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Gynécologie
Hémorragies de la délivrance
Cours de Gynécologie
 
 
 

Les hémorragies de la délivrance sont des pertes de sang ayant leur origine dans la zone d’insertion placentaire, survenant au moment de la délivrance ou dans les 24 heures qui suivent l’accouchement, anormales par leur abondance (supérieures à 500 mL) et (ou) par leurs effets sur l’état général.

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Cette valeur de 500 mL est discutable.

En effet, il semble que 40 % environ des femmes perdent plus de 500 mL de sang après un accouchement par les voies naturelles. Les pertes sont toujours sous-estimées.

L’étude des hémorragies de la délivrance est indissociable de celle des hémorragies contemporaines de la délivrance, qui en sont classiquement le diagnostic différentiel, et qui sont dues à des plaies des organes génitaux ou des parties molles.

Diagnostic :

A - Diagnostic positif :

1- Signes locaux :

Que le placenta soit ou non sorti il existe une hémorragie externe, une hémorragie intra-utérine, ou l’association des deux.

• L’hémorragie externe est indolore, le plus souvent sournoise, masquée par l’épisiotomie (aggravée par elle).

Parfois cependant, c’est un flot de sang rapide et brutal, avec caillots, ou bien l’aggravation brutale d’une hémorragie moyenne par un flot de sang. Écoulement sournois et hémorragie brutale peuvent s’associer.

• L’hémorragie intra-utérine modifie la morphologie et la situation de l’utérus.

Il y a « perte du globe de sûreté » ; l’utérus devient mou et flasque.

Le fond utérin remonte, et cette remontée est différente de l’ascension du fond observée lors de la descente du placenta, ou de l’ascension utérine due à un globe vésical.

L’expression utérine fait venir un flot de sang.

2- Signes généraux :

Ce sont l’accélération et le pincement du pouls (+++), des vertiges, des lipothymies, une soif d’air.

Ces signes annoncent le collapsus.

B - Diagnostic différentiel : les lésions génitales traumatiques

Faire un diagnostic différentiel est livresque : il y a une démarche diagnostique à suivre devant une hémorragie contemporaine de la délivrance, et plusieurs causes d’hémorragies peuvent être associées, surtout après des accouchements difficiles, compliqués de manoeuvres obstétricales ou d’applications instrumentales.

1- Ruptures utérines :

Elles surviennent sur un utérus cicatriciel (antécédent de césarienne, de myomectomie, d’hystéroplastie ou de perforation lors d’un curetage antérieur), ou sur un utérus fragilisé par la multiparité, les grossesses multiples, l’hydramnios ou les malformations utérines, souvent dans un contexte de disproportion foeto-pelvienne non dépistée.

Elles peuvent aussi être iatrogéniques : hypertonie due à l’administration de doses trop importantes d’ocytociques, quelquefois sur bassin vicié ; extractions instrumentales ou manoeuvres obstétricales (grandes extractions par exemple).

Ces facteurs étiologiques peuvent être associés.

2- Lésions cervico-vaginales :

Les déchirures du dôme vaginal, comme les déchirures cervicales, latérales, sont la plupart du temps favorisées par un accouchement dystocique avec manoeuvres instrumentales.

L’épisiotomie peut se compliquer de lésions vaginales.

Le thrombus vulvo-vaginal, dû à la rupture d’un vaisseau sanguin lors de l’accouchement, favorisé par les varices vulvaires, peut s’extérioriser lors d’une épisiotomie ou d’une déchirure.

C - Diagnostic étiologique :

1- Rétention placentaire :

Elle est l’étiologie la plus fréquente des hémorragies de la délivrance, définie comme la persistance de tout ou partie du placenta dans la cavité utérine.

Elle peut être totale (non décollement), ou partielle (cotylédon aberrant le plus souvent).

Dans la zone décollée, les sinus maternels sont béants et saignent, cependant que la zone adhérente empêche l’expulsion du placenta et par conséquent la rétraction utérine (dont le rôle hémostatique est primordial).

Les rétentions peuvent être dues à des altérations de la muqueuse : infectieuses, traumatiques (curetage, cicatrices utérines), fibromes sous-muqueux ; des anomalies placentaires : anomalies d’insertion (utérus double, placenta prævia ou accreta) ou de conformation anormale (gros placenta, placenta de forme anormale : cotylédons accessoires, placenta bipartita) ; des anomalies de la contraction utérine : inertie utérine (travail prolongé ou très rapide, grande multiparité, grossesses multiples, hydramnios médicamenteuses : anesthésiques halogénés, bêtamimétiques, doses trop importantes d’ocytociques) ; hypertonie localisée : formation d’un anneau hypertonique (placenta « incarcéré », retenu par l’anneau de Bandl, placenta enchatonné, retenu dans une corne).

2- Inertie utérine secondaire :

Elle survient après la délivrance. Elle est due aux mêmes causes que celles évoquées plus haut. Elle peut en soi entraîner des hémorragies (pas de phénomène des ligatures vivantes).

