytés ou hydrosolubles mais ils ont pour défaut de masquer les calcifications. L’utilisation de l’eau connaît un regain d’intérêt.

Elle est certes intéressante pour visualiser le tube digestif mais permet aussi une meilleure appréciation de la tête du pancréas. Dans les cas aigus et surtout en occlusion, il est inutile, voire dangereux, d’opacifier le tube digestif.

1- Technique :

Le protocole d’étude comprend une première série de coupes jointives sans injection iodée sur le pancréas afin de visualiser d’éventuelles calcifications ou calculs ou encore des zones hémorragiques.

Puis des coupes fines doivent être pratiquées après injection de contraste.

L’objectif est d’optimiser au mieux l’injection de produit de contraste car elle accentue le gradient entre la glande pancréatique et les lésions qui sont, pour la plupart, hypodenses car hypovasculaires.

Le scanner spiralé a l’avantage de permettre l’utilisation rapide de coupes fines et donc l’étude de l’ensemble du pancréas pendant la phase de non-équilibre.

Le protocole classique utilise des coupes de 3 à 7mm avec un délai de 40 à 60 secondes et une injection uniphasique de contraste iodé (2,5-3,0 mL/s).

Cependant, la visualisation des petites lésions peut être améliorée par une injection biphasique ou par l’étude de la totalité du pancréas à la phase artérielle et la reconstruction avec des intervalles intercoupes « chevauchés ».

L’injection de produit de contraste iodé est aussi indispensable pour déceler des tumeurs hypervasculaires comme les insulinomes, ou encore pour mettre en évidence la nécrose glandulaire et les complications vasculaires des pancréatites aiguës.

L’ensemble de l’abdomen doit être exploré quand on recherche des coulées de pancréatite aiguë ou lors d’un bilan de lésion tumorale.

2- Protocole en scanner spiralé :

Une série sans injection est toujours réalisée en coupes de 5 mm d’épaisseur en mode incrémental ou hélicoïdal.

Elle sert de repérage et pour la recherche de calcifications.

Lorsqu’on réalise des coupes fines centrées sur le pancréas, l’exploration débute au niveau du hile splénique.

En une apnée, une aire de 7 à 8 cm peut être explorée ce qui inclut généralement le pancréas chez la plupart des patients.

Si le patient est capable de retenir sa respiration 40 secondes, il est préférable de faire l’examen avec une épaisseur nominale de 3 mm.

Bien que tous les auteurs ne soient pas d’accord, il apparaît que pour la détection et la caractérisation des lésions tumorales, l’utilisation de deux phases, l’une artérielle, l’autre parenchymateuse, soit plus performante, en particulier pour les lésions endocrines.

Le délai entre le début de l’injection et le déclenchement de l’acquisition est environ de 20 à 40 secondes pour la phase artérielle, et de 70 à 100 secondes pour la phase veineuse.

D - IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE :

1- Technique de l’IRM :

Cette technique est appliquée récemment au pancréas.

Elle a été longtemps limitée par sa faible résolution et les nombreux artefacts.

L’apparition des séquences rapides, l’amélioration de la qualité des images, la possibilité de réaliser des séquences dynamiques avec injection de gadolinium et l’expérience accrue des radiologues permettent aujourd’hui le développement de l’IRM du pancréas.

Les séquences employées sont essentiellement des coupes axiales en pondération T1, T2 et surtout des séquences T1 avec suppression de graisse. Les séquences rapides sont de plus en plus utilisées et les protocoles se modifient très vite.

L’injection de gadolinium est nécessaire, en particulier pour l’étude des lésions tumorales. L’exploration du pancréas nécessite en outre l’emploi de coupes fines de 5 mm d’épaisseur.

– Les séquences pondérées en T1 sont effectuées en coupes axiales, soit en écho de spin avec saturation de graisse, soit au mieux en écho de gradient T1 (séquence « FLASH » ou séquence « FLASH » en saturation de graisse : fat-saturation FLASH sequence). Le temps d’écho doit être le plus court possible pour s’affranchir du T2.

– Les séquences pondérées en T2 sont réalisées en écho de spin rapide (turbo spin-echo, fast spin-echo) en appliquant une saturation de graisse. – Des coupes après injection de contraste (gadolinium) sont indispensables à l’exploration du pancréas.

Elles sont réalisées en mode dynamique après une injection rapide de gadolinium (2 mL/s) en écho de gradient.

Le temps artériel est généralement visualisé à 30 secondes, le temps portal à 90 secondes, le temps tardif à 240 secondes.

Des études récentes ont montré la supériorité de la séquence rapide T1 en écho de gradient avec injection de gadolinium (dynamic gadolinium-enhanced multiplanar fast spoiled GRE sequence ou fast multiplanar spoiled grass) sur les séquences T1 et T2 SE et sur la séquence T1 SE avec saturation de graisse et injection de gadolinium.

Elle offre des meilleures sensibilité et spécificité pour le dépistage des lésions pancréatiques ainsi qu’une meilleure visualisation anatomique du pancréas.

2- Cholangiopancréatographie-IRM (CP-IRM) :

Les progrès des techniques d’imagerie rapide en pondération T2 permettent aujourd’hui la visualisation sans produit de contraste des voies biliaires et du canal pancréatique dans différents plans de l’espace : c’est la CP-IRM. Les dernières séquences d’exploration des voies biliopancréatiques mises au point (single shot et variantes) offrent des images de bonne qualité et faciles à obtenir.

Les structures canalaires de fluide immobile apparaissent spontanément en hypersignal.

Les premières séquences réellement adaptées à l’exploration des voies biliopancréatiques reposaient sur des techniques fast spin-echo en respiration libre, en apnée ou avec une compensation respiratoire.

L’apparition des séquences single shot a constitué une réelle avancée car elles permettent l’acquisition en un temps très court d’une image fortement pondérée en T2 après une seule impulsion RF de 90° et en effectuant un balayage complet ou partiel du plan de Fourier.

La séquence « HASTE » (Half Fourier acquisition single shot-Siemens) est la plus classique.

Elle consiste à réaliser une ou deux piles de coupes fines durant une apnée de 15 à 20 secondes pour reconstruire en maximum intensity projection (MIP) l’ensemble des voies biliopancréatiques.

Mais elle présente plusieurs inconvénients dont la dégradation des images par la difficulté à maintenir l’apnée et surtout le post-traitement informatique qui nécessite un opérateur compétent car les causes d’erreurs sont nombreuses.

Ces limites ont été palliées par l’utilisation, non pas de coupes fines mais de coupes épaisses de 20 mm.

Ainsi, la technique en coupes épaisses permet de mieux visualiser l’ensemble des voies biliopancréatiques et de mieux analyser la région périampullaire.

Mais la technique multicoupe est nécessaire dans la pathologie lithiasique car les coupes épaisses sont de moindre contraste, grevées d’un flou important et d’images trompeuses.

Une version plus récente est la « FAST-HASTE » qui permet de réduire le temps d’acquisition.

La séquence « SS-FSE » (single shot fast spin echo-GE Medical System) possède la durée d’acquisition la plus courte et offre une excellente qualité d’images et une grande maniabilité de la technique.

L’acquisition se fait d’emblée dans un plan frontal avec des images par projection en coupes de 20 à 30 mm d’épaisseur.

En raison de la forte pondération en T2, ces coupes épaisses possèdent un excellent contraste ne conservant que les images canalaires de fluides immobiles.

On obtient ainsi une vue d’ensemble des voies biliaires intra- et extrahépatiques qui peut être répétée en modifiant à chaque fois l’orientation du plan de coupe.

Chaque image peut être acquise individuellement durant une courte apnée de 2 secondes, l’image suivante étant réalisée au mieux en respectant un délai de 10 secondes pour éviter les phénomènes d’excitation résiduelle.

Un examen ne comportant qu’une étude des voies biliopancréatiques en séquence SS-FSE dure en moyenne 20 minutes dont 5 à 10 minutes seulement pour l’acquisition des images.

Le champ d’application potentiel de la séquence SS-FSE en imagerie viscérale est très vaste (tous les liquides stationnaires) et laisse entrevoir des applications pratiques considérables qui permettront de supprimer beaucoup d’opacifications instrumentales diagnostiques.

Par ailleurs, la rapidité d’acquisition des coupes permet d’envisager la possibilité d’effectuer des gestes interventionnels de dérivation avec plus de facilité que ne l’offre la fluoroscopie numérisée.

