Rechercher dans le site  |   Devenir membre
      Accueil       |      Forum     |    Livre D'or      |     Newsletter      |      Contactez-nous    |                                                                                                          Envoyer par mail  |   Imprimer

 
Chirurgie
Hernie ombilicale de l’adulte
Cours de Chirurgie
 

 

 

Introduction :

Moins fréquente que la hernie de l’aine, la hernie ombilicale se situe au troisième rang des hernies chez l’adulte.

Plus fréquente chez la femme (favorisée par les grossesses), elle expose à des complications à type d’étranglement obligeant souvent à des gestes en urgence.

 

 

 

 

 

 

 

Il convient de différencier deux types de hernie dont le traitement s’avère totalement différent : d’une part les hernies de petit volume (collet inférieur à 2 cm) qui s’apparentent aux hernies de l’enfant et dont le traitement par simple raphie est satisfaisant et, d’autre part, les hernies de moyen ou de grand volume qui posent des problèmes difficiles de réparation : le traitement par simple raphie entraîne un taux de récidive élevé de 30 à 50 % et seul le renforcement de la paroi par une prothèse non résorbable (comme pour une éventration) permet d’obtenir la guérison définitive de la hernie.

Rappel anatomique :

L’ombilic est la cicatrice pariétale laissée par l’insertion du cordon.

Situé à mi-distance entre l’appendice xiphoïde et le pubis, il est constitué par un anneau fibreux tapissé profondément par le tissu sous-péritonéal et le péritoine et recouvert en superficie par des téguments.

L’anneau ombilical est comblé en partie par des cordons fibreux correspondant, à sa partie inférieure, à l’ouraque et aux deux artères ombilicales et, à sa partie supérieure, au ligament rond et à la veine ombilicale.

En avant, la peau adhère à l’anneau ombilical car, à ce niveau, les différentes couches sous-cutanées (pannicule adipeux, fascia superficialis, tissu cellulaire sous-cutané) sont très minces.

En arrière, l’ombilic est tapissé par le tissu sous-péritonéal (fascia ombilicalis de Richet) et le péritoine.

Ce dernier est souvent adhérent à l’anneau et difficilement clivable du plan cutané, mais en dehors de l’anneau, on peut trouver un plan de clivage entre péritoine et aponévrose postérieure des grands droits, plan où peut être glissée une prothèse de petite taille.

L’anneau ombilical constitue de ce fait un point de faiblesse de la ligne blanche.

Mesurant normalement à l’âge adulte 2 à 3mm, il peut dans certaines circonstances s’élargir et laisser ainsi se développer une véritable hernie.

De petite taille au début, laissant passer à travers l’anneau de la graisse sous-péritonéale, elle va peu à peu augmenter de volume, constituant une volumineuse hernie ombilicale.

La peau recouvrant ces hernies s’amincit, devient dystrophique et ulcérée.

Le sac péritonéal est souvent cloisonné par des adhérences avec le contenu qui devient alors difficilement réductible, expliquant la fréquence des accidents occlusifs.

Le contenu est variable : épiploon et grêle le plus souvent mais aussi côlon transverse, estomac...

Ces hernies sont favorisées par la distension abdominale, expliquant leur plus grande fréquence chez la femme multipare et souvent obèse, mais aussi chez le cirrhotique avec ascite ou le dialysé péritonéal chronique.

Diagnostic et conduite à tenir :

Le diagnostic de hernie ombilicale est facile chez le sujet maigre.

Les hernies de petit volume entraînent souvent des tiraillements et des douleurs.

La hernie est saillante avec un ombilic déplissé, se réduisant aisément à travers l’anneau ombilical qu’on perçoit élargi.

Chez les sujets obèses, le diagnostic est plus difficile et il faut s’efforcer de rechercher avec soin une tuméfaction de consistance différente de la graisse sous-cutanée avec impulsion à la toux.

On peut, dans les rares cas où le diagnostic clinique est douteux, s’aider de moyens morphologiques (échographie et ou tomodensitométrie de la paroi abdominale).

Bien différent est le tableau des volumineuses hernies se voyant chez les femmes obèses, à la peau distendue surinfectée, avec un contenu herniaire non réductible.

