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Ophtalmologie
Imagerie de l’oeil et de l’orbite : radiologie, échographie, scanner et résonance magnétique (Suite)
Cours d'Ophtalmologie
 
 
 

Imagerie par résonance magnétique :

A - PRINCIPES PHYSIQUES  :

L’IRM courante est fondée sur l’étude du noyau de l’atome d’hydrogène, constitué d’un seul proton.

Cette charge électrique positive, tournante, induit un microchamp magnétique appelé spin et représentable par un moment magnétique m.

À l’état nature, les protons ont une orientation quelconque.

Mis en présence d’un champ magnétique Bo, ils s’alignent sur celui-ci formant ainsi un moment magnétique résultant M.

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1- Phénomène de résonance magnétique :

L’application d’une impulsion de radiofréquence (IRF), de l’ordre de 1 à 100 MHz, comme les ondes radiophoniques, perpendiculaire à Bo, perturbe l’équilibre des protons.

Par transfert d’énergie, les axes de protons basculent (excitation), d’un angle variable avec l’amplitude et la durée de l’IRF.

Quand l’IRF cesse, les protons restituent l’énergie absorbée pour revenir à l’état d’équilibre initial (relaxation).

Cette énergie est restituée sous forme d’un mouvement vibratoire, ou signal, qui décroît avec le temps : mouvement décrit par une constante de temps qui est le temps de relaxation.

Le signal, recueilli par une antenne, est traité par ordinateur pour former l’image.

* Signal :

Il dépend de trois paramètres principaux, la densité de protons (q) et des temps de relaxation T1 et T2.

+ Densité de protons :

Elle représente le nombre de protons par unité de volume, q étant très faible dans l’air et la corticale osseuse.

Ces éléments se traduisent par un signal nul.

En revanche, il est élevé dans les tissus mous, mais varie peu d’un tissu à l’autre.

Ainsi, q conditionne l’existence du signal, mais n’est pas un facteur de contraste important.

+ Temps de relaxation T1 et T2 :

La relaxation est le retour à l’équilibre des protons après excitation par une IRF.

Le temps de relaxation caractérise la vitesse à laquelle se produit ce retour à l’équilibre. On lui décrit deux composantes : T1 et T2.

T1 représente la croissance d’un moment magnétique M, basculé après excitation, le long de Bo, c’est-à-dire selon l’axe longitudinal.

C’est le temps mis par la composante longitudinale de M, Mz, pour atteindre 63 % de sa valeur initiale. On appelle T1, le temps de relaxation longitudinal.

C’est aussi, plus concrètement, le temps de relaxation spin réseau, T1 résultant d’interactions entre les protons (spins) excités et leur environnement moléculaire ou réseau.

En effet, T1 caractérise la capacité de l’environnement à reprendre l’énergie des protons excités.

T1 est court en cas de capacité élevée (graisse) et long dans le cas contraire (liquides purs).

T2 représente la décroissance de M dans un plan perpendiculaire à Bo, d’où son nom de temps de relaxation transversal.

C’est le temps mis par la composante transversale de M, Mxy, pour prendre 63 % de sa valeur initiale.

On appelle également T2, temps de relaxation spin spin, car il résulte d’interactions entre protons voisins.

En effet, chaque proton crée un microchamp magnétique m qui perturbe ses voisins.

En cas de microvariations importantes, comme dans la graisse, T2 est court.

Inversement, si ces microvariations sont faibles, comme dans les liquides purs, T2 est long. Ainsi T1 et T2 dépendent de la composition moléculaire des tissus.

Chaque tissu, dans un état donné, est caractérisé par un T1 et un T2 donnés.

T1 et T2 constituent les éléments déterminants de contraste entre tissus dans les images IRM.

* Séquences d’impulsions :

+ Écho de spin :

Il est possible de doser la proportion relative de ò, T1 et T2 dans chaque image, c’est-à-dire d’obtenir une image pondérée en ò (SPò), T1 (SPT1) ou T2 (SPT2) : les images pondérées en T1 ou T2 étant plus contrastées, donc plus informatives.

Ceci s’effectue en combinant différemment des IRF d’amplitude et de durée variables, définissant ainsi des séquences d’impulsions. Parmi elles, les plus courantes sont celles dites : écho de spin et imagerie rapide.

Cette séquence est formée de deux IRF : l’une dite de 90° entraînant une bascule du moment magnétique résultat M des protons, de 90° par rapport au champ magnétique principal Bo, puis l’autre de 180° faisant basculer M de 180° par rapport à Bo.

Chaque séquence est répétée un certain nombre de fois. Entre les IRF s’écoulent des intervalles de temps : TR et TE.

