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Chirurgie
Hémorroïdes
Cours de Chirurgie
 

 

 

Introduction :

La maladie hémorroïdaire est connue de longue date et sa prévalence semble élevée bien que difficile à évaluer, la plupart des patients ne consultant pas ou attribuant le moindre symptôme anal à leurs hémorroïdes.

Ses traitements se caractérisent par leur multiplicité et leur diversité.

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On oppose le traitement médico-instrumental, à l’effet suspensif, et le traitement chirurgical, radical et définitif, mais le plus souvent envisagé en seconde intention.

Les techniques instrumentales semblent améliorer 70 à 90 % des patients en une à trois séances, mais des études menées avec un recul important ont démontré le bénéfice temporaire de ces techniques dont les résultats se détérioraient, en 5 à 10 ans environ, chez la moitié des patients, amenant à répéter les gestes ou discuter une technique chirurgicale.

En pratique, la chirurgie serait indiquée chez 10 % des patients.

Nous décrirons les modalités de la chirurgie hémorroïdaire, ses grands principes, ses indications et contre-indications, en insistant sur les aspects récents ayant contribué à en améliorer les résultats et surtout diminuer la morbidité.

Modalités de la chirurgie :

Réalisées le plus souvent dans le cadre d’une hospitalisation de 3 à 5 jours, après évacuation rectale, les interventions ont lieu sous anesthésie générale ou locorégionale, cette dernière ayant pour possibles avantages une morbidité anesthésique moindre et un réveil plus progressif des douleurs.

Une antibiothérapie prophylactique périopératoire est recommandée.

Certains préconisent une hospitalisation de jour, sur des arguments économiques, avec des complications et des résultats qui seraient identiques.

Il est classique de conserver les pièces d’hémorroïdectomie pour examen anatomopathologique à la recherche de lésions fortuites, a fortiori en cas de masse suspecte ou chez le patient infecté par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH).

Techniques chirurgicales :

Il faut distinguer les techniques isolées de réduction du tonus intracanalaire, la dilatation ou la léiomyotomie, des techniques d’exérèse des paquets hémorroïdaires ou hémorroïdectomies.

A - TECHNIQUES DE RÉDUCTION DU TONUS INTRACANALAIRE :

1- Dilatation :

Visant à diminuer l’hypertonie anale de repos fréquente en pathologie hémorroïdaire, elle a été proposée par Récamier en 1838, en France, puis reprise par Lord en 1968.

Le but était de détruire les bandes fibreuses circulaires du canal anal et du bas rectum.

Les résultats sur les saignements et les douleurs semblaient satisfaisants mais parfois insuffisants, notamment sur la procidence.

En outre, responsable de troubles de la continence par ruptures multiples du sphincter interne, cette technique a été largement critiquée.

2- Léiomyotomie :

Des léiomyotomies latérales isolées ont été proposées dans le traitement de la pathologie hémorroïdaire mais sont controversées du fait du même risque de troubles de la continence.

B - HÉMORROÏDECTOMIES :

Leur but est de réduire la vascularisation locale par ligature des trois branches de l’artère rectale supérieure et de réséquer le tissu hémorroïdaire en totalité, tout en conservant intactes les fonctions d’exonération et de continence anale.

1- Hémorroïdectomie pédiculaire ouverte de Milligan et Morgan :

L’intervention de Milligan et Morgan, décrite en 1937, modifiée par Arnous, Parnaud et Denis, reste l’intervention la plus diffusée en France.

* Technique de base :

Le patient est installé en position de la taille, jambes fléchies.

Les différents temps sont bien codifiés.

Deux aides facilitent l’exposition correcte du canal anal.

Le premier temps consiste en la mise en place des trois jeux de pinces.

Les trois premières pinces Kocher sont placées sur la marge anale ou au sommet des marisques à 3 h, 8 h et 11 h.

Le second jeu de pinces Kocher, selon une disposition identique, est placé audessus des premières pinces, sur la ligne pectinée.