La CP-IRM est une méthode d’imagerie canalaire qui permet d’étudier les voies biliaires normales mais surtout pathologiques et ses potentialités ne sont pas encore totalement exploitées.

Elle peut en particulier mettre en évidence des voies biliaires exclues en cholangiographie.

Néanmoins, elle montre mal les canaux secondaires, ne permet pas le dépistage des petites calcifications ou calculs et n’autorise pas de geste de décompression biliaire.

3- Contre-indications et limites :

Les contre-indications de l’IRM sont classiquement la présence de pacemaker et de matériel métallique, surtout intracérébral et oculaire.

En pratique, on se heurte également à la faible disponibilité des imageurs et au coût élevé de l’examen.

4- Imagerie par résonance magnétique normale :

Le pancréas normal présente en T1 un signal identique ou un peu plus élevé que celui du foie. Il est bien visible au sein de la graisse fortement hyperintense.

Toute baisse du signal du pancréas par rapport au signal du foie doit donc être considérée comme pathologique.

Le problème de ce type de séquence est la présence de nombreux artefacts que l’on tente de pallier par des séquences rapides.

Le cholédoque hypo-intense est généralement visible dans sa portion intrapancréatique ; en revanche, le conduit pancréatique n’est pas toujours mis en évidence du fait de sa petite taille à l’état normal.

La glande est en hypersignal plus franc sur les séquences en suppression de graisse même lorsqu’elle est infiltrée par de la graisse.

Ceci permet d’obtenir un contraste spontané élevé avec la plupart des lésions qui sont habituellement hypo-intenses.

En cela, l’IRM peut être supérieure à la TDM, permettant de dépister de petites tumeurs qui ne déforment pas le contour de la glande.

La raison de l’hyperintensité du pancréas n’est pas encore bien élucidée mais elle pourrait résulter de la partie exocrine de la glande. En T2, le signal de la glande pancréatique est plus variable.

Elle peut apparaître en hypo- ou en hypersignal relatif. L’intérêt de cette séquence réside en la mise en évidence des structures biliaires et des collections.

L’imagerie rapide permet une bonne visualisation des structures vasculaires.

Dans la plupart de ces séquences, les vaisseaux apparaissent en hypersignal.

Le pancréas est un organe très vascularisé.

L’injection de gadolinium rehausse le parenchyme glandulaire comme l’iode en TDM.

D’autres produits de contraste (MnDpDp par exemple) sont à l’étude. Les produits de contraste oraux utilisés sont divers et le protocole n’est pas encore établi.

5- Place de l’imagerie par résonance magnétique :

L’IRM offre donc des possibilités de contraste accrues par rapport à la TDM et l’amélioration de la résolution spatiale, la diminution des artefacts, les nouvelles séquences, en particulier de CP-IRM, et les produits de contraste permettent d’espérer un rôle prédominant de l’IRM dans les prochaines années.

Bien que, comme nous le verrons ultérieurement, les différentes études comparant le scanner spiralé et l’IRM ne démontrent pas toujours la supériorité de l’IRM à ce jour, il est probable que l’IRM puisse remplacer le scanner dans l’avenir pour l’exploration de la pathologie pancréatique.

E - CHOLANGIOPANCRÉATOGRAPHIE RÉTROGRADE ENDOSCOPIQUE (CPRE) :

Permettant de visualiser les voies biliaires et le canal pancréatique, son rôle a diminué avec l’apport croissant de l’échographie, l’échoendoscopie, la TDM et plus récemment la CP-IRM.

Cette technique comprend un temps endoscopique avec le repérage de la papille et son cathétérisme et un temps radiologique avec l’opacification canalaire.

Elle est néanmoins invasive et comporte des risques non négligeables de pancréatite aiguë (0,3 % des cas), d’angiocholite, ou plus rarement d’infection d’un pseudokyste ou de perforation duodénale.

La CPRE peut être diagnostique, essentiellement dans le cas de la pancréatite chronique, thérapeutique car elle permet notamment la sphinctérotomie de la papille, ou intervient en préopératoire car elle offre une imagerie anatomique des structures canalaires.

F - ANGIOGRAPHIE :

Technique invasive, sa place est aujourd’hui secondaire.

Elle peut être utile dans le bilan des adénocarcinomes du pancréas, essentiellement en préopératoire afin de visualiser les vaisseaux et dépister une éventuelle thrombose qui n’aurait pas été diagnostiquée antérieurement par l’échographie ou la TDM.

Elle permet également de localiser les lésions endocrines comme l’insulinome et si nécessaire d’effectuer des dosages veineux hormonaux.

G - RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE :

1- Ponction-biopsie du pancréas :

L’importante morbidité et le taux d’erreur élevé des biopsies chirurgicales ont favorisé le développement de la biopsie sous guidage échographique ou TDM.

Elle intervient pour le diagnostic du cancer pancréatique. L’utilisation de l’échographie est simple et peu coûteuse.

La lésion à biopsier et les structures voisines sont bien visibles et le trajet de l’aiguille peut être suivi. En TDM, la ponction est pratiquée après une série de coupes de repérage.

La position de l’aiguille est vérifiée après de nouvelles coupes TDM. Cette méthode est habituellement plus longue et ne permet qu’un contrôle discontinu pendant la ponction.

Mais les fluoroscanners pallient aujourd’hui cette limite en offrant une étude continue lors des biopsies.

L’utilisation du scanner est indispensable quand la lésion ou ses rapports, en particulier vasculaires, sont mal visibles en échographie.

Les biopsies sont réalisées avec des aiguilles fines de 20 ou 22 G et sont donc peu dangereuses, même si l’aiguille traverse le tube digestif.

Ce calibre fin permet également de réduire le risque d’hémorragie et de pancréatite postbiopsie.

En revanche, il faut éviter de traverser des voies biliaires ou un intestin obstrués, même si l’on utilise une aiguille fine.

Il est nécessaire de ponctionner la lésion en différents endroits, surtout si elle est nécrotique ou infiltrante. En effet, une des difficultés principales est de différencier la tumeur de la fibrose ou de l’inflammation associées.

Les résultats faussement négatifs sont souvent imputables à la ponction du pancréas non tumoral au voisinage de la lésion ou à celle d’un foyer de pancréatite chronique associé au cancer.

Ceci explique que la ponction d’une tumeur du pancréas soit considérée comme moins performante que celle des autres tumeurs abdominales.

Le taux de complications dans la littérature est de 3 à 4% et la mortalité de 0,3 %.

Le risque d’ensemencement du trajet de ponction par des cellules tumorales ou d’une dissémination par voie sanguine est négligeable.

Il est cependant considéré plus élevé dans le cas des tumeurs mucoïdes.

La fiabilité de la ponction pour le diagnostic de cancer du pancréas est variable et dépend de la technique et de l’expérience de l’opérateur.

Elle apporte le diagnostic de cancer du pancréas dans 75 à 85 % des cas environ.

Mais la prudence s’impose et seul le résultat de malignité doit être pris en compte.

La ponction permet de différencier l’adénocarcinome des autres lésions malignes mais le diagnostic reste plus difficile avec la pancréatite chronique.

Un diagnostic de pancréatite chronique doit toujours être confronté à l’ensemble du bilan clinique, biologique et radiologique.

2- Ponctions et drainage de collections :

La ponction d’une collection peut être réalisée sous contrôle échographique ou TDM.

La TDM offre souvent une meilleure appréciation de la situation de la lésion et de ses rapports et permet le choix de la meilleure voie d’abord.

L’échographie est intéressante en raison de son innocuité et sa facilité d’utilisation.

Quelle que soit la technique de guidage, la ponction est faite à l’aide d’une aiguille fine.

Une opacification du kyste permet de juger de son caractère non communicant avec les canaux biliaires.

Le rôle thérapeutique de l’aspiration est discuté car si elle peut faire transitoirement diminuer la douleur en période aiguë, la récidive du kyste est fréquente.

L’aspiration permet en revanche d’affirmer la présence d’une collection infectée dont les signes cliniques sont souvent peu spécifiques.

En pratique, il est préférable de réaliser un drainage percutané de la cavité assurant un assèchement plus complet et diminuant le risque de récidive.

Le cathéter de 8 à 14 G est laissé en drainage libre ou sous aspiration et le volume de la cavité est contrôlé régulièrement par échographie.

Le cathéter est retiré quand le kyste apparaît asséché.