TR, ou temps de répétition, représente le temps qui sépare le début de deux séquences successives ; TE, ou temps d’écho, est un temps interne à la séquence.

En effet, un premier signal émis après IRF de 90° n’est pas utilisable mais renvoyé sous forme d’un signal qui est à l’origine de l’image.

TE sépare l’IRF de 90° et le milieu de l’écho.

TR et TE sont réglables par l’opérateur de façon à doser les proportions respectives de q, T1 et T2 dans l’image. Une amélioration de la séquence de base d’écho de spin est représentée par la séquence multiéchos comportant un certain nombre d’IRF 180° pouvant aller jusqu’à 8.

Pour la même coupe, on a alors une image de « premier écho », puis de « deuxième écho », etc.

Le TE s’allongeant, l’image est de plus en plus pondérée en T2, mais le signal devient également de plus en plus faible (diminution du RSB).

+ Imagerie rapide :

Plusieurs approches permettent de raccourcir le TA :

– diminution du nombre de données recueillies ;

– balayage rapide du plan de Fourier (Écho-planar) ;

– diminution du TR.

L’acquisition des signaux dans les deux directions de la coupe (codage par la phase et codage par la fréquence) permet l’obtention d’une matrice de signaux qui, après transformation de Fourier (artifice mathématique), donne l’image de la coupe.

En imagerie usuelle, le TA = TR x Ny x Nacc.

Nacc est le nombre d’accumulations ou d’excitations et Ny représente le nombre de codages par phase effectuée (donc le nombre de lignes de la matrice).

Si Nacc est réduit à 1 (au lieu de 4 ou 6) ou si Ny est réduit à 128 (au lieu de 256) et enfin si l’on balaye partiellement le plan de Fourier, le gain de temps est appréciable, sans perte d’information, puisque les données manquantes de la matrice sont ensuite déduites par symétrie.

La technique de l’Écho-planar consiste à balayer la totalité du plan de Fourier en un seul signal.

Ceci implique une inversion très rapide du gradient pendant la lecture du signal (peu de machines de ce type sont actuellement disponibles).

La diminution du TR permet la réalisation de séquences d’écho de gradient, qui est définie par TR, TE (l’écho étant obtenu par une astuce technologique : l’inversion de gradient) et l’angle de bascule de l’impulsion entre 5 et 90°.

En fonction de ces paramètres, le contraste de l’image est variable, plus ou moins fortement « pondéré » T1 ou T2.

+ Imagerie des flux :

Il est possible d’utiliser des séquences particulières, permettant d’étudier les vaisseaux par deux méthodes : « temps de vol » et « contraste de phase ».

Ainsi, on peut étudier les vaisseaux du polygone de Willis, mais également l’artère ophtalmique et ses branches, selon des images proches de celles obtenues en angiographie conventionnelle.

2- Contraintes pratiques :

De nombreux articles ont été consacrés à l’intérêt de l’IRM en pathologie oculaire et orbitaire.

La place exacte de l’IRM par rapport aux autres techniques d’imagerie n’est pas encore totalement clairement définie ; l’évolution et le perfectionnement des appareils changeront peut-être ultérieurement le rôle que nous lui attribuons aujourd’hui.

Les avantages de l’IRM, par rapport aux autres techniques, sont :

– son excellente résolution en contraste des tissus mous ;

– son caractère non invasif ;

– l’absence de radiation ionisante ;

– et, enfin, la possibilité d’obtenir des images dans n’importe quel plan de l’espace sans bouger le patient ; des limitations, voire des contre-indications, existent aussi cependant.

Les limites de l’IRM sont essentiellement liées à la longueur des séquences à rapporter à l’immobilité oculaire exigée, l’analyse insuffisante des structures ne contenant pas ou peu de protons mobiles, en particulier les corticales osseuses.

3- Longueur des séquences :

Les nouveaux appareils disponibles ont permis de raccourcir de façon sensible la longueur des séquences, notamment pour la séquence pondérée T2.

Mais la coopération du patient est probablement le facteur déterminant pour la réussite d’un examen IRM de l’orbite.

En effet, tout mouvement de la tête ou des yeux est susceptible d’artéfacter toutes les coupes (acquises simultanément) d’une séquence.

Ainsi, le patient, au mieux, doit garder les yeux ouverts et fixer son image dans un miroir pendant toute la durée de la séquence en cours. L’exploration des jeunes enfants est possible après sédation.

4- Artefacts :

Outre les artefacts de mouvements, des artefacts liés à la présence du matériel dentaire para- ou ferromagnétique peuvent être extrêmement gênants.

