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Hépatologie
Histoire naturelle de la pancréatite chronique alcoolique
Cours d'Hépatologie
 


 

Définition et classifications :

La définition des pancréatites aiguës et chroniques (PC) n’était pas claire jusqu’au début des années 1960 et ne l’est pas encore totalement aujourd’hui.

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La difficulté est de définir les pancréatites aiguës par rapport aux PC, dans la mesure où il existe des pancréatites aiguës en dehors de toute PC (par exemple biliaire), et des pancréatites aiguës qui ne sont qu’une manifestation d’une PC sous-jacente.

Cette difficulté est accrue par le fait que les pancréatites aiguës se traduisent par les mêmes données cliniques et d’imagerie, qu’elles surviennent sur une PC ou non, et quelle que soit leur cause.

Enfin, le délai moyen de diagnostic de certitude de la PC après une poussée de pancréatite aiguë alcoolique peut atteindre 5 ans et cela d’autant plus qu’une histologie pancréatique est impossible à obtenir par des techniques routinières contrairement au foie.

De ce fait, il faut accepter que le diagnostic définitif de PC puisse nécessiter plusieurs années de suivi et une classification des pancréatites doit tenir compte de ce fait. Une classification parfaite nécessiterait des données cliniques, morphologiques, histologiques et fonctionnelles qui ne sont qu’exceptionnellement disponibles simultanément.

Plusieurs classifications des pancréatites ont été élaborées, la première à l’occasion du symposium de Marseille en 1963.

Au début des années 1980, deux autres symposia ont abordé ce problème.

Plus récemment, un symposium a été réuni à Zurich en 1996.

Les 38 experts ont répertorié l’existence de deux classes de PC alcooliques : les PC alcooliques certaines et les PC alcooliques probables.

Les deux classes se caractérisent par l’existence de poussées douloureuses typiques et récidivantes, une consommation d’alcool excessive depuis plusieurs années.

Le diagnostic de PC alcoolique « certaine » nécessite de plus la présence d’au moins un des critères suivants :

– calcifications pancréatiques démontrées par une radiographie sans préparation de l’abdomen ou un scanner ;

– lésions au minimum modérées sur les clichés de wirsungographie rétrograde endoscopique (WRE) selon la classification de Cambridge ;

– stéatorrhée supérieure à 7 g/24 heures, corrigée ou nettement diminuée par la prise d’extraits pancréatiques per os (en l’absence de cancer pancréatique, de chirurgie gastrique ou de maladie digestive non pancréatique) ;

– preuve histologique sur une pièce opératoire.

Le diagnostic de PC alcoolique « probable » nécessite la présence de l’un des critères suivants :

– lésions minimes sur les clichés de WRE ;

– pseudokystes persistants ou récurrents ;

– test à la sécrétine pathologique ;

– insuffisance pancréatique exocrine (IPE).

Les commentaires apportés par les experts à cette nouvelle classification sont les suivants :

– le diagnostic définitif de PC alcoolique peut nécessiter du temps ;

– les termes de PC débutante (early), modérée (mild) ou minimale (minimal) doivent être évités ;

– les termes de PC à un stade précoce (early stage) ou précalcifiante (precalcific) peuvent être utilisés dans les études rétrospectives chez les malades pour lesquels le diagnostic de PC certaine a été secondairement porté ;

– cette terminologie peut s’appliquer aux PC non alcooliques ;

– le rôle des nouvelles techniques d’imagerie pour le diagnostic précoce de PC reste l’objet de débats, notamment l’échoendoscopie et l’imagerie par résonance magnétique nucléaire.

La spécificité de ces méthodes n’a pas encore été établie et le risque de diagnostic erroné de PC semble important, notamment en raison d’une variabilité interobservateur importante.

Cette dernière classification a l’avantage d’être pragmatique et de ne reposer que sur des données cliniques et d’imagerie facilement accessibles.

Elle insiste sur la notion de temps nécessaire pour aboutir à un diagnostic définitif de PC.

Elle laisse cependant en suspens la question de l’existence d’une entité « pancréatite aiguë alcoolique » autonome, débat sur lequel nous reviendrons.

Facteurs de risque hygiénodiététiques :

A - CONSOMMATION D’ALCOOL :

L’alcool est la cause principale de PC.

Il est en cause dans 60 à 90 % des cas des séries occidentales.

La consommation moyenne quotidienne d’alcool pur est de 141 g chez les malades ayant une PC et de 83 g chez des témoins.

En 1978, Durbec et Sarles ont montré que l’âge moyen de début de la consommation d’alcool est 20,5 ans et l’âge moyen au premier symptôme de la PC est 39,5 ans, soit une durée de consommation moyenne de 19 années.

La consommation moyenne d’alcool pur est de 144 g/j, alors qu’elle est de 44 g/j chez les témoins.

Le mode de recrutement des témoins n’est cependant pas précisé en dehors du fait qu’ils n’avaient pas de diabète, d’atteinte digestive ou biliopancréatique.

Le logarithme du risque relatif d’avoir une PC augmente linéairement avec la consommation d’alcool, séparée en 15 classes différentes (par tranches de 20 g/j d’alcool pur).

Pour une consommation nulle d’alcool, le risque relatif d’avoir une PC n’est pas nul, ce qui a fait dire qu’il n’y a pas de seuil en deçà duquel la consommation d’alcool n’augmente pas le risque de développer une PC.

Cette hypothèse n’a cependant jamais été confirmée par la suite mais a été largement citée.

Dans un autre travail où seuls les malades dont la maladie venait d’être découverte (newly discovered patients) ont été inclus (pour éviter les modifications alimentaires et de consommation d’alcool induites par les manifestations cliniques de la maladie et la révélation du diagnostic), la durée de l’alcoolisme est de 16,7 années pour les PC et 25,8 années pour les malades avec cirrhose.

La consommation moyenne d’alcool pur est supérieure à 200 g/j dans les deux groupes.

Deux autres travaux ont confirmé ces résultats et ont montré que la durée de l’alcoolisme « nécessaire » pour développer une PC est inférieure pour les femmes par rapport à celle des hommes (13 versus 20 ans).

Pour tous les travaux cités, on peut émettre des critiques importantes. Dans l’étude de Durbec et Sarles qui est la plus citée, les malades sont inclus à partir de plusieurs centres de plusieurs pays sur plusieurs continents. Ils sont interviewés par plusieurs médecins ou nutritionnistes.

Des malades avec des PC à des stades très différents sont inclus et le choix des sujets contrôlés est différent d’un centre à l’autre.

Enfin, seules les données de neuf centres parmi les 36 ayant participé à l’étude sont incluses sans que la raison en soit donnée.

Dans le travail de Mezey et al et de Uscanza et al, les témoins sont non alcooliques et la durée entre le début de la PC et l’interview n’est pas précisée.

L’étude de Pitchumoni et al ne comporte que 62 malades dont 36 avec une PC et manque donc de puissance statistique.

Entre 1989 et 1992, une étude a été menée à l’hôpital Beaujon, dans laquelle les témoins sont tous alcooliques et tous les malades (tous de sexe masculin) ont consulté pour une PC, une cirrhose ou en consultation d’alcoologie mais sans maladie somatique alcoolique moins de 1 an avant l’enquête diététique.

L’âge du début de l’alcoolisme est le même (19 ans) dans les trois groupes.

La durée de la consommation d’alcool est 22, 26 et 19 ans, respectivement.

Ni la quantité moyenne d’alcool consommée par semaine, ramenée au poids corporel, ni la consommation totale cumulée ne sont différentes entre les malades ayant une PC par rapport au malades sans alcoolopathie (consommation moyenne : 14,7 et 19,6 g d’alcool pur par kg de poids corporel, respectivement ; consommation totale cumulée : 17,5 et 17,8 g d’alcool pur par kg de poids corporel).

Il n’y a pas non plus de différences entre ces deux groupes concernant la quantité totale ou en pourcentage d’alcool consommé sous la forme de vin, de bière ou d’alcool fort.

Le pourcentage de calories ingérées sous la forme d’alcool est inférieur chez les malades ayant une PC (23,6 %) par rapport aux malades cirrhotiques (32,1 %) ou aux témoins alcooliques sans alcoolopathie (31,1 %).

De ces différents travaux, on peut conclure que la prise prolongée d’alcool (> 10 ans) est une condition nécessaire pour le développement d’une PC alcoolique, mais n’est pas une condition suffisante puisque les malades ayant une cirrhose sans PC patente ont une consommation plus importante et plus longue que les malades ayant une PC.

Les malades alcooliques sans alcoolopathie n’ont pas une consommation différente de ceux ayant une PC.

Le développement d’une PC nécessite donc d’autres conditions prédisposantes.

B - CONSOMMATION DE TABAC :

Le rôle du tabagisme comme cofacteur de PC est aussi l’objet de polémique.

L’alcoolisme et le tabagisme sont très souvent liés et il est donc difficile de montrer le rôle indépendant de l’un ou de l’autre. Le choix du groupe contrôle est essentiel. Yen et al ont montré que le risque relatif de PC lié à la consommation de tabac est de neuf chez les hommes et de quatre chez les femmes, mais les témoins hospitalisés pour une pathologie en rapport avec l’alcoolisme ou le tabagisme sont exclus.

Dans un travail français, l’âge de début de la PC est moins élevé chez les malades fumeurs (41 ans) que chez les non fumeurs (52 ans).

Alcoolisme et tabagisme sont des facteurs de risque indépendants de PC avec un effet multiplicatif, les témoins étant recrutés parmi les consultants à titre systématique dans un centre de sécurité sociale.

Cependant, il n’y a pas de différence entre les malades ayant une PC ou une cirrhose.

Une équipe italienne a trouvé une proportion de fumeurs supérieure chez les malades ayant une PC alcoolique par rapport à des témoins tirés au sort parmi des personnes réalisant un bilan systématique (check-up) (92 versus 43 % ; p < 10-5).

Le nombre de cigarettes par jour est aussi supérieur (25 versus 19 ; p < 10-4).

L’étude multivariée comparant les témoins et les malades ayant une PC montre que la consommation d’alcool et celle de tabac sont les seuls facteurs de risque de PC et ce dès la première cigarette.

Des résultats opposés ont été publiés.

Haber et al ont trouvé une proportion de fumeurs identique (87 %) dans les groupes alcooliques ayant une PC ou sans PC.

Dans l’étude citée où les deux groupes de malades (PC et cirrhose) et les témoins (sans alcoolopathie) sont alcooliques, ni le pourcentage de tabagiques, ni la consommation de tabac exprimée en nombre de paquets-années ne sont différents.

L’ensemble de ces résultats divergents et délicats à synthétiser illustre les difficultés de ce type de travail, ce d’autant que tabagisme et alcoolisme sont très souvent liés.

Le choix du groupe témoin (alcoolique ou non, ayant une alcoolopathie ou non), le moment de l’enquête par rapport au début de la maladie, le paramètre testé (choisi peut-être a posteriori) peuvent modifier les résultats dans un sens ou dans un autre.

Les travaux dans lesquels les groupes témoins sont aussi alcooliques ne suggèrent pas un rôle du tabac comme facteur de risque.

C - ALIMENTATION :

Plusieurs travaux ont été publiés sur le rôle de l’alimentation comme cofacteur associé à (ou expliquant) la susceptibilité pancréatique de certains alcooliques.

Ces travaux étudient des paramètres nutritionnels ou morphométriques variés et pas toujours comparables.

La définition des groupes témoins génère les mêmes critiques que ci-dessus.