Ces dernières sont souvent diagnostiquées à l’occasion d’étranglement.

De nombreuses crises d’engouement ont précédé cet épisode et ce n’est que tardivement que ces patientes, souvent négligentes, consultent dans un tableau d’occlusion aiguë grave imposant une intervention chirurgicale en urgence avec un pronostic souvent sévère.

Le traitement de toute hernie ombilicale doit être chirurgical, compte tenu du risque d’étranglement.

Une préparation à l’intervention est souvent nécessaire en cas de volumineuse hernie, comme avant la cure d’une volumineuse éventration médiane, ceci afin de diminuer la morbidité et la mortalité postopératoires.

Une préparation locale est indispensable pour obtenir une désinfection cutanée : badigeonnage, assèchement des lésions d’intertrigo, guérison si possible des lésions trophiques.

Si la peau ne peut pas être parfaite en préopératoire, il devient dangereux de mettre en place une prothèse compte tenu du risque septique encouru.

Il peut alors être nécessaire d’intervenir en deux temps opératoires distincts : exérèse des lésions cutanées surinfectées dans un premier temps, puis secondairement plusieurs semaines ou mois plus tard, cure de la hernie avec prothèse.

La préparation générale comprend, outre un bilan somatique complet, une préparation respiratoire, incluant une rééducation diaphragmatique, une stimulation de la toux, un apprentissage autocontrôlé de la respiration.

Cette préparation peut justifier une hospitalisation de plusieurs jours avant la date d’intervention.

Une prévention du risque thromboembolique sera systématiquement débutée avant l’intervention.

Petite hernie :

A - PRINCIPE :

Ces hernies de petit volume (collet de la hernie inférieur à 2 cm) résultent d’un élargissement de l’anneau ombilical.

Le traitement nécessite une résection du sac associée à une fermeture simple de l’anneau ombilical.

B - SOINS PRÉOPÉRATOIRES :

Nettoyage soigneux la veille et le matin de l’intervention de la cicatrice ombilicale.

C - ANESTHÉSIE :

L’intervention est le plus souvent réalisée sous anesthésie générale ou anesthésie locorégionale, mais la cure de la hernie ombilicale de petite taille chez le sujet maigre est possible sous anesthésie locale après infiltration de la hernie et des tissus avoisinants à la Xylocaïne à 1%.

D - INTERVENTION :

Incision cutanée esthétique elliptique hémicirculaire inférieure ou latérale gauche.

Elle peut parfois se prolonger légèrement sur la ligne médiane en haut ou en bas.

Isolement du sac, souvent de très petite taille, fragile en désinsérant celui-ci de ses adhérences cutanées.

Le collet est disséqué en dégageant soigneusement l’aponévrose de la ligne blanche.

Lorsque le sac est de petit volume, on peut se contenter de le refouler dans la cavité abdominale.

Sinon, il faut comme dans toute hernie l’ouvrir, refouler son contenu, réséquer l’excédent puis le refermer par un fil à résorption lente.

La fermeture de l’anneau se réalise par la mise en place de fils non résorbables ou, pour certains, de fil à résorption lente.

Cette suture peut se faire indifféremment en rapprochant les berges supérieure et inférieure ou les berges droite et gauche, selon l’axe où la traction est la plus faible.

Il est préférable d’enfouir les noeuds à l’intérieur, en débutant sur une des berges par la face profonde, ressortant superficiellement, puis en prenant l’autre berge par la face superficielle, ressortant par la face profonde.

Tous les fils sont placés avant de les nouer. Deux à quatre points suffisent habituellement.

Après vérification soigneuse de l’hémostase (aucun système de drainage n’est habituellement nécessaire), il faut réinsérer l’ombilic.

Le fond de celui-ci est attiré par un fil à résorption lente en évitant de transfixier la peau, puis fixé à l’aponévrose antérieure sur la ligne médiane.

Quelques points de fil à résorption lente sont placés dans le tissu sous-cutané, puis la peau est fermée par des points séparés ou par un surjet intradermique à résorption lente.

Un pansement compressif est laissé en place 24 heures pour éviter la survenue d’un hématome, incident bénin mais fréquent.