Après infiltration de la partie sous-pectinéale de chaque paquet par Xylocaïn et adrénalinée à 1 %, les trois pinces de Kelly sont fixées, au-dessus et dans l’axe des précédentes, sur la muqueuse rectale, permettant, lors de leur traction douce, de faire apparaître le « triangle d’exposition » constitué par la muqueuse rectale extériorisée.

Le deuxième temps consiste en la dissection et la ligature séparée des trois paquets préalablement individualisés, à 3 h puis 8 h et enfin 11 h.

Cette dissection, effectuée à l’aide d’un ciseau Mayo, doit respecter certains principes :

– réalisation d’un triangle cutané, à sommet interne délimité par la deuxième pince, avec libération du lambeau de peau par section des fibres émanant de la couche longitudinale complexe ;

– repérage du bord inférieur du sphincter interne, dégagement de celui-ci, au mieux par roulement entre le pouce et l’index, à l’aide d’une compresse et section du ligament de Parks ;

– hémostase soigneuse de la plaie, en particulier au niveau de l’espace intersphinctérien.

La ligature est alors effectuée en utilisant un fil résorbable, au mieux du Vicrylt (0 ou 1), monté sur aiguille courbe.

Elle doit être transfixiante en enfonçant l’aiguille au ras du sphincter interne pour la faire ressortir au niveau du bec de la pince de Kelly.

Un double noeud, du type « noeud de meunier », est réalisé de part et d’autre du bec de cette dernière, puis les noeuds sont glissés vers elle tout en évitant sa prise dans la ligature.

Durant cette manoeuvre, les deux brins de la ligature doivent être maintenus sous tension et le passage répété de l’index de l’opérateur dans le canal anal s’assure de l’absence de rétrécissement.

Le troisième temps consiste en la libération, l’épluchage, voire le raccourcissement des ponts qu’il faut cependant manipuler avec précaution en raison du risque de nécrose secondaire.

La libération des ponts est réalisée en insinuant, entre ceux-ci et le bord inférieur des sphincters, les deux lames du ciseau.

Son but est double :

– favoriser l’épluchage et le retournement, à l’aide d’une pince Chaput-Mayo, des ponts cutanés, afin d’ôter les hémorroïdes résiduelles sous-jacentes ;

– permettre à ces ponts de se retendre, en fin d’intervention, lors de la réintégration des moignons ligaturés.

Dans certains cas, le caractère distendu de certains ponts nécessite une remise en tension correcte :

– les ponts postérieurs sont retendus par des points latéraux mucocutanés de Vicrylt d’absorption rapide ;

– les ponts antérieurs sont sectionnés au niveau de la ligne pectinée et suturés, sans tension, à l’aide de points de Vicrylt d’absorption rapide.

Un quatrième temps associe la section de chaque paquet en prenant soin de laisser un moignon muqueux de 5 mm environ et l’absence de saignement au niveau de la tranche de section est vérifié.

Des fils de ligatures d’environ 10 mm sont laissés en place comme repères en cas de réintervention pour saignement postopératoire.

Les moignons sont réintégrés dans le canal anal à l’aide de compresses imbibées d’antiseptique et l’hémostase vérifiée. Les plaies cutanéomuqueuses sont laissées ouvertes.

Un pansement compressif termine l’intervention.

* Variantes techniques :

+ Intervention de Milligan et Morgan modifiée :

Elle consiste à réaliser, avant l’exérèse classique des trois paquets hémorroïdaires, une quatrième plaie postérieure avec léiomyotomie et anoplastie à l’aide d’un lambeau muqueux rectal.

L’intérêt de cette technique est de pratiquer l’exérèse simultanée d’une fissure postérieure ou d’un quatrième paquet postérieur. ·

+ Intervention de Milligan et Morgan avec léiomyotomie partielle dans une plaie :

Habituellement, la section du sphincter interne est réalisée dans la plaie de 3 h.

L’utilisation d’une aiguille courbe permet d’effectuer une section limitée aux fibres inférieures du muscle lisse.

