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Médecine Dentaire
Stratégie des explorations en imagerie maxillofaciale
Cours de Médecine Dentaire
 
 
 

Introduction :

Un bon traitement découle obligatoirement d’un bon diagnostic.

L’imagerie maxillofaciale est un outil indispensable pour permettre ce bon diagnostic ; il doit néanmoins être précédé d’un examen clinique complet qui permettra d’orienter vers le type d’imagerie à réaliser.

Surtout, l’interprétation diagnostique de l’examen d’imagerie maxillofaciale ne sera satisfaisante que si cet examen est corrélé à la symptomatologie et à l’examen clinique.

Il est indispensable de connaître le guide du cheminement des examens d’imagerie afin de limiter les examens d’imagerie uniquement à ceux qui sont utiles, et de permettre d’avoir une stratégie diagnostique cohérente.

Périodicité des examens radiologiques dans le cadre d’un bilan dentaire :

En cas de lésion carieuse ou infectieuse ou de facteur de risque de ce type de lésion, il est nécessaire de répéter le panoramique tous les 18 mois éventuellement complété par des clichés rétroalvéolaires et rétrocoronaires, au mieux par un bilan long cône.

NB : il faut limiter au maximum l’exploration radiologique des femmes enceintes surtout pendant l’embryogenèse (4 premiers mois de grossesse).

Néanmoins si un examen radiologique présente un caractère urgent, notamment avec un risque infectieux important, des examens d’imagerie maxillofaciale doivent être réalisés avec le consentement éclairé de la patiente et avec la mise en place d’un tablier de protection sur le ventre.

A - Bilan orthodontique :

1- Classes d’angle :

Le télécrâne de profil permet de définir la classification d’angle et la classification de Balard.

Les classes d’angle déterminent la relation dentaire entre l’arcade supérieure et l’arcade inférieure dans le sens antéropostérieur alors que la classification de Balard étudie les rapports osseux entre le maxillaire et la mandibule :

• classe I : c’est une occlusion engrenée avec une canine inférieure et une première molaire inférieure mésialisées d’une demi-dent par rapport à leurs homologues supérieures ;

• classe II : la canine supérieure et la première molaire supérieure sont mésialisées d’une demi-dent par rapport à leurs homologues inférieures (division 1 : vestibuloversion des incisives supérieures, division 2 : palatoversion des incisives supérieures) ;

• classe III : il existe une augmentation de la mésio-occlusion de la première molaire inférieure par rapport à la classe I avec généralement une occlusion inversée du secteur antérieur, les incisives antérieures étant en situation postérieure par rapport aux incisives inférieures.

Ces différentes classifications sont mieux visualisées par le télécrâne de profil qui permet également des analyses céphalométriques standardisées les plus connues étant celles de Steiner, de Wits, de Tweed et de Ricketts.

Actuellement, il existe des programmes informatiques permettant une analyse céphalométrique quasi immédiate, en plaçant les points et plans céphalométriques.

2- Anomalies morphologiques dentaires :

Les anomalies morphologiques dentaires les plus fréquentes sont : la microdontie (12, 18, 22, 28), la macrodontie (11, 21) le taurodontisme (35, 36, 45, 46), la dilacération (distorsion de la dent), la fusion (11-12, 21-22), la concrétion (union des racines de deux dents par une masse cémentaire) et la « dens in dente » (invagination d’une microdent sur une dent) (12-22).

Les autres anomalies sont des anomalies plus localisées et plus parcellaires telles que des anomalies de couronnes ou de racines (par exemple la rhizalyse qui correspond à une résorption plus ou moins complète d’une racine).

3- Anomalies en nombre :

Les anomalies en nombre sont assez fréquentes notamment l’agénésie (surtout les incisives latérales du maxillaire et les deuxièmes prémolaires de la mandibule), et la duplication de dents surnuméraires (hyperdontie).

Les composés odontoïdes sont une forme particulière d’anomalie de nombre avec des dents surnuméraires dysmorphiques ; on différencie l’odontome composé, qui est formé de nombreuses microdents malformatives accolées dans un sac, de l’odontome complexe qui correspond à une formation grossière anarchique composée de tissu dentaire et notamment amélaire très dense au scanner.

4- Anomalies de position :

En ce qui concerne les anomalies de position, on différencie les anomalies au niveau de crête, telles que le diastème ou la transposition qui correspond à une inversion de situation entre deux dents des anomalies éloignées de la crête (ectopie et dent incluse).