Hernie de moyen volume :

A - PRINCIPE :

Pour ce type de hernie (diamètre du collet herniaire de 2 à 4 cm), deux objectifs sont à rechercher : d’une part obtenir une réparation définitivement solide et fonctionnelle de la paroi abdominale, d’autre part conserver un ombilic, gage d’un bon résultat esthétique.

B - ANESTHÉSIE :

L’anesthésie générale est ici indispensable, permettant une dissection dans de bonnes conditions et une suture chez un malade bien curarisé.

C - TECHNIQUES CHIRURGICALES :

Plusieurs techniques sont possibles : raphie simple, raphie avec plastie, renforcement prothétique par voie conventionnelle ou laparoscopique.

L’indication de l’une ou de l’autre dépend de la taille de la hernie, de l’état cutané et de la pratique personnelle du chirurgien.

Pour notre part, hormis les hernies ombilicales de moyen volume apparues chez le sujet jeune, nous avons tendance à renforcer systématiquement la paroi par une prothèse non résorbable.

1- Raphie simple :

L’intervention est identique à celle décrite précédemment.

L’incision est plus grande, débordant l’ombilic au-dessus et au-dessous.

Après dissection du sac et de l’anneau ombilical, la réparation est effectuée à points séparés de fil non résorbable.

La tension sur les sutures est ici plus forte et il faut souvent s’aider d’incisions de décharge.

La technique la plus utilisée est celle préconisée par Clotteau et Prémont.

Elle consiste à pratiquer après décollement du tissu cellulaire sous-cutané des petites incisions de 1 à 1,5 cm de long disposées en « chicane » sur l’aponévrose antérieure de la gaine des grands droits, permettant de gagner de chaque côté 1 à 2 cm latéralement.

Gibson a proposé des incisions de relaxation latérale de plus grande taille, qui nous paraissent excessives pour ce type de hernie, d’autant qu’elles ont l’inconvénient de fragiliser la paroi abdominale.

Le temps de fermeture cutanée est souvent le plus difficile si l’on veut obtenir un bon résultat esthétique.

En effet, il existe après dissection du sac un excédent important de peau ombilicale, peau qui est souvent mal vascularisée.

Il faut donc en exciser une large partie pour refaire une cicatrice ombilicale d’allure naturelle.

La réinsertion sur la ligne médiane de ce néo-ombilic est indispensable.

2- Raphie avec plastie :

La herniorraphie décrite par Quenu en 1896 (technique dite de Mayo dans la littérature anglo-saxonne), réalise une suture en « paletot » horizontale.

Plusieurs points en « U » sont ainsi passés entre le lambeau supérieur et le bord libre de la berge inférieure.

Cette suture peut également être réalisée verticalement, ce qui réduit le diastasis des grands droits et renforce la ligne blanche.

Le procédé de Welti-Eudel permet une suture en deux plans.

Le premier plan est constitué par la fermeture simple de l’anneau ombilical.

Un deuxième plan est ensuite réalisé en avant du premier, grâce à de grandes incisions latérales faites sur chaque gaine des grands droits, chaque volet étant ensuite rabattu et suturé l’un à l’autre sur la ligne médiane.

Le procédé de Wells est identique.

3- Cure avec renforcement prothétique :

Le renforcement de la paroi par une prothèse non résorbable paraît souvent nécessaire si on ne veut pas s’exposer au risque de récidive, observé dans 20 à 30 % des cas après suture simple pour ce type de hernie.

Cette prothèse doit être placée profondément pour limiter au maximum les risques de sepsis.

En pratique, nous mettons en place une petite prothèse non résorbable de Dacront (Mersuture) positionnée entre le péritoine et l’aponévrose postérieure de la gaine des droits.

Il existe en effet souvent, pour ce type de hernie, un plan de décollement suffisant entre péritoine et gaine musculaire, qui permet ainsi de libérer la face profonde de l’aponévrose d’environ 2 cm au-delà de l’anneau ombilical.

Après dissection du sac péritonéal et avivement de l’anneau ombilical, on libère au doigt l’espace de clivage prépéritonéal.

Dans cet espace est insérée la prothèse dimensionnée à la taille de l’espace libéré, habituellement une prothèse d’environ 5 cm de diamètre.

