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Pneumologie
Hémoptysie
Cours de pneumologie
 


 

Diagnostic positif :

Il est facile à porter si l’on assiste à l’hémoptysie, mais c’est une éventualité rare.

Dans la grande majorité des cas, c’est un diagnostic d’interrogatoire.

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Le patient a émis, au cours d’un effort de toux, du sang rouge, aéré, spumeux.

L’hémoptysie peut avoir été précédée de prodromes: chaleur rétrosternale, sensation métallique buccale, chatouillement laryngé, angoisse, malaise. Elle provient des systèmes vasculaires pulmonaires ou systémiques.

Diagnostic différentiel :

Une hématémèse est classiquement précédée par des prodromes digestifs (douleur épigastrique, sensation de plénitude gastrique), elle survient surtout lors d’efforts de vomissements.

Le sang est noirâtre, mêlé à des débris alimentaires et des caillots.

Elle est suivie quelques heures ou un jour plus tard par un melæna (à rechercher par le toucher rectal). Néanmoins, une hémoptysie abondante déglutie peut aussi donner lieu à un melæna.

En cas de doute persistant, le lavage voire la fibroscopie gastrique permettent de redresser le diagnostic.

Les saignements des voies aériennes supérieures : (épistaxis, saignement bucco-pharyngé) surviennent indépendamment d’un effort de toux et sont authentifiés par l’examen ORL et stomatologique.

Un argument en faveur de l’hémoptysie est la répétition sur plusieurs jours des crachats sanglants qui deviennent alors progressivement plus noirâtres (queue de l’hémoptysie).

Évaluation de la gravité de l’hémoptysie :

D'une façon générale, l'abondance de l'hémoptysie est surestimée par le patient et son entourage.

Dans la plupart des cas, elle ne présente pas de gravité immédiate et la conduite à tenir est dominée par l’enquête étiologique.

L'hémoptysie peut être :

- de faible abondance (quelques stries de sang ou crachats hémoptoïques) ;

- de moyenne abondance (un demi à un verre de 50 mL).

Une hémoptysie de faible ou moyenne abondance ne préjuge pas, néanmoins, de la possibilité d’une récidive massive, ce qui justifie la prise en charge rapide de tout patient présentant ce symptôme respiratoire ;

- dans de rares cas, l'hémoptysie est abondante et peut mettre en jeu le pronostic vital à plus ou moins court terme ; elle peut être massive, au-delà de toute ressource thérapeutique, elle est préoccupante si le patient émet plus de 200 mL de sang en une fois, ou plus de 500 mL sur 24 h ; elle est alors menaçante plus par l’asphyxie qu’elle occasionne que par l’importance de la déplétion sanguine ; elle justifie la prise en charge immédiate du patient en milieu spécialisé (réanimation ayant accès à la fibroscopie, la radiologie interventionnelle, voire la chirurgie thoracique).

Orientation étiologique :

La démarche diagnostique devant une hémoptysie est dominée par la recherche de sa cause.

Cette enquête étiologique repose sur l’examen clinique, l’imagerie thoracique et surtout la fibroscopie bronchique.

• L’interrogatoire recherche les antécédents pulmonaires (épisodes identiques, tuberculose, tumeur, infection de l’enfance...) et cardiaques (notion de cardiopathie, de maladie thromboembolique personnelle ou familiale) ; il précise les habitudes tabagiques, les prises médicamenteuses (anticoagulants) , l'existence d'une maladie générale.

• L’examen physique peut orienter par la présence de signes focaux pulmonaires, d’un hippocratisme digital (cancer, dilatation des bronches), de signes extrathoraciques (phlébite d’un membre inférieur, angiomes cutanés, signes de vascularite systémique...).

• La radiographie de thorax peut montrer des signes directement liés au saignement (opacité de faible densité, en verre dépoli, ou granité post-hémoptoïque, qui se résout en quelques jours) ; surtout, elle a pour intérêt d’attirer l’attention sur des anomalies pulmonaires focales (opacité tumorale, trouble de ventilation, caverne, etc.) ou de la silhouette cardiaque.