Elle peut être intéressante chez l’homme jeune ayant une hypertonie anale.

Les résultats de l’intervention de Milligan et Morgan sont très satisfaisants, avec moins de 2 % d’échecs.

2- Hémorroïdectomie pédiculaire semi-ouverte de Parks :

Décrite en 1956 par Parks, elle consiste à faire une hémorroïdectomie sous-muqueuse des trois paquets hémorroïdaires.

* Technique :

Le patient est installé en position de la taille, jambes fléchies.

– Après mise en place d’un écarteur de Parks, chaque paquet est traité séparément après mise en place d’une pince Kocher en zone cutanée et infiltration de Xylocaïnet adrénalinée.

– Une incision intracanalaire en « Y » inversé, remontant jusqu’à la muqueuse rectale, est faite sur le paquet.

– La dissection d’abord sous-muqueuse sectionne le ligament de Parks et se poursuit, sur la face externe du paquet, en refoulant le sphincter interne.

– La ligature haute du pédicule est ensuite réalisée.

– La reconstruction de la muqueuse intracanalaire est effectuée par points séparés embrochant le sphincter interne.

La partie cutanée de l’incision n’est pas refermée dans un but de drainage.

Peu d’études ont été publiées sur les résultats de l’intervention de Parks, mais ils semblent satisfaisants.

3- Hémorroïdectomie pédiculaire fermée de Fergusson :

L’intervention popularisée par Fergusson, en 1959, est l’intervention la plus pratiquée en Amérique du Nord et en Australie.

Elle consiste à réséquer chacun des paquets hémorroïdaires et suturer les plaies d’exérèse.

* Technique :

Le patient est installé en décubitus latéral gauche ou ventral.

– Après mise en place d’un écarteur de Hill-Fergusson ou de Fansler, une incision elliptique est réalisée, circonscrivant le paquet.

Le tissu hémorroïdaire et la muqueuse attenante étant attirés par une pince, la dissection est menée depuis la partie cutanée, à distance du bord inférieur du sphincter interne, jusqu’au pédicule vasculaire à 2 cmau-dessus de la ligne pectinée.

Le sphincter interne est respecté lors de la dissection, l’hémostase réalisée, et les berges de la plaie discrètement décollées pour ôter les reliquats hémorroïdaires adjacents et permettre la suture sans tension.

– Puis le pédicule est chargé sur une aiguille courte de fil résorbable afin d’en effectuer la ligature puis la section, le même fil servant à la confection d’un surjet sur la plaie d’exérèse.

Cette suture est d’abord muqueuse puis cutanée.

Les autres paquets sont traités selon la même technique, aboutissant à l’aspect final composé de trois cicatrices radiées, linéaires, convergentes vers le canal anal.

L’intervention de Fergusson aurait pour avantages un temps de cicatrisation réduit, de l’ordre de 2 à 3 semaines, raccourcissant la durée de l’hospitalisation et des soins, une diminution des algies postopératoires et des troubles de la continence.

4- Autres techniques :

L’hémorroïdectomie circulaire de Whitehead, malgré quelques tentatives d’amélioration, n’est plus pratiquée en raison de ses nombreuses complications.

Récemment, certains chirurgiens ont apporté des modifications aux interventions précitées ou ont proposé d’autres techniques de résection hémorroïdaire en cours d’évaluation.

5- Excision d’une thrombose hémorroïdaire externe :

Après anesthésie locale, à l’aide de Xylocaïn et adrénalinée, l’excision consiste à réséquer le couvercle cutané de la thrombose au bistouri ou au ciseau, en réalisant une incision radiaire ou, pour certains, perpendiculaire aux plis radiés afin d’éviter la survenue d’un plaie fissuraire, énucléer le thrombus par pression digitale et curetage puis faire l’hémostase.

L’excision permet d’éviter la récidive et la constitution d’une marisque.