Par ailleurs, les pseudokystes surinfectés sont une indication de drainage rapide pratiqué sous couverture antibiotique.

Le drainage percutané comporte peu de complications (5 à 10 %) par opposition à l’importante mortalité et morbidité associées au drainage chirurgical.

La plus sérieuse des complications est l’infection secondaire d’un kyste.

Les indications du drainage sont essentiellement les pseudokystes dont la taille importante ne permet pas d’espérer la régression spontanée, ou ceux qui ont brutalement augmenté de taille ou qui sont devenus symptomatiques.

3- Gestes antalgiques percutanés :

La neurolyse percutanée du plexus solaire et des nerfs splanchniques est la plus réalisée.

Lorsqu’une lésion tumorale pancréatique, généralement évoluée, s’étend dans l’espace rétropéritonéal préaortique englobant alors les ganglions du plexus solaire et les nerfs splanchniques, elle occasionne des douleurs abdominales de type solaire qui peuvent résister aux médications antalgiques.

La destruction chimique percutanée des structures nerveuses représente une alternative au geste chirurgical.

Elle est réalisée sous contrôle scanographique, ce qui permet d’identifier les éléments du plexus solaire et les axes artériels et de suivre la position de l’extrémité de l’aiguille ainsi que les voies de diffusion de l’agent neurolytique injecté.

La ponction percutanée est pratiquée à l’aide d’une aiguille souple de 21 à 23 G.

La voie d’abord est préférentiellement antérieure en raison de sa facilité, sa rapidité d’exécution et la position dorsale du patient, plus confortable.

Après contrôle de l’emplacement de l’aiguille par une injection de 10 mL de Xylocaïnet qui doit calmer la douleur, on effectue une injection lente de 20 à 40 mL d’éthanol dilué à 50 ou 70 % pour chaque position de l’aiguille.

Les résultats sont difficiles à interpréter en raison du caractère subjectif des douleurs, néanmoins on considère qu’un effet antalgique est observé dans environ 87 % des patients cancéreux et 44 % en cas de pancréatites chroniques. Les complications sont rares quand la technique est maîtrisée par un opérateur entraîné.

Les accidents de ponction sont limités par le contrôle scanographique et les hémorragies ou péritonites chimiques sont exceptionnelles.

Étude par pathologie :

A - PANCRÉATITE AIGUË :

Si la pancréatite aiguë reste aujourd’hui encore une pathologie complexe et d’évolution parfois gravissime, l’imagerie a considérablement facilité son diagnostic, l’évaluation de son pronostic et sa prise en charge.

1- Généralités et définitions :

L’intoxication éthylique et la lithiase biliaire sont les deux causes prédominantes des pancréatites aiguës.

Mais les poussées aiguës marquent souvent l’évolution d’une pancréatite chronique alcoolique.

Parmi les autres causes beaucoup moins fréquentes, on retient notamment les risques médicamenteux ou instrumentaux (chirurgie et manoeuvres endoscopiques).

Dans un quart des cas, aucune origine n’est mise en évidence.

La pancréatite aiguë est due à la libération massive d’enzymes pancréatiques activées entraînant une autodigestion pancréatique et une nécrose.

Cette dernière est le facteur fondamental dont dépend la gravité de la pancréatite puisqu’elle est associée à une évolution prolongée et au risque d’hémorragie et d’abcès.

Selon la sévérité de la pancréatite aiguë, on reconnaît deux grands groupes : les formes mineures, les pancréatites oedémateuses, qui peuvent se résoudre spontanément et les formes d’emblée graves, les pancréatites sévères nécrosantes, hémorragiques ou encore suppuratives lorsqu’il se surajoute des abcès et une infection. Tous les états intermédiaires sont possibles.

En fait, 10 à 25 % des pancréatites aiguës auront une évolution sévère nécessitant des soins intensifs et une éventuelle intervention radiologique ou chirurgicale.

Afin de lever toute équivoque, certains termes méritent d’être précisés :

– des collections liquidiennes peuvent être visualisées concomitamment à la poussée de pancréatite aiguë.

Ce sont des formations liquidiennes précoces mal circonscrites et sans paroi.

Compte tenu de son caractère ambigu et erroné, le terme de phlegmon a été abandonné depuis la conférence d’Atlanta en 1993.

Certaines de ces collections se résorbent spontanément, d’autres prennent la forme de pseudokystes.

Le pseudokyste comporte une capsule formée par du tissu de granulation ou fibreux sans vraie paroi épithéliale.

Ce processus est lent et demande au moins 4 semaines.

L’évolution naturelle des pseudokystes a été bien documentée échographiquement dans les années 1980.

De 20 à 50 % vont se résorber spontanément sans devenir symptomatiques, l’autre moitié peut se stabiliser, se résorber partiellement ou se compliquer.

Le taux de complications augmente avec le temps : il est de 20 % après 6 semaines, et de 75 % à 18 semaines.

Il s’agit le plus souvent de rupture (20 %), d’hémorragie (2-10 %), d’abcès (15 %) ou d’obstruction biliaire (7 %).

Ces complications sont associées à un taux très élevé de mortalité (14-80 %) malgré les traitements médicaux et chirurgicaux ;

– l’abcédation résulte de l’infection d’une collection liquidienne ou d’une nécrose.

Il est important de différencier l’abcès d’une nécrose infectée car leur évolution et leur traitement sont différents.

L’abcès a ainsi un pronostic et une évolution beaucoup moins péjoratifs d’autant qu’il existe la possibilité d’un drainage percutané.

2- Diagnostic :

Le diagnostic de pancréatite aiguë est aujourd’hui dépendant de l’imagerie et est assuré par l’échographie et de façon plus précise par la TDM.

Cette dernière a changé notre conception de l’affection et a modifié la conduite thérapeutique.

La pancréatite aiguë se caractérise par des modifications de la morphologie et du contraste glandulaire et par une inflammation de la graisse péripancréatique.

Mais certaines pancréatites authentiques ont un parenchyme de taille et de structure normales.

* Modifications de la glande pancréatique : hypertrophie du pancréas

– En échographie, le signe caractéristique de la pancréatite aiguë oedémateuse est typiquement l’élargissement hypoéchogène et diffus de la glande. Mais l’examen peut être normal dans 29 % des cas au stade initial.

Par ailleurs, l’échogénicité varie selon le degré d’hémorragie et de graisse, s’il existe une pancréatite chronique sous-jacente ou une atteinte à distance.

– En TDM, dans les formes légères, l’imagerie peut être normale ou ne montrer qu’une augmentation modérée de la taille du pancréas.

Dans les formes plus sévères, le pancréas présente un élargissement diffus, ses contours deviennent irréguliers et le parenchyme glandulaire est hétérogène.

Les pancréatites nécrosantes se caractérisent par une glande massivement élargie et hétérogène. Les zones de nécrose sont souvent multifocales ou peuvent prédominer en périphérie de la glande.

Le grand avantage de la TDM est de pouvoir les mettre en évidence par un défaut de rehaussement diffus ou localisé du parenchyme lors de l’injection iodée.

Mais elle peut être prise en défaut dans les cas de nécrose minime.

On utilise au mieux aujourd’hui le mode spiralé en raison de la meilleure appréciation des structures glandulaires et vasculaires.

Ces pancréatites peuvent s’accompagner d’une atteinte nécrosante de la graisse périglandulaire mais elle est plus difficile à visualiser scanographiquement.

– En IRM, le signal du pancréas lors d’une pancréatite aiguë est quasi similaire à celui du pancréas normal.

Le diagnostic est donc évoqué sur des modifications morphologiques, en particulier l’élargissement de la glande et la présence d’une infiltration péripancréatique.

Cette dernière est bien visible au sein de la graisse hyperintense sur les séquences T1 mais il est parfois difficile de la différencier de la glande pancréatique.

Pour certains auteurs, l’IRM aurait une sensibilité supérieure à celle de la TDM.

La présence de nécrose peut être détectée lors de l’injection de gadolinium par l’absence de rehaussement du parenchyme.

La tuméfaction du pancréas peut ne toucher qu’une partie de la glande.

Ces pancréatites segmentaires sont plus trompeuses.

Elles sont tout particulièrement fréquentes sur une pancréatite chronique préalable, en amont d’une lésion pancréatique (pancréatite chronique ou tumeur) ou en amont d’un calcul.

Dans ces cas, le diagnostic différentiel avec une lésion tumorale peut se poser.