La comparaison à d’éventuels clichés thoraciques antérieurs est importante pour juger du caractère récent ou non des images.

• La fibroscopie bronchique est l’examen clé devant une hémoptysie ; elle est, sauf urgence en rapport avec l’abondance du saignement, réalisée dans les 24 h qui suivent l’hémoptysie.

Elle permet de visualiser le saignement (directement ou devant la présence de caillots), de préciser son origine " ce qui est essentiel si un geste d’urgence devait être pratiqué ", et de montrer une éventuelle cause endobronchique.

Elle est à réaliser même si la radiographie de thorax est normale.

• Le scanner thoracique est pratiqué au cas par cas ; outre les signes liés au saignement (opacité en verre dépoli), il peut mettre en évidence une anomalie parenchymateuse pulmonaire (aspergillome), bronchique (bronchectasies) ou vasculaire (caillot artériel pulmonaire, fistule artério-veineuse pulmonaire).

Sa technique doit être adaptée au diagnostic suspecté.

• La scintigraphie pulmonaire de perfusion et de ventilation est réalisée devant une suspicion de maladie thromboembolique.

• En dehors des examens usuels (électrocardiogramme, groupage sanguin, numération formule sanguine, hémostase notamment), d’autres investigations sont effectuées en fonction de l’orientation diagnostique (écho-doppler cardiaque, angiographie pulmonaire par exemple).

Diagnostic étiologique :

A - Causes pulmonaires :

1- Cancer bronchique primitif :

C’est la cause redoutée devant une hémoptysie, tout particulièrement chez un fumeur, en général autour de la cinquantaine.

L'hémoptysie est rarement abondante, mais volontiers répétée.

Sur ce terrain, la survenue de stries sanglantes au sein d’une expectoration muqueuse ou mucopurulente doit faire pratiquer une fibroscopie bronchique.

Il faut souligner qu’une radiographie de thorax normale n’élimine pas un cancer bronchique.

Ce sont généralement les formes bronchiques proximales qui saignent, en particulier les carcinomes épidermoïdes.

Le diagnostic est obtenu par l’endoscopie qui permet de réaliser les prélèvements histologiques.

La survenue d’une hémoptysie chez un patient ayant un antécédent de cancer bronchique fait craindre une récidive.

D’autre part, l’apparition de crachats sanglants chez un patient atteint de cancer bronchique et traité par radiothérapie témoigne de la nécrose tumorale, peut être le signe d’une érosion vasculaire et doit faire discuter la suspension transitoire du traitement.

Il est rare que l’hémoptysie soit un signe de métastase pulmonaire (hormis les localisations secondaires endobronchiques de certains cancers, comme le côlon et le rein).

2- Tuberculose pulmonaire :

C’est une cause relativement fréquente d’hémoptysie.

Dans sa forme active, il s’agit avant tout de lésions caséo-nodulaires, généralement bacilliformes.

La radiographie de thorax montre des images caractéristiques constituées de nodules et de cavernes siégeant dans les territoires apico-dorsaux des poumons.

Le diagnostic est fait sur la présence de bacilles acido-alcoolorésistants à l’examen direct (parfois seulement aux cultures) des crachats, des tubages gastriques répétés, ou sur l’aspiration bronchique dirigée lors de la fibroscopie bronchique.

Le traitement spécifique de la tuberculose est en général suffisant.

La survenue d’hémoptysie chez un patient ancien tuberculeux fait discuter plusieurs affections.

Dans tous les cas, la comparaison avec d'éventuels clichés thoraciques antérieurs est importante pour l’orientation diagnostique.

Elle implique de rechercher une rechute de la maladie (notion de mauvaise observance thérapeutique, modifications des radiographies thoraciques, recherche répétée de mycobactéries) qui pose alors le problème de la résistance du bacille aux antituberculeux.

