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Gynécologie
Hémorragies utérines fonctionnelles
Cours de Gynécologie
 
Obstétrique
 
 

Introduction :

L’impact des troubles hémorragiques fonctionnels du cycle menstruel sur le bien-être social, économique et psychologique est l’un des problèmes majeurs de la période périménopausique.

La prévalence est estimée proche de 25 % en période de reproduction.

Cinq à 20 % des femmes entre 30 et 49 ans consultent pour un problème de pertes sanguines excessives, et 10 % des consultations gynécologiques spécialisées sont liées à ce problème.

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Aux États-Unis ou en Grande-Bretagne, où des données existent sur le nombre et les indications des hystérectomies, 20 à 40 % d’entre elles sont réalisées pour des troubles hémorragiques fonctionnels sans lésions spécifiques retrouvées à l’examen anatomopathologique.

Vu la fréquence et les conséquences des hémorragies fonctionnelles sur la diminution de la qualité de vie, celles-ci représentent un authentique problème de santé publique.

L’hystérectomie reste encore l’intervention dominante, en raison principalement du fait que les traitements médicaux apparaissent inefficaces, présentent des effets secondaires, voire un coût excessif.

Cependant, dans le même temps, l’évolution des mentalités veut que les femmes aient une tendance spontanée et immédiatement majoritaire pour conserver leur utérus, tout en ayant, en fonction des pays, une position variable vis-à-vis de l’aménorrhée médicalement ou chirurgicalement induite.

Coutinho, dans son livre « Menstruaçao, a sangria inutil », rappelle que le fait d’avoir des règles devrait devenir un choix pour les femmes.

C’est la raison pour laquelle l’évolution des techniques permet de développer des alternatives moins invasives qui ont pour but de détruire l’endomètre, mais qui, en raison de difficultés techniques, ont à ce jour vu leur développement limité.

Pour remédier aux risques et complications des destructions hystéroscopiques de l’endomètre, de nouvelles thérapeutiques non hystéroscopiques se développent, qui ont en commun une technique simple, un apprentissage rapide comparable à l’insertion d’un dispositif intrautérin (DIU), une possibilité de réalisation sous anesthésie locale ou simple sédation intraveineuse et une quasi-absence de morbidité.

Le développement des différentes approches thérapeutiques concernant les hémorragies fonctionnelles va permettre de mieux stratifier et sélectionner les indications respectives de ces différents traitements, dans le but de ne réserver les hystérectomies qu’aux échecs préalables des techniques conservatrices.

Chez les femmes souhaitant garder leur possibilité de procréation, et ceci quel que soit leur âge, seuls les traitements médicaux, les DIU à la progestérone et les curetages sont indiqués.

Définition :

Un cycle normal survient tous les 21 à 35 jours, accompagné de règles dont la durée est de 4 ± 2 jours, avec une perte moyenne de 35 à 40 mL de sang, ce qui correspond à un équivalent de 16 mg de fer.

Si les ménorragies correspondent à des règles d’une durée supérieure à 7 jours et l’hyperménorrhée à une perte supérieure à 80 mL, il est pragmatique et usuel de définir les hémorragies fonctionnelles comme un terme commun englobant hyperménorrhée et ménorragie.

De toute manière, une perte sanguine répétée de 80 mL entraîne une anémie ferriprive et une alimentation spécifique ne peut pas contrebalancer la perte en fer.

Cette définition des hémorragies utérines fonctionnelles se heurte à la subjectivité d’évaluer les pertes sanguines lors des règles.

Même si des méthodes de mesures objectives tels le test à l’hématine alcaline ou les méthodes isotopiques ont été validées pour leur précision, celles-ci demeurent compliquées et non utilisables en routine.

Pour remédier à cette subjectivité, Higham et al ont proposé un score fondé sur le nombre de tampons et/ou le nombre de serviettes utilisés et sur l’appréciation visuelle de l’imprégnation des tampons ou des serviettes, et de manière additionnelle, sur l’existence de caillots ou de débordements de la protection périodique utilisée.

Chaque changement de serviette (ou de tampon) doit être marqué par un bâtonnet dans la case du jour correspondant.

Quand l’imprégnation de sang correspond à A, on compte 1 point, quand elle correspond à B : 5 points, quand elle correspond à C : 20 points. Le nombre de bâtonnets par case marque le nombre de changes quotidien. À la fin des règles, il suffit d’additionner les points pour réaliser le score.

Ce diagramme aboutit à un score où 100 points correspondent à une perte menstruelle supérieure ou égale à 80 mL de sang.

La sensibilité de ce score est d’environ 80 % et sa réalisation simple, aussi bien en rétrospectif et surtout en prospectif, permet de mieux quantifier l’existence des hémorragies utérines fonctionnelles.

En effet, si l’on se base uniquement sur l’interrogatoire, 20 % des femmes ayant une perte supérieure à 80 mL considèrent avoir des règles normales et, à l’inverse, 20 % des femmes ayant des pertes de 30 mL considèrent avoir des règles anormales.

L’utilisation de ce score apparaît donc utile en pratique clinique dans le but de quantifier les pertes sanguines et d’homogénéiser les études réalisées, en rendant de ce fait les patientes comparables entre elles.

Un score de Higham supérieur à 150 permet d’améliorer la sensibilité et la spécificité et de cerner au mieux les patientes devant réellement bénéficier d’une prise en charge thérapeutique.

Anamnèse :

La découverte d’une hémorragie fonctionnelle provient soit d’une consultation gynécologique pour saignements abondants, soit de la découverte d’une anémie ferriprive dont la recherche étiologique va amener à découvrir des ménorragies.

Dans ces situations cliniques, certains points anamnestiques doivent être recherchés systématiquement. Ainsi, une anamnèse familiale de saignements peut attirer l’attention sur une anomalie de l’hémostase. Une anamnèse personnelle, doit faire systématiquement évoquer un trouble de l’hémostase associé.