D’autres artefacts, dus au maquillage, peuvent être facilement évités en démaquillant soigneusement les paupières et les cils.

On peut voir également des artefacts de déplacement chimique, d’aliasing ou de troncature.

Si on a la notion de traumatisme ancien ou d’intervention neurochirurgicale, une radiographie du crâne doit être pratiquée à la recherche d’un clip ou d’un corps étranger ferromagnétique, qui contre-indiquerait, de même que le port d’un pacemaker, la réalisation de l’examen.

5- Rapport signal/bruit :

La qualité de l’image dépend du RSB qui doit être le plus élevé possible, mais aussi de la résolution spatiale, dont l’amélioration se fait souvent aux dépens du RSB.

Enfin, le TA de l’image ne doit pas être trop long, afin de diminuer le risque de mouvements du patient, source d’artefacts, retentissant alors sur la qualité de l’image.

Ces trois facteurs interfèrent entre eux et il s’agit de trouver le meilleur compromis, fonction de l’organe et de la pathologie explorés.

B - RÉALISATION PRATIQUE DE L’EXAMEN :

Des choix techniques déterminant ces différents facteurs sont ainsi à effectuer et portent :

– sur l’antenne réceptrice ;

– le champ de vue ;

– l’épaisseur de coupe ;

– la taille de la matrice ;

– le nombre d’accumulations.

Selon la machine dont on dispose, on utilise de façon préférentielle des antennes de surface (uni- ou bilatérale) ou l’antenne « tête ».

Si l’on souhaite comparer les deux orbites, l’antenne de surface à utiliser est une antenne bilatérale.

Si les signes cliniques évoquent une pathologie du chiasma, des voies optiques rétrochiasmatiques et des voies de l’oculomotricité, ou si la lésion est volumineuse et à cheval sur l’orbite et les structures environnantes, il convient de réaliser également des coupes explorant les voies optiques et le tronc cérébral avec une antenne tête.

Avec une antenne de surface, les choix d’une matrice asymétrique de 205 x 256, d’un champ de vue de l’ordre de 210 mm et d’une épaisseur de coupe de 3 mm sont un bon compromis pour obtenir un bon RSB, sans trop altérer la résolution spatiale.

Par ailleurs, le TR joue également pour la valeur du TA.

Enfin, le RSB est d’autant plus élevé que le champ magnétique principal Bo est élevé.

Le nombre de séquences et les incidences varient suivant les pathologies à explorer, l’analyse minutieuse des signes cliniques présentés par le patient et les résultats fournis par l’échographie aident à en limiter le nombre en choisissant les plus adaptées.

1- Coupes SPT1 :

Il est indispensable de réaliser des coupes pondérées en T1 (SPT1).

Les coupes en écho de spin ont une très bonne résolution, avec un TR équivalent à peu près à 300 ms et seulement deux excitations, le TA est d’environ 3 minutes, ce qui permet d’obtenir le plus souvent une bonne coopération du patient et d’éviter les artefacts dus aux mouvements du globe oculaire.

Ce TA court permet, le plus souvent, de réaliser des coupes SPT1 dans les trois plans de l’espace :

– en incidence axiale, parallèle au plan du nerf optique intraorbitaire en regard primaire ;

– en incidence coronale ou coronale oblique, perpendiculaire au grand axe de l’orbite ;

– en incidence sagittale oblique, parallèle au plan du nerf optique rétrobulbaire (grand axe de l’orbite).

2- Coupes en T2/TSE :

Il s’agit de coupes généralement obtenues dans le plan coronal, voire axial, avec étude des voies optiques jusqu’au niveau des loges caverneuses.

La séquence dure 5 minutes et les paramètres d’acquisition sont TR 2 975, TE 120, FOV 116 mm, six excitations.

L’épaisseur de coupes est faible de 2 mm.

3- Coupes après injection de gadolinium :

On peut pratiquer des coupes avant et après injection de produit de contraste : le gadolinium complexé est un chélateur, l’acide diéthylène triamine penta acétique (DTPA) ou DOTA.

C’est une substance paramagnétique, c’est-à-dire aimantée quand elle est placée dans un champ magnétique, entraînant ainsi un raccourcissement du T1 des tissus prenant le contraste et donc une augmentation de l’intensité du signal en T1.

Injecté par voie intraveineuse, sa cinétique est proche de celle de l’iode utilisé en radiologie.

En particulier, les tumeurs vascularisées fixent le gadolinium en hyperintensité du signal sur les séquences pondérées en T1 gadolinium.