De manière discutable, certains ont proposé des hémorroïdectomies basses n’emportant que le réseau hémorroïdaire externe chez des patients ne se plaignant que de thromboses hémorroïdaires externes à répétition.

Soins postopératoires des hémorroïdectomies :

Après hémorroïdectomie, les soins des plaies ont une importance particulière, notamment dans les techniques ouvertes, conditionnant le résultat fonctionnel et esthétique.

Ils nécessitent une éducation du patient sur leur exécution consistant en des bains de siège antiseptiques, avec écartement des plaies externes, des applications de pommade cicatrisante et des touchers anaux biquotidiens et/ou l’administration de suppositoires afin d’éviter le cloisonnement des plaies et la constitution d’une sténose.

Le suivi postopératoire est fondamental, permettant de s’assurer de la bonne évolution de la cicatrisation, de faire un nitratage en cas de bourgeonnement excessif, de mettre à plat des accolements intempestifs.

Le contrôle de leur réalisation correcte est effectué lors des visites postopératoires, jusqu’à cicatrisation complète des plaies prévue en 4 à 6 semaines.

La douleur quasi inévitable (90 %) d’origine multifactorielle (thromboses hémorroïdaires sous les ponts, ligatures en zone sensible, hypertonie sphinctérienne et/ou facteurs liés à la personnalité et l’environnement du patient), contribue à la mauvaise réputation de l’intervention.

Son soulagement est donc fondamental, reposant sur une technique opératoire irréprochable, le repos au lit, les bains de siège, l’administration systématique d’antalgiques à base de paracétamol ou de morphiniques, d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) par voies orale et intramusculaire, de laxatifs, voire d’anxiolytiques.

Plusieurs tentatives d’amélioration ont été faites : diminution de l’hypertonie sphinctérienne en associant à l’exérèse une dilatation ou une léiomyotomie, l’innocuité de tels gestes étant contestée, injections d’anesthésiques locaux ou d’AINS dans les plaies en fin d’intervention, administration postopératoire de glycéryl-trinitrate en applications locales et de métronidazole par voie orale, de patches de fentanyl, de morphine sous-cutanée à l’aide d’une pompe ou électrostimulation transcutanée.

En revanche, l’utilisation du bistouri électrique ou du laser, plutôt que du ciseau froid, ne diminue pas le taux de douleurs postopératoires.

Complications des hémorroïdectomies :

Elles doivent être prises en considération avant de poser une indication opératoire.

Toutefois, des mesures simples permettent de les minimiser et une réintervention est rarement nécessaire.

A - À COURT TERME :

Pendant l’hospitalisation, des hémorragies (2 à 6 %) peuvent se produire dans les heures ou les jours suivant l’intervention, liées à la levée du spasme vasculaire induit par l’utilisation peropératoire de Xylocaïn et adrénalinée ou au glissement d’une ligature insuffisamment serrée ou coagulée, se tarissant le plus souvent après compression et/ou nitratage au lit du patient.

Un pic thermique transitoire, le lendemain de l’intervention, est fréquent, lié à des bactériémies passagères.

D’exceptionnels abcès intrahépatiques, des embolies pulmonaires septiques ou une infection de prothèse de genou ont été décrits. Les troubles urinaires surviendraient chez 15 % des patients.

La rétention d’urine serait liée à un spasme urétral et/ou à une relaxation du détrusor, favorisée par la douleur, une hypertrophie prostatique, l’anesthésie et le remplissage vasculaire peropératoire.

Elle nécessite un sondage évacuateur dans moins de 10 % des cas.

Sa fréquence diminue en limitant les perfusions intraveineuses peropératoires à moins de 250 mL, en soulageant la douleur de façon satisfaisante ou en réalisant l’hémorroïdectomie en ambulatoire.

Le fécalome, dont la constitution est favorisée par les antalgiques, la hantise de la douleur provoquée par la selle, l’hospitalisation et/ou le décubitus, reste rare (2 %) s’il est prévenu.