Il est important de localiser la dent incluse et d’étudier ses rapports avec les dents adjacentes et les sinus maxillaires pour l’arcade du haut ; il est indispensable de connaître, au niveau de la mandibule, les rapports des dents incluses dans les secteurs postérieurs (38 et 48), avec le canal mandibulaire.

Si 38 et 48 doivent être extraites et se projettent sur le cliché panoramique en regard du canal mandibulaire, un complément tomodensitométrique (TDM) apparaît nécessaire pour déterminer avec précision la situation vestibulolinguale du canal mandibulaire et surtout l’importance du contact entre les racines et le canal mandibulaire.

L’examen d’imagerie permettra de déterminer parfois la cause de l’inclusion (malposition dentaire ou manque de place dans le cadre d’une dysharmonie dentomaxillaire) ; une ankylose pourra être suspectée en cas d’absence d’espace périradiculaire et d’une dédifférenciation entre le cément et la spongieuse.

Il faudra enfin rechercher les complications secondaires aux dents incluses telles que les répercussions sur les dents voisines (résorption de la racine, déplacement de la dent, gêne à l’éruption d’une dent adjacente).

La dent incluse peut être un facteur prédisposant à la formation d’un kyste ou même d’une tumeur.

Le scanner, dans le cadre d’une dent incluse, doit toujours comporter un Dentascan ainsi qu’une reconstruction 3D.

Les anomalies dentaires, en nombre ou en position, peuvent être associées à des malformations faciales, la plus connue étant la fente palatine qui peut être unilatérale ou bilatérale, médiane ou paramédiane.

Les reconstructions TDM en 3D permettent au chirurgien d’appréhender, après précision, la malformation à « réparer ».

5- Anomalies acquises dentaires :

Les anomalies acquises dentaires peuvent être :

• des phénomènes de « destruction » secondaires à des formes d’abrasion tels que l’attrition qui est une usure du sommet des couronnes, des conséquences infectieuses ou inflammatoires telles que les caries et les granulomes internes, des aspects post-thérapeutiques tels que des lacunes de bords nets au niveau des couronnes, des conséquences d’un traumatisme, des phénomènes de résorption parfois inexpliqués ;

• des phénomènes de « construction » au niveau dentaire tels que la dentine secondaire qui est un épaississement dentinaire rétrécissant la chambre pulpaire souvent après une « agression » de la dent, ou tels que l’hypercémentose qui est un épaississement dentinaire d’origine inflammatoire donnant un aspect épaissi des apex en forme de massue.

Le calcul pulpaire et la sclérose sont plus rares et se traduisent par des opacités intrinsèques de la chambre pulpaire.

B - Bilan endodontique :

L’imagerie a plusieurs intérêts en endodontie : elle détermine des anomalies inhabituelles en nombre ou en morphologie des racines permettant une reprise d’obturation canalaire (les incisives et les canines ont généralement une racine, les prémolaires deux racines, les molaires trois racines) ; une obturation incomplète entraîne le plus souvent une lésion osseuse périapicale.

On recherchera également d’autres complications de traitement endodontique telles qu’une fissuration de racine ou un dépassement de pâte dentaire.

Le dépassement de pâte dentaire a des conséquences pathologiques lorsqu’il fuse dans le sinus maxillaire pour le maxillaire, et quand il rentre dans le canal mandibulaire pour la mandibule.

NB : une lacune limitée de l’os, en regard d’apex tronqués d’une dent obturée, peut être un aspect de résection apicale.

C - Bilan parodontal :

Le bilan parodontal d’un patient se fait par un examen clinique avec sondage pour déterminer la profondeur des poches parodontales et par un examen radiologique ; l’examen radiologique de référence est le bilan long cône avec parfois grille millimétrique.

On distingue deux types de lésions parodontales :

• la récession osseuse est un phénomène plus ou moins généralisé de « rétraction » osseuse avec un niveau de crête trop haut pour le maxillaire et trop bas pour la mandibule.

Les racines des dents sont « découvertes » et sont moins protégées ;

• la lésion parodontale verticale est un phénomène plus local.

Elle correspond à une résorption des tissus de soutien périradiculaire de la dent, avec lyse osseuse.

Elle peut aller jusqu’à la poche parodontale et traduit généralement un phénomène inflammatoire local qui peut être dû à une prothèse débordante.

D - Pathologie infectieuse :

On différencie les lésions infectieuses dentaires, des lésions péridentaires intéressant les tissus de soutien des dents, l’os ou les parties molles.

1- Caries :

Les caries sont des zones de décalcification nécrotique créant une lacune de bords flous au niveau de la couronne, du collet, parfois des racines au panoramique dentaire ou au cliché rétrocoronaire et rétroalvéolaire.