Les contours glandulaires sont analysés en regard de la zone hypertrophiée.

Ils apparaissent nets ou le plus souvent flous en raison de l’inflammation périglandulaire qui entraîne un oedème de la graisse.

* Inflammation de la graisse périglandulaire :

C’est le grand avantage de la TDM que de permettre une excellente visualisation, non seulement du pancréas, mais aussi de l’atmosphère périglandulaire, du rétropéritoine, du mésentère, des fascias et ligaments.

L’inflammation de la graisse péripancréatique se traduit par un aspect « flou et sale » et un épaississement des fascias péripancréatiques.

L’épaississement des fascias, particulièrement du fascia pararénal antérieur de Gerota, est un signe évocateur mais il n’est pas spécifique car il peut s’observer dans les atteintes rénales ou rétropéritonéales.

L’IRM offre de même une excellente visualisation de l’atteinte de la graisse péripancréatique se caractérisant par la présence de travées hypo-intenses en T1.

L’épaississement des fascias est bien visible.

En revanche, l’oedème des structures péripancréatiques et l’épaississement des fascias ne peuvent être appréciés correctement en échographie.

* Atteinte vasculaire :

L’élargissement de la glande s’accompagne d’une compression de la veine mésentérique supérieure et/ou de la veine cave inférieure, d’un refoulement de la veine mésentérique supérieure et de la veine splénique.

* Conduit pancréatique (canal de Wirsung) :

Il peut être strictement normal mais il est souvent non visible ou très fin dans la zone hypertrophiée en raison de la compression par l’oedème glandulaire.

Il est dilaté en amont d’une lésion obstructive, quelle qu’en soit la cause.

3- Complications :

Elles sont dépistées au mieux par la TDM et l’IRM car l’échographie n’en permet qu’un bilan partiel.

* Collections liquidiennes :

Elles affectent environ 40 % des patients, tôt dans l’évolution d’une pancréatite aiguë.

Elles se résorbent spontanément dans 50 % des cas. Les autres évoluent vers des pseudokystes ou peuvent se compliquer d’infection ou d’hémorragie.

Ces collections sont intraou extrapancréatiques.

L’arrière-cavité des épiploons et l’espace pararénal antérieur gauche sont les zones le plus fréquemment atteintes mais elles peuvent siéger dans l’ensemble de l’abdomen, voire dans le médiastin, dans le parenchyme des organes susmésocoliques (foie, rate, reins) ou dans les parois digestives.

En TDM, elles se présentent comme des formations hypodenses aux contours flous sans capsule ce qui les distingue des pseudokystes.

Elles sont hétérogènes quand elles contiennent un mélange de liquide pancréatique, de nécrose, d’hémorragie ou d’inflammation.

En échographie, les collections sont bien visualisées, surtout dans certaines localisations comme dans l’arrière-cavité des épiploons ou dans la glande pancréatique elle-même.

Les collections précoces se présentent comme des structures hypoéchogènes mal limitées.

Lorsqu’elles sont hétérogènes, elles peuvent prêter à confusion avec un carcinome.

Il est important de rechercher des collections liquidiennes qui peuvent migrer au niveau des différents récessus abdominaux.

Outre l’arrière-cavité des épiploons, elles peuvent atteindre les récessus périhépatiques, en particulier le récessus de Morisson, les gouttières paracoliques, le cul-de-sac de Douglas.

La présence de liquide dans les récessus du côté gauche indique une atteinte diffuse importante.

En IRM, elles apparaissent hypo-intenses en T1 et hyperintenses en T2, parfois hétérogènes et sans capsule.

* Pseudokystes :

En TDM, le pseudokyste est une formation liquidienne cernée par une fine paroi bien visible après injection de produit de contraste.

En échographie, c’est une structure transsonore bien circonscrite avec un renforcement postérieur.

Mais la présence de débris nécrotiques ou hémorragiques est à l’origine d’une formation plus échogène.

La plus importante des complications est la surinfection dont le diagnostic, difficile, relève de l’aspiration à l’aiguille fine sous échographie ou TDM.

En IRM, les pseudokystes ont un faible signal en T1 et en séquence T1 avec suppression de la graisse. Ils sont en hypersignal en T2.

* Abcès pancréatique :

L’abcès est une collection circonscrite située à proximité du pancréas et contenant du pus avec peu ou pas de nécrose.

Il se forme après 4 semaines au moins d’évolution. Le diagnostic est probable devant une collection hypodense présentant une paroi épaisse.

L’existence de bulles de gaz est évocatrice mais ce signe n’est présent que chez la moitié des patients et il n’est pas pathognomonique puisqu’il peut se rencontrer en cas de fistule digestive.

Dans ces conditions peu spécifiques et si une abcédation est évoquée cliniquement, seule la ponction-aspiration du liquide permet d’affirmer le diagnostic.

* Nécrose infectée :

C’est une infection du tissu nécrotique pancréatique ou péripancréatique.

Elle peut être peu importante et focale mais peut aussi devenir sévère.

Elle se développe tôt ou tardivement dans l’évolution de la pancréatite aiguë.

Son diagnostic est évoqué lorsque la glande pancréatique ne se rehausse pas lors de l’injection de produit de contraste, qu’il existe des bulles de gaz ou du tissu en voie de liquéfaction.

Compte tenu de l’aspect relativement solide de cette nécrose, le seul traitement est chirurgical.

Il ne peut être percutané par drainage qu’en cas de nécrose liquidienne complète.

* Hémorragie :

L’hémorragie résulte le plus souvent de la rupture d’un pseudoanévrisme de l’artère splénique et de ses branches.

Un éventuel pseudoanévrisme peut être dépisté par l’échodoppler.

En TDM, le pseudoanévrisme prend le contraste. La présence de sang est évoquée devant une densité élevée ou un épanchement dense dans la cavité péritonéale ou rétropéritonéale.

En IRM, l’hémorragie est dépistée aisément par son hypersignal en T1. Une angiographie avec embolisation en urgence est le traitement de choix.

4- Autres examens :

* Radiographie de l’abdomen et du thorax :

Elle apporte des éléments d’orientation mais les nombreux signes décrits manquent de spécificité.

Lors d’une pancréatite aiguë, on observe classiquement sur la radiographie de l’abdomen sans préparation des modifications des gaz digestifs comme un iléus duodénal, une anse grêle « sentinelle » ou encore une dilatation colique segmentaire avec arrêt net (colon cut-off sign).

On recherche des calculs, soit vésiculaires, soit pancréatiques.

Des modifications de densité sont des altérations plus subtiles à identifier alors que l’existence de bulles de gaz traduit un stade grave d’abcès pancréatique.

Soulignons que dans un quart des cas, il n’existe aucun signe radiologique.

La pancréatite aiguë s’accompagne volontiers d’un épanchement pleural, en général gauche.

Il est tardif, n’apparaissant pas avant la 36e heure.

Il est visible sur 10 % des radiographies du thorax et sur 24 à 32 % des TDM thoraciques.

On peut également observer des atélectasies basales planes, des infiltrats pulmonaires ou une ascension du diaphragme.

* Cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique :

Elle permet de rechercher une cause biliaire mais surtout de réaliser une sphinctérotomie endoscopique pour drainer la voie biliaire ou la voie pancréatique.

* Drainage percutané des collections :

Les indications concernent avant tout les collections abcédées dont le diagnostic est affirmé par la ponction percutanée à l’aiguille fine.

Mais on peut également drainer des collections liquidiennes, notamment lorsqu’elles entraînent des douleurs ou des compressions sur les organes avoisinants.

Cette technique permet de surseoir à la chirurgie ou de la différer en intervenant en dehors de la période dangereuse.

* Angiographie :

Elle est uniquement nécessaire quand on suspecte un pseudoanévrisme qui peut être embolisé ou plus rarement quand la pancréatite résulte d’un problème vasculaire.

5- Conduite à tenir :

* Valeur pronostique de la TDM :

La TDM est certes l’examen qui permet le mieux de visualiser l’atteinte du pancréas et l’extension des complications.

Son rôle pronostique est plus discuté.

À la classification clinique et biologique de Ranson, se sont ajoutées de nombreuses classifications TDM afin d’évaluer la sévérité de la maladie.

Les principales, le score de Balthazar, le CT severity index (CTSI) et le score de Schroder, sont basées essentiellement sur la présence et l’importance de l’inflammation de la glande, sur l’étendue de la nécrose et sur l’existence de collections.