A - ANOMALIES DE L’HÉMOSTASE ET HÉMORRAGIES FONCTIONNELLES :

Les pathologies sévères de l’hémostase, comme les maladies de Glanzmann, de Bernard Soulier, qui existent depuis la petite enfance, même si elles sont responsables de ménorragies, ne posent jamais un problème diagnostique puisqu’elles ont été le plus souvent découvertes à partir d’autres symptômes.

Deux études prospectives pratiquées chez des patientes présentant des troubles hémorragiques fonctionnels ont montré qu’une anomalie de l’hémostase était respectivement retrouvée dans 20 et 17 % des cas.

L’anomalie de l’hémostase la plus fréquemment découverte est la maladie de Willebrand.

Les autres anomalies décrites sont le déficit en facteur XI et les conductrices d’hémophilie A ou B.

Toutes ces pathologies affectent l’hémostase primaire.

La maladie de Willebrand est la plus fréquente des anomalies constitutionnelles de l’hémostase et est présente entre 0,1 et 0,8 % dans la population générale.

Le rôle physiologique du facteur de von Willebrand (FvW) est l’interaction des plaquettes avec la paroi vasculaire lésée par l’intermédiaire d’une glycoprotéine Ib et le transport du facteur VIII.

La maladie de Willebrand est hétérogène et présente trois types.

Le type III est la forme la plus sévère et est diagnostiqué habituellement dès l’enfance, et même s’il se complique de ménorragies, il ne représente pas un élément du diagnostic différentiel des hémorragies fonctionnelles utérines.

En revanche, les types I et II sont ceux découverts devant l’association d’hémorragies fonctionnelles et d’une anamnèse clinique pouvant évoquer un trouble hémorragique.

Le temps de céphaline activée ou le temps de saignement demandé lors de la constatation de ces troubles est allongé et c’est le développement récent du dosage du FvW par le platelet function analyzer qui permet le diagnostic, avec une sensibilité supérieure à 90 %.

La sensibilité du dosage est augmentée quand celui-ci est pratiqué en première partie de la phase folliculaire, en dehors de la prise de médicaments progestatifs.

Les déficits de l’hémostase primaire peuvent également se traduire par une thrombocytopénie, soit d’origine congénitale, soit acquise, et dans ce cas liée à l’atteinte directe de la moelle osseuse ou à l’utilisation de drogues cytotoxiques ou d’hypersplénisme secondaire à une hypertension portale, à un lymphome ou à certaines maladies métaboliques.

La thrombopénie peut également venir d’une cause périphérique incluant des purpuras thrombopéniques et des étiologies auto-immunes.

L’atteinte qualitative des plaquettes est par ailleurs probablement de moindre importance puisque la prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens bloquant la production de tromboxane est utilisée dans le traitement des désordres menstruels, ce qui implique un rôle probablement annexe des plaquettes dans l’hémostase de l’endomètre.

B - ATTEINTE DE L’HÉMOSTASE SECONDAIRE :

Les autres pathologies de l’hémostase, comme les déficits en facteur XI ou les femmes conductrices d’hémophilie A ou B sont beaucoup plus exceptionnelles. D’autres causes d’atteintes secondaires sont retrouvées dans les pathologies hépatiques constitutionnelles ou acquises.

C - MALADIES SYSTÉMIQUES :

Toutes les maladies systémiques avec atteinte hépatique ne conduisent pas obligatoirement à une coagulopathie.

Cependant, elles peuvent contribuer à l’apparition d’hémorragies fonctionnelles en raison d’une modification du métabolisme des oestrogènes.

Dans ces situations, l’hyperoestrogénie engendrée par l’altération du métabolisme va être responsable d’une hyperplasie de l’endomètre, avec comme conséquence l’apparition d’hémorragies fonctionnelles.

D - CAUSES IATROGÉNIQUES :

Elles sont responsables des hémorragies fonctionnelles incluant l’utilisation des DIU et des anticoagulants.

L’utilisation d’une contraception orale, et en particulier des contraceptifs injectables ou implantables se complique fréquemment d’hémorragie fonctionnelle.

À un moindre degré, le tamoxifène, utilisé dans la prophylaxie et le traitement du cancer du sein en raison de son activité hyperoestrogénique, peut contribuer à des saignements mais dont la quantité atteint rarement la définition des troubles fonctionnels hémorragiques.

L’utilisation de psychotropes, en modifiant l’activité hépatique, entraîne une hyperoestrogénie relative, responsable de l’anovulation, d’une hyperplasie de l’endomètre et d’hémorragies fonctionnelles.

Les causes iatrogéniques peuvent parfois masquer une cause organique.

Histoire et examen clinique :

A - HISTOIRE :

La pratique clinique usuelle évalue en détail l’ancienneté des troubles, l’histoire menstruelle, dans le but de déterminer l’impact du problème clinique sur la qualité de vie.

Chez la femme sans contraception, on va rechercher des stigmates d’ovulation, comme la sécrétion de glaire, l’existence d’une dysménorrhée et d’un syndrome prémenstruel.

L’histoire contraceptive est importante car son potentiel iatrogénique, dans les causes d’hémorragies fonctionnelles, a déjà été discuté.

L’obésité doit être objectivée, car responsable d’anovulation et d’une hyperoestrogénie pouvant être responsable des hémorragies fonctionnelles.

B - EXAMEN CLINIQUE :

Sur la table gynécologique, il est important de regarder l’état cutané, à la recherche de pétéchies, d’objectiver des signes d’anémie par la pâleur des téguments et des conjonctives.

L’examen abdominal de principe élimine une hépatomégalie et une splénomégalie.

L’examen périnéal recherche de principe des lésions périanales (fissures, hémorroïdes pouvant être responsables d’hémorragies).

L’examen au spéculum recherche des lésions vaginales à type de lacérations ou de tumeur.

Il est bien sûr important de regarder les quatre faces du vagin, ou d’utiliser un spéculum transparent dans le but de ne pas masquer ce type de lésion.

L’examen du col élimine l’existence d’un ectropion hémorragique, d’un polype ou d’une lésion suspecte.