Il peut s’agir d’une greffe aspergillaire sous la forme d’un aspergillome qui colonise une cavité tuberculeuse détergée.

Le diagnostic est étayé par la présence d’une image en grelot à la radiographie et surtout au scanner thoracique (opacité déclive au sein de la cavité) et affirmé sur la positivité de la sérologie aspergillaire.

Parfois, l’hémoptysie est le fait d’un cancer bronchique en particulier chez le sujet fumeur.

Le plus souvent, il s’agit de bronchectasies séquellaires de la tuberculose et qui saignent à l’occasion d’une surinfection à germes banals.

Le syndrome du lobe moyen associe bronchectasies du lobe moyen, atélectasie par sténose bronchique, ganglions hilaires calcifiés.

L’abondance du saignement peut conduire à des gestes thérapeutiques urgents (artériographie bronchique et embolisation sélective du rameau vasculaire responsable du saignement).

Une exérèse chirurgicale de ces bronchectasies peut se discuter dans un second temps, en cas d'hémoptysies récidivantes, si le territoire pathologique pulmonaire est limité et si la fonction ventilatoire l'autorise.

3- Dilatation des bronches :

C’est une cause d’hémoptysies récidivantes.

Le saignement est dans de rares cas révélateur de la maladie dont le diagnostic est alors porté par le scanner thoracique en haute résolution.

Le plus souvent, l’hémoptysie émaille les poussées de surinfection bronchique et s’améliore avec le traitement antibiotique.

Parfois, le saignement est préoccupant par son abondance ; il s’agit de sang rouge, d’origine systémique bronchique, lié au développement d’un important réseau de néovaisseaux du fait de l’infection bronchopulmonaire chronique.

La fibroscopie bronchique permet de localiser le saignement en vue d’un éventuel geste d’embolisation artérielle bronchique ; en cas de bronchectasies localisées qui saignent, une exérèse chirurgicale est indiquée.

4- Infections bronchiques :

Il n’est pas rare que surviennent des crachats hémoptoïques au cours de bronchites aiguës ou lors des épisodes de surinfection d'une bronchite chronique obstructive ; néanmoins, ce terrain tabagique est aussi celui du cancer bronchique, ce qui justifie la pratique systématique d'une endoscopie bronchique.

5- Pneumopathies infectieuses :

Elles peuvent s’accompagner d’hémoptysie de faible abondance (crachat rouille des pneumococcies), mais peuvent aussi révéler un cancer bronchique ; dans certains cas, l’hémoptysie est plus abondante (staphylococcies pulmonaires, infection à Klebsiella, hémorragies alvéolaires des grippes malignes, hémoptysies sévères des aspergilloses invasives des sujets immunodéprimés).

6- Autres causes plus rares :

• Une tumeur bénigne bronchique, surtout carcinoïde ( tumeur bronchique rare mais qui saigne facilement) peut être à l’origine de l’hémoptysie.

Le diagnostic repose sur les données du scanner thoracique et de l’endoscopie bronchique (tumeur framboisée saignant facilement au contact et dont les biopsies doivent être très prudentes) .

• L’aspergillome pulmonaire peut se greffer sur toute cavité pulmonaire détergée; il peut, du fait de l’importance de l’hémoptysie, conduire à une embolisation artérielle bronchique sélective associée ou non à une exérèse chirurgicale si la fonction ventilatoire le permet .

• Les Traumatismes thoraciques peuvent être en cause†: fracture costale, contusion pulmonaire, barotraumatisme (plongée), inhalation de gaz toxiques (incendie) .

• Les corps étrangers intrabronchiques peuvent entraîner une hémoptysie ; la fibroscopie bronchique a aussi un intérêt thérapeutique .

• La séquestration pulmonaire (malformation congénitale pulmonaire de localisation postéro-basale, surtout gauche, et dont la vascularisation est assurée par une artère systémique naissant de l'aorte thoracique ou abdominale) peut se traduire par une hémoptysie ; son traitement est chirurgical .