La plus connue est celle de Balthazar qui reconnaît cinq groupes :

– grade A : pancréas normal ;

– grade B : élargissement localisé ou diffus du pancréas ;

– grade C : anomalies pancréatiques et atteinte inflammatoire de la graisse péripancréatique ;

– grade D : collection liquidienne unique ;

– grade E : présence de plusieurs collections liquidiennes ou de bulles de gaz dans le pancréas ou à proximité.

L’étendue de la nécrose peut être estimée à moins de 30 %, de 30 à 50 % ou à plus de 50 % du parenchyme glandulaire.

Le CTSI comprend une échelle de 1 à 10. Un chiffre de 0 à 4 est attribué aux différents grades de A à E.

Puis 2, 4, 6 points sont ajoutés respectivement en présence de moins de 30 % de nécrose, de 30-50 % de nécrose ou de plus de 50 % de nécrose.

Ainsi, il n’existe pas de mortalité ou morbidité chez les patients présentant un score CTSI de 0 ou 1 alors qu’à l’inverse, un score CTSI de 7 à 10 comporte un risque de mortalité de 17 % et 92 % de complications.

Si certaines études ont montré la place de la TDM dans l’évaluation pronostique des pancréatites aiguës, d’autres au contraire lui accordent moins de valeur.

De la même façon, il n’existe pas d’accord quant à la signification de la nécrose glandulaire.

Ainsi, pour certains, il existe une bonne corrélation entre la détection scanographique de nécrose et le développement de complications ou une évolution fatale.

Pour d’autres, l’existence de nécrose en TDM n’altère pas le pronostic.

En fait, on peut considérer que la morbidité et la mortalité sont en grande mesure dépendantes de l’étendue des lésions extrapancréatiques.

Il semble ainsi que la TDM soit équivalente à l’évaluation clinique pour identifier les pancréatites sévères. En revanche, elle permet de mieux prédire une évolution favorable.

La TDM permet surtout de réaliser le bilan d’une pancréatite aiguë cliniquement sévère et de mettre en évidence des complications.

Ainsi, les patients qui présentent une collection initiale ou une nécrose pancréatique comportent un haut risque de complications ultérieures et seront donc suivis en TDM.

* Indications des différents examens :

+ TDM :

La TDM est considérée aujourd’hui comme l’examen de choix de la pancréatite aiguë.

Elle permet dans le même temps d’en faire le diagnostic, d’évaluer la nécrose parenchymateuse et les atteintes vasculaires et de dépister les complications.

En pratique, le diagnostic de pancréatite aiguë relevant de la clinique et de la biologie, la TDM n’apparaît pas nécessaire à la phase initiale d’une pancréatite modérée.

En revanche, elle est réalisée en cas de doute diagnostique ou s’il s’agit d’une pancréatite sévère.

Elle est répétée ultérieurement si l’évolution n’est pas favorable ou s’il existe des complications qu’il faut suivre.

+ Échographie :

Malgré la place de la TDM, l’échographie comporte toujours d’excellentes indications.

L’échographie reste l’examen premier dans les pancréatites mineures.

C’est également un atout important dans la surveillance de l’évolution d’une pancréatite.

On considère aujourd’hui que le pancréas est visualisé dans 90 % des cas en urgence.

L’échographie peut cependant être difficile dans les premières heures d’un épisode aigu en raison de l’iléus digestif qui entraîne un barrage gazeux important.

Elle est en outre de performance limitée chez un patient obèse qui fait préférer la TDM.

En fait, l’avantage de l’échographie réside dans la visualisation de la vésicule biliaire et la détection d’éventuels calculs ainsi que dans l’appréciation de l’état des voies biliaires intra- et extrahépatiques.

Les calculs vésiculaires responsables de pancréatites aiguës sont classiquement ceux qui ont moins de 4 mm de diamètre.

La dilatation des voies biliaires est le signe indirect de la présence d’un calcul du bas cholédoque, en sachant qu’elle peut aussi résulter de l’oedème céphalique.

L’échographie apparaît moins précise dans l’analyse et le bilan d’une pancréatite aiguë.

De plus, l’évaluation de la nécrose pancréatique bien visualisée en TDM n’est pas possible.

Cet examen peut être réservé pour les pancréatites légères, pour éliminer les diagnostics différentiels en urgence ou pour visualiser des calculs biliaires ou une dilatation des voies biliaires.

+ IRM :

L’IRM permet une analyse morphologique du pancréas et la recherche de collections pancréatiques et extrapancréatiques.

Elle est utile pour dépister une hémorragie, des complications vasculaires ou des calculs biliaires.

En revanche, les calcifications pancréatiques sont mal visibles car dépourvues de signal.

La CPIRM offre une excellente visualisation des voies biliaires.

Elle peut intervenir en premier afin de sélectionner les malades nécessitant une sphinctérotomie.

Cependant, l’IRM a aujourd’hui encore peu de place dans le diagnostic de pancréatite aiguë car elle est d’une part difficile lorsque l’état du malade est très altéré (réanimation) et d’autre part son accès est limité en urgence.

En effet, la TDM reste à ce jour l’examen de l’urgence abdominale.

* Conduite à tenir :

+ Pancréatite légère :

L’échographie est utilisée pour les pancréatites légères, pour le diagnostic de lithiase vésiculaire ou pour suivre l’évolution d’éventuels pseudokystes.

+ Pancréatite cliniquement grave :

Selon Balthazar et al :

– le scanner initial est motivé par un diagnostic douteux, une pancréatite cliniquement grave, l’absence d’amélioration clinique dans les 72 heures ou le développement de complications ;

– le suivi scanographique est effectué dans les cas de grade A-C uniquement si le tableau clinique fait craindre une complication.

En revanche, si le grade est initialement D-E, il est souhaitable de réaliser un contrôle à 7-10 jours puis ultérieurement si le tableau clinique ne s’améliore pas ou pour constater la résolution des complications.

B - PANCRÉATITE CHRONIQUE :

1- Généralités :

La pancréatite chronique est caractérisée par une inflammation prolongée et irréversible du pancréas se traduisant par des anomalies morphologiques et fonctionnelles de la glande.

Les modifications morphologiques de la glande pancréatique sont devenues accessibles grâce à l’échographie et à la TDM.

On distingue :

– les pancréatites chroniques non obstructives (ou pancréatites primitives ou pancréatites chroniques calcifiantes) dont les causes principales sont l’alcoolisme et la dénutrition ;

– les pancréatites chroniques secondaires obstructives qui surviennent en amont d’un obstacle, tumeur, sténose inflammatoire, anomalies congénitales, pancréas divisum, traumatisme.

2- Diagnostic :

Le diagnostic de pancréatite chronique relève de la clinique et de la biologie.

Néanmoins, l’imagerie intervient pour diagnostiquer un pancréas anormal et rechercher des complications.

* Diagnostic précoce :

+ CPRE :

La CPRE (cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique) est une technique performante, voire la plus sensible dans le diagnostic de pancréatite chronique mais elle n’est pas sans risque. Au début, le canal principal est normal alors que quelques branches collatérales sont le siège de dilatations segmentaires.

L’échographie et la TDM sont, à ce stade, normales. Lorsque la pancréatite chronique est évoluée, le diagnostic est évident.

Le canal principal est dilaté et sinueux et présente des lacunes, des sténoses et des zones de rupture canalaire.

La CPRE intervient également dans le bilan préopératoire.

Cette technique comporte cependant des limites : la CPRE peut être anormale alors que les patients ne présentent que peu ou pas de symptômes.

En revanche, il existe des cas de pancréatites chroniques où la CPRE est normale.

Par ailleurs, elle ne peut distinguer les différentes causes de pancréatites chroniques. Sur le plan thérapeutique, la CPRE permet de lever un obstacle cholédocien par sphinctérotomie.

La voie endoscopique peut aussi être utilisée pour drainer des pseudokystes dans l’estomac ou le duodénum.

Techniquement difficile, il s’agit d’un traitement palliatif qui comporte un risque élevé de complication.

+ CP-IRM :

Elle permet aujourd’hui la visualisation sans produit de contraste de l’arbre biliaire et du conduit pancréatique dans différents plans de l’espace.

La sémiologie reprend celle de la CPRE.

Mais elle montre mal les canaux secondaires et les petites calcifications.

Elle présente donc des limites pour l’étude des pancréatites chroniques.