En l’absence de frottis récent, il est licite d’en réaliser un, voire de rechercher des lésions infectieuses bien que les cervicites soient exceptionnellement responsables de saignements abondants.

Au moindre doute, des biopsies sont pratiquées, guidées par l’utilisation préalable d’acide acétique ou de lugol.

Le toucher vaginal se doit de rechercher des lésions associées pouvant faire évoquer une organicité aux hémorragies.

Le volume utérin, l’existence d’une masse latéro-utérine, ou l’existence d’une douleur provoquée à la palpation sont les éléments sémiologiques à retenir.

Le diagnostic d’hémorragies fonctionnelles étant un diagnostic d’élimination, les examens morphologiques pratiqués ont pour but d’éliminer les pathologies organiques.

Pathologies organiques responsables d’hémorragie supérieure à 80 mL :

* Grossesse :

Toute hémorragie utérine implique d’avoir éliminé une grossesse, en particulier extra-utérine, une hémorragie du premier trimestre, plus exceptionnellement une maladie trophoblastique.

L’anamnèse courte des symptômes, jointe à la pratique aisée d’un dosage de l’human chorionic gonadotrophin (hCG) urinaire ou plasmatique qualitatif, élimine toutes les pathologies liées à la grossesse.

* Fibrome :

La pathologie fibromateuse est extrêmement fréquente chez les patientes dans la même tranche d’âge où surviennent les hémorragies fonctionnelles utérines.

Les fibromes qui atteignent la cavité utérine sont responsables de ménorragie, en raison d’une modification locale de l’hémostase et d’un agrandissement de la surface de l’endomètre.

Les saignements peuvent être liés au fibrome lui-même quand il est intracavitaire, ou à la conséquence endométriale liée à la présence d’un myome interstitiel.

Les modifications locales de la sécrétion du fibroblast growth factor, du vascular endothelium growth factor, du platelet derived growth factor, des transforming growth factor beta, peuvent être impliquées dans la genèse de ces saignements.

Les examens morphologiques de l’utérus permettent de les éliminer.

* Polype :

Dans cette tranche d’âge, ils sont le plus souvent bénins et leur structure friable et vasculaire entraîne fréquemment des hémorragies.

Les examens de la morphologie utérine permettent d’en faire le diagnostic.

* Hyperplasie de l’endomètre :

Une exposition continue à une hyperoestrogénie est responsable du développement hypertrophique de l’endomètre, quel que soit l’âge.

Ce phénomène est majoré en cas d’anovulation associée.

L’hypertrophie est le plus souvent associée à une hyperplasie qui peut être simple ou complexe, avec ou sans atypie.

Les examens histologiques systématiques permettent de faire le diagnostic différentiel des hémorragies utérines fonctionnelles.

* Adénomyose :

Elle est caractérisée par la présence de glandes et de stroma endométrial dans le myomètre. Le diagnostic définitif ne peut être confirmé le plus souvent que par la pratique d’une hystérectomie.

Cependant, l’adénomyose peut être suspectée sur des signes échographiques, avec une bonne sensibilité et spécificité lorsque l’on voit dans la paroi du myomètre des images en flammèches et/ou des nodules d’adénomyome et l’hypoéchogénicité entourée d’une hyperéchogénicité au milieu du myomètre de glandes endométriales.

L’épaississement du mur postérieur de l’utérus, le flou à la jonction endomètre-myomètre, sont des signes évocateurs.

L’hystérographie est un examen peu sensible et l’imagerie par résonance magnétique, qui est l’examen de référence, ne peut être employée en routine en raison de son coût.

* Malformations artérioveineuses :

C’est une pathologie rare.

Ces malformations sont essentiellement d’origine congénitale, habituellement complexes, impliquant de nombreux vaisseaux et le muscle.

Plus rarement, elles sont la conséquence de traumatisme (postchirurgical), d’infections ou de cancers.

Ces malformations sont caractérisées par la connexion entre une seule artère et la veine adjacente.

L’hémorragie brutale est souvent le mode de révélation.

C - EXAMENS BIOLOGIQUES :

Peu d’entre eux sont indiqués.

Les dosages de l’hémoglobine de l’hématocrite et de la ferritine sont les seuls à être réellement pratiqués en routine dans le but d’évaluer les conséquences des saignements.

Un test urinaire de grossesse ou un dosage d’hCG plasmatique qualitatif complémente les situations où l’histoire de l’hémorragie est récente et associée à un risque potentiel de grossesse.

En cas d’anamnèse pouvant évoquer une coagulopathie, on pratique les examens préalablement détaillés.

D - BIOPSIES D’ENDOMÈTRE :

Avant de conclure au diagnostic d’hémorragies fonctionnelles, il est essentiel d’éliminer l’existence d’une hyperplasie de l’endomètre ou d’un carcinome.

Le prélèvement d’endomètre peut être obtenu par plusieurs méthodes.

La biopsie d’endomètre de consultation utilisant différents cathéters a montré son équivalence avec la dilatation et le curetage pratiqué sous anesthésie générale.

La pipelle de Cormier est le dispositif le plus souvent utilisé, comme la canule de Novak. Ces procédures diagnostiques sont habituellement sans douleur.

La seule situation où une anesthésie locale est nécessaire est l’existence d’une sténose cervicale préalable. L’incidence des pathologies organiques découvertes à la pipelle de Cormier est rare chez les femmes en période d’activité génitale.

Les biopsies d’endomètre peuvent être pratiquées sous contrôle visuel, par l’utilisation d’hystéroscope diagnostique de 2 mm, avec canal opératoire permettant d’introduire une pince à biopsie ou un ciseau.

E - ÉCHOGRAPHIE :

L’échographie transvaginale rend la mesure de la muqueuse endométriale très sensible pour la détection des anomalies de l’endomètre chez les femmes en postménopause au-delà d’une épaisseur supérieure à 5 mm.

En cas de traitement hormonal substitutif, la sensibilité reste satisfaisante, mais la spécificité diminue.

En période d’activité génitale, peu d’études ont évalué l’épaisseur de l’endomètre comme facteur de risque d’hyperplasie ou de cancer.