Les coupes après injection de gadolinium mettent bien en évidence les différents compartiments d’une lésion hétérogène (kystique/solide par exemple).

Il est préférable d’utiliser des séquences avec suppression de graisse, en particulier pour les examens après injection de gadolinium et tout spécialement pour l’étude du nerf optique.

C - INDICATIONS :

Les progrès de l’IRM sont quotidiens et les indications en ophtalmologie sont plus nombreuses chaque jour.

L’amélioration de la résolution spatiale couplée à l’excellence de la résolution en contraste, la réalisation de séquences après gadolinium, en particulier avec suppression de graisse orbitaire, une très bonne approche de la caractérisation tissulaire et la possibilité d’obtenir des coupes dans n’importe quel plan de l’espace en font un examen de choix pour l’exploration de la pathologie orbitaire.

Les lésions du nerf optique, l’étude des relations et extensions d’un processus orbitaire sont au mieux étudiées en IRM.

De plus, une pathologie des voies visuelles doit être explorée en première intention par une IRM.

Selon l’expression clinique de la paralysie oculomotrice et notamment le mode d’installation du trouble et son évolution, l’ordre et le type d’examen sont différents (tomodensitométrie ± angioscanner, IRM ± ARM, artériographie).

D - CRITÈRES D’ANALYSE :

La pathologie orbitaire est variée.

Il s’agit très souvent de résoudre le problème d’une exophtalmie.

Après une analyse soigneuse de la symptomatologie clinique, il est logique et économique de débuter l’imagerie médicale de l’oeil et de l’orbite par une échographie.

C’est un examen rapide, peu onéreux, indolore et non agressif, lié à la compétence de l’examinateur et à la qualité de l’appareillage.

Il est indispensable ensuite de suivre des arbres de décision diagnostique, qui dépendent : de la localisation et du diagnostic clinicoéchographique du processus, des possibilités en matériel diagnostique, de la compétence des radiologistes (formation), des possibilités chirurgicales locales (chirurgie orbitaire isolée ou en équipe multidisciplinaire avec des neurochirurgiens, des oto-rhino-laryngologistes, des chirurgiens maxillofaciaux, des chirurgiens plasticiens).

L’échographie a un rôle d’orientateur au sommet de ces arbres de décision diagnostique et permet de décider si l’examen est suffisant ou si l’on doit pratiquer un scanner ou une IRM (en pratique, il est souvent inutile de pratiquer les deux).

Quelle que soit la technique d’imagerie, il est nécessaire d’établir des critères d’analyse.

Radiographies standards :

Malgré la banalisation du scanner, les radiographies standards ont encore une place pour l’exploration des malformations craniofaciales et celle des traumatismes (fractures et corps étrangers).

Par ailleurs, il importe de pouvoir diagnostiquer une pathologie orbitaire méconnue sur une radiographie faite pour une toute autre raison.

Le seul intérêt des tomographies reste l’exploration des voies lacrymales.

Les incidences standards les plus utiles sont :

– l’incidence de profil prenant l’ensemble du crâne ou au contraire localisée, sur un film sans écran pour la recherche de corps étranger ; elle superpose les deux orbites mais donne une vue générale du crâne et de ses différentes structures osseuses, en particulier le jugum, la selle turcique, la voûte ;

– l’incidence orbite de face ou plancher d’orbite : S = 0° ; OM = - 35° ; le plancher d’orbite est abordé tangentiellement par le rayonnement ; il est dégagé du rocher et se projette à la jonction tiers supérieur et tiers moyen du sinus maxillaire ;

– l’incidence de face haute : S = 0° ; OM = - 25° ;

– l’incidence de Blondeau : S = 0° ; OM = - 50° ;

– les clichés localisés en incidence de Vogt de face et de profil, sur films dentaires, sans écran, pour la recherche de corps étrangers localisés dans le segment antérieur du globe oculaire.

Angiographies :

Les artères de l’orbite sont issues de la carotide interne et de la carotide externe.

Les artériographies sélectives mettent en évidence l’ensemble du réseau artériel.

Les veines de l’orbite sont en connexion en avant avec les veines de la face et en arrière avec le sinus caverneux.

Elles drainent le sang du contenu orbitaire, mais aussi celui de la face, des sinus et des fosses nasales.

Elles sont opacifiées :

– soit par injection dans une veine collatérale du système veineux ophtalmique : c’est la phlébographie orbitaire ;

– soit au temps de retour veineux d’une artériographie de la carotide externe, ou mieux, de sa branche faciale ou maxillaire interne cathétérisée de façon sélective : par cette technique, seules les voies principales sont visibles, et souvent de façon unilatérale.