Elle est fixée par des points de fil à résorption lente à sa périphérie pour éviter le déplacement de cette prothèse en postopératoire.

L’anneau ombilical peut ensuite être refermé en avant de la prothèse à points séparés de fil à résorption lente, puisque la solidité ultérieure est assurée par la prothèse incorporée dans la paroi.

Lorsque aucun plan de clivage prépéritonéal ne peut être libéré, force est de mettre en place la prothèse en rétromusculaire, en avant du feuillet postérieur de la gaine des grands droits, comme on le réalise au cours d’une cure d’éventration.

Le principe en sera exposé pour le traitement des volumineuses hernies ombilicales.

4- Traitement laparoscopique :

Il s’agit d’une technique nouvelle, avec une expérience encore limitée des différentes équipes.

L’intervention est réalisée sous anesthésie générale, vessie vide.

Le patient est placé en décubitus dorsal, jambes écartées.

Le chirurgien se place soit sur le côté, soit entre les jambes.

L’intervention est débutée par la création du pneumopéritoine, au mieux par open-laparoscopie.

Le trocart d’optique est inséré à distance de l’ombilic, soit latéralement, sur le côté droit ou gauche, soit pour des raisons esthétiques en sus-pubien, le chirurgien étant entre les jambes.

L’utilisation d’une optique à 30° facilite le geste opératoire. Deux autres trocarts opérateurs de 5 mm sont installés latéralement à distance du trocart d’optique.

Après exploration de la cavité péritonéale, on se porte sur la région ombilicale.

Le contenu du sac est libéré de ses adhérences intrasacculaires et de l’anneau ombilical, le sac péritonéal étant laissé en place.

Ceci se fait comme lors de toute viscérolyse laparoscopique aux ciseaux ou au crochet coagulateur.

Il est souvent utile de réduire manuellement la hernie par pression externe sur l’ombilic pour faciliter ce temps de libération herniaire.

La réparation pariétale nécessite la mise en place d’une grande prothèse intrapéritonéale qui déborde largement les limites du collet herniaire.

Pour ce type de réparation, on doit utiliser une prothèse ne créant pas d’adhérences avec les viscères sous-jacents.

On utilise ainsi soit une prothèse en polytétrafluoroéthylène (PTFE) qui a pour inconvénient de ne jamais s’incorporer à la paroi, soit une prothèse d’un nouveau genre, type composite, qui par sa face profonde ne contacte pas d’adhérences avec les viscères mais dont la face superficielle de type treillis adhère et s’incorpore à la paroi.

Pour dimensionner exactement la prothèse à la taille requise, on peut soit mesurer directement les dimensions de l’anneau herniaire sous laparoscopie, soit plus facilement repérer sur la peau, en s’aidant de la palpation et du contrôle visuel laparoscopique, les limites du defect pariétal.

La prothèse est taillée à la dimension voulue. Elle doit dépasser latéralement dans toutes les dimensions d’au moins 3 à 4 cm les limites du collet herniaire.

Des fils repères, en laissant les deux chefs longs, sont alors mis en place aux quatre coins de la prothèse.

La prothèse est introduite dans la cavité abdominale, soit par le trocart d’optique, soit par l’intermédiaire d’un trocart supplémentaire de 10 mm placé en face du trocart d’optique, puis déployée dans la cavité abdominale.

Quatre minimes incisions sont faites sur la peau, et par l’intermédiaire d’une aiguille de Reverdin ou d’un attrape-fil laparoscopique type Endo-close (USSC, Norwalk, Ct, États-Unis) les quatre fils préalablement installés sur la prothèse sont récupérés en dehors.

Ils sont noués s’appuyant sur l’aponévrose antérieure, permettant ainsi de positionner correctement la prothèse qui s’applique profondément à la paroi abdominale.

On complète la fixation de la prothèse en périphérie par de nombreux points de suture intrapéritonéale ou par des agrafes métalliques (Roticulator Endo-universalis 65°, USSC) ou hélicoïdales (Tacker, Origin).

Certains placent un drainage aspiratif au-dessus de la prothèse pour diminuer le risque de sérome.