Le doppler couleur peut être utilisé pour évaluer le côté vasculaire d’un polype.

Cependant, dans les hémorragies utérines, la valeur de l’échographie est surtout d’éliminer les pathologies associées incluant fibromes et polypes.

En cas de suspicion d’anomalie intracavitaire, une échosonographie peut être réalisée dans le même temps.

Celle-ci consiste en l’instillation de sérum salé dans la cavité.

La distinction entre polype et fibrome est moins sensible qu’en hystéroscopie, mais l’évaluation échographique permet probablement de mieux déterminer la taille et l’étendue intramyométriale du fibrome.

Cet examen est le plus souvent indolore.

F - HYSTÉROGRAPHIE :

L’hystérographie est devenue un examen peu utile pour diagnostiquer la pathologie organique intracavitaire.

C’est souvent en cas d’infertilité associée à des ménorragies que cet examen est pratiqué.

Il n’a cependant plus sa place pour les diagnostics étiologiques des hémorragies utérines fonctionnelles.

G - HYSTÉROSCOPIE :

L’hystéroscopie diagnostique est pratiquée en consultation, avec distension utérine par du dioxyde de carbone ou du sérum physiologique.

L’hystéroscope utilisé est soit rigide, soit flexible, et d’un diamètre de 2,7 à 4,5 mm.

L’hystéroscopie est le plus souvent indolore, ne nécessitant pas de mise en place de pince de Pozzi sur le col, et la dilatation n’est pratiquement jamais utile.

Les biopsies sous contrôle de la vue sont réalisables.

La normalité des examens paracliniques permet de conclure au probable diagnostic d’hémorragies fonctionnelles, ce qui va permettre d’envisager la stratégie thérapeutique.

Traitement médical :

Le traitement des ménorragies d’origine fonctionnelle débute par l’indication d’un traitement médical.

Dans les hémorragies fonctionnelles, il existe un déséquilibre du métabolisme des prostaglandines.

L’effet vasodilatateur de la prostaglandine E2 et de la prostacycline domine l’effet vasoconstricteur et agrégeant des prostaglandines F2-alpha et du tromboxane A2.

Ce déséquilibre est à l’origine de l’indication des anti-inflammatoires non stéroïdiens (acide méfénamique, ibuprofène et naprofène) avec un taux de succès de 20 à 44 %.

De récents essais thérapeutiques ont cependant montré une efficacité modérée des anti-inflammatoires et Higham et Shaw concluent que 75 % des femmes traitées par antiinflammatoires ont une réduction d’environ 30 % du flux menstruel. Les anti-inflammatoires ont par ailleurs un effet sur les dysménorrhées associées.

– En cas d’anomalie d’hémostase, les antifibrinolytiques apparaissent efficaces.

L’acide tramexamique utilisé les 3 premiers jours du cycle, à la dose de 3 g/j, a une efficacité supérieure à celle des antiinflammatoires non stéroïdiens, avec une diminution du flux menstruel d’environ 50 %.

En cas de maladie de Willebrand, le 1-désamino-8-D-arginine vasopressine (Octimt) par voie nasale, à la dose de 300 µg toutes les 12 heures les 2 premiers jours du cycle à partir de 50 kg est indiqué.

– Le déséquilibre entre oestrogènes et progestérone, suspecté dans les hémorragies fonctionnelles, peut être traité par l’adjonction d’oestrogène ou de progestérone 10 jours en phase lutéale, 15 jours ou 20 jours en cas d’indications contraceptives.

On peut également prescrire une association oestroprogestative sous la forme de contraception orale.

– Progestatifs et contraceptifs combinés sont cependant utilisés avec les réserves d’usage : risque vasculaire chez les tabagiques et de prise de poids.

Les norpregnanes, en raison de leur action antigonadotrope, sont le plus souvent prescrits 20 jours par mois.

Un des problèmes majeurs des traitements médicaux est l’observance de ces traitements au long cours.

La contrainte existe, avec un risque de diminution d’activité et donc d’effet temporaire avec réapparition des symptômes à leur arrêt ou en cas de prise irrégulière.

La prise de poids, l’apparition de bouffées de chaleur, les problèmes cutanés à type d’acné, les modifications de la pilosité augmentent le risque de mauvaise observance.

Un seul essai thérapeutique, publié par Cooper en 1997 et en 1999, a considéré l’efficacité comparée des progestatifs type acétate de médroxyprogestérone 20 jours par mois avec la réalisation d’une résection de l’endomètre chez des patientes ayant un score de Higham comparable et supérieur à 100.

Concernant la réduction des hémorragies fonctionnelles, l’efficacité est de 30 % pour les traitements médicaux et de 80 % pour la résection hystéroscopique de l’endomètre.

Cette étude, publiée en deux fois, avec un recul supérieur à 2 ans, montre un net bénéfice de la chirurgie conservatrice en termes de qualité de vie.

En période préménopausique tardive et en cas de dysovulation, l’hormonothérapie permet, en régularisant les cycles, d’améliorer le volume des règles.

Cependant, la conservation d’une épaisseur endométriale satisfaisante, sans atrophie ni hyperplasie, reste difficile et l’on observe souvent une substitution des ménorragies par des spotting, ce qui amène à l’arrêt des traitements médicaux.

– Le danasol et les agonistes de la gonadotrophin releasing hormone, en créant un état d’hypo-oestrogénie, diminuent de manière efficace et prolongée les ménorragies en créant une atrophie endométriale.

Leur utilisation à long terme est cependant limitée en raison soit de leur effet androgénique, soit de leur effet hypo-oestrogénique marqué, contre-indiquant leur utilisation au-delà de 3 mois.

Cependant, leur efficacité immédiate peut être utilisée en préopératoire dans le but de corriger une anémie ou de faciliter un traitement hystéroscopique conservateur par l’atrophie endométriale induite et par la diminution d’absorption du glycocolle lors de la résection d’endomètre.