Il faut faire attention de ne pas diagnostiquer une carie devant une fine image en demi-teinte en périphérie de la dent car il existe des fausses images radiologiques dues à des effets de bord ; la confrontation à l’examen clinique est alors indispensable.

L’examen tomodensitométrique a peu d’intérêt dans une recherche de caries.

2- Infection péridentaire :

L’infection péridentaire va de la simple desmodontite qui provoque un élargissement du ligament alvéolodentaire, au kyste apicodentaire qui donne une lacune finement cerclée périapicale, les racines pouvant se résorber.

Le granulome périapical est une lacune de plus petite taille que le kyste, en forme de goutte d’eau et correspondant à un phénomène de défense d’une dent mortifiée.

Le traitement peut parfois être chirurgical par résection apicale.

La péricoronarite est une inflammation du capuchon péricoronaire pour une dent incluse, pouvant grossir et se transformer en kyste péricoronaire.

Les infections plus diffuses telles que les cellulites et les abcès pour les parties molles montrent en échographie et en scanner un feutrage tissulaire avec des zones d’aspect liquidien en cas d’abcès.

Les ostéites ont la même sémiologie radiologique et tomodensitométrique que sur le reste du corps.

Ce sont des lésions de siège ubiquitaire, dans un contexte clinique inflammatoire.

Leur aspect radiologique se traduit par une modification de la texture osseuse avec des zones de résorption, des séquestres, des plages hétérogènes de bords flous, parfois associées à des appositions périostées.

3- Pathologies buccosinusiennes :

Les infections sinusiennes maxillaires, surtout si elles sont unilatérales, peuvent avoir une origine dentaire.

La forme la plus habituelle de sinusite maxillaire d’origine dentaire provient d’une lésion osseuse périapicale en regard d’une prémolaire ou d’une molaire du maxillaire ; la corticale de l’infrastructure du sinus maxillaire peut alors être déformée, refoulée vers le haut, amincie et même déhiscente en regard de la lésion périapicale.

Le scanner permet au mieux, avec des reconstructions Dentascan, de visualiser la morphologie de la corticale du bas-fond du sinus maxillaire ainsi que le retentissement inflammatoire du sinus maxillaire contigu à la lésion dentaire.

Les deux autres causes de sinusite d’origine dentaire à connaître sont la communication buccosinusienne, et la présence d’un corps étranger d’origine dentaire (le plus souvent de la pâte dentaire).

Elles sont diagnostiquées par l’exploration conjointe clinique et tomodensitométrique.

La communication buccosinusienne est due à un defect du bas-fond sinusien rompant la barrière naturelle entre la bouche et le sinus maxillaire.

Elle crée une infection et un comblement du sinus maxillaire ; si la transparence du sinus maxillaire est respectée, cela signifie qu’il persiste une barrière muqueuse même si la paroi osseuse est déhiscente.

La communication buccosinusienne est souvent secondaire à une extraction dentaire difficile ayant créé une brèche dans la paroi du sinus maxillaire ; il faudra également rechercher un fragment migré de la dent extraite dans le sinus.

La présence d’un corps étranger en situation intrasinusienne provoque des complications inflammatoires ou infectieuses ; le dépassement de pâte dentaire dans les secteurs prémolaires et molaires du maxillaire peut migrer dans le sinus maxillaire, parfois en situation très haute.

Quand il existe un comblement intrasinusien adjacent à la pâte dentaire, la présence de petites calcifications au sein de ce comblement peut témoigner d’une greffe aspergillaire secondaire.

Le traitement chirurgical doit alors être réalisé.

E - Pathologie tumorale :

Seule l’histologie permet d’avoir une certitude diagnostique ; néanmoins, l’imagerie est le meilleur moyen d’exploration avant la chirurgie, permettant un diagnostic d’extension et une orientation sur le type de lésion.

Il existe d’assez nombreuses formes histologiques de lésions carcinomateuses et sarcomateuses odontogéniques, certaines proviennent d’une dégénérescence maligne d’anciennes lésions odontogéniques.

De ce fait, malgré le risque faible devant certaines lésions odontogéniques, une chirurgie apparaît quasiment toujours nécessaire.

F - Pathologie de l’articulation temporomandibulaire (ATM) :

On retrouve les pathologies de toutes les articulations ; ce qui la différencie, c’est la présence de lésions méniscales (explorées en imagerie par résonance magnétique [IRM]).

Le ménisque, en situation normale, s’interpose entre le condyle mandibulaire et l’os temporal, tant en position bouche fermée qu’en position bouche ouverte.

Les luxations discales peuvent se faire dans tous les plans de l’espace mais principalement dans le plan antérieur.