* Diagnostic de pancréatite chronique avérée :

La pancréatite chronique se caractérise par une modification de la structure de la glande pancréatique, de ses contours et de sa taille, par la présence de calcifications, et par une dilatation du canal pancréatique.

+ Modifications de la glande pancréatique :

En échographie, la pancréatite chronique se manifeste par une glande hétérogène en raison de la présence de noyaux de fibrose et de calcifications.

L’hétérogénéité est l’élément, parfois le seul, le plus évocateur de pancréatite chronique.

Les noyaux de pancréatite chronique forment des masses hétérogènes ou hyperéchogènes comportant ou non des zones kystiques et des calcifications.

La taille et les contours de la glande sont des critères de moindre valeur car leur analyse est difficile en échographie en raison de la confusion entre l’hyperéchogénicité du pancréas et celle de la graisse péripancréatique.

La glande présente un élargissement diffus ou focal ou une atrophie.

Les contours irréguliers s’expliquent par la présence de nodules de fibrose.

Comme en échographie, la pancréatite chronique entraîne habituellement en TDM une modification de la taille du pancréas, soit un élargissement, soit plus tardivement une atrophie de la glande pancréatique. Dans 15 à 20 % des cas cependant, le pancréas a une taille normale.

Il devient surtout hétérogène par les noyaux de fibrose et de calcifications.

Deux points sont à préciser : en dehors des pancréatites avancées, il n’existe pas de corrélation entre l’aspect radiologique de la glande pancréatique et l’importance du dysfonctionnement exocrine ou endocrine.

Par ailleurs, les modifications de taille ne sont pas spécifiques car un élargissement peut s’observer dans les lésions tumorales alors que l’atrophie peut être présente chez les personnes âgées en l’absence de pancréatite chronique.

En IRM, la pancréatite chronique se traduit par un signal diminué en séquences T1 avec suppression de graisse.

Le rehaussement après injection de gadolinium est faible et hétérogène.

+ Calcifications :

Sur la radiographie de l’abdomen, la détection de calcifications pancréatiques typiques représente le meilleur signe diagnostique de pancréatite chronique alcoolique (soit 90 % des cas).

Elles sont visualisées dans 40 à 60 % des pancréatites alcooliques qui en sont la cause principale (80 à 90 % des cas).

Elles correspondent à des calculs développés dans les canaux et sont soit diffuses, soit localisées à une partie de la glande.

En échographie, les calcifications sont des structures très hyperéchogènes avec parfois un cône d’ombre franc.

Mais cet examen est moins sensible dans le dépistage des calcifications, surtout quand elles sont de petite taille et de situation céphalique ou caudale, que la radiographie de l’abdomen ou la TDM.

La TDM apparaît être l’examen le plus performant pour visualiser les calcifications.

Elles sont habituellement petites, irrégulières et siègent sur l’ensemble de la glande ou sont plus localisées souvent au niveau de la tête du pancréas.

Elles doivent être distinguées des calcifications de l’artère splénique qui peuvent faire poser un diagnostic scanographique erroné de pancréatite chronique débutante.

En IRM, les calcifications, dépourvues de signal, sont mal dépistées.

+ Dilatation du conduit pancréatique :

Bien que non spécifique, la dilatation du conduit pancréatique (canal de Wirsung) est un signe important de pancréatite chronique. Il est aisément dépisté en échographie.

Son aspect est typiquement moniliforme associant des dilatations et des rétrécissements en raison des modifications de structure de la glande (atrophie, nodules, fibrose).

Le conduit pancréatique dilaté peut contenir des calculs et bute parfois sur l’obstacle calcique situé au niveau de la tête du pancréas.

Le conduit pancréatique normal est aujourd’hui souvent visible sur les coupes TDM.

Il n’est donc considéré comme pathologique que dilaté à plus de 5 mm.

Dans la pancréatite chronique, nous l’avons vu, la dilatation prend souvent un aspect irrégulier mais elle est parfois harmonieuse évoquant plutôt une dilatation en amont d’une tumeur.

Son aspect ne permet donc pas le diagnostic différentiel entre la pancréatite chronique et le cancer.

De plus, on peut parfois noter une dilatation dans le cas d’atrophie sénile du pancréas mimant une pancréatite chronique.

3- Complications :

Les complications sont avant tout les poussées aiguës, les pseudokystes et les complications biliaires et vasculaires.

* Poussée de pancréatite aiguë :

En échographie, elle donne un aspect hypoéchogène diffus ou localisé de la glande et s’accompagne volontiers d’une augmentation du volume glandulaire dans la partie inflammatoire et d’un oedème péripancréatique.

Il existe parfois un épanchement intrapéritonéal associé.

La TDM dépiste particulièrement l’épaississement des fascias péripancréatiques, surtout du fascia pararénal antérieur gauche.

Visible en cas de pancréatite aiguë ou chronique, ce fascia témoigne de l’extension du processus inflammatoire, notamment au cours des poussées aiguës des pancréatites chroniques récidivantes.

* Pseudokyste :

Il émaille volontiers l’évolution d’une pancréatite chronique récidivante.

Il apparaît anéchogène en échographie avec un renforcement postérieur et sans paroi.

Mais il devient hétérogène quand il se complique d’hémorragie ou d’infection.

L’abcès est diagnostiqué par une ponction-aspiration à l’aiguille fine.

En TDM, c’est une formation hypodense de densité liquidienne mais variant cependant selon le contenu (hémorragie, débris tissulaires ou infection).

La TDM en permet le bilan évaluant le nombre, la taille, la situation et les rapports avec les organes voisins.

En IRM, les pseudokystes sont habituellement en hyposignal en T1 et en hypersignal en T2 mais avec des variations en fonction de leur contenu. Les kystes hémorragiques apparaissent en hypersignal en T1.

* Complications vasculaires :

Le pseudoanévrisme artériel et la thrombose veineuse sont mis en évidence par l’échographie aidée au mieux du doppler.

Ce dernier permet de préciser l’extension d’une thrombose et de dépister un éventuel cavernome péripancréatique.

En effet, ces thromboses évoluent souvent à bas bruit et il n’est pas rare de les découvrir au stade d’hypertension portale segmentaire avec voies de dérivation et cavernome.

La TDM permet aisément le diagnostic de pseudoanévrisme artériel par la prise de contraste.

La thrombose veineuse est visualisée le plus souvent au stade tardif et l’on met alors en évidence une hypodensité du vaisseau après injection d’iode avec la visualisation de voies de dérivation adjacentes.

* Retentissement biliaire :

Il est important à préciser car il intervient dans l’indication d’une éventuelle chirurgie.

L’obstruction de la voie biliaire principale est fréquente et résulte d’une compression distale, soit par une masse focale de la tête du pancréas (oedème de pancréatite aiguë souvent surajouté à un noyau de pancréatite chronique), soit par une collection ou un pseudokyste.

Le cholédoque peut être également sténosé par une fibrose progressive ou une sténose papillaire au cours de l’évolution de la pancréatite chronique.

L’échographie est particulièrement performante pour dépister la dilatation biliaire, définir le diamètre de la voie biliaire principale et rechercher l’étiologie de l’obstruction.

Elle permet également le diagnostic de calculs intracanalaires ou vésiculaires.

Elle apparaît supérieure à la TDM pour le dépistage de la dilatation des voies biliaires intra- ou extrahépatiques.

Néanmoins, la TDM est d’un précieux recours lorsque l’échographie n’est pas satisfaisante (malades d’exploration difficile ou déjà opérés).

Mais c’est la CP-IRM qui a tendance à être préférée, permettant aujourd’hui la visualisation non invasive des voies biliaires et la recherche de l’obstacle éventuel.

4- Indications des différents examens :

* Échographie :

L’échographie est un examen sensible pour dépister les complications biliaires, vasculaires et les pseudokystes.

En revanche, il est plus difficile de visualiser le pancréas et plus encore de le faire en cas de pancréatite chronique.

En effet, la taille de la glande est mal appréciée alors que les petites calcifications et la dilatation du canal pancréatique ne sont parfois pas détectées car l’exploration est gênée par des interpositions digestives.

Les signes échographiques ne deviennent indiscutables que dans les cas patents cliniquement connus.

En conséquence, si l’échographie reste le premier examen devant la suspicion d’une pancréatopathie, elle permet surtout d’en faire le bilan, de rechercher des complications ou d’en effectuer le suivi.

* Tomodensitométrie :

À l’inverse de l’échographie, la TDM permet une excellente visualisation du pancréas et de l’atmosphère périglandulaire en s’affranchissant des obstacles gazeux.