La malnutrition est souvent rapportée comme une manifestation satellite de l’alcoolisme.

Des données contradictoires et anciennes ont été publiées dans le domaine de la PC alcoolique.

Nous avons montré que le ratio poids actuel/poids idéal des malades ayant une PC alcoolique récemment diagnostiquée est proche de 100 % et non différent de celui des malades cirrhotiques ou témoins alcooliques sans alcoolopathie.

De plus, l’apport calorique est trois fois supérieur aux besoins énergétiques de base. Il reste deux fois supérieur, même si les calories « alcooliques » ne sont pas prises en compte.

La proportion de calories alcooliques dans la nutrition est de 24 à 50 % de l’apport calorique total. Des résultats comparables ont été trouvés par d’autres équipes.

Il est donc probable que la dénutrition n’a pas de rôle à elle seule ou associée à la genèse de la PC.

La question du rôle adjuvant de différences d’apport de protéines ou de lipides alimentaires dans la genèse de la PC fait l’objet de résultats discordants.

Il a été montré que le logarithme du risque relatif de PC augmente linéairement en fonction de la consommation de protéines et est une fonction quadratique de la consommation de lipides, une consommation basse ou haute de ceux-ci étant liée à un sur-risque de PC.

Pitchumoni et al trouvent une consommation de lipides supérieure chez des malades ayant une PC alcoolique (59 g/j) par rapport à ceux ayant une cirrhose alcoolique (40 g/j), mais pas de différence significative pour les apports protéiques (67 et 56 g/j respectivement).

En revanche, Mezey et al ne trouvent aucune différence significative pour l’apport protéique et lipidique entre les malades ayant une PC alcoolique, une cirrhose alcoolique ou les témoins alcooliques.

Nous avons montré que l’apport total de protéines et de lipides n’était pas différent entre les malades ayant une PC récemment symptomatique et les témoins alcooliques.

Seuls les pourcentages de calories prises sous la forme de protéines (11,7 %) ou de lipides (35,7 %) sont modérément supérieurs à ceux des témoins (respectivement 10,5 % et 30,8 %), ces deux facteurs n’expliquant cependant que 13 % de la variance.

Il n’y a aucune différence entre malades ayant une PC, une cirrhose et témoins alcooliques quant à la consommation de café, de calcium, de phosphore, de potassium, de fer, de magnésium ou de vitamines A, B1, B2, B6, C, D et E.

Au total, il est possible que des facteurs diététiques soient associés à un risque accru de PC chez des malades alcooliques.

En tout état de cause, cette relation, si elle est causale, ne peut être qu’adjuvante et cette condition n’est sans doute ni nécessaire ni suffisante.

Épidémiologie :

A - INCIDENCE ET PRÉVALENCE :

Très peu de données épidémiologiques rapportées à une population donnée sont disponibles sur la PC.

Dans un travail de la Mayo Clinic entre 1950 et 1969, l’incidence de la PC est estimée à 3,5 pour 100 000 habitants.

Dans une étude plus récente (1976-1988) issue de la même équipe, l’incidence est de 6,7 pour 100 000 hommes et de 3,2 pour les femmes.

Dans une étude rétrospective scandinave, portant sur 126 malades, l’incidence annuelle est estimée à 6,9 pour 100 000 en 1970 et 10,0 en 1979.

En Angleterre et au Pays de Galles, l’incidence de la PC a été calculée à partir des diagnostics de sortie des services hospitaliers sur une période allant de 1962 à 1985.

En 1962, l’incidence annuelle est de 1,0 pour 100 000 d’hommes et 0,9 pour les femmes.

En 1985, ces chiffres deviennent 4,3 et 2,1, soit une augmentation d’un facteur 4 pour les hommes et d’un facteur 2 pour les femmes.

Il existe une excellente corrélation (r = 0,96) entre les chiffres d’incidence de la PC et la quantité d’alcool consommée par personne estimée à partir de statistiques nationales.

Il est à noter que ces notions de consommation d’alcool ne sont pas disponibles en France.

En France, une enquête a été réalisée dans huit départements, totalisant une population de 4 250 000 d’habitants entre 1990 et 1992.

Cette enquête a été faite auprès des gastroentérologues, des endocrinologues et des radiologues de ces départements.

Il leur était demandé de signaler tous les nouveaux cas de PC qu’ils prenaient en charge. Un total de 1 099 PC, dont 603 nouvellement diagnostiquées a été inclus.

L’incidence brute est de 4,7 pour 100 000.

L’incidence standardisée sur la population mondiale est de 7,7 pour les hommes et de 1,2 pour les femmes.

La PC est considérée comme d’origine alcoolique dans 86 % des cas, de cause inconnue dans 11,4 % des cas, et de causes diverses dans 2,6 % des cas.

Ce taux d’incidence est, pour les hommes, du même ordre de grandeur que celui des maladies inflammatoires cryptogénétiques intestinales (maladie de Crohn : 6,3 pour 100 000, rectocolite hémorragique : 4,6 pour 100 000) estimé pendant la même période sur un échantillon de population de taille équivalente.

Une enquête similaire à l’enquête métropolitaine a été réalisée à la Réunion et en Guadeloupe entre 1994 et 1996.

À la Réunion, l’incidence standardisée pour la population mondiale est de 27,6 pour 100 000 hommes et de 3,9 pour les femmes.

En Guadeloupe, ces chiffres sont respectivement 15,3 et 1,9.

Compte tenu de l’âge auquel la PC débute cliniquement, on peut considérer que la PC constitue un réel problème de santé publique outre-mer.

B - TERRAIN :

L’histogramme de l’âge de début des PC alcooliques ne montre qu’un seul pic de fréquence situé dans la troisième ou quatrième décennie et une distribution normale ou proche de la normale.

En revanche, l’histogramme de l’âge de début des PC non alcooliques a deux pics de fréquence, le premier dans la seconde ou la troisième décennie et le deuxième pic entre 55 et 70 ans.

Il est possible que ce deuxième pic corresponde soit à une PC « sénile », soit à des formes de PC dysimmunitaires, soit enfin à des PC alcooliques survenant plus tardivement en raison d’une consommation d’alcool modérée mais non nulle.

Manifestations cliniques et évolutives :

A - CALCIFICATIONS :

Les calcifications pancréatiques sont un des signes pathognomoniques de la PC.

Le meilleur examen pour en faire le diagnostic est le scanner spiralé sans injection.

L’échoendoscopie pourrait en faire le diagnostic plus précocement, mais la spécificité de cette technique semble encore faible et la variabilité interobservateur trop importante.

L’apparition de calcifications pancréatiques est une fonction du temps écoulé après le début clinique de la PC.

Leur probabilité de survenue est de 33 % à 2 ans, 50 % à 4 ans et 85 % à 15 ans dans la série de plusieurs centaines de malades ayant une PC alcoolique ou non, suivie à l’hôpital Beaujon.

Des chiffres proches ont été retrouvés dans la série zurichoise (50 % de calcifications pancréatiques à 5 ans) et dans la série de la Mayo Clinic (environ 60 % à 5 ans).

Entre 0 et 20 % des malades ont déjà des calcifications pancréatiques lors de la première année d’évolution de la PC.

Les calcifications pancréatiques peuvent être une circonstance de découverte fortuite de la PC, notamment dans le cas des PC indolores ou se révélant par un diabète.

Le tabagisme associé à l’alcoolisme pourrait accélérer l’apparition de calcifications pancréatiques.

La médiane d’apparition des calcifications pancréatiques est de 8 ans chez les fumeurs et de 12 ans chez les non-fumeurs.

Amman et al ont montré que les calcifications pancréatiques ont une évolution triphasique avec une première phase de croissance, une deuxième de stagnation et une troisième survenant chez un tiers des malades où le nombre de calcifications diminuerait.

Cette diminution serait plus fréquente après dérivation wirsungojéjunale mais pourrait aussi survenir spontanément chez un malade sur six.

Cette étude est cependant uniquement basée sur des radiographies sans préparation de l’abdomen et les calcifications quantifiées selon une grille non validée.

Les corrélations entre l’apparition des calcifications pancréatiques, les douleurs pancréatiques, l’IPE et le diabète sont discutées dans les chapitres correspondants.

B - DOULEUR :

La douleur est un des signes principaux de la PC.

Elle peut être due à une poussée aiguë, à des douleurs chroniques sans poussée aiguë (la distinction formelle entre ces deux entités étant parfois difficile), à une complication comme un pseudokyste, une sténose digestive ou une compression de la voie biliaire principale.

De ce fait, le profil clinique de la douleur est varié : douleur aiguë durant quelques heures à quelques jours, douleur postprandiale survenant par épisodes durant de quelques jours à quelques semaines, douleur fluctuante évoluant sur plusieurs mois, douleur sourde permanente.

1- Fréquence :

La fréquence de la douleur au cours de l’histoire naturelle de la PC est variée.

Cette variabilité dépend du temps mais aussi du type de recrutement.

Les séries chirurgicales qui prennent en charge les formes les plus compliquées de PC ont nécessairement un pourcentage élevé de formes douloureuses.

En revanche, les services de diabétologie qui prennent en charge les PC évoluant depuis longtemps ont un pourcentage élevé de formes indolores bien qu’aucune série de malades PC recrutés uniquement dans un service de diabétologie ne soit disponible.

Les formes totalement indolores sont souvent découvertes à l’occasion d’un diabète ou d’une stéatorrhée. Les séries médicochirurgicales permettent d’appréhender le pourcentage de ces formes indolores au plus près de la réalité clinique de cette maladie.

Dans certaines séries s’intéressant à l’histoire naturelle de la PC, les formes indolores (primary painless chronic pancreatitis) ont été exclues ou font l’objet d’un traitement à part.

On note que les PC alcooliques sont en général plus souvent associées à des douleurs que les formes non alcooliques, sauf dans la série de la Mayo Clinic.

Dans une série toulousaine comportant 125 malades ayant une PC dont 18 sont restées toujours indolores, il n’y a aucune différence entre les formes douloureuses ou non (sex-ratio, âge, étiologie, diabète) en dehors de la plus grande fréquence des formes calcifiées et d’un déficit sécrétoire exocrine marqué dans les formes indolores.

2- Évolution de la douleur dans le temps et sévérité :

La fréquence et la sévérité des douleurs évoluent tout au long de l’histoire naturelle de la PC.

La réalisation d’interventions chirurgicales motivées ou non par les douleurs chroniques, la continuation ou non de l’intoxication alcoolique, une consommation parfois toxicomaniaque d’antalgiques viennent interférer avec l’histoire naturelle de la PC.

Nous n’abordons pas l’influence de la chirurgie dans cette mise au point consacrée à l’histoire naturelle de la PC alcoolique.

Cinq ans après le début clinique de la PC, 85 % des malades ne ressentent plus de douleurs.

Il existe une corrélation dans le temps entre la disparition des douleurs et l’apparition des calcifications pancréatiques, de l’IPE et du diabète.

Parmi les malades n’ayant plus de douleurs, 70 à 93 % ont une IPE, 75 à 80 % ont un diabète, et tous finissent par avoir une PC calcifiée. En revanche, la présence d’une IPE, d’un diabète ou de calcifications pancréatiques n’est pas toujours synonyme de sédation.

En effet, dans une étude allemande de 311 malades, 57 % de ceux ayant une IPE sévère, 59 % de ceux ayant un diabète et 56 % de ceux ayant une PC calcifiée ont encore des douleurs.

