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Néphrologie
Hématurie
Cours de Néphrologie
 


 

Introduction :

L’hématurie est un symptôme dont il faut rechercher la cause. Les étiologies sont nombreuses, et il faut donc adopter une démarche diagnostique rigoureuse.

Le premier temps du bilan doit confirmer le diagnostic d’hématurie, car les faux-positifs sont fréquents.

L’interrogatoire est un temps fondamental du diagnostic étiologique.

La prévalence de l’hématurie microscopique dans la population générale varie de 0,19 à 16,1 %.

Ces grandes variations sont liées à l’hétérogénéité des populations comparées.

Dans des populations d’hommes âgés de plus de 60 ans, Britton rapporte une prévalence de l’hématurie microscopique allant de 13 à 20,1 %.

Diagnostic différentiel :

Le diagnostic différentiel doit être réalisé :

– avec une urétrorragie : c’est un écoulement de sang par le méat urétral indépendamment de la miction d’origine urétrale ;

– avec un saignement d’origine génitale chez la femme (métrorragies, ménorragies).

Si la femme est en période de menstruation, le saignement peut alors contaminer les urines.

L’analyse des urines doit donc être recontrôlée à distance ;

– avec une coloration rouge des urines d’origine médicamenteuse :

– plusieurs médicaments peuvent être responsables d’une coloration rouge ou orangée des urines, comme le métronidazole, la phénylindanedione, la rifampicine, la sulfasalazine, la L-Dopa, l’ibuprofène, la dantrone, les laxatifs à base de phénolphtaléïne, la polyvidone-iodée ;

– certains aliments peuvent être en cause : betteraves, mûres …;

– avec la présence de pigments dans les urines (myoglobine, pigments biliaires, mélanurie, alcaptonurie, porphyrinurie) ;

– avec une hématurie volontaire ou factice (syndrome de Münchhausen).

C’est un diagnostic d’élimination auquel il faut penser lorsque l’on ne retrouve aucune cause à l’hématurie.

Chew a rapporté les cas d’infirmières qui récoltaient leur sang par phlébotomie, puis se l’instillaient dans la vessie.

Diagnostic positif :

A - BANDELETTE URINAIRE :

C’est un moyen de dépistage simple de l’hématurie microscopique. Sa sensibilité varie de 91 à 100 %, et sa spécificité de 65 à 99 %.

Ce test détecte la présence d’hème dans les urines grâce aux propriétés peroxydasiques de l’hémoglobine, ce qui explique les faux-positifs en cas d’hémoglobinurie ou de myoglobinurie.

Lam a montré que certaines bactéries (bacilles Gram négatifs, staphylocoques) avaient des propriétés peroxydasiques.

Il en résulte qu’une infection urinaire à ces germes peut s’accompagner de fausses hématuries à la bandelette urinaire.

L’utilisation de verres en plastique jetables pour recueillir les urines est recommandée, car les verres à pied nettoyés avec de l’eau javellisée ou de la polyvidone-iodée peuvent induire des fauxpositifs. Les faux-négatifs sont très rares, et occasionnés par un pH acide.

La mise en évidence d’une hématurie microscopique à la bandelette urinaire doit être confirmée par l’analyse du sédiment urinaire.

Le bilan étiologique ne doit donc pas être commencé sans confirmation de l’hématurie.

La recherche d’une infection urinaire associée doit être systématique.

En effet, 7 % des hématuries microscopiques sont en fait des infections urinaires.

Il faut alors vérifier la disparition de l’hématurie 6 semaines après la fin du traitement antibiotique.

B - EXAMEN DIRECT DU SÉDIMENT URINAIRE :

Cette analyse doit être réalisée en dehors de la période de menstruations, et à distance (48 heures au moins) d’un exercice physique ou d’un rapport sexuel.

C’est une méthode semiquantitative de détection de l’hématurie microscopique et d’analyse morphologique des hématies.

Dans les conditions standards, 10 mL d’urines doivent être centrifugés pendant 5 minutes à 2 000 tours par minute.

Le sédiment urinaire est ensuite analysé au microscope à contraste de phase.

Si l’urine a été contaminée par la peau ou la muqueuse vaginale, le prélèvement doit être refait.

L’hématurie microscopique se définit par la présence d’au moins trois globules rouges par champ au microscope, sur deux ou trois analyses du sédiment urinaire.

Chez les patients à haut risque de tumeur maligne (tabagisme ou exposition à des produits chimiques) la mise en évidence d’une hématurie microscopique sur un prélèvement d’urine suffit pour justifier un bilan urologique.

La morphologie des hématies peut être analysée dans le même temps.

En cas de saignement d’origine glomérulaire, du fait de leur passage au travers du glomérule, les hématies sont déformées et de petite taille.

À l’inverse, en cas d’hématurie d’origine extraglomérulaire, les hématies ont un aspect et une taille identiques à ceux du sang périphérique.