La technique repose sur la réalisation de coupes sans injection afin de mettre en évidence d’éventuelles calcifications et des calculs de la voie biliaire principale.

L’injection de produit de contraste est nécessaire pour explorer le réseau vasculaire.

L’ingestion de produit de contraste hydrosoluble permet de baliser le tube digestif mais elle risque de gêner le dépistage des calcifications.

On peut réaliser des coupes avant l’ingestion de produit ou bien utiliser de l’eau comme contraste digestif.

L’examen TDM peut être cependant très décevant dans l’exploration des pancréatites chroniques car l’absence de graisse intraabdominale fréquente chez ces patients amaigris est à l’origine d’images scanographiques dégradées et d’interprétation difficile.

La sensibilité de la TDM varie selon les études entre 50 et 90 % et la spécificité entre 55 et 85 %.

En fait, les performances dépendent beaucoup du stade d’évolution de la pancréatite chronique. Dans les formes débutantes, la TDM ne fait le diagnostic que dans 50 % des cas par rapport à la cholangiopancréatographie.

* Imagerie par résonance magnétique :

Les atouts de l’IRM sont, nous l’avons vu, ses potentialités élevées de contraste par les différentes séquences qui améliorent le dépistage des lésions et la visualisation des structures vasculaires et biliaires.

Néanmoins, les conclusions des différentes études sont encore contradictoires dans la caractérisation de la pancréatite chronique.

Leur comparaison est en outre rendue difficile par l’utilisation de séquences différentes.

Les premières analyses ont montré qu’il n’existait pas de différences significatives en T1 ou T2 entre la pancréatite chronique et la lésion tumorale.

Plus récemment pour certains, l’IRM identifierait des stades plus précoces que la TDM par la mise en évidence de la fibrose avant l’apparition des calcifications et des anomalies morphologiques.

De plus, elle pourrait permettre de distinguer le noyau de pancréatite chronique du cancer, ce dernier se rehaussant parfois lors de l’injection de gadolinium.

Ceci est néanmoins contredit par une étude actuelle qui, si elle met bien en évidence un rehaussement au gadolinium anormal en cas de pancréatite chronique et de tumeur, insiste sur l’impossibilité de différencier les deux par le degré et le temps de ce rehaussement.

La prudence s’impose donc aujourd’hui. Mais l’IRM permet dans le même temps la visualisation des anomalies canalaires (CP-IRM) et du parenchyme pancréatique et de plus de façon non invasive.

Les techniques instrumentales d’opacification directe des voies biliaires restent la référence mais sont invasives.

* Conduite à tenir pour le diagnostic précoce :

Le diagnostic précoce de pancréatite chronique est encore difficile.

Il est évoqué par la clinique et la biologie complétées par la CPRE.

La place de l’IRM (CP-IRM) reste encore à préciser mais elle est prometteuse.

Le bilan sera réalisé au mieux par la TDM qui permet une excellente visualisation de l’état du parenchyme pancréatique, des calcifications et des complications.

C’est aussi l’examen de choix lors des poussées aiguës.

L’échographie est utile au diagnostic des dilatations biliaires et intervient dans la surveillance de ces malades.

L’IRM est utilisée pour la visualisation des atteintes biliaires.

* Comment différencier pancréatite chronique et cancer ?

À ce jour, nous l’avons vu, aucune technique ne permet de différencier avec sécurité la pancréatite chronique du cancer.

Les signes décrits dans la pancréatite chronique ne sont pas spécifiques.

Ils concernent aussi bien la pancréatite aiguë que le cancer.

De plus, on sait que l’incidence du cancer du pancréas est augmentée en cas de pancréatite chronique surtout héréditaire ou encore lorsqu’il existe des calcifications pancréatiques.

En outre, certains cancers se greffent sur une pancréatite préexistante alors que d’autres peuvent induire une pancréatite d’amont.

Le diagnostic est donc évoqué par le contexte clinique, biologique et une analyse soigneuse de l’imagerie, échographie, TDM et IRM.

En cas de doute, une ponction percutanée sous échographie ou TDM est souhaitable.

C - AUTRES LÉSIONS PANCRÉATIQUES NON TUMORALES :

1- Traumatisme pancréatique :

Le traumatisme pancréatique est rare en raison de la position rétropéritonéale, profonde de la glande.

La plupart des lésions résultent de traumatismes violents par pénétration lors d’accidents.

Quatre-vingt-dix pour cent des patients présentent concomitamment une atteinte des organes de voisinage.

Le traumatisme est beaucoup plus rarement secondaire à une biopsie ou à une pancréatite.

Les différentes anomalies rencontrées dépendent du moment où l’examen est réalisé par rapport à la date du traumatisme.

Le but de l’imagerie est de préciser l’existence de lésions éventuelles des organes adjacents, l’importance de la fracture parenchymateuse, l’intégrité ou non du canal pancréatique.

* Échographie :

La fracture pancréatique n’est pas un diagnostic échographique.

On recherche un élargissement de la glande, une interruption brutale sur le canal pancréatique.

L’exploration est complétée par une vérification des organes abdominaux.

Ultérieurement, l’échographie peut permettre de dépister des pseudokystes ou des abcès.

* Tomodensitométrie :

La TDM est la technique la plus performante pour réaliser le bilan des traumatismes abdominaux.

Elle doit être réalisée au mieux en utilisant un mode spiralé avec des coupes fines.

Il est parfois nécessaire de répéter l’examen.

Les lésions pancréatiques sont difficiles à mettre en évidence précocement et se manifestent par une pancréatite plus ou moins diffuse.

Les contusions sont isodenses, plus rarement hyperdenses en raison d’une hémorragie.

Les fractures apparaissent comme des zones hypodenses dans la glande, bien délimitées.

Elles sont mieux visibles après l’injection de produit de contraste rehaussant le parenchyme sain.

* Pancréatographie :

La rupture du canal pancréatique peut ne pas être reconnue initialement, même par l’exploration chirurgicale.

Une pancréatographie est alors utile dès qu’il existe une suspicion de rupture.

Elle permet de visualiser une interruption du canal ou une extravasation du produit de contraste.

2- Pancréas postopératoire :

Il s’agit surtout de la surveillance des duodénopancréatectomies céphaliques quelle qu’en soit la cause : néoplasie pancréatique, pancréatite chronique, tumeur ampullaire.

Le diagnostic est souvent difficile. On recherche des abcès ou des pseudokystes, des lâchages des sutures ou des sténoses anastomotiques, une dilatation biliaire, une thrombose vasculaire ou encore des signes de récidive d’une néoplasie.

Les pseudokystes et les collections sont des complications spécifiques de la chirurgie pancréatique.

Diagnostiqués par l’échographie ou la TDM, ils peuvent être traités par ponction.

3- Transplantation pancréatique :

Elle a pour but de réduire les complications de la maladie diabétique.

Cependant, la survie relativement faible par rapport aux autres types de transplantations (54 à 87 %) reflète les difficultés propres et le risque élevé de complications de la greffe pancréatique.

Le greffon est placé en position pelvienne avec des anastomoses digestives, vasculaires et parfois vésicales.

* Échographie et échodoppler :

L’échographie permet de visualiser le greffon et de rechercher d’éventuelles collections.

Mais l’examen peut être gêné par les interpositions digestives.

L’échodoppler offre aujourd’hui une analyse non invasive du réseau vasculaire permettant de réserver l’angiographie au bilan préopératoire.

* Tomodensitométrie :

Le greffon apparaît homogène avec une densité identique à celle de la glande native normale.

L’injection de produit de contraste doit être évitée ou minime en raison des risques d’insuffisance rénale.

La TDM montre des inhomogénéités du cortex et des anomalies de la graisse péripancréatique mais ces éléments sont aspécifiques.

Les calcifications sont bien visibles et les collections liquidiennes sont facilement dépistées.

* Imagerie par résonance magnétique :

C’est l’examen de choix chez ces patients fragiles.

Le greffon est analysé en séquences pondérées T1 et T2.

Il est bien visible sur des coupes coronales. L’IRM semble présenter des sensibilité et spécificité élevées pour le diagnostic de rejet aigu en montrant des zones d’hyperintensité en T2.

Elle offre également une meilleure caractérisation des collections liquidiennes.

L’imagerie permet aujourd’hui l’exploration du parenchyme pancréatique greffé.