3- Troubles de la coagulation :

Ils peuvent empêcher la coagulation du sang au niveau du lit d’insertion placentaire, être secondaires à une pathologie obstétricale, source de coagulopathie de consommation par coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) ; hématome rétroplacentaire (HRP), HELLP (H : hemolyisis hémolyse ; EL : elevated liver augmentation des tansaminases ; LP : low platelets thrombopénie) syndrome, embolie amniotique, chocs, notamment toxi-infectieux ou hémorragiques (inertie utérine par exemple). Noter que les produits de dégradation de la fibrine (PDF) ont un effet inhibiteur de la contraction utérine. Ils peuvent être dus à une pathologie médicale : troubles congénitaux de l’hémostase non compensés (maladie de von Willebrand par exemple) ; thrombopénies (purpura thrombopénique idiophatique (PTI).

Cette pathologie médicale va surtout décompenser, ou aggraver le retentissement d’une hémorragie minime.

Principes de traitement :

A - Traitement de première intention :

1- Traitement obstétrical :

Ce traitement doit être réalisé avec une asepsie chirurgicale, une analgésie de qualité, un bon éclairage, et avec l’aide d’un ou de deux assistants.

Devant un accouchement hémorragique, on doit réaliser :

• une délivrance artificielle, si le placenta n’a pas encore été expulsé naturellement, puis une révision utérine pour vérifier qu’il ne reste pas une partie du placenta à l’intérieur de l’utérus ou qu’il n’existe pas de rupture utérine, ou de lésion du segment inférieur propagée au col ;

• une vérification précise, à l’aide de valves vaginales, de l’intégrité du col et du vagin ;

• la suture de ces lésions et d’une éventuelle épisiotomie, sans perdre de temps ;

• les ocytociques assurent et maintiennent une bonne rétraction dès que l’utérus est vide.

On emploie l’ocytocine, ou Syntocinon (2 à 5 UI en IVD lente et 5 ou 10 UI dans 500 cm3 de sérum glucose).

La méthyl-ergo-métrine, ou Méthergin par voie intraveineuse ou intramusculaire, est de moins en moins employée en raison du risque de spasmes vasculaires ;

• la rétraction utérine sera contrôlée très régulièrement, stimulée au besoin par des massages utérins.

Certains proposent l’emploi d’un sac de sable, placé au contact du fond utérin, pour empêcher l’utérus de se remplir de caillots.

2- Réanimation médicale :

Dès le diagnostic d’hémorragie contemporaine de la délivrance, il faut :

• mettre en place une ou deux voies veineuses de bon calibre ;

• débuter une surveillance régulière du pouls, de la tension et de la diurèse ;

• demander un bilan en urgence : recherche d’agglutinines irrégulières (obligatoire avant toute transfusion), numération sanguine (hématocrite, hémoglobine et plaquettes) et bilan d’hémostase complet à la recherche d’une CIVD ;

• bien oxygéner la patiente et la mettre en position de Trendelenburg ;

• les pertes sanguines sont compensées en fonction de ces paramètres ; il est important de compenser les pertes sanguines non seulement sur le plan volumétrique par des solutés de remplissage ou des concentrés globulaires mais aussi d’apporter les facteurs de l’hémostase consommés ou spoliés par l’hémorragie.

B - Traitement de deuxième intention :

Si les traitements envisagés ci-dessus se sont révélés inefficaces, on va, conformément au protocole que chaque bloc obstétrical doit avoir, mettre en route un traitement médical, puis chirurgical.

1- Traitement médical :

La patiente reçoit déjà de l’ocytocine en perfusion.

On va la remplacer par une prostaglandine de synthèse : la sulprostone (Naladon) en perfusion (une ampoule de 500 mg dans 250 cm3 de NaCl ; 180 mL/h sans dépasser la dose maximale de 3 ampoules).

L’effet est obtenu en 30 minutes.

2- Traitement chirurgical :

En cas d’échec, on peut proposer : un tamponnement interne par des mèches vaginales ou une traction sur le col de l'utérus par l’intermédiaire de pinces de Museux avec une rotation de 180° sur les pinces.

Ces manoeuvres peuvent être tentées avant d’entreprendre une intervention plus radicale : ligature des hypogastriques ou hystérectomie d’hémostase.

• La ligature des hypogastriques nécessite une laparotomie en urgence avec ligature, avec un fil résorbable, de l’artère iliaque interne dont l’artère utérine est une branche.

• L’hystérectomie d’hémostase représente le dernier recours et doit être réalisée contraint et forcé par l’état hémodynamique de la patiente.

Il s’agit d’une hystérectomie par voie abdominale interannexielle et le plus souvent subtotale.

• L’embolisation des artères utérines est proposée par certaines équipes qui en ont l’expérience et qui disposent d’un plateau technique adapté ; elles réalisent une embolisation radiologique des artères utérines, alternative au traitement chirurgical.

C - Traitement préventif :

Un traitement préventif doit limiter le risque d’hémorragies de la délivrance.

La physiologie de la délivrance doit être respectée. Une révision utérine doit être faite si l’examen du placenta, après la délivrance, montre qu’il n’est pas complet.

Une délivrance artificielle et une révision utérine sont à faire systématiquement lorsque les conditions obstétricales favorisent une inertie ou une rétention placentaire.

• Indications formelles : grossesses multiples, gros oeuf et hydramnios, placenta prævia, utérus très fibromateux, troubles de l’hémostase.

• Indications relatives : anomalies du travail, antécédents d’anomalies de la délivrance. Ces gestes sont à réaliser aussi lorsqu’il y a des risques de lésions des parties molles ou de l’utérus (utérus cicatriciel, applications instrumentales et manoeuvres obstétricales).

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