L’intensité de la douleur est considérée au début de la maladie comme sévère (nécessité d’antalgiques par voie veineuse) chez 59 % des malades ayant une PC alcoolique et sourde (dull) chez 26 %.

Parmi ces malades, au bout de 3 ans d’évolution, l’absence d’amélioration de la douleur est notée chez 20 %, une amélioration partielle chez 33 % et une disparition chez 32 %.

Le rôle de l’abstinence alcoolique est souligné par le pourcentage d’abstinents plus important parmi les malades sans douleur (86 %) par rapport à ceux ayant toujours des douleurs (28 %).

La présence ou non d’anomalies canalaires estimée par une WRE n’est pas corrélée à la persistance des douleurs.

Ainsi, 71 % des malades n’ayant pas d’anomalies canalaires et 67 % de ceux ayant des anomalies canalaires majeures ont des douleurs.

De ces études (dans lesquelles les définitions, les durées de suivi et les modes de recrutement diffèrent), on peut conclure que la fréquence des douleurs chroniques de la PC diminue dans le temps en même temps que les calcifications pancréatiques, l’IPE et le diabète apparaissant même si la corrélation n’est pas parfaite dans le temps.

En revanche, dans certains cas, la douleur peut persister jusque 10 ans après le début clinique de la PC, y compris chez des malades ayant des signes de PC évoluée.

C - PANCRÉATITE AIGUË :

1- Problème de définition :

La fréquence des pancréatites aiguës au cours des PC alcooliques est peu référencée dans la littérature.

Les pancréatites aiguës ne sont même pas citées comme manifestation de la PC dans le chapitre « Pancréatite chronique » du textbook de la Mayo Clinic.

Il y a à cela plusieurs raisons, dont la première tient aux difficultés de classification soulignées.

La seconde est la difficulté d’affirmer qu’un malade ayant une PC a une poussée aiguë.

En effet, le diagnostic de pancréatite aiguë repose sur la conjonction d’une douleur pancréatique aiguë et d’une élévation significative des enzymes pancréatiques sériques ou urinaires, le seuil retenu étant de trois à cinq fois la limite supérieure de la normale.

Les données de l’imagerie qui sont inconstantes ne sont retenues que si elles sont positives.

Or, les douleurs de type pancréatique sont très fréquentes au cours de la PC, qu’elles soient de type « chronique » ou dues à une complication de la PC (pseudokyste, compression biliaire ou digestive, etc).

De plus, une élévation modérée des enzymes pancréatiques est souvent constatée, même en dehors de toute situation évoquant une poussée aiguë, notamment en présence de pseudokyste ou d’épanchement pancréatique d’une séreuse.

Néanmoins, dans certains cas, le diagnostic de pancréatite aiguë est manifeste.

Dans nos différents travaux, nous avons retenu le diagnostic devant la survenue d’une douleur aiguë nécessitant une hospitalisation associée à une élévation significative des enzymes pancréatiques ou à des données d’imagerie indiscutables (³ grade C de Balthazar).

2- Fréquence :

Selon la définition ci-dessus, la probabilité de survenue d’une poussée aiguë augmente rapidement dans les premières années d’évolution de la PC (toutes causes confondues) pour atteindre un plateau aux alentours de 40 % après la septième année.

Ce résultat a été confirmé sur une série de 222 hommes alcooliques dans laquelle la probabilité de survenue d’une poussée aiguë est de 41,5 % 2 ans après le début de la PC et 50 % après la cinquième année.

Au-delà de ce délai, la probabilité d’avoir une première poussée de pancréatite aiguë devient pratiquement nulle.

Le nombre des pancréatites aiguës au cours de l’histoire naturelle de la PC est assez modéré puisque nous avions décompté 66 épisodes chez 52 malades, 41 de ces épisodes restant uniques.

La gravité des épisodes de pancréatite aiguë semble décroître avec le temps.

Les pancréatites aiguës bénignes (£ grade C de Balthazar) surviennent en moyenne 30 mois après le début de la PC, les pancréatites aiguës sévères survenant en moyenne 9 mois plus tôt.

Surtout, des calcifications pancréatiques sont déjà présentes dans 56 % des formes bénignes versus 23 % des formes sévères.

3- Mortalité :

Les pancréatites aiguës alcooliques peuvent être létales.

À partir d’une série de 126 décès causés par une pancréatite aiguë, celle-ci est d’origine alcoolique dans 15 % des cas.

Dans deux séries de 193 et 602 malades, la mortalité des pancréatites aiguës alcooliques est de 5,3 et 7,3 %, respectivement.

En revanche, dans les séries consacrées à l’histoire naturelle et aux causes de décès des malades ayant une PC alcoolique, la pancréatite aiguë n’est jamais citée.

Ceci peut avoir comme explication la réticence de certains auteurs à considérer une pancréatite aiguë alcoolique comme étant une manifestation de PC alcooliques et donc la non-inclusion des malades ayant une pancréatite aiguë alcoolique inaugurale et létale dans les séries de PC.

4- Existence des pancréatites aiguës alcooliques en dehors de la pancréatite chronique :

Depuis l’hypothèse de la séquence « nécrose-fibrose » émise pour la première fois par Comfort et al en 1946, la question de la relation entre pancréatite aiguë alcoolique et PC alcoolique est l’objet de débats ardents, y compris dans les colonnes de Gastroentérologie clinique et biologique.

Le problème se résume ainsi : existe-t-il des pancréatites aiguës alcooliques sans PC sous-jacente ?

La pancréatite aiguë est-elle une entité autonome ?

Quelques rares et anciens travaux ont démontré sur un nombre restreint de malades des lésions de pancréatite aiguë alcoolique sans lésion chronique.

Sur une série de quatre malades décédés d’une pancréatite aiguë hémorragique alcoolique après une prise massive d’alcool pendant 2-3 semaines, sans antécédent d’alcoolisme, aucun signe de lésions de PC n’est dépisté.

Dans une série autopsique de 405 malades décédés de pancréatite aiguë, 131 malades alcooliques ont des lésions uniquement aiguës.

Cependant, plusieurs données fondamentales reposant sur les mécanismes immunologiques de l’inflammation ne sont pas en faveur de deux entités strictement séparées.

Au cours de l’inflammation aiguë et chronique, de nombreuses cytokines identiques sont activées.

Par exemple, une augmentation de l’expression du transforming growth factors bêta (TGF-alpha au cours de la pancréatite aiguë expérimentale suggère son rôle dans la réparation des lésions de pancréatite aiguë.

Le TGF-alpha est aussi impliqué dans la fibrogenèse de la PC.

Plusieurs études longitudinales de l’équipe de Ammann ont été publiées à partir d’une même casuistique et avec une méthodologie et des conclusions qui ont plutôt semé le trouble.

Les auteurs rapportent le suivi de 144 malades ayant eu au moins une pancréatite aiguë rattachée à la prise d’alcool. Pour une raison difficile à comprendre, les malades ayant d’emblée des signes de PC sont exclus et leur nombre n’est pas précisé.

Le diagnostic de PC repose sur la présence de calcifications pancréatiques, sur des données biopsiques ou nécropsiques ou sur l’existence d’un déficit persistant de l’excrétion fécale de chymotrypsine.

Le diagnostic de PC n’est pas retenu chez les malades ayant pourtant des lésions canalaires (marquées à modérées).

Les malades sont séparés en deux groupes selon l’apparition (groupe A) ou non (groupe B) de signes de PC.

Le suivi des deux groupes est comparable (9,7 et 8,3 années).

Le groupe A comprend 95 malades (dont 78 PC calcifiées) et le groupe B en comprend 49. Parmi ces derniers, 16 ont eu une pancréatographie, anormale dans dix cas, mais le diagnostic de PC n’est pas retenu.

Le moment de la pancréatographie par rapport au début clinique de la PC n’est pas précisé.

Les auteurs concluent que le diagnostic de PC ne peut pas être établi formellement chez 34 % des malades.

Pour les raisons développées ci-dessus et ci-dessous, les conclusions de ce travail nous paraissent hautement discutables.

Comme l’a rappelé la nouvelle classification de Zurich, les anomalies du canal de Wirsung objectivées par la pancréatographie sont considérées comme un des signes pathognomoniques de PC à condition que les lésions soient suffisamment évoluées.

Certains travaux ont cependant remis en question ce fait.

Des anomalies du canal de Wirsung suffisamment importantes pour évoquer une PC sont notées dans 16 % des cas dans un groupe de 50 malades non alcooliques ayant eu une pancréatite aiguë biliaire.

Ce travail a cependant été fait dans une région de l’Inde où la prévalence de la PC non alcoolique est élevée.

À l’inverse, la pancréatographie se normalise 10 semaines à 23 mois après une pancréatite aiguë nécrotique grave chez 13 malades dont 12 sont non alcooliques.

Il est donc probable que les lésions canalaires observées suffisamment à distance d’une pancréatite aiguë sont des signes diagnostiques de PC puisque les lésions ne persistent que si la pancréatite aiguë est d’origine alcoolique.

Seule une pièce histologique permettrait de trancher ce débat en affirmant le diagnostic de PC.

En l’état actuel des connaissances, le diagnostic de PC doit être retenu en présence de lésions canalaires suffisamment importantes.

Sur ces bases, nous avons réalisé une étude dans laquelle tous les malades hospitalisés pour pancréatite aiguë alcoolique inaugurale ont été inclus.

La population étudiée est constituée de 122 malades (116 hommes).

Au total, parmi les 114 malades ayant un suivi suffisant (supérieur à 2 ans), un diagnostic de certitude de PC a été fait chez 101 malades (88,6 %) et de probabilité (apparition d’un diabète isolé) chez quatre malades (3,5 %).

Le diagnostic de PC n’a pas été porté chez neuf malades (7,9 %) seulement, mais l’exclusion de ce diagnostic n’a reposé que sur l’absence de l’apparition d’un diabète et de calcifications pancréatiques à l’échographie.

Ces résultats suggèrent fortement que la pancréatite aiguë alcoolique survient sur une PC sous-jacente et qu’une entité « pancréatite aiguë alcoolique autonome » n’existe pas ou est une éventualité rare.

La confusion dans ce débat est sans doute aggravée par le fait qu’une pancréatite aiguë survenant chez un malade alcoolique n’est pas forcément due à l’alcool.

De nombreuses causes de pancréatite aiguë ont été mises en évidence, notamment les causes médicamenteuses, hypoxiques, virales et surtout les variétés dues à des microcalculs.

Dans tous les travaux cités, y compris le nôtre, une lithiase biliaire n’a pas été recherchée avec tous les moyens d’investigations modernes, notamment l’échoendoscopie et le tubage biliaire.

Une lithiase biliaire peut ne pas être diagnostiquée par les moyens d’imagerie habituels.

Bien que les malades inclus notamment dans les travaux de Ammann et al aient tous une consommation élevée d’alcool, il n’est pas impossible que certains d’entre eux aient eu en fait une pancréatite biliaire dont le diagnostic n’a pas été fait.

Au total, il nous semble raisonnable de penser avec Bernard et Barthet que :

– il existe peut-être des cas exceptionnels de pancréatite aiguë due à une ingestion aiguë et massive d’alcool ; néanmoins, l’affirmation de cette entité devrait reposer sur la recherche attentive d’autres causes, notamment une dyslipidémie ;

– l’alcool est la cause d’une atteinte pancréatique chronique, dont le début clinique peut être aigu ou au contraire plus discret, torpide et retardé.

De ce fait, la très grande majorité des pancréatites alcooliques survient sur des lésions (parfois débutantes) de PC dont le diagnostic peut nécessiter plusieurs années.

