Rechercher dans le site  |   Devenir membre
      Accueil       |      Forum     |    Livre D'or      |     Newsletter      |      Contactez-nous    |                                                                                                          Envoyer par mail  |   Imprimer








loading...

 
Gynécologie
Hépatite B
Cours de Gynécologie
 
 
 

1- Généralités et épidémiologie :

Le virus de l’hépatite B (HBV) est un virus à ADN à tropisme principalement hépatique.

Il est mondialement répandu et peut se transmettre sur plusieurs modes : parentéral (toxicomanie, contamination accidentelle, transfusion…) ; vertical (transmission maternofoetale…) ; sexuel ; horizontal [transmission intrafamiliale (ex. : mère - enfant)].

loading...

La transmission du virus de l’hépatite B de la mère au foetus est essentiellement per- et postnatale.

La fréquence des infections chroniques (portage au minimum de l’Ag HBS) au virus de l’hépatite B est très élevée (0,5 % en Europe, 10 % en Afrique occidentale et en Asie du Sud-Est) ; le plus souvent (90 %) la primoinfection était asymptomatique et le sujet ne se sait pas porteur de l’Ag et il est donc potentiellement contaminant.

Trois mille enfants par an seraient exposés (en France) au risque de transmission de l’HBV ; ils bénéficient de la sérovaccination dès la naissance ce qui devrait éviter la contamination d’environ 1 000 enfants.

Les risques de l’infection à HBs sont de plusieurs ordres : risque de l’infection aiguë allant de la forme inapparente à l’hépatite fulminante potentiellement mortelle ; risque de passage à l’hépatite chronique avec évolution vers la cirrhose et l’hépatocarcinome ; risque de transmission néonatale avec passage à la chronicité ultérieure.

2- Diagnostic chez la mère :

Le diagnostic repose sur la sérologie de l’hépatite B dont nous résumons ici les différents marqueurs :

– Ag HBs : premier antigène à apparaître après infection aiguë, il persiste en cas de passage à la chronicité ;

– Ag Hbe : sécrété lui aussi en phase aiguë, sa persistance est de mauvais pronostic et témoigne d’une réplication virale et d’une contagiosité accrue ;

– ADN viral : sa recherche permet de quantifier le degré de réplication virale ; ce test est peu utilisé en pratique courante ;

– Ac anti-HBc : est le premier anticorps à apparaître, puis persiste des années ;

– Ac anti-HBe : sa présence est un facteur de bon pronostic en cas de passage à la chronicité, son absence témoigne d’une contagiosité accrue lorsque persiste l’Ag Hbe ;

– Ac anti-HBs : apparaît tardivement à la phase de guérison (au bout de 4 à 5 mois) ; il est responsable de la protection contre une réinfection.

L’immunité vaccinale résulte uniquement de la présence d’anticorps anti-HBs circulants.

• Forme aiguë : l’hépatite virale est la cause la plus fréquente d’ictère chez la femme enceinte.

Aussi, le diagnostic doit-il être constamment évoqué. Le diagnostic différentiel comprend : une hépatite virale liée à un autre virus ; une cholestase gravidique, une stéatose hépatique aiguë gravidique, voire une forme frontière de toxémie gravidique (HELLP syndrome…) ; une hépatite toxique (médicaments, alcool…).

Les formes graves d’hépatite de la femme enceinte sont en majorité représentées par l’hépatite B avec un pronostic parfois réservé pour la patiente.

Dans les formes classiques (peu symptomatiques), on surveillera l’hémostase maternelle (en particulier en cas de syndrome cholestatique marqué) qui peut être altérée par déficit en vitamine K.

Une supplémentation de vitamine K juste avant l’accouchement peut être souhaitable afin de prévenir les hémorragies de la délivrance.

Hormis le risque de contamination périnatale, il ne semble pas y avoir de risque tératogène ou de foetopathie ; par contre le risque d’accouchement prématuré ou de mort foetale existe lors d’une hépatite du dernier trimestre ou lors d’une forme grave.

L’hépatite aiguë à HBV au cours du 3e trimestre de la grossesse comporte un risque spontané (en l’absence de prévention à la naissance) de transmission virale au nouveau- né de 80 à 90 % des cas ; les trois quarts de ces nouveau-nés infectés feront un passage à la chronicité.