– Le stérilet au lévonorgestrel est à la fois contraceptif, avec une efficacité comparable aux oestroprogestatifs, et préventif de la prolifération de l’endomètre par diminution de son épaisseur et de sa vascularisation.

Son action sur le volume des règles est proche de 90 % à 3 mois, mais l’apparition de spotting et de douleurs peut conduire au retrait du stérilet.

Dans le cas particulier des hémorragies fonctionnelles, la prescription n’est pas encore validée et nécessite des études complémentaires dans le but de déterminer une action thérapeutique et non plus contraceptive.

Deux courts essais thérapeutiques n’ont pas montré de différence avec la résection d’endomètre en termes d’efficacité et de satisfaction.

L’étude Satisfaction with Mirena and Ablation (SMART), devant inclure 300 patientes, est en cours. L’ensemble des traitements médicaux reste le gold standard chez les patientes désireuses de procréer.

Traitement chirurgical :

A - CURETAGE :

Après l’échec des traitements médicaux, ou en cas de contreindications ou d’effets secondaires liés à ceux-ci, le curetage abrasif de l’endomètre sous anesthésie générale reste aujourd’hui l’intervention le plus couramment pratiquée en France.

Depuis 20 ans, la réalisation concomitante d’une hystéroscopie diagnostique a permis de montrer, même sur un plan purement diagnostique, que le curetage était une intervention inadéquate dans le dépistage de pathologies soit malignes, soit bénignes avec atypie cellulaire.

Même si le curetage utérin peut être temporairement efficace, son taux d’échec, évalué à 50 %, ne justifie plus sa réalisation, ce d’autant que cette intervention peut se compliquer de perforation, d’infection, d’hémorragie, voire de synéchies secondaires.

B - DESTRUCTION DE L’ENDOMÈTRE :

En 1981, Goldrath a décrit pour la première fois l’ablation de l’endomètre en utilisant le néodyme-YAG (Nd : YAG) laser.

Ce système laser passe à travers le canal opératoire d’un hystéroscope et permet, après des passages successifs, une nécrose tissulaire de l’endomètre sur environ 5 mm de profondeur.

La technique associe une technique de toucher direct détruisant les tissus et une technique de proximité par toucher indirect ou à distance utilisée proche des cornes utérines et du fond utérin où l’épaisseur du myomètre est la plus faible.

Reprenant l’idée de Neuwirth qui avait proposé la résection de fibromes par un résectoscope urologique, Decherney a décrit la technique de résection d’endomètre utilisant une anse pour retirer l’endomètre copeau par copeau en s’arrêtant aux couches les plus internes du myomètre.

En 1989, Vancaillie a décrit la technique d’ablation par le rollerball, boule roulant sur l’endomètre et détruisant par électricité sur une profondeur de 6 mm.

La technique de résection doit commencer par l’installation d’une électrode spécifique de coagulation (rollerball) qui est une électrode munie d’une sphère tournant sur un axe et assurant une coagulation homogène.

En effet, en raison de la minceur de la paroi utérine au niveau des ostiums et des difficultés de résection sur le fond, il apparaît plus facile de débuter l’intervention par la coagulation des deux ostiums et du fond utérin.

Par ailleurs, il est plus aisé de débuter la résection par ce temps-là car, en fin d’intervention, on peut être gêné soit par les copeaux, soit par la résection déjà réalisée pour localiser aisément les ostiums et le fond utérin. Cela réalisé, on retire l’hystéroscope et on substitue l’électrode de coagulation à une électrode de résection.

La résection est alors commencée habituellement sur la face postérieure, en pratiquant un sillon du fond utérin jusqu’à l’isthme par un mouvement continu régulier joint à la flexion de l’avant-bras sur le bras.

Le sillon initial permet de déterminer la profondeur nécessaire, s’arrêtant sur la paroi musculaire délimitée par les fibres circulaires externes du myomètre, avant la couche du plexus veineux.

La résection d’endomètre est ainsi complétée classiquement dans le sens des aiguilles d’une montre et inclut la face postérieure, le bord gauche, la face antérieure et le bord droit.

Les bords utérins, dans leur portion isthmique, doivent être respectés en raison de la proximité des vaisseaux utérins, et la portion endocervicale ne doit pas être réséquée pour éviter des synéchies endocervicales responsables d’hématométrie et de douleurs ultérieures.

Par ailleurs, une synéchie endocervicale contre-indique toute possibilité de surveillance ultérieure en cas de réapparition de métrorragies anormales. Lors de la résection d’endomètre, l’hémostase est faite à la demande, avec coagulation élective des vaisseaux.

En fin d’intervention, la résection est complétée par régularisation de la cavité sur les reliefs laissés en place, de manière à conserver tout au long de la résection d’endomètre des repères anatomiques.

La récupération des copeaux se fait à l’aide de l’anse ou de la curette mousse.

Il est préférable de ne pas retirer, au décours de l’intervention, les copeaux en refoulant ceux-ci vers le fond de la cavité.

En cas d’endométrectomie en postménopause ou sur un utérus de petit volume (hystérométrie inférieure à 6 cm), il est alors nécessaire de retirer les copeaux au fur et à mesure.

Depuis les descriptions princeps de ces trois techniques, de nombreuses publications ont traité des bénéfices et des risques de ces techniques dans le traitement des hémorragies fonctionnelles utérines.

Des études de long terme et comparatives avec l’hystérectomie sont disponibles.

En fonction de la définition du succès, de la longueur du suivi, de publications concernant un ou plusieurs opérateurs, le taux moyen de succès pour le traitement hystéroscopique des troubles fonctionnels hémorragiques est inclus entre 70 et 97 %.

Le taux d’aménorrhée est, lui, situé entre 10 et 60 %. Dans un essai thérapeutique multicentrique, Donnez a montré que l’utilisation préopératoire de goséréline avant l’ablation d’endomètre entraînait de meilleurs résultats que l’ablation d’endomètre seul.

Il était noté une diminution de l’absorption de glycocolle et des pertes sanguines plus faibles avec un taux d’aménorrhée doublé à 6 mois.