D - PSEUDOKYSTES :

Une revue générale a été consacrée aux pseudokystes dans Gastroentérologie clinique et biologique en 1994. Nous en rappelons les grandes lignes et les faits nouveaux publiés depuis.

1- Définition :

Un pseudokyste se définit comme une collection organisée liquidienne intra- ou extrapancréatique contenant du suc pancréatique pur ou de la nécrose liquéfiée, éventuellement associée à du sang ou du pus.

La liquéfaction du liquide permet de distinguer un pseudokyste infecté d’un abcès pancréatique.

À l’inverse des kystes congénitaux ou des tumeurs kystiques, un pseudokyste n’a pas d’épithélium mais est limité par une paroi fibreuse et granuleuse.

2- Classifications :

De nombreuses classifications ont été utilisées pour les pseudokystes, certaines reposant sur le caractère nécrotique ou non du liquide, sur l’ancienneté du pseudokyste (qui était « chronique » s’il persistait au-delà de la sixième semaine), sur le caractère communiquant ou non avec le réseau canalaire pancréatique.

La difficulté de ces classifications repose sur l’« accessibilité » du ou des critères retenus pour classer les pseudokystes.

Ainsi, le caractère communiquant ou non avec le réseau canalaire nécessite une opacification du pseudokyste et du réseau canalaire, images dont on ne dispose pas constamment.

C’est pourquoi la classification de D’Egidio et Schein est sans doute la plus pragmatique.

Elle distingue les pseudokystes survenant au décours d’une pancréatite aiguë en dehors de tout signe de PC (nécrotiques), ceux survenant au cours d’une PC sans signe de pancréatite aiguë (par rétention ou chronique) et ceux compliquant une poussée aiguë sur PC (nécrotiques).

Cette classification reflète bien les deux mécanismes de formation des pseudokystes au cours de la PC :

– formation au décours d’une poussée aiguë par organisation d’une coulée nécrotique ;

– blocage d’un canal pancréatique par un amas protéique, un calcul ou une sténose fibreuse, entraînant une rupture canalaire ou acinaire en amont avec issue de liquide pancréatique clair.

Ce processus peut être insidieux et se révéler soit par des douleurs lorsque sa taille devient suffisante, soit par un effet de masse, soit encore à l’occasion d’un examen d’imagerie fait à titre systématique.

3- Circonstances de survenue :

Les circonstances de diagnostic d’un pseudokyste sont soit au moment du diagnostic d’une pancréatite aiguë, soit lors de la surveillance d’une poussée aiguë, soit au cours de l’évolution d’une PC.

Au décours d’une poussée de pancréatite aiguë alcoolique, un pseudokyste est noté dans 25 à 35 % des cas.

Nous avions montré que 40 % des 208 malades ayant une PC ont au moins un pseudokyste de plus de 2 cm de diamètre.

Parmi eux, 40 % compliquent une poussée aiguë, alors que 60 % surviennent en dehors de toute poussée aiguë.

Les pseudokystes compliquent plus souvent une pancréatite alcoolique que biliaire.

Dans une série américaine de 69 cas de pseudokystes, ceux-ci compliquent une pancréatite alcoolique dans 78 % des cas, un chiffre proche d’une série sud-africaine (70 %).

Parmi 1 200 cas de pseudokystes publiés depuis 1972, la cause de la pancréatite est l’alcoolisme dans 64 % des cas.

La probabilité de survenue d’un pseudokyste est presque linéaire jusqu’à la onzième année après le début de la PC, puis le risque de développer un pseudokyste devient pratiquement nul.

4- Histoire naturelle :

L’histoire naturelle des pseudokystes compliquant une PC alcoolique est difficile à retracer spécifiquement car les séries de la littérature incluent le plus souvent des malades ayant des pseudokystes compliquant des pancréatites aiguës ou chroniques de cause variée.

* Circonstances de découverte :

Dans la série déjà citée, les circonstances de découverte des pseudokystes sont des douleurs (86 %), des nausées ou vomissements (72 %), une masse palpable (49 %), une perte de poids (35 %), un ictère (13 %), un épanchement pleural (15 %), une ascite (11 %), une hémorragie (7 %).

Pour un certain nombre de ces signes, le rapport de cause à effet entre le pseudokyste et le symptôme associé à sa découverte n’est pas toujours clair, notamment pour les pseudokystes compliquant une PC.

Les douleurs, en particulier, peuvent être dues à un pseudokyste ou à la PC elle-même.

Cette difficulté a d’importantes conséquences sur la stratégie thérapeutique.

* Facteurs prédictifs de l’évolution :

Un pseudokyste peut avoir trois évolutions naturelles : régression spontanée plus ou moins complète, persistance, complication.

Comme il était souligné dans la revue générale sur les pseudokystes, le taux de régression des pseudokystes et les caractéristiques des pseudokystes susceptibles de régresser étaient mal connus, notamment en raison des définitions et des critères de sélection des malades inclus dans les travaux publiés.

Cependant, plusieurs notions semblaient établies.

Il était habituel de considérer qu’un pseudokyste datant de plus de 6 semaines a peu de chance de régresser et un risque accru de complication.

En revanche, 40 % de ceux datant de moins de 6 semaines régressent spontanément.

Dans un travail plus récent et, surtout, utilisant le scanner comme technique de référence, des auteurs remettent en cause la valeur stratégique du délai d’évolution du pseudokyste.

Parmi 75 cas de pseudokystes (dont 39 survenant sur une PC), 36 cas (48 %) restent asymptomatiques et sont surveillés pendant un délai moyen de 1 an.

Le taux de régression spontanée est de 60 %, alors que 40 % restent stables ou diminuent légèrement de taille.

Le seuil de taille au-delà duquel un traitement chirurgical est plus souvent requis est 6 cm, 67 % de ceux dépassant ce seuil étant opérés versus 40 %.

Enfin, Aranha et al ont montré que le taux de régression des pseudokystes multiples et des pseudokystes survenant sur une PC calcifiée est plus faible. Le caractère communicant ou non du pseudokyste a aussi été étudié comme facteur prédictif de régression ou de succès thérapeutique.

Au cours des pancréatites aiguës, une communication entre le pseudokyste et le réseau canalaire peut rarement être mise en évidence sur une WRE ou sur une opacification peropératoire par le kyste.

Au cours de la PC, une communication entre un pseudokyste et le canal de Wirsung n’a été mise en évidence que dans cinq cas sur 21.

D’autres auteurs ont cependant rapporté des chiffres de 44 à 68%.

Notre expérience personnelle (non publiée) est que la mise en évidence d’une communication entre un pseudokyste et le réseau canalaire dépend de la technique employée (opacification rétrograde endoscopique, peropératoire, examen anatomopathologique d’une pièce...), de la pression utilisée (généralement moins forte lorsque l’on fait une opacification chez un malade ayant une pancréatite aiguë récente) et du temps.

En effet, dans un certain nombre de cas de pseudokystes traités par drainage externe, une communication avec le système canalaire peut être mise en évidence par opacification par le drain externe à certains moments et à d’autres, non.

C’est en raison de toutes ces incertitudes qu’une étude a été réalisée n’incluant que des pseudokystes survenant sur une PC certaine, issus d’une série médicochirurgicale, diagnostiqués et suivis sur des scanners itératifs.

Notre échantillon comporte 90 pseudokystes survenant chez 85 malades. Ces pseudokystes sont séparés en deux groupes égaux :

– le groupe I, constitué de 45 pseudokystes pour lesquels aucun traitement n’a été nécessaire ;

– le groupe II de 45 pseudokystes ayant requis un traitement spécifique en raison de complications ou de symptômes difficilement contrôlables.

Dans le groupe I, une régression complète est observée dans 25 cas après une médiane de 29 semaines (extrêmes : 2-143).

Dans 20 cas, une persistance sans symptôme est notée. Les seuls facteurs isolés par une étude multifactorielle permettant de prédire la nécessité d’un traitement sont la taille supérieure à 4 cm et le caractère extrapancréatique du pseudokyste (c’est-à-dire que le pseudokyste n’est pas entièrement cerné par du parenchyme pancréatique).

Au delà du seuil de 4 cm, environ les trois quarts des pseudokystes nécessitent un traitement spécifique, ce pourcentage n’augmentant plus au-delà de ce seuil.

Aucun des critères suivants n’est associé à un risque accru de nécessité de traitement : durée d’évolution de la PC, présence de calcifications pancréatiques, dilatation canalaire, poussée aiguë récente, pseudokystes multiples, fièvre, marqueurs biologiques d’inflammation.

Ce travail a donc permis de montrer que, chez des malades ayant une PC :

– un pseudokyste sur deux ne nécessite pas de traitement ;

– un pseudokyste sur quatre régresse totalement dans un délai moyen de plus de 7 mois avec un extrême dépassant 2 ans ;

– au-delà d’un seuil de 4 cm, le risque de nécessiter un traitement est de l’ordre de 75 %.

5- Complications :

Les complications principales des pseudokystes sont l’infection, l’hémorragie intrakystique, la rupture en péritoine libre, la fistulisation, la compression d’organe de voisinage.

Dans la mesure où peu d’informations nouvelles ont été publiées depuis, nous nous permettons de renvoyer le lecteur à la revue générale déjà citée.

E - COMPRESSION DE LA VOIE BILIAIRE PRINCIPALE :

La voie biliaire principale intrapancréatique peut être comprimée par plusieurs mécanismes non exclusifs et qui peuvent aggraver la sténose l’un l’autre : fibrose pancréatique, inflammation pancréatique, pseudokyste.

Il est cependant rare qu’un pseudokyste soit seul responsable d’une compression de la voie biliaire principale.

Dans la série de l’hôpital Beaujon publiée en 1983, un ictère lié à une compression de la voie biliaire principale par la PC est survenu chez 27 % des malades.

La probabilité actuarielle de survenue d’un ictère est d’environ 28 % à 5 ans d’évolution de la PC, d’environ 32 % à 10 ans.

Après 10 ans d’évolution de la PC, la survenue d’un ictère doit faire suspecter une hépatopathie alcoolique.

Une élévation simple des phosphatases alcalines est présente dans 63 à 100 % des cas mais l’élévation est transitoire dans la moitié des cas qui sont non traités et suivis.

Les symptômes liés à une compression de la voie biliaire principale sont variés.

La relation de cause à effet entre la présence de douleur et une compression de la voie biliaire principale est difficile à établir en raison des multiples causes potentielles de douleurs (PC, pseudokyste...) et en raison de l’influence du mode de recrutement.

Le traitement chirurgical isolé de la compression de la voie biliaire principale amène une sédation de la douleur seulement dans 0 à 18 % des cas.

Un ictère est présent dans environ la moitié des cas. Un prurit est exceptionnellement présent.

L’aspect habituel en WRE est une sténose progressive et longue débutant au bord supérieur du pancréas et se continuant dans la tête, se terminant en « queue de radis ».

Des aspects inhabituels ont été rapportés pouvant faire évoquer une pathologie maligne.

La sténose est habituellement incomplète.

Une dilatation des voies biliaires intrahépatiques est notée dans 64 à 100 % des cas.

Les deux principales complications d’une compression de la voie biliaire principale au cours de la PC sont une angiocholite qui peut se compliquer d’abcès intrahépatique et une atteinte hépatique liée à l’obstruction biliaire (fibrose biliaire, cholangite sclérosante secondaire, cirrhose biliaire secondaire).