Sur le plan technique, les angiographies orbitaires bénéficient de l’agrandissement direct, de la numérisation de l’image avec soustraction automatique.

A - ARTÉRIOGRAPHIES :

Depuis l’avènement du scanner, de l’IRM, les progrès de l’échographie et l’apparition de l’échographie-doppler couleur, le rôle diagnostique de l’artériographie a disparu.

La supersélectivité du cathétérisme, développée en France par Djindjian, permet d’injecter le produit de contraste le plus près possible du territoire à explorer.

L’exploration de la carotide externe, en plus de celle de la carotide interne, est indispensable pour une étude complète des vaisseaux de l’orbite.

L’embolisation thérapeutique permet d’oblitérer les pédicules vasculaires d’une tumeur (par exemple un méningiome orbitosphénoïdal) ou d’une malformation vasculaire (par exemple une fistule carotidocaverneuse).

L’échographie-doppler couleur permet de visualiser la plupart des artères orbitaires : l’artère ophtalmique à partir de sa troisième portion intraorbitaire, les artères ciliaires longues, l’artère centrale de la rétine, le blush choroïdien, l’artère lacrymale, l’artère susorbitaire, l’artère ethmoïdale antérieure et l’artère sous-orbitaire.

La vitesse systolique maximale et les spectres doppler sont différents d’une artère à l’autre.

1- Artère ophtalmique :

* Origine :

L’artère ophtalmique naît de la portion supraclinoïdienne du siphon, juste après son émergence de la loge caverneuse.

Plusieurs variantes peuvent exister :

– origine de l’artère méningée moyenne totale ou partielle, par régression des deux artères ophtalmiques primitives ;

– origine de la portion C4 du siphon par régression de l’artère ophtalmique ventrale ;

– origine de l’artère cérébrale antérieure, par absence de migration de l’artère ophtalmique primitive ventrale ;

– origine double des portions C2 et C4 du siphon carotidien par absence de régression de l’artère ophtalmique dorsale.

* Trajet :

L’artère ophtalmique comprend trois segments : intracrânien, intracanalaire et intraorbitaire, ce dernier divisé en trois parties :

– une première portion infraoptique qui longe la partie inférieure du nerf optique ;

– une deuxième portion latéro-optique qui croise le nerf optique de bas en haut ;

– une troisième portion qui quitte le cône musculoaponévrotique pour suivre la partie interne de l’orbite.

+ Segment intracrânien :

L’artère ophtalmique suit la face inférieure du nerf optique intracrânien et pénètre dans le canal optique.

Ce court segment est oblique en haut et en avant sur les radiographies de profil ; en vue axiale, il se dirige en avant et en dedans.

+ Segment intracanalaire :

L’artère suit la face inféroexterne du nerf optique.

De profil, ce segment paraît rectiligne, avec un calibre quelquefois un peu réduit. En incidence axiale, ce segment est oblique en avant et en dehors et a la même direction que celle du canal optique.

+ Segment intraorbitaire :

Première portion

Elle est infraoptique.

L’artère ophtalmique traverse l’anneau de Zinn et pénètre dans la partie postérieure du cône musculoaponévrotique.

À ce niveau, l’artère ophtalmique chemine sur 10 à 15 mm ; cette portion est rectiligne ou légèrement sinueuse, prolongeant la direction du segment intracanalaire ; de face, les segments intracrânien et intracanalaire, associés à cette première portion intraorbitaire, déterminent une ligne continue oblique en bas et en dehors.

Deuxième portion

À ce niveau, l’artère croise le nerf optique de bas en haut, l’artère peut contourner le nerf optique, soit sur sa partie externe, soit sur sa face interne.

Le croisement externe est la variété le plus fréquemment rencontrée (83 % dans 491 cas rapportés dans la littérature d’après les études anatomiques).

L’artère quitte la face inférieure du nerf optique, se redresse (premier coude) pour contourner la face externe du nerf optique, soit verticalement, soit obliquement en avant.

Ainsi, sur les incidences de profil, l’angle projeté du premier coude sera obtus ou droit.

Puis, l’artère se recourbe à nouveau (deuxième coude), croisant la face supérieure du nerf optique pour se diriger vers la partie interne de l’orbite. L’aspect radiologique est le suivant :

– de face : boucle à concavité interne ;

– de profil : classique « baïonnette » ; il n’est pas possible sur cette seule incidence de préciser la variété ;

– en incidence axiale : concavité interne.

Le croisement sur le versant interne du nerf optique s’observe dans 17 % des cas étudiés.

