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Gynécologie
Herpès génital
Cours de Gynécologie
 
 
 

Les herpès virus sont des virus à ADN (chez l’homme les Herpes virus simplex 1 et 2, le virus de la varicelle et du zona, le cytomégalovirus, le virus d’Epstein-Barr) avec des caractères communs : une primo-infection apparente ou non ; des récurrences liées à une réactivation de virus latent ; plus fréquentes et plus dangereuses en cas d’immuno- dépression.

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Nous parlerons ici de l’Herpesvirus simplex 2 (HSV2) à tropisme génital ; cependant, il existe des risques d’infections croisées avec HSV1 à tropisme oral.

1- Généralités :

Il s’agit d’une infection très répandue, 20 à 30 % des patientes en seraient porteuses.

Cette infection peut d’ailleurs rester totalement ignorée de la patiente ; ainsi dans 60 % des cas, l’infection néonatale révèle la pathologie maternelle compromettant le dépistage et la prévention de l’infection néonatale.

La recherche d’antécédent d’herpès doit être systématique lors de la consultation obstétricale (on doit aussi s’en informer chez le partenaire).

La primo-infection (quand elle est symptomatique) est marquée par les éléments suivants : au niveau du périnée, douleurs, brûlures, oedème, vésicules, puis ulcérations génitales, dysurie, dyspareunie, voire un syndrome infectieux général.

Les épisodes de récurrence n’ont peu ou pas de signes généraux ; ils sont souvent asymptomatiques et peuvent êtres marqués par l’existence de vésicules génitales douloureuses et invalidantes.

Ces épisodes surviennent souvent en période cataméniale ou lors d’infections intercurrentes.

En plus de l’examen de la vulve et du périnée, l’examen au spéculum pourra objectiver une localisation cervicale ou vaginale pouvant être présente tant dans les primoinfections que dans les épisodes de récurrence.

On insistera sur les faits suivants : l’infection est souvent cliniquement latente (1 % pendant la grossesse) ; l’excrétion asymptomatique de virus n’est pas rare ; le risque d’infection néonatale est maximal (50 %) en cas de primo-infection ; le taux d’infection néonatale (rare) est de 1 à 13 pour 100 000.

2- Diagnostic :

Le diagnostic clinique peut être extrêmement trompeur, en particulier lors des épisodes de récurrence.

Ainsi, le diagnostic virologique sera entrepris dans les situations suivantes : lésion génitale maternelle suspecte ; recherche d’une excrétion virale asymptomatique (chez une patiente avec antécédent) en fin de grossesse ou en début de travail.

Ce diagnostic repose sur un écouvillonnage des lésions ulcérées (périnée, vulve, col de l’utérus) ou en zone saine en l’absence de lésion apparente, mise en culture (méthode de référence), cytodiagnostic de Tzanck, test ELISA (typage HSV1 ou 2) et milieux de transport spécifiques.

La sérologie permet de poser un diagnostic de primoinfection sur 2 prélèvements successifs, ou d’éliminer ce diagnostic chez une femme qui rapporte des antécédents douteux.

3- Risques foetaux et néonatals :

• Conséquence foetale : le risque de contamination in utero est rarissime ; il s’agit alors d’une transmission hématogène par voie transplacentaire lors d’une primoinfection herpétique. Les conséquences de l’infection peuvent se traduire chez le foetus par : un avortement ; une atteinte congénitale (retard de croissance intra-utérin, hépatite, hydranencéphalie, microcéphalie, calcification intracrânienne et choriorétinite, microphtalmie, des érosions cutanées actives ou cicatricielles sans véritable malformation associée) ; un accouchement prématuré.

• Conséquences néonatales : le plus souvent, il s’agit d’une atteinte néonatale par contamination au cours de l’accouchement, soit par voie ascendante après rupture des membranes soit au passage du foetus dans la filière génitale.

L’atteinte peut être neurologique, cutanée et oculaire, disséminée ou localisée.

Le pronostic vital peut être mis en jeu, et les séquelles neurologiques et oculaires peuvent être catastrophiques.

Seuls le diagnostic précoce et le traitement adapté [Aciclovir (acycloguanosine)] permettent de réduire la mortalité et les séquelles.

• Situations à risque d’infection foetale : toute primoinfection en cours de grossesse (risque majeur 50 %) ; tout épisode de récurrence en cours de grossesse (risque moyen 5 %) ; antécédent d’herpès génital dans le couple (0,1 %) ; dans la population générale, le risque est globalement de 1 pour 10 000 ; cette population est pourvoyeuse de deux tiers des cas et échappe à toute mesure de prévention (absence d’antécédents connus, excrétion asymptomatique de virus…).

• Facteurs aggravant le risque d’infection néonatale : primo-infection dans les 3 dernières semaines de grossesse ; prématurité ; rupture des membranes, et longue durée de l’ouverture de l’oeuf ; manoeuvres invasives (électrode au scalp de l’enfant).

• Conduites à tenir : lors de la première visite de grossesse, s’assurer de l’antécédent d’herpès génital et, au moindre doute, pratiquer une sérologie.

En l’absence d’antécédent et en cas de sérologie négative, ne rien faire de particulier ; en cas de doute chez le partenaire, envisager des rapports protégés, en particulier 2 mois avant le terme.