Le risque de cirrhose biliaire secondaire est estimé entre 0 et 29 % avec une moyenne proche de 5 %.

Nous avons montré que 41 % des malades ayant une PC alcoolique avec une compression de la voie biliaire principale et une cholestase persistant au moins 2 mois ont des lésions biliaires secondaires sévères (fibrose : 31 %, cirrhose : 6 %, cholangite : 4 %) et 27 % ont des lésions modérées.

Dans cette même série, 19 % des malades ont une hépatopathie alcoolique.

Aucun paramètre clinique, radiologique ou biochimique ne permet de prédire le type et la gravité de l’atteinte hépatique.

En raison de ces résultats, nous recommandons la réalisation d’une biopsie hépatique préopératoire chez tous les malades ayant une PC avec une cholestase devant être opérés, ce d’autant que deux malades décédés en postopératoire avaient une hépatite alcoolique aiguë non diagnostiquée préalablement.

F - MALADIE ALCOOLIQUE DU FOIE ASSOCIÉE :

La fréquence de l’association entre PC alcoolique et maladie alcoolique du foie a fait l’objet de plusieurs travaux. Dans une étude autopsique de 55 malades ayant une cirrhose alcoolique, des signes histologiques de PC sont trouvés chez 46 %.

À partir d’une série autopsique de 107 754 malades, les lésions pancréatiques ont été recherchées chez 537 malades ayant une cirrhose alcoolique et 100 malades ayant une hépatite alcoolique aiguë.

Des lésions de pancréatite aiguë et de PC sont présentes chez respectivement 6 et 9 % des malades avec cirrhose et 15 et 14 % de ceux avec une hépatite alcoolique aiguë.

En revanche, Sarles et Gérolami-Santandréa n’ont trouvé que 1 % de cirrhose chez des malades ayant une PC alcoolique.

Dans un travail de l’hôpital Beaujon, une biopsie hépatique faite systématiquement chez des malades ayant une PC alcoolique a permis de montrer une cirrhose d’origine alcoolique chez 27 %, les malades ayant une cirrhose étant plus âgés (47 ans) que ceux sans anomalie hépatique (42 ans).

Dutta et al, dans une étude prospective, ont recherché une hépatopathie alcoolique chez des malades alcooliques (46 avec une PC, quatre avec une pancréatite aiguë alcoolique).

Des anomalies hépatiques significatives sont présentes chez 40 % des malades (66 % des malades biopsiés), dont 30 % de cirrhose.

Enfin, une biopsie hépatique a été faite chez 40 malades ayant une PC alcoolique et une opacification rétrograde a été faite chez 32 malades ayant une cirrhose alcoolique de façon prospective.

Une hépatopathie est mise en évidence chez 73 % des malades ayant une PC dont 13 % de cirrhoses.

Les malades ayant une cirrhose étaient plus âgés que les autres (56 versus 43 ans). Des anomalies pancréatographiques sont mises en évidence chez 19 % des malades ayant une cirrhose (une minime, deux modérées, trois sévères).

On peut donc déduire de ces différents travaux que la prévalence des cirrhoses alcooliques au cours de la PC est de l’ordre de 13 à 30 %.

Dans tous ces travaux ainsi que dans les enquêtes diététiques, il est bien démontré que la durée de l’alcoolisme nécessaire pour avoir une cirrhose est supérieure à celle nécessaire pour une PC.

De plus, nous avons montré qu’un nombre important de malades ayant une PC deviennent abstinents et que ceci les met sans doute à l’abri de l’apparition d’une cirrhose.

En regard, la prévalence des anomalies compatibles avec une PC est de 9 à 16% chez les malades ayant une maladie alcoolique du foie sévère.

Cela traduit sans doute la « susceptibilité pancréatique » de certains alcooliques.

G - COMPRESSION DUODÉNALE ET DYSTROPHIE KYSTIQUE DE LA PAROI DUODÉNALE :

Une compression duodénale peut être due à quatre mécanismes au cours de la PC : hypertrophie ou fibrose engainante de la tête pancréatique, pseudokyste, dystrophie kystique de la paroi duodénale.

La prévalence de la sténose duodénale au cours de la PC est moins bien connue que celle de la sténose de la voie biliaire principale. En effet, si cette dernière est facilement dépistée par un simple dosage des enzymes de la cholestase ou par une échographie

– deux examens faits régulièrement au cours du suivi de tout malade ayant une PC

– la sténose duodénale requiert une endoscopie haute ou un transit baryté gastroduodénal.

De fait, la plupart des séries n’ont rapporté que des malades ayant des sténoses duodénales symptomatiques traduisant une obstruction complète ou quasi complète.

La plupart des séries sont ainsi chirurgicales.

La prévalence de la sténose duodénale est comprise entre 0,8 et 15 %.

Dans notre série médicochirurgicale, une sténose duodénale symptomatique est survenue chez 6 % des malades.

Cette complication s’est produite régulièrement au cours des 7 premières années d’évolution de la PC, puis la probabilité d’avoir une sténose duodénale devient nulle.

La moitié des malades ayant une sténose duodénale ont une sténose de la voie biliaire principale concomitante.

En regard, 20 % des malades ayant une sténose de la voie biliaire principale ont une sténose duodénale simultanée.

La cause de ces sténoses duodénales est une compression par une hypertrophie ou une fibrose engainante de la tête du pancréas rarement associée à des abcès pancréatiques.

La dystrophie kystique de la paroi duodénale est due à la présence de pancréas aberrant dans la paroi duodénale le plus souvent ou antrale.

Le pancréas aberrant se kystise sans doute en raison d’une insuffisance du réseau canalaire.

Le diagnostic de dystrophie kystique de la paroi duodénale peut être suspecté sur la présence d’une sténose duodénale serrée, très inflammatoire mais facilement franchissable par l’endoscope.

En imagerie (scanner et surtout échoendoscopie), la paroi duodénale est très épaissie, dépassant souvent 10 mm, et elle contient une ou des cavités kystiques, situées en dedans de la musculeuse duodénale visible en échoendoscopie.

La dystrophie kystique de la paroi duodénale a été décrite chez des malades n’ayant pas de PC au niveau du pancréas en site anatomique normal mais aussi chez des malades ayant une PC.

Chez ces derniers, la PC évolue depuis 3 ans (extrêmes : 0-16 ans) et des calcifications pancréatiques sont présentes chez 63 % des malades au moment du diagnostic de la dystrophie kystique.

Un amaigrissement important est présent chez presque tous les malades en raison d’une intolérance alimentaire.

Certains malades ont des manifestations prédominantes de sténose duodénale, d’autres des manifestations de pancréatites aiguës à répétition.

L’évolution de la dystrophie kystique de la paroi duodénale non opérée est très capricieuse, avec de longues phases de rémission.

Selon le mode symptomatique, elle peut justifier une gastrojéjunostomie ou, plus souvent, une duodénopancréatectomie céphalique.

H - THROMBOSE VEINEUSE MÉSENTÉRIQUE (VEINES SPLÉNIQUE, MÉSENTÉRIQUE SUPÉRIEURE, PORTE) :

Au cours de la PC, une thrombose veineuse mésentérique peut être due à une lésion intrinsèque de l’intima du fait d’une atteinte inflammatoire ou d’une manipulation chirurgicale, ou à une lésion extrinsèque par compression par l’oedème, l’inflammation, la fibrose ou un pseudokyste. Dans les deux cas, le flux veineux est ralenti, entraînant une stase, et peut aboutir à une occlusion complète.

La prévalence des thromboses veineuses mésentériques au cours de la PC dépend beaucoup du type de recrutement et de la manière dont elles sont recherchées.

Par exemple, la prévalence des thromboses de la veine splénique est de 2,2 % dans une série chirurgicale et de 24 % lorsqu’elle est recherchée systématiquement.

Des anomalies de la veine splénique sont notées dans 54 à 70 % des cas lorsqu’un splénoportogramme est systématiquement réalisé.

La prévalence de la thrombose portale est estimée à 10 % dans une série chirurgicale.

Dans une série autopsique ancienne, une thrombose portale est décrite chez trois malades sur 16 (37,5 %) ayant eu une PC modérée à sévère.

Nous avons trouvé une thrombose de la veine splénique chez 13 % des malades et une thrombose portale dans 6 % des cas.

La cause de la thrombose veineuse mésentérique est une poussée de pancréatite aiguë ou un pseudokyste. Une thrombose splénique peut s’étendre à la veine porte, en particulier après splénectomie.

Réciproquement, une pancréatite (aiguë ou chronique) est la cause de 56 à 65 % des thromboses isolées de la veine splénique et de 3 à 5% des thromboses de la veine porte.

Au moment de sa constitution, une thrombose veineuse mésentérique peut se traduire par une douleur abdominale, des troubles du transit, de la fièvre, voire un syndrome septicémique traduisant une souffrance mésentérique en rapport avec l’infarctus veineux.

Cependant, dans la plupart des cas (94 % dans notre série), elle est découverte à l’occasion d’un bilan d’imagerie systématique ou lors d’une intervention chirurgicale, en moyenne 5 ans après le début de la PC (extrêmes : 0-19 ans).

En l’absence de maladie hépatique associée, les varices oesophagiennes ou gastriques sont rares (17 %) et un seul malade de notre série a eu une hémorragie digestive en rapport avec l’hypertension portale.

Dans d’autres séries chirurgicales, la fréquence des varices oesophagiennes ou gastriques atteint 36 à 55 % des cas et la fréquence des hémorragies digestives 18 à 80 %.

En revanche, l’existence d’une circulation veineuse collatérale peut gêner (pertes sanguines), voire faire modifier la nature d’un geste chirurgical en raison de l’impossibilité de la dissection.

Au total, au cours de la PC, les thromboses veineuses mésentériques ne sont pas rares mais ont un retentissement modéré en l’absence d’hépatopathie associée ou de nécessité d’un geste chirurgical.

I - ÉPANCHEMENT SÉREUX (PÉRITOINE, PLÈVRE, PÉRICARDE) :

Il faut distinguer les épanchements aigus, compliquant une pancréatite aiguë et régressant habituellement avec elle, des épanchements chroniques.

Le diagnostic repose sur la présence d’une concentration élevée d’enzymes pancréatiques dans le liquide de l’épanchement, le seuil de trois fois le taux sérique étant habituellement retenu.

Le taux d’enzymes sériques est cependant généralement élevé en raison d’une réabsorption et atteint en moyenne six fois la limite supérieure de la normale (N) avec des extrêmes à 30 N.

Le taux de protéines dépasse 30 g/L dans plus de 75 % des cas.

Le liquide est clair ou légèrement coloré et en grande quantité, en moyenne 3,5 L (extrêmes : 0,5-7,2 L).

Il peut être chyleux ou sérosanglant.

La pathogénie des épanchements chroniques des séreuses est identique quel que soit leur siège.

Ils sont la conséquence d’une rupture d’un canal ou d’un pseudokyste pancréatique dans la grande cavité péritonéale ou dans l’arrière-cavité des épiploons.

Le mécanisme de l’épanchement est un pseudokyste avec une fistule objectivée ou non dans 60 à 79 % des cas, une fistule sans pseudokyste objectivé dans 19 à 32 % des cas et inconnu dans les autres cas.

Les épanchements chroniques surviennent de façon insidieuse sauf lorsqu’ils sont la conséquence de la rupture d’un pseudokyste dans la grande cavité péritonéale.

Cette occurrence n’est rapportée que dans 5 % des cas d’ascite pancréatique chronique.