L’intervention est terminée après exsufflation complète de la cavité péritonéale et fermeture soigneuse des brèches aponévrotiques en regard des orifices de trocart de 10 mm pour éviter tout risque d’éventration postopératoire.

Hernie volumineuse :

Le traitement chirurgical des volumineuses hernies ombilicales de l’adulte s’apparente à celui des éventrations médianes de la paroi abdominale.

L’anneau ombilical est ici très élargi avec une véritable perte de substance et l’objectif chirurgical est d’obtenir une paroi solide, les préoccupations esthétiques passant au second plan.

De fait, il est souvent nécessaire de réséquer une grande partie de peau, notamment ombilicale, en réalisant une véritable omphalectomie.

Classiquement, lorsque la peau est ulcérée en regard de la hernie, l’incision est horizontale, passant à distance de la peau abîmée, réalisant une vaste incision en « quartier d’orange » (bien souvent cependant, notamment lorsque la peau est restée de bonne qualité, nous réalisons une incision verticale comme pour une cure d’éventration sans traiter l’excédent cutané dont on ne se préoccupera qu’en fin d’intervention).

Le tissu cellulaire souscutané est incisé jusqu’au plan aponévrotique, facilement reconnaissable par sa texture et sa couleur blanche.

La masse herniaire (peau, graisse et sac) est ainsi libérée de la paroi.

On peut alors se diriger prudemment vers le collet herniaire en restant au ras de l’aponévrose antérieure.

L’hémostase de la paroi doit être faite pas à pas pour limiter au maximum les risques d’hématome postopératoire fréquents dans ce type de chirurgie.

Il faut alors libérer le collet du sac qu’il est souvent utile d’élargir en incisant la ligne blanche au-dessus ou au-dessous de la hernie.

L’ouverture du sac doit être très prudente compte tenu des adhérences quasi constantes qu’ont contractées les viscères herniés avec le sac.

Dès qu’une brèche est faite dans le péritoine, on y insinue un doigt et c’est sur celui-ci qu’on va pouvoir en toute sécurité élargir la brèche péritonéale. Le sac ouvert, il faut libérer son contenu qui y adhère toujours.

Cette libération doit être faite prudemment aux ciseaux ou au bistouri électrique, afin de pouvoir réintégrer en totalité dans la cavité abdominale l’ensemble des viscères herniés, qui ne doivent plus avoir aucune adhérence avec le sac ou le collet.

Il est exceptionnel d’avoir à réséquer une anse intestinale du fait d’adhérences étendues ou inextricables.

Ceci contre-indiquerait l’usage d’une prothèse non résorbable de renforcement.

On peut alors finir de réséquer le sac en le sectionnant sur tout son pourtour au niveau du collet ombilical.

On enlève ainsi d’un bloc la hernie et toutes ses enveloppes.

La réfection de la paroi se fait alors selon les mêmes modalités que lors de la cure d’une éventration médiane.

Il est parfois possible de réaliser une fermeture simple de la paroi : après fermeture du plan péritonéal, l’aponévrose est fermée par des points séparés de fil non résorbable placés soit horizontalement, soit au mieux verticalement, ce qui est plus fonctionnel car permettant une reconstitution anatomique de la paroi abdominale, avec des muscles grands droits jointifs sur la ligne médiane.

Il peut être nécessaire, en cas de tension excessive des sutures, d’y associer des incisions de relaxation type Gibson ou Clotteau-Prémont.

Plus rarement, il a été préconisé l’utilisation d’autoplastie, type Welti-Eudel, mais cette plastie fragilisant latéralement la paroi abdominale ne nous paraît guère recommandable.

Il nous paraît préférable dans ces volumineuses hernies ombilicales, pour obtenir une paroi solide, de renforcer la suture aponévrotique par une prothèse non résorbable.

Celle-ci peut être placée dans différents sites mais notre pratique nous fait préférer le site rétromusculaire prépéritonéal.

1- Prothèse rétromusculaire :

Il s’agit à notre sens du site idéal de mise en place d’une prothèse de renforcement pariétal.

La prothèse utilisée doit être non résorbable, de type « treillis », ce qui permet son incorporation dans la paroi en quelques semaines.