L’artère quitte la face inférieure du nerf optique et se dirige en dedans.

Puis, elle se redresse et croise la face interne du nerf optique.

Deux possibilités s’offrent alors : soit l’artère s’éloigne du nerf optique pour gagner la partie interne de l’orbite (type I), soit l’artère décrit une sinuosité au-dessus du nerf optique (type II), puis gagne la partie interne de l’orbite.

Dans les deux cas :

– en incidence frontale : le croisement latéral avec le nerf optique est marqué par une concavité externe ; demi-boucle incomplète dans le type I, complète dans le type II ;

– de profil, la « baïonnette » existe dans le type II, identique à celle de la variété latéro-optique externe ; dans le type I, elle n’existe pas ;

– en incidence axiale : on observe une concavité externe plus ou moins accentuée selon le type.

Troisième portion

L’artère s’infléchit en avant selon un angle projeté droit ou obtus, formant une deuxième partie de la « baïonnette » (sauf dans la variété latéro-optique interne type I).

Elle décrit plusieurs sinuosités ; passe entre droit latéral et droit supérieur pour quitter le cône musculaire.

Elle se termine en s’anastomosant largement avec l’artère frontale et l’artère angulaire tributaire de la carotide externe.

Sur les artériographies :

– de profil, la dernière sinuosité correspond au passage de l’artère sous la poulie du grand oblique ; – de face, l’artère se dirige en dedans et en haut ;

– en incidence axiale, elle paraît parallèle à la paroi interne de l’orbite qu’elle longe.

2- Artères terminales :

Elles correspondent à l’artère frontale qui s’anastomose avec un rameau de l’artère temporale superficielle et à l’artère nasale qui s’anastomose avec l’artère faciale.

3- Radioanatomie des branches de l’artère ophtalmique :

* Branches collatérales de l’artère ophtalmique :

Leur calibre est trop petit pour être visible radiologiquement.

Les artères ciliaires regroupent :

– les artères ciliaires postérieures ou ciliaires longues destinées à la choroïde ; elles sont au nombre de deux : ciliaire postéro-interne et ciliaire postéroexterne ; elles peuvent naître, soit isolément, soit ensemble et associées ou non à l’artère centrale de la rétine.

Elles peuvent être rectilignes ou décrire une ou deux boucles de court rayon, à concavité inférieure, et se terminent à distance du blush choroïdien dont l’intensité est proportionnelle à la qualité d’opacification des artères ciliaires au temps précoce ;

– les artères ciliaires courtes (de diamètre inférieur à 0,3 mm), en nombre variable, sont souvent visibles.

* Artère centrale de la rétine :

Son diamètre est inférieur à 0,3 mm. Le plus souvent rectiligne, elle est parfois sinueuse, mais ne décrit jamais de boucle aussi importante que les artères ciliaires postérieures.

Elle naît de l’artère ophtalmique ou d’une artère ciliaire au niveau de la portion latérooptique de l’artère ophtalmique. Elle présente une « baïonnette » lors de la pénétration dans le nerf optique.

Elle se termine au contact, voire au-delà du blush choroïdien.

Ce trajet particulier permet quelquefois de l’identifier parmi les autres ciliaires.

* « Blush » choroïdien :

Visible sur les temps tardifs de l’artériographie, il représente l’opacification de la choroïde et se présente de face sous la forme d’un cercle, de profil sous forme d’un croissant. De face, il est rarement visible.

Pour le mettre en évidence, l’injection d’une quantité importante de produit de contraste est nécessaire.

* Artère lacrymale :

Elle peut naître, soit de l’artère ophtalmique (70 % des cas), soit de l’artère méningée moyenne (30 % des cas).

Dans le premier cas, elle est reliée à l’artère méningée moyenne par l’artère récurrente méningée qui traverse la fente sphénoïdale.

Dans le deuxième cas, elle pénètre par le canal de Hyrtl, situé sur la grande aile du sphénoïde en dehors de la fente sphénoïdale.

L’artère lacrymale de profil est souvent difficile à isoler des artères ciliaires postérieures, mais elle dépasse du blush choroïdien.

Elle se divise en trois rameaux : glandulaire, glandulopalpébral et anastomotique.

De face, par artériographie de la carotide interne, seule sa portion initiale est identifiable, en revanche, elle est visible sans superposition après opacification de la carotide externe.

* Artère sus-orbitaire :

Elle est anastomotiquement absente dans 30 % des cas.

Elle naît de la troisième portion de l’artère ophtalmique.

Radiologiquement, elle est souvent visible et se détache du tronc principal en regard de l’artère musculaire postéro-interne.