L’interposition discale peut être partielle ; le pronostic sera plus péjoratif si l’interposition discale est totalement absente et si la luxation persiste lors de l’épreuve dynamique jusqu’à l’ouverture maximale.

Les autres pathologies du ménisque à rechercher sont le disque fixé (ankylose discale) et la perforation discale.

Outre les pathologies discales, les problèmes fonctionnels peuvent provenir uniquement d’anomalies condyliennes ou de la cavité articulaire (TDM+) : une dysmorphie condylienne, une malposition du condyle dans sa cavité glénoïde en position bouche fermée (surtout s’il existe des troubles d’occlusion), ou des phénomènes dégénératifs de type arthrosique.

L’ouverture buccale peut être gênée par des phénomènes inflammatoires ou par un processus occupant intra-articulaire (tumeur bénigne ou maligne, pannus dans le cadre d’une polyarthrite rhumatoïde).

G - Traumatologie :

Devant un traumatisme dentaire, on recherchera en imagerie (panoramique, rétroalvéolaire, scanner) :

• une absence de lésion, une simple contusion n’ayant pas de traduction radiologique ;

• une luxation partielle ou complète de la dent ;

• une fissuration, voire une fracture de la dent ;

• une lésion osseuse associée.

Le pronostic n’est pas le même selon la topographie de la fracture dentaire, celles ayant le pronostic le plus favorable étant les fractures coronaires sans effraction de la chambre pulpaire.

Si le traumatisme est suffisamment important pour avoir atteint une dent, il faut éliminer une fracture osseuse du massif facial et surtout des maxillaires si possible par exploration tomodensitométrique.

Enfin, un suivi clinique et radiologique après un traumatisme doit être fait car il existe des complications tardives même pour les simples contusions : un kyste périapical, une mortification de la dent ou un arrêt de développement d’une dent définitive sont les complications tardives les plus graves.

Devant un traumatisme facial, l’examen TDM permet une exploration exhaustive de toutes les lésions ; on recherchera des fractures multiples.

Le risque septique est important quand la solution de continuité se situe au niveau de la cavité buccale, surtout au niveau des zones dentées.

Si la fracture intéresse la mandibule et plus particulièrement la région de l’ATM, le pronostic fonctionnel est engagé.

La fracture des parois des cavités sinusiennes provoque un hémosinus.

Le fait qu’une fracture du massif facial intéresse le cadre orbitaire est un facteur de gravité.

H - Bilan préimplantaire :

1- Évaluation des risques possibles d’échec :

Avant la réalisation d’un examen type Scanora ou mieux tomodensitométrique en vue de la pose d’un implant, il est impératif d’évaluer les facteurs de risque possibles d’échec :

• nombreuses lésions carieuses ;

• lésions parodontales adjacentes (furcation, poche parodontale...) ;

• déminéralisation osseuse du secteur implantable ;

• anomalies orthodontiques réduisant l’espace implantable ;

• bilan occlusal défavorable ;

• infection buccosinusienne.

Cette évaluation est au mieux effectuée par la réalisation d’un panoramique dentaire, au besoin complété par un bilan long cône.

2- Indications des techniques d’imagerie :

* Panoramique dentaire :

Il est réalisé en première intention, mais insuffisant.

Il permet une évaluation du secteur édenté et une estimation approximative de la hauteur de l’os, compte tenu d’un facteur d’agrandissement constant.

Il ne permet pas une étude dans le plan vestibulopalatin ou lingual.

* Scanora :

Il permet de réaliser des radiographies panoramiques et des tomographies perpendiculaires à la courbure des maxillaires.

Dans certains cas, il permet de s’affranchir des artéfacts métalliques.

Toutefois, il est moins précis que le scanner en raison d’un facteur d’agrandissement constant et d’une résolution spatiale moins bonne.

* Télécrâne de profil :

Il permet une étude complémentaire de la zone édentée notamment au niveau symphysaire.

* Scanner :

Le scanner, associé au Dentascan, est maintenant reconnu comme l’examen d’imagerie de référence en implantologie orale (intérêt médicolégal).

Il permet une étude anatomique fiable et précise : pas de déformation, ni de facteur d’agrandissement et étude dans les trois plans de référence.

3- Guide d’interprétation d’un scanner dentaire dans le cadre du bilan préimplantaire :

Il faut différencier le Dentascan classique du Dentascan angulé.

* Dans le Dentascan classique :

Les coupes réalisées à l’aide du logiciel de reconstruction sont coronales obliques, verticales, perpendiculaires à un axe de référence tracé sur le topogramme en vue occlusale.