La cause des pancréatites générant des épanchements séreux chroniques est alcoolique dans 75 à 97 % des cas.

La fréquence des épanchements chroniques des séreuses a été peu étudiée.

Nous avons répertorié 33 cas (17 pleuraux, huit ascitiques, six pleuraux et ascitiques, deux péricardiques) parmi 404 malades ayant une PC.

L’épanchement survient en moyenne 3 ans après le début de la PC et des calcifications pancréatiques sont présentes dans 70 % des cas.

La probabilité d’avoir un épanchement des séreuses au-delà de la cinquième année d’évolution de la PC est pratiquement nulle. Les épanchements pleuraux sont à gauche dans 67 %, à droite dans 19 %, et bilatéraux dans 14 %, une répartition identique à celle que nous avions observée.

La fistule peut être mise en évidence par une WRE.

Celle-ci ne doit cependant être effectuée qu’en préopératoire immédiat (c’est-à-dire après un échec des traitements médicaux) en raison des risques importants d’infection de l’épanchement.

J - PSEUDOANÉVRISME, WIRSUNGORRAGIE :

Les pseudoanévrismes sont une complication des pseudokystes plutôt que de l’inflammation péripancréatique.

Les vaisseaux le plus souvent touchés par ordre décroissant sont l’artère splénique, gastroduodénale, pancréaticoduodénale, gastrique et hépatique.

La fréquence des pseudoanévrismes au cours de la PC est mal connue mais a été estimée entre 3,2 et 10 % dans une série où une artériographie était faite systématiquement.

Ils surviennent dans les 10 premières années de la PC. Les circonstances de découverte les plus fréquentes sont un syndrome hémorragique, soit de novo, soit après un traitement chirurgical, radiologique ou endoscopique.

L’hémorragie peut s’extérioriser par l’intermédiaire d’une wirsungorragie, d’une rupture dans un organe creux ou dans la cavité péritonéale.

La découverte d’une lésion hyperdense sur un scanner fait dans le cadre de la surveillance d’une PC ou d’un pseudokyste est une circonstance de plus en plus fréquente.

D’autres modes de révélation plus exceptionnels ont été rapportés comme une compression biliaire.

Les hémorragies liées à un pseudoanévrisme ont une mortalité de 12 % dans les cas traités et de plus de 90 % dans les cas non traités.

K - COMPLICATIONS SPLÉNIQUES (PSEUDOKYSTE, HÉMATOME, RUPTURE) :

La fréquence des pseudokystes intraspléniques est estimée à 1,1 % des cas de pancréatites aiguës.

Dans les séries chirurgicales de PC, moins de 5 % des malades sont opérés en raison d’une complication splénique.

Dans la série de l’hôpital Beaujon, une complication splénique est notée dans 2,2 % des cas.

Il s’agit d’un pseudokyste intrasplénique, d’un hématome sous-capsulaire ou d’une rupture de rate. Au moment de cette complication, la PC évolue depuis une médiane de 2 ans (extrêmes : 0-5).

Une série plus ancienne rapporte 50 % de pseudokyste splénique et 33 % de rupture splénique.

La rupture de rate peut révéler la PC ou survenir dans la première année d’évolution.

Généralement, on ne trouve pas de notion de traumatisme, même minime.

Les symptômes des complications spléniques sont la douleur de l’hypocondre gauche avec une irradiation à l’épaule homolatérale, un épanchement pleural gauche riche en enzymes pancréatiques, ou des troubles hémodynamiques, ces derniers survenant chez 75 % des malades ayant une rupture de rate.

Une anémie par saignement aigu en cas de rupture ou inflammatoire en cas de pseudokyste est toujours présente.

Les séries les plus récentes ne rapportent aucune mortalité.

Le pseudokyste splénique peut disséquer la rate dans la zone souscapsulaire ou pénétrer le parenchyme.

L’atteinte de la rate se ferait par deux mécanismes : soit l’extension intrasplénique d’un pseudokyste, soit par action directe des enzymes pancréatiques sur la rate ou ses vaisseaux.

Les malades ayant une complication splénique de la PC ont plus souvent une nécrose de la queue du pancréas, un pseudokyste caudal

– ou une thrombose de la veine splénique

– que ceux sans complication splénique.

L’association « pseudokyste caudal et thrombose de la veine splénique » entraîne un risque de complication splénique de 18 %, 15 fois plus élevé que chez les autres malades ayant une PC.

L - DIABÈTE :

1- Fréquence :

Le diabète est une des complications majeures de la PC dont la fréquence est une fonction du temps pratiquement linéaire.

Le diabète peut être une circonstance de découverte de la PC, notamment dans les formes indolores.

Le risque global de troubles de la glycorégulation est d’environ 25-30 % à 5 ans, 40-65 % à 10 ans et 43-80 % à 15 ans.

Le risque de diabète insulinodépendant est d’environ 12 %, 24 % et 36 % aux mêmes délais.

Il existe une excellente corrélation entre l’apparition des calcifications pancréatiques, de l’IPE et du diabète.

Les relations entre douleurs pancréatiques et diabète ont été discutées dans le chapitre « Douleurs ».

Nous n’aborderons pas l’influence de la chirurgie sur le diabète dans cette mise au point consacrée à l’histoire naturelle de la PC alcoolique.

2- Mécanismes :

Au cours du diabète de la PC, aucune anomalie spécifique des immunoglobulines sériques et aucun anticorps anti-îlots comme ceux que l’on note au cours du diabète de type I n’ont été détectés.

Aucune infiltration par des lymphocytes de type T n’est notée au cours du diabète secondaire à la PC.

L’association entre certains groupe HLA trouvée au cours du diabète de type I n’est pas notée dans le cadre de la PC.

Il n’y a donc aucune raison de suspecter que le diabète secondaire à la PC soit dépendant de l’immunité humorale ou cellulaire ou de facteur génétique.

Le mécanisme du diabète au cours de la PC est une diminution des capacités de sécrétions de l’insuline comme le montrent les dosages de C-peptide périphérique chez des malades avec une PC et ayant ou non des troubles de la glycorégulation.

Il existe une corrélation entre la baisse de la sécrétion d’insuline et celle des enzymes pancréatiques.

3- Aspects métaboliques :

Beaucoup de facteurs peuvent influencer la glycorégulation chez des malades ayant une PC : réduction de l’apport calorique due à la maldigestion ou aux douleurs postprandiales, maintien d’une consommation d’alcool, hépatopathie associée modifiant le métabolisme des hormones gastro-intestinales.

Il est communément admis que le diabète secondaire à la PC se complique exceptionnellement d’une acidocétose et que les accidents d’hypoglycémie sont fréquents.

Cependant, aucune étude comparative avec le diabète de type I n’est disponible.

La rareté des accidents d’acidocétose pourrait être due à une diminution parallèle de la sécrétion de glucagon qui joue un rôle aggravant dans l’acidocétose du diabète de type I.

Il ne semble pas y avoir de différence substantielle de besoin d’insuline entre les malades ayant un diabète primitif et ceux ayant un diabète secondaire.

4- Complications à long terme :

Il a été longtemps rapporté que le diabète secondaire à la PC n’entraîne pas de complications à long terme liées à une microangiopathie.

Dans les premières études comparatives avec le diabète de type I, la fréquence de la microangiopathie est inférieure dans le diabète secondaire.

De plus, la rétinopathie ou la glomérulopathie sont toujours décrites comme n’ayant pas de critères de gravité.

D’un point de vue physiopathologique, un marqueur de la microangiopathie diabétique est l’épaississement de la membrane basale capillaire.

Cet épaississement est retrouvé chez 15 % des malades ayant un diabète secondaire à une PC et chez 98 % de ceux ayant un diabète de type I, mais cette différence s’estompe dans le temps. Une rétinopathie est mise en évidence chez 7 à 48% des malades ayant un diabète secondaire à une PC.

Dans une étude récente et comparative, aucune différence de fréquence de rétinopathie n’est observée entre des malades ayant un diabète secondaire à une PC et de type I, appariés pour la durée du diabète.

Le pourcentage de rétinopathies atteint 48 % après une durée moyenne du diabète de 8 ans.

La rétinopathie ne dépasse pas le stade moyen (microanévrismes, hémorragies, exsudats) et il n’y a aucune différence de gravité entre les deux groupes.

Il est vraisemblable que l’absence de rétinopathie diabétique proliférative soit davantage due à une durée insuffisante d’évolution du diabète qu’à un mécanisme physiopathogénique différent.

Il est rare qu’une néphropathie diabétique apparaisse avant une durée du diabète inférieure à 10 ans.

La néphropathie diabétique a été décrite dans des cas isolés de PC avec un diabète de longue durée.

Une microalbuminurie pathologique (supérieure à 40 mg/j) est décrite chez 29 % de malades ayant un diabète secondaire à une pancréatopathie dont 60 % avec une rétinopathie associée, un pourcentage proche de ce qui est décrit dans le diabète de type I.

À durée égale, le taux de protéinurie est identique dans les diabètes de type I et secondaires à une pancréatopathie.

L’ensemble des données ci-dessus suggère fortement que la microangiopathie diabétique et ses complications sont plus la conséquence des déséquilibres métaboliques secondaires au diabète que des désordres immunologiques liés au diabète de type I.

M - INSUFFISANCE PANCRÉATIQUE EXOCRINE :

1- Histoire naturelle au cours de la pancréatite chronique :

Au cours de la PC, une IPE survient après une moyenne de 8,1 et 15,2 années, respectivement dans les formes alcooliques et non alcooliques.

Pour l’équipe de Zurich, une IPE survient chez 80 % des malades ayant une PC alcoolique dans les 4 ans suivant le diagnostic, et 8-10 ans dans le groupe non alcoolique.

L’IPE est un des signes cliniques révélant la PC dans 39 % des cas non alcooliques, alors que le diagnostic est le plus souvent fait depuis de nombreuses années lorsque elle survient dans les formes alcooliques.

La survenue de l’IPE, du diabète et des calcifications pancréatiques est fonction du temps et est parallèle chez les malades ayant une PC alcoolique.

Un autre travail a montré une corrélation (r = 0,72) entre les réserves fonctionnelles sécrétoires de lipase estimées par un tubage duodénal avec stimulation maximale par la sécrétine et la céruléine et la sécrétion d’insuline stimulée par l’injection de glucagon.

Dans une étude comparant l’histoire naturelle de la PC séparée en trois groupes (alcoolique, idiopathique à début tardif [> 35 ans], idiopathique à début précoce), la probabilité de survenue d’une IPE est identique dans les deux premiers groupes, 75-80 % 25 ans après le début clinique de la maladie, versus 50 % dans le dernier.

La médiane d’apparition de l’IPE est 13, 17 et 26 ans.

Au cours de la PC alcoolique, la sécrétion de lipase décroît plus rapidement que celle de la trypsine et la stéatorrhée est un problème clinique plus important que la créatorrhée.

Il existe une corrélation inverse entre la douleur pancréatique et l’IPE.

Ainsi, chez les malades ayant une PC et ne souffrant plus, une IPE sévère est notée chez 55 % d’entre eux, alors qu’elle n’est présente que chez 40 % de ceux souffrant encore.

Nous n’aborderons pas l’influence de la chirurgie sur l’IPE dans cette mise au point consacrée à l’histoire naturelle de la PC alcoolique.

* Relation entre anomalies histologiques et fonction pancréatique exocrine :

Les résultats d’un tubage duodénal avec stimulation de la sécrétion pancréatique par la sécrétine et la cholécystokinine (CCK) ont été comparés aux données histologiques chez 25 malades ayant eu une résection pancréatique pour PC entre 1 jour et 2 ans après le tubage.