La résection partielle d’endomètre, définie par le respect de la portion sus-isthmique et des cornes utérines, semble donner des résultats en termes de succès identiques à ceux de la résection d’endomètre, sans sténose cervicale, hématométrie ou synéchie.

O’Connor et Magos ont réalisé et suivi 525 résections d’endomètre. Ils reportent un taux d’aménorrhée au-delà de 3 ans inférieur à 50 % et un taux de succès qui persiste après 3 ans avec 85 % de résultats satisfaisants.

Bien que les techniques de destruction de l’endomètre apparaissent apparemment simples et efficaces, elles nécessitent une dextérité chirurgicale avec une courbe d’apprentissage importante.

Les risques de ces techniques sont liés au passage de la glycine dans la circulation sanguine qui se complique d’hyponatrémie, d’oedème pulmonaire ou cérébral au-dessus d’une absorption de 2 000 mL, d’un risque de perforation utérine et d’hémorragies, d’un risque de lésions électriques viscérales et vasculaires, voire de mort.

Dans la série précédemment décrite de O’Connor et Magos, ceux-ci rapportent un taux de complications de 6 % et atteignant 15 % en cas d’indication d’un deuxième traitement conservateur.

Cependant, l’étude la plus significative est l’audit écossais et du Mistletoe, supervisée par le collège d’obstétrique et de gynécologie du Royaume-Uni, qui, sur une base régionale, à partir de 10 686 patientes opérées par 690 chirurgiens, trouve un taux de complications de 4,4 %.

En fonction des techniques de destruction de l’endomètre, le taux de complications est de 4 % pour les destructions au laser Nd : YAG ou au rollerball, et atteint 7,2 % pour les résections d’endomètre.

Il est probable que ces difficultés opératoires et ces complications expliquent le fait que simplement 20 000 destructions d’endomètre sont réalisées aux États-Unis pour un taux de 200 000 hystérectomies pour les pathologies fonctionnelles hémorragiques, et qu’en Grande- Bretagne, 10 000 résections sont faites pour 45 000 hystérectomies.

Cela traduit l’extrême difficulté des gynécologues, quel que soit le lieu d’exercice, à adopter une technique difficile, éventuellement nouvelle, mais qui présente des risques de complications.

Chez les patientes souhaitant garder leur possibilité de procréation, il est possible de pratiquer une résection d’endomètre, à la condition de ne pas détruire la base des glandes qui est continuellement gardée à vue, et de ne pas réséquer les cornes et le fond utérins.

Cette technique peut être proposée avant procréation médicalement assistée, en cas d’hyperplasie.

C - NOUVELLES TECHNOLOGIES :

Dans le but de diminuer les risques, les complications, et de réduire la courbe d’apprentissage chirurgical, de nombreuses techniques alternatives se sont développées depuis 10 ans.

Toutes ces techniques ont comme point commun l’absence de contrôle hystéroscopique, une courbe d’apprentissage excessivement rapide et toujours inférieures à cinq procédures, ce qui supprime la compétence chirurgicale pour la réalisation de ces techniques, et un temps de présence très court au bloc opératoire associé à une absence de morbidité.

Ces principales techniques incluent la cryothérapie, la circulation directe de sérum chaud, le laser interstitiel, la photothérapie, les micro-ondes, la radiofréquence hyperthermique et la thermocoagulation par ballonnet.

Les dernières techniques par ballonnet sont celles qui ont l’antériorité la plus importante et d’autres, en revanche, n’en sont encore qu’au stade de développement.

1- Cryothérapie :

Les techniques de cryothérapie ont été présentées par Rutherford.

Cette technique consiste à créer une « boule de glace » dans l’endomètre, avec destruction sur 11 mm de l’endomètre sur une période de 5 minutes.

L’expérience clinique est encore courte.

2- Instillateur de sérum chaud :

Le système EnAblTM consiste à instiller du sérum chaud, entre 70 et 85 °C, sur une période de 15 minutes.

La chaleur créée fait monter la température de la séreuse à 45 °C.

La pression intra-utérine obtenue reste inférieure à 40 mmHg et aucun passage intratubaire ne se produit.

Le système Hydro Therm Ablator™ nécessite une visualisation directe qui donne des résultats identiques avec un taux d’aménorrhée de l’ordre de 80 %.

3- Laser diode :

Donnez propose la destruction de l’endomètre par un laser interstitiel type diode (ELITTy).

La technique consiste en l’introduction d’un dispositif tridimensionnel avec application de l’énergie laser durant 7 minutes.

La longueur d’onde de 830 mm émise par la lumière laser est absorbée par l’hémoglobine et transformée en chaleur qui détruit l’endomètre.

Les résultats montrent une efficacité de l’ordre de 90 % avec deux tiers d’aménorrhée.

4- Photodynamie :

Les techniques photodynamiques sont basées sur l’interaction entre lumière et photosensibilité qui induit des réactions d’oxydation.

Elles sont appliquées par un système de fibres tridimensionnelles sur une période de 30 minutes, avec une profondeur de destruction de 4 mm.

5- Micro-ondes :

Les micro-ondes représentent une alternative thérapeutique plus développée, consistant à introduire une sonde dans la cavité utérine et à faire moduler un traitement par micro-ondes sur un temps habituellement de 141 secondes en moyenne.

La destruction de l’endomètre est sur 6 mm. Hodgson a présenté en 1999 une étude sur 43 patientes avec un suivi de 3 ans et un résultat de 84 % d’efficacité, associé à 37 % d’aménorrhée, 26 % d’hypoménorrhée et 23 % d’euménorrhée.

Cooper a présenté les résultats d’un essai thérapeutique comparant la résection endométriale chez 134 patientes et la destruction par micro-ondes chez 129 patientes à 12 mois.

Les résultats sont équivalents et de l’ordre de 75 % de succès, avec un taux de satisfaction compris entre 90 et 94 %.

6- Radiofréquence :

Les techniques de radiofréquence avaient été les premières introduites par Phipps en 1990. Environ 1 000 patientes ont été traitées, avec 80 % d’efficacité.