On sélectionne ensuite le secteur à implanter, puis on repère le numéro de la coupe coronale oblique correspondant à ce secteur.

Sur la coupe coronale oblique, on mesure successivement l’épaisseur de crête et la hauteur d’os disponible qui, pour le maxillaire, va jusqu’aux corticales des fosses nasales ou de l’infrastructure du sinus maxillaire (en fonction du site antérieur ou postérieur) ; pour la mandibule, on repère la hauteur maximale d’os disponible par rapport à la corticale basilaire et le foramen mentonnier pour les secteurs antérieur et prémolaire et par rapport à la corticale supérieure du canal du nerf alvéolaire pour le secteur molaire.

Les mesures doivent être effectuées jusqu’à la crête ; quand elle est amincie, elles sont faites avec une épaisseur virtuelle de 5 mm.

On doit également considérer une éventuelle coudure ou angulation de l’os disponible.

Au niveau mandibulaire, le repère du canal du nerf alvéolodentaire inférieur canal mandibulaire est donc fondamental.

Il ne doit pas être confondu avec une simple image géodique sus- ou sous-jacente.

Le meilleur moyen de le repérer quand la corticale n’est pas visible, est de le retrouver sur des coupes adjacentes ; ainsi, par extrapolation, la position exacte du canal peut être retrouvée.

Le temps suivant constitue une étude volumique en tenant directement compte du modèle de l’implant qui va être utilisé.

L’implant étant figuré en taille réelle sur un calque, on s’assure successivement des impératifs suivants :

• l’implant doit avoir son « apex » à distance supérieure ou égale à 2 mm de la corticale supérieure du canal mandibulaire ;

• il doit exister une bande d’os de 1 mm autour de l’implant.

On s’en assure donc en évaluant la quantité d’os autour de l’implant sur la coupe centrale ainsi que sur la coupe adjacente mésiale et distale ; il s’agit donc d’une étude volumique sur 6 mm en mésiodistal (chacune des coupes fait 2 mm d’épaisseur).

La densité osseuse est estimée de façon subjective sur le Dentascan.

Elle est calculée de façon objective grâce au logiciel Denta PC™.

• On classe cette densité en quatre types :

• type I : os corticalisé ; spongieuse hyperdense ;

• type II : os corticospongieux dense ; corticales épaisses ;

• type III : os corticospongieux peu dense avec corticales fines ;

• type IV : importante raréfaction osseuse avec corticales fines.

* Dans le Dentascan angulé :

Il s’agit d’un Dentascan avec guides chirurgicaux.

On réalise une reconstruction coronale oblique selon l’axe chirurgical des guides (à la différence du Dentascan classique où les reconstructions coronales obliques sont verticales, perpendiculaires à l’axe de référence).

Il s’agit donc d’une étude anatomique selon l’axe d’implantation prévu par le guide.

Son intérêt est plus net sur les repères en regard du foramen mentonnier : une angulation mésiale d’un guide peut rendre l’axe chirurgical à distance du foramen mentonnier et du canal mandibulaire.

Les guides sont radio-opaques, sans générer d’artéfacts et avec une longueur suffisamment grande (5 mm) pour créer l’axe chirurgical (par exemple, tube en titane).

4- Denta PC™ ou S implant™ :

Il s’agit d’un logiciel destiné au chirurgien.

Chaque dossier est stocké dans un support type disquette ou cédérom. Ses intérêts sont la simulation implantaire.

On peut placer un implant virtuel sur les coupes réalisées dans les trois plans de l’espace tout en faisant varier l’axe et les dimensions de cet implant, et prévoir plusieurs plans de traitement pour choisir le compromis le plus adapté en fonction du projet prothétique et du volume osseux disponible.

Il aide également à l’analyse de la qualité de l’os dans la zone d’ostéo-intégration.

L’impression de document se fait en grandeur réelle.

Par ailleurs, le support numérique permet l’archivage et la télétransmission.

5- Perspectives :

Citons la navigation chirurgicale et l’utilisation de la robotique dans la mise en place des implants.

6- Bilan postimplantaire :

En l’absence de complication, le contrôle s’effectue à l’aide d’un panoramique et de clichés rétroalvéolaires.

En cas de complication (douleur, infection, anesthésie) le meilleur examen de contrôle est le scanner.

Il permettra de préciser l’état de l’implant, sa localisation et ses rapports (avec le canal mandibulaire ou le sinus maxillaire), l’état de l’os péri-implantaire (signes d’ostéolyse), la présence d’une fistule, d’une encoche corticale, d’un foyer infectieux.

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