Les paramètres les mieux corrélés étaient la sévérité de l’atrophie des acini, la dilatation des petits canaux pancréatiques et le pic de bicarbonates.

Une autre étude a établi une corrélation entre les résultats d’un tubage duodénal avec stimulation par la sécrétine et la CCK et les résultats histologiques.

Une bonne corrélation est trouvée entre les paramètres histologiques et le volume de sécrétion (r = - 0,36), le débit d’amylase (r = - 0,45), la concentration maximale de bicarbonates (r = - 0,54).

* Relation entre anomalies canalaires et fonction pancréatique exocrine :

Braganza et al ont effectué une pancréatographie rétrograde chez 45 malades ayant une PC.

Les lésions radiologiques sont quantifiées selon une classification personnelle.

Quel que soit le paramètre sécrétoire étudié, il existe un important recouvrement des valeurs retrouvées en fonction des différents stades pancréatographiques.

Les auteurs concluent que ces faits traduisaient l’inhomogénéïté des lésions canalaires et parenchymateuses au cours de la PC.

Des résultats sensiblement différents ont été trouvés dans un travail regroupant 48 malades ayant une PC.

Les données de la pancréatographie rétrograde endoscopique sont quantifiées selon la classification de Cambridge et comparées aux résultats d’un tubage duodénal avec stimulation par la céruléine-sécrétine.

Chez les malades ayant une pancréatographie rétrograde endoscopique normale, aucun des paramètres de la sécrétion pancréatique n’est altéré.

Chez ceux ayant une pancréatographie rétrograde endoscopique « douteuse » (Cambridge I), une IPE globale (portant sur tous les paramètres étudiés : volume, pic de sécrétion en bicarbonates, débit bicarbonaté, débit de lipase et d’amylase) est présente dans 30 % des cas.

Quand la pancréatographie rétrograde endoscopique montre des lésions modérées (Cambridge II), une IPE globale est présente dans la moitié des cas.

Enfin, tous les malades ayant des lésions canalaires majeures (Cambridge III) ont des paramètres sécrétoires altérés.

Cette étude a donc montré l’excellente corrélation entre les lésions canalaires et la fonction pancréatique exocrine.

Enfin, afin de faire la part entre le rôle des lésions canalaires et des lésions parenchymateuses, Dominguez-Munoz et al ont inclus 75 malades consécutifs ayant une PC. Les données de la pancréatographie rétrograde endoscopique quantifiées selon la classification de Cambridge et celles d’un scanner quantifiées selon une classification personnelle ont été comparées aux résultats du Pancréolauryl test.

La corrélation est excellente entre les résultats de la pancréatographie rétrograde et celles du Pancréolauryl test, mais médiocre avec les données du scanner.

Les auteurs concluent que l’IPE dépend beaucoup plus des lésions canalaires que des lésions parenchymateuses.

* Relation entre calcifications pancréatiques et fonction pancréatique exocrine :

L’existence d’une corrélation entre la présence de calcifications pancréatiques (visibles sur la radiographie sans préparation de l’abdomen), la stéatorrhée, et les résultats d’un tubage duodénal avec stimulation par la sécrétine pancréatozymine a été recherchée chez 79 malades ayant une PC.

L’IPE est gradée en légère si le débit d’une des enzymes (amylase, lipase, trypsine) est abaissé, modérée si la concentration en bicarbonates et le débit des enzymes sont abaissés, sévère s’il existe en plus une stéatorrhée.

Ainsi, chez des malades sans calcifications pancréatiques, une IPE légère, modérée ou sévère, est présente respectivement chez 26, 35 et 39 % des malades.

Réciproquement, chez des malades ayant des calcifications pancréatiques, une IPE légère, modérée ou sévère est présente respectivement chez 15, 35 et 50 % d’entre eux.

La présence de calcifications pancréatiques n’est donc pas un indicateur fiable de la présence d’une IPE.

* L’insuffisance pancréatique exocrine est-elle irréversible au cours de la pancréatite chronique ?

Il a été décrit une amélioration spontanée de la fonction pancréatique exocrine jugée sur le dosage de graisses fécales chez trois femmes ayant une PC non calcifiée dont deux d’origine alcoolique certaine et une douteuse.

L’amélioration de la sécrétion pancréatique est concomitante d’un arrêt de la consommation d’alcool.

L’effet positif de l’arrêt de la consommation d’alcool a été confirmé par un travail regroupant 32 malades.

Après un suivi de 4 à 11 ans, les malades ont eu un nouveau tubage duodénal avec stimulation de la sécrétion pancréatique par la sécrétine-céruléine.

Tous les malades ont une détérioration de leur fonction pancréatique exocrine mais elle est moins marquée chez les malades qui ont cessé toute consommation d’alcool.

2- pH gastrique et pH duodénal au cours de la pancréatite chronique :

La fonction pancréatique exocrine n’est pas la seule à s’être altérée au cours de la PC.

La vidange gastrique du repas gras liquide est accélérée. En revanche, la vidange gastrique d’un repas solide est normale.

La sécrétion gastrique acide est diminuée chez les malades ayant une IPE sévère, secondaire à une PC alcoolique, cette diminution étant due à une diminution de la masse des cellules pariétales.

Parallèlement, il existe une hypergastrinémie à jeun et postprandiale.

Ces résultats ont cependant été remis en cause par Bovo et al qui ont montré que le pH intragastrique est d’autant plus abaissé que les malades ont une IPE sévère.

Ces auteurs ont montré une corrélation entre le débit de lipase sécrétée et le pH gastrique. Le pH duodénal est anormalement bas au cours de l’IPE.

Quatrevingt-dix minutes après un repas, le pH peut descendre en dessous de 4, un seuil où la lipase pancréatique endogène ou apportée par des extraits pancréatiques est inactivée puis rapidement détruite.

Avant ce délai, le pH est plus élevé car l’acidité gastrique est tamponnée par le repas, ce qui n’est plus le cas en fin de vidange gastrique.

Un pH duodénal acide a aussi comme conséquence la précipitation des sels biliaires dans le duodénum, ce qui se traduit par une baisse de la concentration micellaire des acides biliaires et des lipides.

L’ensemble de ces mécanismes concourt à la maldigestion des lipides et à la difficulté à corriger celle-ci par l’apport d’extraits pancréatiques per os.

Malgré l’hyperacidité notée dans le duodénum, celle-ci n’est cependant pas suffisante pour augmenter l’incidence de l’ulcère duodénal au cours de la pancréatite alcoolique.

3- Conséquences de l’insuffisance pancréatique exocrine :

* Conséquences nutritionnelles :

Les conséquences nutritionnelles de l’IPE sont mal documentées en raison d’un nombre important de paramètres entraînant des facteurs de confusion : alcoolisme perpétué ou non, douleurs chroniques modifiant les apports alimentaires, cirrhose ou hépatite alcoolique concomitante, cancer évolutif lié à l’alcoolotabagisme, diabète insulinodépendant...

Ces affections doivent donc être recherchées en priorité chez un malade ayant une PC alcoolique et une altération de l’état général.

Les trois dernières citées représentent les principales causes de mortalité chez les malades ayant une PC alcoolique.

Une stéatorrhée et une créatorrhée ne surviennent que lorsque les débits de lipase et de trypsine sont en dessous d’un seuil de 10 % par rapport à la sécrétion normale.

Chez les malades n’ayant pratiquement plus de sécrétions pancréatiques, un apport exogène d’extraits pancréatiques qui ne rétablit qu’une concentration duodénale égale à 5 % de la normale corrige pratiquement la stéatorrhée.

Depuis quelques années, l’attention s’est portée sur la maldigestion des glucides au cours de l’IPE.

Les résultats obtenus dans ce domaine l’ont été grâce à l’avènement des tests respiratoires qui permettent une étude de la digestion de l’amidon sur la totalité de l’intestin grêle et dans des conditions aussi physiologiques que possible.

Les premiers tests ont utilisé l’excrétion respiratoire d’H2.

Il a été ainsi montré que 15 à 50 g sur 100 g de pain contenant de la farine de riz ne sont pas digérés chez des malades ayant une IPE.

La mise au point du test respiratoire basé sur l’excrétion du 13 CO2 a permis d’autres travaux.

Parmi 16 malades dont neuf ont une stéatorrhée, une maldigestion de l’amidon est mise en évidence chez sept d’entre eux.

Il existe une excellente corrélation entre le débit d’amylase au niveau du duodénum et la digestion de l’amidon selon une courbe de saturation.

Ces données ont été confirmées par une équipe danoise qui a montré que la prise d’extraits pancréatiques corrige la malabsorption d’amidon et rétablit un niveau comparable à celui des sujets sains.

Ladas et al ont montré que la moitié des malades ayant une IPE due à une PC ou un cancer pancréatique ont une malabsorption des carbohydrates.

Il existe une corrélation entre la malabsorption des graisses et celle des carbohydrates complexes.

La quantité de carbohydrates non absorbés est en moyenne de 1,1 % des carbohydrates ingérés chez les sujets normaux, et de 11,3 % (extrêmes : 10-30 %) chez ceux ayant une IPE.

Il n’y a cependant pas de corrélation entre la quantité de carbohydrates malabsorbés et le poids des selles.

Les carbohydrates non absorbés sont en effet fermentés en acides gras libres à courtes chaînes qui sont rapidement absorbés.

Ils n’ont donc pas de pouvoir osmotique et n’accroissent pas l’eau fécale.

* Conséquences vitaminiques :

+ Vitamines liposolubles :

Les malades ayant une stéatorrhée sont susceptibles de développer une carence en vitamines liposolubles (A, E, D, K).

Plusieurs travaux anciens ont montré qu’une déficience en vitamines liposolubles est présente chez les malades ayant une stéatorrhée d’origine pancréatique.

Plus récemment, Dutta et al ont mesuré le taux de vitamines liposolubles dans le sérum de 15 malades ayant une stéatorrhée d’origine pancréatique (6 à 57 g/j) depuis une moyenne de 27 mois.

Le taux de vitamine A est abaissé chez sept des 15 malades.

Parmi ces sept malades, cinq ont des difficultés à s’adapter à la vision nocturne.

Dix sur les 15 malades avaient un taux de vitamine D abaissé, dont un avait une densité corticale osseuse basse.

Le taux de vitamine E est bas chez dix malades sur 15.

Le temps de prothrombine est allongé chez deux malades.

Six malades ont une déficience portant sur au moins une vitamine liposoluble, deux ont une double carence et un malade a une carence triple.

Un travail comparable a été publié par Marotta et al.

La prévalence d’un taux de vitamine E abaissé est de 55 % chez les malades ayant une PC (23 % chez ceux sans stéatorrhée, 83 % en présence de stéatorrhée).

La prévalence d’un taux de vitamine A abaissé est de 16 % chez les malades ayant une PC (0 % chez ceux sans stéatorrhée, 38 % en présence de stéatorrhée).

En dehors du travail de Dutta et al cité ci-dessus, peu d’études ont pu montrer des signes cliniques en rapport avec une déficience en vitamines liposolubles.

Cependant, Toskes et al ont recherché des anomalies rétiniennes non diabétiques chez 28 malades ayant une PC et les ont comparées à 19 témoins sains.

Le seuil d’adaptation à l’obscurité est élevé de 40 % chez les malades, indépendamment de la présence ou non d’une stéatorrhée.