Shichiri, en se basant sur l’hypothèse fondamentale que l’hématurie glomérulaire était associée à des hématies de petite taille, a proposé d’utiliser un automate d’hématologie afin d’obtenir des courbes représentant la distribution volumétrique des hématies urinaires, pour différencier les hématuries glomérulaires et extraglomérulaires.

La présence de cylindres hématiques dans le culot de centrifugation traduit obligatoirement l’origine glomérulaire de l’hématurie.

Les cylindres hématiques correspondent à un empilement de globules rouges les uns sur les autres, l’ensemble étant maintenu dans cette configuration par la protéine de Tamm-Horsfall, qui est sécrétée par les branches descendantes des anses de Henlé.

L’examen cytobactériologique des urines permet une analyse quantitative des hématies dans les urines.

Le diagnostic d’hématurie microscopique est porté quand le nombre d’hématies est supérieur à 5 000 /mL.

Le compte d’Addis est de moins en moins utilisé, car moins précis et plus aléatoire que l’analyse du sédiment urinaire.

Évaluation clinique :

A - INTERROGATOIRE :

1- Antécédents :

Ce temps est fondamental pour le diagnostic de l’hématurie.

Il permet d’orienter la prescription des examens complémentaires :

– étude des caractères de l’hématurie (initiale, terminale, totale, date d’apparition, nombre d’épisodes, signes associés) ;

– antécédents chirurgicaux, lithiasiques, tumoraux ;

– antécédents médicaux (lupus érythémateux, coagulopathie, diabète, hypertension artérielle, drépanocytose) ;

– tabagisme ;

– profession (contact avec les amines aromatiques, la benzidine et les colorants favorisant les tumeurs de vessie) ;

– médicaments en cours, notamment les anticoagulants et les antiagrégants plaquettaires.

Il faut toujours rechercher une lésion sous-jacente dont le saignement a été favorisé par l’anticoagulant.

Avidor fait état de 25 % de tumeurs malignes en cas d’hématurie macroscopique chez des patients sous anticoagulants.

L’aspirine peut être responsable de cystite hémorragique par une action toxique directe.

Certains médicaments, comme le cyclophosphamide, sont aussi cytotoxiques pour l’urothélium ;

– néphropathies (polykystose rénale) ou uropathies familiales ;

– amylose ;

– séjours à l’étranger, notamment en zone d’endémie bilharzienne ;

– vaccination antituberculeuse ;

– antécédents de radiothérapie pelvienne ;

– traumatisme abdominal récent.

2- Signes fonctionnels associés :

Les signes fonctionnels associés sont :

– signes d’instabilité vésicale avec pollakiurie, brûlures et impériosités mictionnelles ;

– lombalgies ou colique néphrétique. Ces tableaux orientent vers une pathologie du haut appareil urinaire ;

– prostatisme avec dysurie ou une rétention aiguë d’urine orientant vers une pathologie prostatique.

B - EXAMEN CLINIQUE :

Il donne plusieurs indications :

– altération de l’état général : amaigrissement et cachexie récente, asthénie en faveur d’une tuberculose ou d’un processus néoplasique ;

– fièvre ;

– hypertension artérielle, oedèmes, prise de poids, purpura doivent orienter vers une néphropathie ;

– le toucher rectal recherche un adénome ou un cancer de prostate ;

– examen des organes génitaux externes : recherche d’une varicocèle gauche pouvant révéler un cancer du rein, d’une épididymite dans le cadre d’une tuberculose urogénitale ;

– palpation des fosses lombaires à la recherche d’un gros rein ;

– ébranlement des fosses lombaires douloureux en cas de colique néphrétique ou de pyélonéphrite aiguë ;

– examen gynécologique : toucher vaginal et examen au spéculum à la recherche d’un cancer du col ou de l’utérus envahissant la vessie.

Arguments pour une origine néphrologique de l’hématurie :

L’origine néphrologique de l’hématurie doit être suspectée devant une protéinurie supérieure à 1g/L, une insuffisance rénale ou des cylindres hématiques dans les urines.

Cliniquement, la présence d’une hypertension artérielle, d’une prise de poids avec oedèmes ou d’un purpura orientent vers une néphropathie.

Plusieurs types d’atteinte rénale peuvent être responsables d’une hématurie.

Les glomérulopathies, tout d’abord, peuvent entrer dans le cadre d’une maladie systémique générale (lupus, vascularite, états septiques tels qu’une endocardite ou une hépatite) ou être isolées (glomérulonéphrite membranoproliférative, néphropathie à immunoglobuline A [IgA]).

Les néphropathies interstitielles chroniques d’autre part (d’origine infectieuse ou médicamenteuse) peuvent aussi s’accompagner d’une hématurie.

La biopsie rénale est l’examen de choix pour préciser la nature de la néphropathie en cause.

L’hématurie peut parfois être isolée.

Dans ce cas, le bilan urologique et néphrologique comportant créatininémie, protéinurie des 24 heures et recherche de cylindres hématiques, est normal.