Elle est plaquée contre le toit de l’orbite, dont elle fixe la limite angiographique sur les clichés de profil.

Elle s’anastomose dans l’échancrure des orbites à un rameau de l’artère temporale superficielle.

* Artères ethmoïdales :

L’artère ethmoïdale postérieure naît au même niveau que l’artère sus-orbitaire.

Elle est surtout visible sur les clichés de face d’une artériographie de la carotide externe.

L’artère ethmoïdale antérieure quitte l’orbite très en avant par le canal ethmoïdal antérieur.

Elle est toujours visible et se divise en plusieurs branches nasales, ethmoïdales et méningées pour la partie antérieure de la convexité et de la faux du cerveau.

* Artères musculaires :

Seuls les rameaux destinés aux groupes musculaires inférieurs sont identifiables avec certitude.

Les artères musculaires sont au nombre de deux : l’artère musculaire postéroexterne et l’artère musculaire postéro-interne.

L’artère musculaire postéro-interne est toujours opacifiée et naît de la troisième portion de l’artère ophtalmique.

L’artère musculaire postéroexterne n’est présente qu’en variété latéro-optique externe ; elle naît habituellement de la deuxième ou de la troisième portion de l’artère ophtalmique.

* Rameaux artériels orbitaires provenant de l’artère carotide externe :

Outre l’artère méningée moyenne, d’autres artères s’anastomosent avec le système vasculaire ophtalmique.

L’artère temporale profonde antérieure est toujours visible radiologiquement.

Elle chemine en extracrânien à la face profonde du muscle temporal, dans sa partie antérieure.

De sa portion initiale se détache un rameau orbitaire transmalaire qui va s’anastomoser avec l’artère lacrymale.

L’artère sous-orbitaire anatomiquement intraorbitaire chemine dans la fente sphénomaxillaire qu’elle quitte par le canal sous-orbitaire.

À sa sortie, elle s’anastomose avec l’artère transverse de la face et l’artère alvéolaire supérieure et donne un ou plusieurs rameaux palpébraux inférieurs.

Ils se distribuent aux muscles de la région inféroexterne de l’orbite et aux paupières inférieures et s’anastomosent avec les artères musculaires inférieures et l’artère lacrymale.

L’artère transverse de la face et l’artère alvéolaire supérieure fournissent un rameau palpébral inférieur, parfois visible.

Les branches nasales de l’artère sphénopalatine s’anastomosent avec les rameaux homologues nés des artères ethmoïdales.

L’artère temporale superficielle s’anastomose avec l’artère susorbitaire par un rameau frontal souvent visible.

B - PHLÉBOGRAPHIES :

1- Phlébogramme de retour d’une artériographie :

Les veines ophtalmiques supérieures, quelquefois les veines ophtalmiques inférieures et les veines absidales, sont visibles sur les temps tardifs d’une artériographie de la carotide externe.

Et sur les temps tardifs d’une artériographie sélective de la carotide interne, on peut quelquefois identifier les veines vortiqueuses.

L’échographie-doppler couleur permet de visualiser la veine ophtalmique supérieure et, de façon moins constante, la veine ophtalmique inférieure et la veine absidale interne.

L’échographiedoppler couleur montre également bien les veines vortiqueuses et la veine centrale de la rétine.

Son avantage est de pouvoir apprécier la direction des flux au repos dans les circonstances physiologiques et après certaines manoeuvres et d’analyser leurs spectres.

Cependant, l’étude précise des systèmes veineux orbitaires requiert leur opacification directe.

Les indications de cet examen sont actuellement très réduites : essentiellement en cas de varice orbitaire accessible à un traitement chirurgical, et donc essentiellement les varices antérieures.

2- Phlébogramme orbitaire et du sinus caverneux :

Cet examen permet d’opacifier les veines orbitaires et les sinus caverneux.

Il est réalisé de façon ambulatoire et nécessite, sauf chez les enfants, une prémédication.

La voie d’abord antérieure est actuellement la seule utilisée.

La méthode le plus fréquemment utilisée est la ponction percutanée d’une veine du front.

La dénudation de la veine faciale sous le maxillaire inférieur est exceptionnelle : elle n’est pratiquée qu’en cas d’échec de cette méthode.

Pour diriger le produit de contraste vers les veines de l’orbite, les collatérales frontales et temporales sont comprimées à l’aide d’une bande d’Esmarch et les veines angulaires à l’aide d’une règle en plastique évitant ainsi la réplétion des veines faciales tout au long de leur trajet.