Cependant, des complications à type de fistules vésicovaginales, de brûlures, d’hématométrie ou d’hémorragies rectales ont fait abandonner cette technique.

7- Novacept™ :

C’est un système qui, ouvert, épouse la forme de l’utérus et dans lequel une électrode bipolaire est insérée dans un treillis.

Le temps opératoire est de 2 minutes, avec une efficacité de 90 %.

Un essai multicentrique est en cours.

8- Ballonnet thermique :

Trois dispositifs de destruction par ballonnet thermique ont été proposés : ThermaChoice™, Cavaterm™, Vesta™.

Le système ThermaChoice™ a été réalisé chez près de 100 000 patientes.

* Matériel et technique opératoire du ballonnet ThermaChoice™ :

L’appareil est composé d’un cathéter en matière plastique souple de 16 cm de longueur et de 4,5 mm de diamètre, dont une extrémité comporte un ballonnet en latex dans lequel est située une électrode chauffante.

L’autre extrémité est reliée à une centrale de commandes et de mesures.

Cette unité de contrôle régule la pression dans le ballonnet, la température et la durée du traitement.

Le ballon est introduit sans dilatation cervicale à travers le col, jusqu’au fond utérin, en fonction d’une hystérométrie pratiquée en préopératoire.

Le ballon est ensuite gonflé avec une solution de glucose à 5 % jusqu’à une pression de 160 à 170 mmHg stabilisée durant 1 à 2 minutes.

Cinq à 30 mL sont habituellement nécessaires pour atteindre cette pression.

Le ballonnet ainsi gonflé peut s’appliquer de façon uniforme sur les parois de la cavité utérine.

Une fois la pression stabilisée, on déclenche au niveau de l’unité centrale le chauffage du liquide de remplissage jusqu’à une température de 87 °C ± 5 °C.

Lorsque celle-ci est atteinte, habituellement entre 30 secondes et 1 minute, un cycle thérapeutique d’une durée préprogrammée de 8 minutes débute.

Pour des raisons de sécurité, le dispositif se désactive automatiquement lorsque la pression chute au-dessous de 45 mmHg ou augmente au-dessus de 200 mmHg.

Il est à noter qu’après 2 à 3 minutes de chauffage, on assiste à une baisse de pression liée à la distension utérine.

Celle-ci ne nécessite aucune attitude particulière, même si la pression descend audessous de 100 mmHg.

Il peut sembler cependant préférable de regonfler le ballonnet de 1 ou 2 mL afin de réatteindre une pression proche de 150 mmHg.

À la fin de la procédure, une sonnerie, déclenchée par l’unité de contrôle, indique la fin du traitement.

Un temps de traitement doublé ne modifie pas les résultats à 24 mois.

En revanche, une pression contrôle inférieure à 150 mmHg diminue de manière statistique les résultats à 24 mois.

Le temps habituel entre l’entrée de la patiente en salle d’opération et sa sortie est en moyenne de 25 minutes. Un tiers des interventions peuvent être pratiquées sous anesthésie locale, utilisant de la Lidocaïne à 1 % avec 1 : 200 000 d’Adrénaline diluée dans 20 mL de sérum physiologique.

Quel que soit le mode d’anesthésie, il est souhaitable de traiter la patiente une demi-heure avant l’intervention par 100 mg de kétoprofène placé dans 50 mL de sérum physiologique et perfusé en 10 minutes (ou suppositoire à la même dose) et associé à 1 g de paracétamol.

Ce traitement diminue la libération de prostaglandines, relaxe l’utérus, détend la patiente et diminue les crampes postopératoires.

Le délai d’efficacité habituel de ce traitement est d’environ 6 heures et il peut être le plus souvent réitéré en postopératoire immédiat, puis 4 à 6 heures après l’intervention.

Les patientes restent hospitalisées entre 6 à 8 heures après l’intervention.

Les suites immédiates sont habituellement marquées durant 1 mois par l’existence de pertes sérosanglantes minimes traduisant la résorption du phénomène de brûlures intracavitaires.

Des hystéroscopies pratiquées 2 mois après retrouvent une synéchie importante au niveau de la cavité utérine.

Deux essais thérapeutiques comparant le ThermaChoice™ avec la technique du rollerball ou la résection ont montré une équivalence des deux techniques avec un taux de succès global de 85 et 86 % pour le ballonnet, de 86 % pour le rollerball et de 83 % pour la résection.

* Matériel et technique opératoire du ballonnet Cavaterm™ :

Le système Cavaterm a un diamètre de 8 mm avec un ballon en silicone contenant l’élément chauffant.

Le ballonnet est gonflé avec de la glycine avec une pression atteignant 180 mm Hg.

Le temps thérapeutique est de 15 minutes.

Une pompe oscillante permet une excellente distribution de la chaleur.

Les résultats à long terme des différentes séries montrent un taux de succès supérieur à 90 %, soit supérieur à celui du ThermaChoice™, mais avec un recul moyen inférieur.

* Matériel et technique opératoire du ballonnet Vesta™ :

Le système Vesta™ contient 12 électrodes sur le ballon.

Il nécessite une dilatation jusqu’à 8 mm et un gonflage suffisant du ballon pour que les électrodes entrent en contact avec l’endomètre.

Le temps thérapeutique est de 4 minutes après 1 minute de chauffage.

La température du ballon est incluse entre 70 et 75 °C.

Dans un essai thérapeutique comparant la destruction par rollerball (n = 123) et le système Vesta™ (n = 132), les taux respectifs de succès sont de 83 et 88 %, avec un taux d’aménorrhée de 40 et 32 %.

* Indications des ballonnets thermiques :

Le traitement par thermocoagulation endométriale est actuellement exclusivement réservé aux ménométrorragies fonctionnelles.

Il implique un examen clinique, une échographie, une hystéroscopie avec biopsie d’endomètre éliminant toute lésion maligne ou suspecte.