Néanmoins, son analyse est limitée et l’on manque encore de spécificité. Le diagnostic définitif relève de l’histologie qui reste difficile à obtenir.

4- Dystrophies pancréatiques :

* Insuffisance pancréatique :

L’insuffisance pancréatique est cliniquement manifeste quand plus de 90 % du parenchyme glandulaire est non fonctionnel.

Aussi, le diagnostic est-il difficile à établir surtout s’il n’existe pas de diabète patent.

De nombreuses pathologies peuvent aboutir à une insuffisance pancréatique.

C’est ainsi le cas de toute obstruction canalaire quelle qu’en soit l’origine, calculeuse, inflammatoire ou tumorale.

Elle est également observée dans toute altération ou destruction cellulaire dont les causes sont nombreuses : l’alcool, les virus, ou encore l’hémochromatose, l’hyperparathyroïdie, la colite ulcéreuse, la pancréatite aiguë ou chronique, la mucoviscidose, l’hypertriglycéridémie ou la malnutrition.

L’imagerie identifie les altérations morphologiques de la glande, essentiellement l’infiltration graisseuse et l’atrophie du parenchyme glandulaire. Plus rarement, la surcharge en graisse aboutit à une hypertrophie du pancréas.

L’infiltration graisseuse du pancréas est également observée et cela beaucoup plus fréquemment en pratique, lorsqu’il existe une surcharge pondérale ou un diabète.

C’est aussi une modification caractéristique du pancréas de la personne âgée.

Dans ces cas, la surcharge graisseuse est le plus souvent asymptomatique et peut s’associer à une stéatose hépatique.

En échographie, l’infiltration graisseuse entraîne une hyperéchogénicité de la glande parfois difficile à différencier de la graisse péripancréatique.

C’est la TDM qui en permet le mieux le diagnostic.

Dans les stades initiaux, le pancréas prend un aspect « marbré » puis le parenchyme glandulaire tend à disparaître, remplacé progressivement par de la graisse.

On peut parfois noter des calcifications, essentiellement dans les pancréatites chroniques et plutôt tardives dans l’évolution de la maladie.

* Mucoviscidose (maladie fibrokystique du pancréas ou « cystic fibrosis ») :

La mucoviscidose est une maladie autosomique récessive rare (1/2 000) qui se caractérise par une anomalie sécrétoire des glandes séreuses et surtout muqueuses.

Elle touche essentiellement les glandes exocrines du poumon, du pancréas et du tractus digestif.

C’est la cause la plus fréquente d’insuffisance pancréatique chez l’enfant. Le gène est aujourd’hui connu ; il se situe sur le bras long du chromosome 7.

Les lésions anatomopathologiques consistent dans la transformation kystique des canaux inter- et intralobulaires.

Le pancréas est le siège de formations microkystiques dont la lumière est obstruée par des dépôts mucoïdes denses.

Le tissu interstitiel est progressivement remplacé par une fibrose qui s’accentue au cours de l’évolution.

Une lipomatose apparaît dans les cas avancés.

L’insuffisance pancréatique exocrine n’intervient que quand plus de 98-99 % du parenchyme est détruit.

L’imagerie met en évidence l’atteinte de la glande, depuis l’atrophie et la fibrose au complet remplacement du parenchyme par de la graisse.

En échographie, le pancréas est hyperéchogène et comporte parfois des calcifications ou de petites formations kystiques.

Il peut ne pas être visible s’il existe une importante atrophie glandulaire.

L’échographie est l’examen de choix pour rechercher les altérations vésiculaires souvent associées, épaississement pariétal, microvésicule ou calculs, ainsi que les atteintes des voies biliaires.

La TDM permet le mieux de visualiser la transformation graisseuse progressive du pancréas qui est à l’origine parfois de la disparition complète de la glande.

Les calcifications sont bien identifiées, en revanche, les microkystes sont plus rarement mis en évidence.

Dans de rares cas, les kystes sont plus volumineux et l’aspect du pancréas peut évoquer une maladie de von Hippel-Lindau.

Cette dernière ne s’accompagne cependant pas d’insuffisance pancréatique.

Il existe parfois des cystadénomes microkystiques ou mucineux associés.

On recherche les atteintes associées biliaires mais surtout hépatiques ou spléniques ou encore les complications digestives.

En IRM, le pancréas est hyperintense en T1 et T2 en raison de la surcharge graisseuse.

L’atteinte de la glande pancréatique est aussi bien identifiée en TDM qu’en IRM.

En revanche, les calcifications ne sont pas décelées en IRM. L’imagerie prend ainsi une place importante dans le bilan des lésions de la mucoviscidose et dans le dépistage des complications.

* Hémochromatose :

Les lésions pancréatiques de l’hémochromatose se caractérisent sur le plan histologique par une fibrose inter- et intralobulaire.

Elle est constante dans la forme idiopathique.

L’infiltration ferrique peut entraîner, au-dessus d’un certain seuil, une nécrose cellulaire.

Le pancréas est hyperéchogène en échographie.

Il est parfois dense en TDM mais c’est l’IRM qui montre le mieux la surcharge ferrique, le pancréas apparaissant en hyposignal franc en séquences pondérées en T2.

Cette chute du signal résulte de la présence d’ions ferriques qui raccourcissent le temps de relaxation T1 et T2 des protons adjacents.

L’IRM peut permettre de différencier la surcharge ferrique due à une hémochromatose de celle résultant d’une hémosidérose par transfusions.

Dans le premier cas, le foie et le pancréas sont en hyposignal, dans le second, la rate et le foie ont un signal diminué alors que le pancréas, qui ne contient pas de cellules réticuloendothéliales, est normal.

D - ADÉNOCARCINOME PANCRÉATIQUE :

Alors qu’il existe une très grande variété de néoplasmes pancréatiques, la plupart sont des tumeurs épithéliales dont 90 % sont représentées par les adénocarcinomes ductaux.

L’incidence de l’adénocarcinome augmente dans tous les pays industrialisés.

Environ 3 à 5% des décès par cancer digestif sont attribués au carcinome pancréatique.

Malgré les améliorations de l’imagerie et les progrès thérapeutiques, son pronostic reste très défavorable.

La classification des tumeurs pancréatiques est complexe.

La classification internationale de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) établie en 1978 par Gibson est aujourd’hui délaissée au profit de classifications basées sur l’origine cellulaire des tumeurs.

1- Généralités :

D’origine canalaire, l’adénocarcinome pancréatique représente la plus fréquente des tumeurs pancréatiques.

Les facteurs de risque ne sont pas encore bien établis mais l’alcool est un facteur favorisant reconnu. Son pronostic reste extrêmement médiocre avec un taux de survie à 5 ans très faible (3 % environ).

Environ 70 % des adénocarcinomes ductaux touchent la tête du pancréas. Ils sont alors souvent ictérigènes et découverts plus tôt.

Les tumeurs corporéocaudales sont décelées plus tardivement, souvent à l’occasion d’un amaigrissement, d’une altération de l’état général ou de douleurs à irradiation postérieure.

Il n’est pas rare de les mettre en évidence en imagerie, surtout en TDM, lors d’un bilan pour altération de l’état général ou douleurs abdominales.

Leur pronostic est plus mauvais.

L’extension de ces tumeurs intéresse la glande pancréatique ellemême, les ganglions régionaux et les organes de voisinage.

L’extension directe survient tôt dans l’évolution car le pancréas ne possède pas de vraie capsule.

La tumeur infiltre fréquemment la graisse rétropéritonéale en se propageant par les gaines périneurales et les canaux lymphatiques jusqu’aux vaisseaux rétropéritonéaux.

Les cancers de la tête du pancréas peuvent envahir l’estomac ou le duodénum, les cancers distaux la rate, la surrénale gauche, le côlon. Les métastases à distance sont surtout hépatiques et pulmonaires.

2- Diagnostic :

Le but de l’imagerie est de permettre le diagnostic précoce de petites tumeurs qui sont de moins mauvais pronostic.

Des progrès thérapeutiques ont été réalisés ces dernières années, améliorant le pronostic des patients lorsque la tumeur reste localisée à la tête du pancréas.

Malheureusement aujourd’hui, seulement 10 à 30 % des cancers pancréatiques sont résécables au moment du diagnostic.

En conséquence, le bilan d’imagerie est essentiel. L’échographie et la TDM ou l’IRM doivent être réalisées dès la moindre suspicion de tumeur pancréatique.

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