B - À MOYEN OU LONG TERME :

Après la sortie de l’hôpital, des hémorragies peuvent survenir (1 %), le plus souvent par chute d’escarre, entre le septième et le seizième jour postopératoire, favorisées par les anomalies de l’hémostase, de la coagulation ou la prise d’aspirine.

Ces saignements s’arrêtent le plus souvent spontanément ou après injections sous-muqueuses d’adrénaline à travers un anuscope, mais peuvent nécessiter une reprise au bloc opératoire.

Exceptionnellement, le retentissement hémodynamique peut nécessiter la mise en place d’une sonde à ballonnet endorectale compressive et des transfusions sanguines.

L’administration orale systématique en postopératoire de flavonoïdes pourrait diminuer la fréquence de ces saignements.

Une asthénie est fréquente, nécessitant souvent un arrêt de travail de 2 à 4 semaines, d’origine multifactorielle : anesthésie, antalgiques, stress, soins astreignants.

Les retards de cicatrisation (13 %) relèvent de causes diverses : défaut de drainage, décollement avec suppuration sous-jacente, granulome sur fil mal résorbé, soins locaux non ou mal effectués, maladie de Crohn, antécédent de radiothérapie, immunosuppression.

Prévenues par l’écartement des plaies, les touchers anaux et une bonne technique opératoire (respect du triangle d’exposition, ligatures hautes, éventuelle léiomyotomie, ligatures par noeuds de Goodsall en cas de grosses hémorroïdes), les sténoses anales cicatricielles (8 %) sont traitées par la régularisation du transit, voire dilatation, léiomyotomie et/ou anoplastie avec divers types de lambeaux.

Les suppurations locales ou les fissures sont également rares.

Les troubles de la continence anale sont fréquents en postopératoire immédiat mais leur fréquence à distance semble faible, favorisés par de volumineuses hémorroïdes internes, les troubles de la sensibilité anale secondaire à des plaies trop larges ou à une nécrose secondaire des ponts, la baisse de la pression de repos secondaire à une éventuelle léiomyotomie ou dilatation, la décompensation d’une rupture sphinctérienne méconnue, une déformation cicatricielle ou l’ectropion séquellaire de l’intervention de Whitehead.

La formation de marisques est banale, liée à des ponts distendus ou à la survenue de thromboses externes postopératoires, mais doit être expliquée au patient pouvant croire à la persistance de tissu hémorroïdaire.

Place respective et indications des techniques chirurgicales :

La dilatation est en voie d’abandon, l’hémorroïdectomie étant plus efficace avec certes davantage de douleurs mais moins de troubles de la continence.

Les léiomyotomies latérales isolées sont contestées et ont été peu évaluées.

L’intervention de Whitehead est abandonnée en raison de ses complications et l’intervention de Parks est restée confidentielle.

Le choix se porte donc, le plus souvent, sur les techniques de Milligan-Morgan ou de Fergusson, chaque opérateur utilisant la technique qu’il connaît le mieux.

Leurs résultats sont excellents et les récidives sont exceptionnelles si les conditions suivantes sont respectées : une bonne indication de la chirurgie, une bonne maîtrise de la technique chirurgicale, des soins postopératoires bien faits.

Contre-indications des hémorroïdectomies :

Elles sont rares et pour la plupart relatives.

Toutefois, il faut discuter l’indication en cas de :

– contre-indication anesthésique ;

– troubles sévères de l’hémostase et/ou de la coagulation ;

– hypotonie ou troubles de la continence anale, antécédents obstétricaux à risque pour le sphincter anal et/ou antécédents chirurgicaux proctologiques ;

– maladie de Crohn, en raison des risques de retard de cicatrisation locale ou de sténose ;

– immunosuppression, notamment dans le cadre de l’infection par le VIH.

Le traitement chirurgical des hémorroïdaires repose désormais sur des techniques d’exérèse bien codifiées dont les résultats sont très satisfaisants si elles sont réalisées dans de bonnes conditions.

Toutefois, des progrès restent à faire concernant les douleurs postopératoires et la durée d’immobilisation des patients.

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