Les contre-indications habituelles de ce traitement sont les utérus augmentés de volume (hystérométrie supérieure à 11 cm), les myomes sous-muqueux, les polypes, les cloisons qui pourraient rendre l’application du ballonnet imparfaite, les femmes désireuses de grossesse et, très exceptionnellement, une allergie au latex.

Aucun traitement préopératoire systématique n’est nécessaire.

La thermocoagulation peut être réalisée quelle que soit la période du cycle.

L’indication de l’anesthésie locale est liée au désir de la patiente, à une bonne relaxation lors de l’examen clinique (en particulier lors de la mise en place d’un spéculum) et lors de l’hystéroscopie diagnostique toujours pratiquée dans le bilan étiologique des ménométrorragies (considérée par la patiente comme indolore ou peu douloureux).

D - INDICATIONS DES NOUVELLES TECHNIQUES DE DESTRUCTION DE L’ENDOMÈTRE :

Toutes ces nouvelles techniques ont comme point commun la simplicité, la rapidité, la reproductibilité.

L’épaisseur de destruction de l’endomètre oscille entre 4 et 11 mm.

Il faut noter une différence notable sur le taux d’aménorrhée qui peut être compris entre 15 et 80 %.

Cet élément est important car il peut déterminer, en fonction du souhait de la patiente, le choix de tel ou tel type de dispositif pour détruire l’endomètre.

Il faut également définir préalablement quels sont les critères de succès, à savoir le taux d’aménorrhée ou le taux de satisfaction manifesté par les patientes.

Les techniques par ballonnet thermique sont celles qui ont le recul le plus important pour apprécier l’efficacité.

Le taux de succès, avec un recul compris entre 3 et 5 ans, oscille entre 80 et 94 %.

Il n’est actuellement pas discuté le coût des équipements.

Ils sont tous onéreux, soit au niveau des générateurs, soit au niveau des dispositifs jetables, mais le développement de ces techniques alternatives peut concerner 20 % des femmes entre 40 et 50 ans et devrait graduellement faire diminuer les prix et rendre possible l’utilisation généralisée de ces dispositifs.

L’analyse de coût lié à ces différentes techniques nécessite une analyse de coût direct incluant le temps d’hospitalisation, les dispositifs utilisés, le taux de complications toujours excessivement faible dans ces thérapeutiques alternatives et le taux de succès à long terme incluant les coûts indirects liés au nombre de consultations, aux traitements et explorations diagnostiques additionnelles.

Grossesse après destruction d’endomètre :

La fréquence des grossesses après résection d’endomètre rapportée dans la littérature est de 0,7 % avec 36 cas.

Elles sont associées à un taux important soit de fausse-couches, soit de complications de grossesses (retard de croissance, accouchement prématuré), soit de complications d’accouchements, avec hémorragie liée à l’existence d’un placenta accreta ou increta nécessitant la réalisation d’hystérectomie.

Le taux de césariennes est élevé, six sur les huit accouchements avec enfant viable.

Il faut cependant noter le faible taux de grossesses observé par ces techniques, qui doit faire assimiler la réalisation d’une résection d’endomètre à l’utilisation d’un DIU, puisque les taux observés de grossesses sont similaires.

Dans les techniques alternatives, il n’y a actuellement pas de données récentes, et quelques grossesses ont été suivies avec un taux estimé similaire à celui observé après résection d’endomètre.

Cancer après destruction d’endomètre :

La destruction d’endomètre est venue remplacer, dans les saignements fonctionnels, les hystérectomies et la sélection initiale des patientes doit permettre d’éviter des traitements conservateurs chez des patientes à risque de cancer.

Cependant, quelques cas de cancer de l’endomètre ont été publiés (n = 8) et sont le plus souvent associés à de mauvaises indications thérapeutiques de traitement conservateur, car étant proposées chez des patientes à haut risque de cancer de l’endomètre (diabète, obésité, hypertension artérielle) ou ayant déjà des lésions précancéreuses à type d’hyperplasie adénomateuse ou d’hyperplasie avec atypie.

Parmi les huit cas décrits, un cas avait bénéficié d’une résection d’endomètre et sept d’une destruction.

Chez les patientes préalablement traitées, il faut garder les mêmes prises en charge d’exploration en cas de réapparition de métrorragies, surtout lorsqu’elles surviennent après 50 ans, dans le but d’éliminer de première intention toute lésion néoplasique.

Même si la cavité utérine est occupée par des synéchies, l’hystéroscopie ou le curetage sont toujours réalisables.

Conclusion :

Les techniques de destruction d’endomètre se sont développées depuis 20 ans.

La simplification des nouvelles procédures devrait voir se développer ce type de techniques.

Cependant, la nécessaire optimisation de la sélection des patientes doit permettre de faire la part entre l’indication des traitements médicaux, qui doit rester justifiée de première intention, la place des DIU associés à la progestérone mais qui ne sont pas encore évalués dans cette indication, la place des traitements conservateurs et enfin des traitements radicaux.

Bridgman, en analysant les thérapeutiques utilisées pour les hémorragies fonctionnelles utérines entre 1989 et 1996 en Grande-Bretagne, trouve une augmentation initiale du nombre des ablations d’endomètre, puis une diminution relative avec un taux constant d’hystérectomies.

Les traitements hystéroscopiques ou les nouvelles techniques semblent ajouter une nouvelle modalité thérapeutique, en n’influençant pas encore le taux d’hystérectomie, mais peut-être en créant un nouveau besoin ou en remplaçant les traitements médicaux.

L’impact psychologique de la prise en charge des troubles hémorragiques fonctionnels semble encore montrer un net avantage chez les patientes hystérectomisées.

Cependant, les études présentées ne tiennent pas compte du délai souvent long entre l’existence des premiers symptômes et la réalisation d’une thérapeutique chirurgicale, qu’elle soit conservatrice ou radicale.

En revanche, l’apparition de techniques simplifiées doit permettre d’insérer plus tôt dans la prise en charge des troubles fonctionnels hémorragiques le traitement conservateur, dans le but de mieux stratifier la place réelle des traitements radicaux.

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