Il en existe plusieurs types : notre préférence va au Dacront (Mersuturet) du fait de sa souplesse, mais il existe aussi d’autres matériaux, notamment en polypropylène (Prolènet ou Marlext) qui sont plus solides mais de moindre souplesse.

Elle doit être de grande taille, débordant largement la zone de faiblesse pariétale ; elle nécessite une asepsie rigoureuse, renforcée par une antibioprophylaxie systématique.

Après le traitement du sac, l’anneau ombilical est agrandi de 2 ou 3 cm verticalement en haut et en bas, en incisant la ligne blanche.

La gaine des muscles grands droits est ensuite ouverte par incision la plus médiale possible du feuillet postérieur au bistouri électrique.

Le plan de clivage entre feuillet postérieur et muscle est avasculaire et se libère sans difficulté.

Il convient d’éviter de sectionner les rameaux perforants des nerfs intercostaux.

On procède ainsi des deux côtés. Vers le haut et vers le bas, il faut dépasser d’au moins 4 ou 5 cm l’incision aponévrotique médiane en s’insinuant sous la ligne blanche.

La suture du plan postérieur par un surjet de fil à résorption lente prenant ensemble le péritoine et le feuillet postérieur de la gaine des droits permet d’interposer une structure entre les viscères et la prothèse.

Après avoir changé de gants et rebadigeonné le champ opératoire, la prothèse est mise en place.

Elle est doit être bien tendue mais pas trop et fixée en périphérie par de très nombreux points de fil à résorption lente solidarisant la prothèse au feuillet postérieur de l’aponévrose sur laquelle elle repose.

Aucun point transfixiant la totalité de la paroi n’est nécessaire pour fixer la prothèse, comme d’autres ont pu le décrire dans le traitement des éventrations.

La fixation de la prothèse par agrafes métalliques, après avoir fait un ourlet, nous semble à proscrire car elle expose au risque de névromes, la mise des agrafes étant faite à l’aveugle et risquant de blesser les branches des nerfs intercostaux.

Lorsque la prothèse est mise en place, on vérifie sa bonne tenue, en fixant la partie centrale de la prothèse par quelques points supplémentaires, de telle façon qu’en aucun cas elle ne puisse se déplacer dans les suites opératoires.

Après vérification soigneuse de l’hémostase et mise en place de drains aspiratifs, le plan antérieur est suturé par un surjet de fil à résorption lente.

En cas de traction excessive, des incisions de relaxation sont réalisées sur la gaine antérieure des grands droits.

La fermeture pariétale se fait sans difficulté : après mise en place de drains sous-cutanés, capitonnage du tissu cutanéograisseux puis suture cutanée.

Un pansement compressif est laissé 24 à 48 heures, remplacé ensuite par une gaine ou ceinture de contention abdominale pour limiter au maximum les épanchements sérohématiques ; il est recommandé au patient de la conserver pendant 1 mois.

2- Autres sites d’implantation de prothèse :

Ils ont été décrits dans la cure des éventrations et des volumineuses hernies ombilicales.

* Prothèse intrapéritonéale :

Elle suppose l’utilisation d’un matériau qui ne va pas contracter d’adhérences avec les viscères intra-abdominaux.

La prothèse la plus utilisée est de type PTFE : elle doit être de grande taille, débordant largement l’orifice ombilical, et nécessite de nombreux points de fixation à sa périphérie par des fils non résorbables, car cette prothèse ne s’incorpore pas à l’organisme.

Son emploi nous paraît se limiter aux rares cas où la perte de substance est trop importante pour permettre un rapprochement des deux berges de l’orifice ombilical.

Plus récemment sont apparues de nouvelles prothèses à double face (type prothèse parietex composite, Sofradim) dont l’une, superficielle, adhère à la paroi et l’autre, profonde, au contact des viscères, éviterait tous les risques inhérents aux prothèses pariétales placées dans la cavité péritonéale.

* Prothèse prémusculoaponévrotique :

Cette technique proposée par Chevrel pour la cure des grandes éventrations médianes nous paraît peu satisfaisante car la prothèse ne s’oppose pas aux forces de poussée de dedans en dehors et surtout son implantation superficielle sous la peau l’expose à un risque infectieux important, notamment en cas de sérome ou de désunion cutanée.