Les sériographies sont systématiquement prises selon trois incidences :

– en face haute ;

– en axiale ;

– de profil strict : les deux orbites sont alors superposées ; il est préférable d’opacifier successivement un côté après l’autre.

Normalement, la phlébographie opacifie les veines ophtalmiques supérieure et inférieure.

Ces veines, reliées entre elles par le système des veines absidales (ou communicantes), drainent le sang de l’orbite et de l’oeil avant de se réunir au fond de l’orbite et se jeter par un tronc commun dans le sinus caverneux.

* Veine ophtalmique supérieure :

+ De face :

On lui décrit deux racines et trois segments principaux :

– la racine supérieure, branche d’une veine du front, court segment vertical situé à la partie antérieure et interne de l’orbite ;

– la racine inférieure, branche de la racine angulaire oblique en haut, en dehors et un peu en arrière.

Les deux racines se réunissent pour former les trois segments principaux :

– le premier segment (S1) court, extraconique, est dans le prolongement de la racine inférieure.

La jonction des premier et deuxième segments est le point fixe P1, correspondant à la pénétration de la veine dans le cône musculoaponévrotique entre les muscles droit supérieur et droit médial ;

– le deuxième segment (S2), qui fait suite au précédent, est oblique en bas, en dehors et en arrière, présentant une concavité supérieure due au passage de la veine à la face inférieure du muscle droit supérieur.

C’est un segment intraconique qui se laisse aisément déformer par un processus occupant intraconique et a donc une grande valeur localisatrice.

La fonction des deuxième et troisième segments correspond au point P2 (émergence du cône de la veine entre droit supérieur et droit latéral) ;

– le troisième segment (S3) juxtaconique est oblique en bas, en dedans et en arrière, occupant le tiers postérieur de l’orbite. Dans l’ensemble rectiligne, il se rétrécit à son tiers postérieur, rétrécissement correspondant au passage de la veine dans un canal fibreux bordant la berge inféroexterne de la fente sphénoïdale.

À la partie toute postérieure, un tronc commun l’unit à la veine ophtalmique inférieure qui se jette dans la partie antéro-inférieure du sinus caverneux.

+ De profil :

On retrouve :

– la racine supérieure, segment vertical un peu oblique en bas et en arrière ;

– la racine inférieure légèrement oblique en haut et en arrière ;

– le premier segment extraconique court, presque horizontal ;

– le deuxième segment avec sa concavité supérieure ;

– le troisième segment qui lui fait suite avec sa concavité inférieure dont la partie postérieure presque verticale en bas, forme avec la veine ophtalmique inférieure, le tronc commun avant de se jeter dans le sinus caverneux.

En incidence axiale, on individualise mal les racines supérieure et inférieure de la veine ophtalmique supérieure.

Le deuxième segment est encore en dehors.

Le troisième segment rectiligne, oblique en arrière et en dedans, rejoint le sinus caverneux dont l’incidence axiale étudie au mieux la morphologie avec, en négatif, le defect de la carotide.

Les collatérales du sinus caverneux sont parfaitement mises en évidence sur cette incidence : sinus de Breschet, veines du trou ovale, sinus pétreux inférieur.

La veine ophtalmique inférieure se superpose à la veine ophtalmique supérieure ou la borde en dedans.

* Veine ophtalmique inférieure :

Sa topographie est moins constante que celle de la veine ophtalmique supérieure.

On peut cependant la décrire.

+ De face :

On retrouve :

– un premier segment (S1) antérieur, né de l’anastomose avec la veine faciale et les veines absidales ;

– un point fixe P, à la jonction des premier et deuxième segments de la veine où s’anastomose fréquemment une veine absidale postérieure ;

– un deuxième segment (S2) qui rejoint la partie postérieure du troisième segment de la veine ophtalmique supérieure à laquelle il s’unit pour former le tronc commun avant de traverser la fente sphénoïdale.

+ De profil :

On retrouve :

– inconstamment, le premier segment antérieur ;

– le deuxième segment bien visible, oblique en arrière et un peu en bas, l’angle formé par les deux veines au fond de l’orbite est proche de 90°, sinon plus aigu.

* Veines absidales :

Le système des veines absidales interne et externe, contournant le globe en dedans et en dehors, réunit les deux veines ophtalmiques décrites ci-dessus.

* Branches collatérales :

Elles comprennent la veine lacrymale, les veines ethmoïdales, les réseaux musculaires, le canal collatéral interne.

Les veines vortiqueuses et le croissant choroïdien ne sont visibles qu’en cas d’hypervascularisation en amont du blocage.

L’interprétation de la phlébographie doit toujours être comparative, surtout lorsqu’on veut apprécier un déplacement.

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