En cas d’antécédent, envisager une chimioprophylaxie par l’aciclovir per os 200 mg x 4 par 24 heures à partir de 36 semaines d’aménorrhée (protocole en cours d’évaluation) ;

– en cas de primo-infection dans le mois précédant l’accouchement (situation rare), on peut envisager soit un traitement par aciclovir avec décision de voie basse si les derniers prélèvements sont négatifs, soit une césarienne systématique , soit un traitement par aciclovir si les derniers prélèvements sont positifs avec une décision de voie basse en fonction des délais de traitement par rapport au début du travail ;

– en cas de récurrence dans la semaine précédant l’accouchement on propose un traitement par aciclovir avec une décision de voie basse, si les derniers prélèvements sont négatifs, ou une césarienne systématique , ou un traitement par aciclovir avec décision de voie basse.

– en cas de lésion génitale suspecte au moment de l’accouchement, la césarienne reste admise par la plupart des équipes. (Ces conduites à tenir reposent sur l’efficacité supposée de la chimioprophylaxie par l’aciclovir et la notion que la présence d’anticorps circulants maternels est un facteur de protection.)

– de façon générale, en cas de lésion suspecte ou évidente, un examen clinique complet et des prélèvements locaux seront à effectuer ;

– en cas de primo-infection en cours de grossesse, il faut assurer une désinfection locale (produits iodés) et donner des antalgiques.

Il faut informer la patiente sur les risques liés au portage du virus.

L’utilisation locale d’aciclovir n’est pas contre-indiquée. L’utilisation de l’aciclovir par voie générale (intraveineuse ou per os) doit être évitée avant le 3e trimestre (retenir qu’il existe une contre-indication de principe pour toute la durée de la grossesse).

Cependant si l’état maternel général le nécessite son utilisation ne sera pas discutée.

Les risques de tératogénicité de l’aciclovir sont théoriques et son utilisation chez les prématurées est rassurante ;

– le bénéfice de la césarienne, quand son indication est posée (devant une lésion, un prélèvement positif…) persiste si les membranes sont intactes ou rompues depuis moins de 4 heures.

Au-delà de 6 heures de rupture, laisser accoucher par voie basse, entreprendre la chimioprophylaxie par aciclovir.

Cependant, 30 % des nouveau-nés atteints d’herpès ont été extraits par césarienne et, pour 8 % d’entre eux, les membranes étaient intactes ;

– lorsque l’option voie basse est prise, les éléments suivants sont à considérer : prélèvements systématiques ; ne pas poser d’électrode au scalp ; diminuer la fréquence des touchers vaginaux ; pas de rupture précoce des membranes ; dans tous les cas : pansements occlusifs sur les lésions à distance de la vulve (dos, fesses) ; désinfection par produits iodés [polyvidone iodée (Bétadine)].

Dans ces conditions, il reste tout de même 1% d’infection néonatale ; – en cas de lésions extragénitales isolées : badigeonnage à la Bétadine, pansements occlusifs, accouchement par voie basse.

• Soins au nouveau-né : quel que soit le mode d’accouchement, le nouveau-né doit être examiné par le pédiatre ; des prélèvements multiples sont effectués (ombilic, conjonctives, cavité buccale…) à la naissance et dans les jours suivants ; désinfection cutanée (du nouveau-né) à la Bétadine puis rinçage (attention au risque d’hypothyroïdie transitoire) ; traitement antiviral oculaire (pommade ophtalmique à l’aciclovir) ; l’indication de l’aciclovir est prise par le pédiatre en fonction du risque estimé de contamination, de l’examen clinique (lésions cutanéo-muqueuses ) et du résultat des prélèvements virologiques ; dans tous les cas suivi pédiatrique adapté (information pour les parents sur d’éventuels symptômes à la sortie de la maternité…).

• Les indications de l’aciclovir sont encore mal codifiées : infection maternelle sévère en cours de grossesse ; en cas de rupture prématurée des membranes à un terme précoce ; récurrence herpétique prouvée ou suspectée à l’approche du terme.

En cours de grossesse, pour certaines équipes, on ne traitera ni les épisodes de récurrence, ni à titre préventif (toxicité potentielle du produit).

Pour d’autres (mais il s’agit de protocoles en cours d’évaluation, le traitement oral est largement utilisé en particulier dans un but préventif à partir de 36 semaines d’aménorrhée chez des patientes avec antécédents.

On rappellera que l’aciclovir passe la barrière placentaire, se concentre dans le liquide amniotique mais ne s’accumule pas chez le foetus.

L’effet tératogène théorique n’a pas été observé. Mais son utilisation devra être dûment pesée.

• Conduite à tenir dans le post-partum : hormis l’aspect pédiatrique que nous avons décrit plus haut, en cas de lésion clinique ou de culture positive : chambre seule ; surblouse ; lavage des mains ; pansement occlusif et Bétadine sur les lésions extragénitales.

Ces précautions doivent être draconiennes, en particulier en cas d’allaitement. Bien que le sujet traité soit l’herpès génital, on rappelle que l’herpès buccal est lui aussi hautement transmissible avec des conséquences néonatales redoutables, ainsi les mêmes précautions draconiennes devront être prises avec en particulier un port de bavette en cas d’herpès oral et l’abstention des baisers.

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