Cas particuliers :

A - HERNIE ÉTRANGLÉE :

Le diagnostic de hernie ombilicale est souvent porté à l’occasion d’un étranglement.

Celui-ci impose un traitement en urgence. L’objectif est ici de traiter la complication aiguë, en levant l’occlusion.

Le traitement des viscères herniés est fonction des lésions rencontrées en cours d’intervention, imposant ou non une résection intestinale.

La réparation pariétale devient ici secondaire.

Il faut refermer l’orifice ombilical par simple raphie (au fil résorbable ou non résorbable).

Dans tous les cas, il ne faut pas entreprendre de vastes décollements ni mettre en place de prothèse non résorbable compte tenu du risque infectieux important.

On peut dans certains cas, pour éviter le risque de lâchage précoce de la suture aponévrotique et d’éviscération, proposer la mise en place d’une prothèse résorbable intrapéritonéale.

Ultérieurement, en cas de récidive de la hernie ombilicale, il sera toujours possible de réintervenir à froid pour réaliser un traitement idéal avec prothèse.

B - HERNIE OMBILICALE ET PLASTIE ABDOMINALE :

Il est fréquent de retrouver à l’examen clinique des femmes porteuses d’un vaste tablier abdominal et souhaitant se faire opérer d’une plastie abdominale une hernie ombilicale jusque-là asymptomatique.

En cas de hernie de petit ou moyen volume pouvant être traitée par raphie simple, il paraît possible de concilier les deux interventions dans le même temps opératoire.

À l’inverse, en cas de très volumineuse hernie, il nous semble dangereux d’associer les deux gestes, compte tenu de l’importance des décollements.

Nous préconisons un premier temps pariétal avec mise en place d’une prothèse rétromusculaire.

Le tracé de l’incision cutanée doit tenir compte de la future plastie abdominale.

Quelques mois plus tard, il est alors possible de réaliser la plastie abdominale chez une patiente avec une paroi abdominale solide et sans risque infectieux pour la prothèse déjà incorporée.

C - HERNIE OMBILICALE ET CHIRURGIE LAPAROSCOPIQUE :

Le développement de la chirurgie laparoscopique peut entraîner l’apparition de petites éventrations ombilicales.

En effet, la mise en place d’un trocart de 10 mm au niveau ombilical crée les conditions idéales pour le développement d’une éventration postopératoire qui a les mêmes caractéristiques qu’une petite hernie ombilicale.

Au début de la chirurgie laparoscopique, l’orifice du trocart ombilical n’était pas refermé systématiquement et de nombreuses éventrations sont apparues au décours.

C’est pourquoi, il convient de toujours refermer l’ouverture aponévrotique créée par le trocart ombilical.

Il est fréquent de retrouver une petite hernie ombilicale chez les patientes devant bénéficier d’une cholécystectomie laparoscopique.

Il faut alors profiter de l’intervention pour refermer l’anneau ombilical.

Le pneumopéritoine sera créé par open-laparoscopie au niveau ombilical.

L’abord de l’ombilic sera réalisé comme pour la cure d’une hernie ombilicale et, après dissection du péritoine et de l’anneau ombilical, il est possible d’insuffler à la vue pour la réalisation du pneumopéritoine.

Un soin tout particulier est pris pour la fermeture aponévrotique qui peut utiliser du fil à résorption lente ou mieux du fil non résorbable.

Conclusion :

Tous les chirurgiens viscéraux sont amenés dans leur pratique quotidienne à traiter des patients porteurs de hernie ombilicale.

Le traitement chirurgical est souvent simple, pour les hernies de petite taille traitées par simple raphie.

L’analyse objective des résultats montre qu’il n’en est rien pour les volumineuses hernies où l’importance de la perte de substance pariétale impose l’usage de prothèse de renforcement, selon des modalités et avec des résultats identiques à ceux observés lors de la cure d’éventrations.

Que pensez-vous de cet article ?

  Envoyer par mail Envoyer cette page à un ami  Imprimer Imprimer cette page

Nombre d'affichage de la page 70886

Copyright 2014 © Medix.free.fr - Encyclopédie médicale Medix