• Les causes iatrogéniques : biopsies bronchiques ou transbronchiques, ponctions transpariétales, ponction ou drainage pleural, compression trachéale lors d’intubations prolongées, ou de la paroi artérielle pulmonaire au cours des cathétérismes avec sonde de Swan-Ganz sont une cause en général facilement reconnue d’hémoptysie.

• Les hémorragies alvéolaires sont une cause rare d’hémoptysie ; elles se traduisent par une dyspnée avec chute du taux d’hémoglobine sanguine, et des opacités alvéolaires diffuses à la radiographie ; elles peuvent être d’origine toxique (médicaments), infectieuse (leptospirose), ou liées à une vascularite des petits vaisseaux pulmonaires (maladie de Wegener, polyangéite microscopique notamment qui s’accompagnent le plus souvent d’anticorps anti-cytoplasme des neutrophiles ; lupus érythémateux disséminé ; syndrome de Goodpasture).

La fibroscopie bronchique montre un saignement diffus d’origine distale, et le lavage alvéolaire confirme le diagnostic en ramenant un liquide rouge ou rosé.

On citera pour mémoire l’amyloïdose et l’endométriose bronchopulmonaire.

B - Causes cardiovasculaires :

1- Embolie pulmonaire :

C’est une cause importante à rechercher étant donné l’urgence thérapeutique qu’elle représente.

L’hémoptysie, plus noirâtre, est liée à la présence d’un infarctus pulmonaire et survient de façon retardée par rapport au reste de la symptomatologie respiratoire (dyspnée, douleur basithoracique brusque).

Elle peut néanmoins être isolée.

Le diagnostic est évoqué sur les données cliniques (éventuelle phlébite d’un membre inférieur, signes de coeur pulmonaire aigu), de terrain (facteurs de risque de maladie thromboembolique), radiographiques (opacité triangulaire à base pleurale).

Le diagnostic est porté sur les données de la scintigraphie pulmonaire de perfusion et de ventilation et d'autres investigations orientées [D-dimères, angiographie et (ou) angioscanner pulmonaires, échodoppler veineux des membres inférieurs].

2- Autres causes cardiovasculaires :

• Le rétrécissement mitral est une cause classique d’hémoptysie, particulièrement évocatrice lorsqu'elle survient à l'effort ou dans un contexte d'accident gravidocardiaque.

Le diagnostic repose sur les données de l’auscultation cardiaque, de l’électrocardiogramme, de la radiographie thoracique et surtout de l’écho-doppler cardiaque.

• L’insuffisance ventriculaire gauche représente rarement une cause d’hémoptysie isolée.

Le contexte (notion de cardiopathie connue, dyspnée d'effort, accès dysnéiques paroxystique, nocturnes, etc.) oriente vers le diagnostic.

• D’autres affections sont plus rarement en causes :

- les malformations vasculaires pulmonaires : angiomes, fistules artério-veineuses ; isolées ou dans le cadre d’une maladie de Rendu Osler.

- l'hypertension artérielle primitive au cours de laquelle l'hémoptysie représente un signe de gravité;

- la rupture d'un anévrisme de l'aorte thoracique responsable d'une hémoptysie foudroyante.

C - Hémoptysie sans cause retrouvée :

Environ 15 % des hémoptysies n’ont pas d’origine identifiée malgré un bilan complet.

En fonction de l’importance du saignement, on peut être amené à réaliser une angiographie pulmonaire ou une artériographie bronchique à la recherche d’une petite malformation vasculaire distale.

Elles sont aussi parfois en rapport avec une anomalie bronchique distale mal visualisée par le scanner thoracique.

Dans tous les cas, une surveillance régulière du patient s'impose.

La survenue d’hémoptysie chez un patient ayant un trouble de la crase sanguine doit faire rechercher une cause pulmonaire dont le saignement a été favorisé dans cette circonstance.

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