Sept des malades ayant une PC se plaignent d’une difficulté de la vision nocturne dont six ont des lésions rétiniennes à l’examen ophtalmologique.

Il n’y a pas de corrélation entre les anomalies rétiniennes et le taux sérique de vitamine A, de zinc ou l’équilibre glycémique.

Moran et al ont mesuré la densité minérale osseuse chez 14 malades ayant une PC sévère, une stéatorrhée (8 à 77 g/j), et abstinents vis-à-vis de l’alcool depuis une durée médiane de 2,5 ans.

Dix malades ont une ostéopénie au niveau du rachis lombaire et de la tête fémorale.

Trois malades ont une ostéoporose au niveau du rachis lombaire et deux au niveau de la tête fémorale.

Le taux sérique de 25-(OH)D3 est abaissé chez sept malades sur 12 qui ont eu ce dosage.

Il n’y a pas de corrélation entre la densité minérale osseuse et la valeur de la stéatorrhée, la durée de l’alcoolisme et la quantité d’alcool ingérée.

Au total, la malabsorption des vitamines liposolubles est relativement fréquente, notamment chez les malades ayant une IPE suffisante pour entraîner une stéatorrhée. Une supplémentation d’apport systématique ou la recherche de signes carentiels est justifiée sur ce terrain.

+ Vitamine B12 :

Le rôle du pancréas dans l’absorption de la vitamine B12 (cobalamine) est connu depuis plus de 50 ans.

La cobalamine alimentaire est, dans un premier temps, libérée des protéines dans l’estomac, sous l’effet de la cuisson des aliments puis de l’acidité gastrique.

La cobalamine est ensuite « prise en charge » par deux transporteurs : l’haptocorine (protéine R) et le facteur intrinsèque.

La première a une affinité 50 fois supérieure au second pour la cobalamine.

L’haptocorine est dégradée dans le duodénum par les protéases pancréatiques, alors que le facteur intrinsèque est résistant aux protéases pancréatiques grâce à une copule glucidique.

La remontée du pH dans le duodénum modifie le rapport d’affinité entre l’haptocorine et le facteur intrinsèque, rapport qui n’atteint alors que le facteur 4.

En raison de ces différents phénomènes, la cobalamine est transférée de l’haptocorine vers le facteur intrinsèque.

Le complexe cobalamine-facteur intrinsèque se fixe sur un récepteur entérocytaire spécifique iléal permettant l’absorption de la vitamine B12.

Chez les malades ayant une IPE, une malabsorption de la vitamine B12 est mise en évidence dans 30 à 70 % des cas.

Cependant, une carence réelle en vitamine B12 est exceptionnelle.

Il n’y a pas de corrélation entre le débit pancréatique d’enzymes et le résultat du test de Schilling.

Chez les enfants ayant une mucoviscidose, aucun cas de déficit en vitamine B12 n’a été décrit.

Au total, si la compréhension des mécanismes aboutissant à la malabsorption de la vitamine B12 a permis de mettre en évidence le rôle de la sécrétion d’enzymes pancréatiques et la mise au point de tests quantifiant la sécrétion pancréatique, l’importance clinique de ces données est faible dans la mesure où une carence réelle en vitamine B12 semble être un phénomène rarissime chez l’adulte ou chez l’enfant ayant une IPE.

Une des explications de cette discordance réside sans doute dans des mécanismes d’absorption différents pour la vitamine B12 cristalline (utilisée dans les tests) et celle apportée par l’alimentation.

N - ADÉNOCARCINOME PANCRÉATIQUE :

Le problème de la relation entre PC et adénocarcinome pancréatique est extrêmement complexe pour plusieurs raisons : le diagnostic de cancer sur PC est très difficile notamment dans les formes de PC calcifiées ; un adénocarcinome pancréatique peut se révéler par l’intermédiaire d’une pancréatite aiguë avec une fréquence pouvant atteindre 13 %; certaines formes de PC familiales ou tropicales ont peut-être un risque de cancérisation particulièrement élevé et leur inclusion dans les séries épidémiologiques pourrait modifier les résultats ; certains facteurs de risque pourraient être communs à la PC et à l’adénocarcinome pancréatique, notamment le tabac.

Ils seraient ainsi des facteurs confondants. Dans cette discussion, nous retiendrons trois travaux très récents.

Le premier est une étude multicentrique multinationale (sept centres dans six pays) dont le recrutement s’est étalé de 1946 à 1989 et comportant une cohorte de 1 552 malades.

Parmi ces malades, seuls 16 % ont eu un scanner.

En dépit des critiques inhérentes au mode de recrutement et d’investigation, ce travail publié dans le New England Journal of Medecine a montré un risque relatif d’adénocarcinome de 26,3 (IC à 95 % : 19,9-34,2) par rapport à la population générale.

Le risque relatif des malades suivis au minimum de 2 ou 5 ans est respectivement de 16,5 et 14,4. Dix et 20 ans après le diagnostic de PC, le risque de cancer est respectivement de 1,8 et 4,0.

Cet article a été largement critiqué, notamment dans un éditorial du même numéro, insistant sur les problèmes méthodologiques.

D’autre part, le risque de cancer pancréatique attribuable à la PC serait de 0,1 % versus 30 % pour le tabac.

Dans une autre étude de cohorte portant sur les registres de diagnostic de sortie des hôpitaux suédois, le sur-risque de cancer pancréatique a été calculé chez 4 546 malades ayant une PC.

En stratifiant les malades selon le nombre d’années après le diagnostic de PC, il existe un risque relatif de 22,2 entre 1 et 4 ans, 4,6 entre 5 et 9 ans et le sur-risque n’est plus significatif au-delà.

Les auteurs concluent que la diminution du risque de cancer dans le temps n’est pas en faveur d’une relation causale entre PC et cancer pancréatique.

Des facteurs confondants comme l’alcoolisme ou le tabagisme pourraient expliquer le sur-risque initial.

Dans l’étude de l’hôpital Beaujon, publiée sous forme de résumé, un cancer pancréatique a été recherché dans une cohorte de 379 malades ayant une PC dûment documentée et suivis au moins 2 ans (moyenne : 8 ans).

La PC est alcoolique dans 85 % des cas.

Trois cancers pancréatiques ont été observés sur 3 607 annéespatients, tous survenus dans les 5 premières années de suivi, entraînant un risque relatif de 13,7.

Le risque relatif reste significatif même si les malades perdus de vue sont tous considérés comme indemnes de cancer pancréatique.

Il est donc difficile de conclure.

On peut cependant penser que la PC est peut-être un facteur de risque de cancer pancréatique mais qu’elle explique peu de cancers pancréatiques et que le diagnostic de cancer pancréatique sur PC est tellement difficile et l’événement si rare qu’aucune consigne de surveillance particulière ne doit être donnée dans ce domaine.

Mortalité :

À 10 ans, la survie actuarielle est de 69 à 80 % chez les malades ayant une PC alcoolique.

Quatre travaux ont comparé la survie actuarielle des malades ayant une PC à celle d’une population appariée pour le sexe et l’âge.

Les trois premières ont inclus les malades ayant une PC, toutes causes confondues.

Pour les deux études dont le nombre de malades permet une étude jusqu’à 20 ans après le début clinique de la PC, la surmortalité est de 20 % et 36 %. Après 15 ans d’évolution, la surmortalité des malades ayant une PC alcoolique est de 20 %.

La PC alcoolique est directement responsable du décès dans 3 à 24% des cas.

Les principales causes de décès liés à la PC sont les complications postopératoires et les complications du diabète.

Les pancréatites aiguës alcooliques sont exceptionnellement citées.

Les principales causes de décès non liés à la PC sont les hépatopathies alcooliques, les cancers épidémiologiquement liés à l’alcoolotabagisme (oto-rhino-laryngologique, de l’oesophage, du poumon, etc) et les maladies cardiovasculaires.

Dans une étude multifactorielle, nous avons montré que les facteurs pronostiques péjoratifs statistiquement significatifs et indépendants sont : la chirurgie pancréatique, les hépatopathies alcooliques, le sexe mâle, le diabète et l’absence de pancréatite aiguë.

Ce pronostic paradoxalement meilleur chez les malades ayant eu au moins une pancréatite aiguë a été confirmé dans un autre travail ne portant que sur des malades ayant des PC alcooliques, dans lequel nous émettions l’hypothèse que les poussées aiguës impressionnent suffisamment les malades pour les inciter à stopper leur intoxication alcoolique.

Cette hypothèse est renforcée par la plus grande fréquence d’hépatopathies alcooliques dans le groupe sans poussée aiguë et confirmée par le taux d’abstinence supérieur constaté chez les malades ayant eu au moins une poussée aiguë.

Enfin, les motivations pour arriver à une abstinence sont les poussées aiguës dans 58 % des cas.

Dans un autre travail, il a été montré que la moyenne de consommation d’alcool en grammes par jour diminue rapidement après le début clinique de PC, alors que la consommation de tabac reste stable.

La continuation de l’alcoolisme est un facteur pronostique important puisque la survie actuarielle à 20 ans est supérieure à 80 % dans le groupe des malades devenus abstinents et de 35 % chez les malades continuant de boire.

Ces données montrent bien que la PC alcoolique n’est pas une maladie grave en elle-même, mais par le terrain sur lequel elle survient.

Cela est confirmé par la survie observée chez les malades ayant une PC, non alcooliques, qui est supérieure à celle de la population appariée.

Les « trois périodes » de l’histoire naturelle :

Pendant les 5 premières années d’évolution de la PC, outre les douleurs chroniques présentes dans 80 % des cas, les poussées aiguës peuvent survenir pour la première fois ou récidiver.

Des pseudokystes (surtout nécrotiques) et une compression de la voie biliaire principale sont des complications dont la fréquence augmente avec le temps.

Entre la cinquième et la dixième année d’évolution de la maladie, les poussées aiguës sont exceptionnelles mais le risque de survenue d’un pseudokyste (surtout rétentionnel) ou d’une compression de la voie biliaire principale reste une fonction linéaire du temps.

La proportion de malades ayant encore des douleurs décroît.

Au-delà de la dixième année, le risque d’une complication chirurgicale diminue fortement, ainsi que la proportion de malades ayant des douleurs.

Les calcifications pancréatiques, l’IPE et le diabète deviennent les signes prépondérants de la PC.

Chez les malades qui ont continué de boire, les complications hépatiques de l’alcoolisme apparaissent.

Surveillance d’un malade ayant une pancréatite chronique :

La connaissance de l’histoire naturelle de la PC permet de suggérer un mode de surveillance de ces malades.

Les manifestations aiguës amènent naturellement celui-ci à consulter et à réaliser un bilan d’imagerie reposant sur un scanner qui, le plus souvent, permet un diagnostic précis.

En l’absence de signes aigus, la réalisation annuelle ou semestrielle d’une échographie, d’un dosage sanguin de la gammaglutamyl transférase (GGT) et des phosphatases alcalines et une hyperglycémie provoquée per os permettent de dépister la formation d’un pseudokyste rétentionnel, la survenue d’une compression de la voie biliaire principale dont la gravité n’est pas liée aux symptômes, et d’un diabète.

La survenue d’un amaigrissement chez un malade doit faire rechercher une restriction alimentaire liée aux douleurs chroniques, une sténose duodénale (associée ou non à une dystrophie kystique de la paroi duodénale), une hépatopathie alcoolique, un cancer lié à l’alcoolotabagisme, un diabète décompensé, une stéatorrhée plus rarement seule responsable d’un amaigrissement.

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