En pratique courante, l’infection aiguë à HBV en cours de grossesse est un événement rare.

• Forme chronique : il s’agit du cas de figure le plus fréquemment rencontré en cas de présence de l’antigène HBs.

Le plus souvent, il s’agit d’un portage chronique asymptomatique et sans signe sérologique de réplication virale (transaminases normales, absence d’Ag HBe, présence d’Ac HBe et d’Ac HBc, absence d’ADN viral circulant).

Le risque de contamination néonatale est alors considéré comme très faible, une sérovaccination à la naissance est cependant justifiée. Moins fréquemment (20 % des cas) il s’agit d’une infection chronique active [transaminases augmentées ou non, Ag HBe(+), Ac HBe(-), DNA viral circulant (+)], le risque de transmission néonatale est alors très élevé, justifiant les mesures de sérovaccination à la naissance.

La présence de l’Ag HBe associée à l’absence de l’Ac Hbe est un élément majeur pour déterminer le potentiel de contagiosité.

3- Risque néonatal :

La transmission du virus B à l’enfant est plus fréquente en fin de grossesse (voie hématogène transplacentaire), à l’accouchement (sécrétions génitales et sang maternel) et au cours des premiers mois de la vie (promiscuité, hygiène de vie et allaitement), surtout si la patiente est Ag Hbe positive et présente un taux d’ADN viral circulant élevé.

Le risque est que le nouveau-né développe secondairement une infection chronique (60 % des cas) avec dans un quart des cas une évolution vers une cirrhose posthépatitique et un hépatocarcinome (10 % des cas) dans l’enfance, l’adolescence ou l’âge adulte. 4. Mesures de prévention

• Prévention générale :

– vaccination de toutes les patientes non immunisées soumises à un risque accru d’infection (toxicomanes, prostituées, partenaires de porteurs chroniques, personnels médicaux et paramédicaux qui auraient échappé à l’obligation légale du vaccin).

La vaccination n’est pas contre-indiquée en cours de grossesse ;

– vaccination de tout l’entourage familial (conjoint et enfants) d’un porteur du virus ;

– vaccination (légale) du personnel médical, paramédical ou exposé ;

– séroprophylaxie en cas de contamination accidentelle d’un sujet non immunisé.

Ce geste est alors couplé à une vaccination ;

– programme étendu de vaccination à la population générale (en commençant par les enfants et les adolescents) adopté aux États-Unis et en France ; ce programme est actuellement suspendu par prudence [risque non prouvé de complications neurologiques (sclérose en plaques)].

• Prévention de la transmission néonatale : la sérologie de l’hépatite B est obligatoire chez toute femme enceinte, et la vaccination est possible pendant la grossesse.

La recherche systématique de l’Ag HBs au cours du troisième trimestre de la grossesse est obligatoire.

Cette attitude permet :

- une prise en charge de l’hépatite B maternelle en milieu spécialisé, et un dépistage chez les autres membres de la famille ainsi qu’une recherche d’autres pathologies associées (Maladies sexuellement transmissibles, infection par le VIH, infection par le virus de l’hépatite C…) ;

- une prise en charge spécifique du nouveau-né comprenant, en fonction du degré de contagiosité maternelle, un traitement préventif de celui-ci qui démarre en salle de travail dès la naissance :

– une sérovaccination : gammaglobulines anti-HBs ( 2 mL en intramusculaire) (renouvelée périodiquement en fonction du suivi sérologique) ; on débute la première injection de vaccination.

Cette prévention est par exemple appliquée si la mère a fait une hépatite B en cours de grossesse ;

– une sérovaccination : gammaglobulines anti-HBs (2 mL en intramusculaire), une seule injection ; on débute la première injection de vaccination.

Cette prévention est par exemple appliquée si la mère est séronégative à l’Ag HBe.

Un suivi clinique et sérologique du nouveau-né est obligatoire.

L’allaitement au sein est déconseillé dans nos contrées où l’on dispose d’excellents laits maternisés.

Que pensez-vous de cet article ?

  Envoyer par mail Envoyer cette page à un ami  Imprimer Imprimer cette page

Nombre d'affichage de la page 4061







loading...
loading...

Copyright 2017 © Medix.free.fr - Encyclopédie médicale Medix