Les biopsies rénales de ces patients, lorsqu’elles sont réalisées, montrent fréquemment des anomalies structurales du rein, avec notamment des néphropathies à IgA.

L’intérêt d’une biopsie rénale chez ces patients est discuté, car elle ne modifie pas, le plus souvent, la prise en charge thérapeutique. Le risque d’évolution vers l’insuffisance rénale chronique est faible.

Un suivi annuel est néanmoins nécessaire, à la recherche d’une hypertension artérielle ou d’une protéinurie.

Yamagata rapporte une série de 432 hématuries microscopiques isolées suivies pendant 6 ans.

Il a observé une disparition complète de l’hématurie dans 44,2 % des cas, sa persistance dans 43,7 % des cas, l’apparition de calculs urinaires dans 1,4 % des cas, et d’une protéinurie sans insuffisance rénale dans 10,6 % des cas.

Indication des examens complémentaires :

A - IMAGERIE :

La radiographie d’abdomen sans préparation et l’échographie de l’appareil urinaire sont les examens complémentaires à demander en première intention pour le diagnostic étiologique d’une hématurie, du fait de leur simplicité et de leur rapidité d’accès.

La tomodensitométrie pelvienne, l’urographie intraveineuse (UIV) et l’imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM) rénale seront généralement prescrites dans un second temps, en fonction des résultats des examens de première ligne et de l’interrogatoire du patient.

Il faut bien connaître la sensibilité des différents examens complémentaires prescrits en fonction de ce que recherche le clinicien.

L’échographie et la tomodensitométrie sont les examens les plus sensibles pour la détection des calculs urinaires, des tumeurs et des infections du rein.

L’UIV est historiquement l’examen de référence pour réaliser le bilan étiologique d’une hématurie.

Cependant, sa sensibilité est insuffisante pour le diagnostic des tumeurs rénales parenchymateuses.

L’échographie et la tomodensitométrie sont les meilleurs examens dans cette indication.

Pour une tumeur du rein confirmée par tomodensitométrie, la sensibilité de l’UIV pour des masses de moins de 2 cm, de 2 à 3 cm, et de plus de 3 cm, est respectivement de 21 %, 52% et de 85%.

Lorsque l’UIV met en évidence un syndrome tumoral du rein, il est de toute façon nécessaire de réaliser une échographie et une tomodensitométrie pour préciser la taille et le caractère solide ou liquide de la tumeur.

La tomodensitométrie permet de réaliser un bilan d’extension dans le même temps.

L’échographie est de plus en plus utilisée en première intention dans le bilan étiologique d’une hématurie car c’est un examen non invasif, d’accès facile, et donnant des renseignements morphologiques très précis.

La tomodensitométrie est plus souvent demandée en complément de l’échographie.

L’IRM n’augmente pas la sensibilité pour la détection des tumeurs du rein par rapport à la tomodensitométrie.

L’IRM rénale est demandée en complément de l’échographie et de la tomodensitométrie en cas d’hésitations diagnostiques, ou pour préciser la topographie d’un syndrome tumoral rénal.

La tomodensitométrie est le meilleur examen pour détecter les calculs de l’appareil urinaire, devant l’échographie et la radiographie d’abdomen sans préparation.

La sensibilité de la tomodensitométrie pour la détection des calculs urinaires est de 95 %, contre 52 à 59 % pour l’UIV et 19 % pour l’échographie.

L’uroscanner est un examen de choix pour préciser l’étiologie d’une colique néphrétique.

La densité de l’obstacle peut être mesurée, permettant de distinguer un calcul d’une tumeur urothéliale de l’uretère.

La sensibilité de l’UIV est meilleure que l’échographie pour le diagnostic de tumeur des voies excrétrices urinaires.

Celles de l’uroscanner et de l’UIV ont la même sensibilité diagnostique dans cette indication.

En somme, devant une hématurie, les examens complémentaires doivent être orientés par la pathologie suspectée.

La radiographie d’abdomen sans préparation et l’échographie rénale sont donc les premiers examens morphologiques demandés.

Pour Jaffe, le bilan initial d’une hématurie microscopique comporte une cystoscopie, une échographie rénale, une cytologie urinaire et un examen cytobactériologique des urines.

L’UIV n’est indiquée selon lui qu’en cas de persistance de l’hématurie microscopique à 3 mois.

B - CYSTOSCOPIE :

La cystoscopie est le meilleur examen pour rechercher une tumeur de vessie.

Elle permet de bien visualiser la muqueuse vésicale et les orifices urétéraux.

Cet examen se réalise sous anesthésie locale, chez un patient ayant des urines stériles.

Le cystoscope rigide ou le fibroscope souple peuvent être utilisés indifféremment.

Le fibroscope souple paraît meilleur pour diagnostiquer les lésions situées sur la lèvre antérieure du col vésical, grâce à la rétrovision. Le bilan d’une hématurie microscopique doit comporter une cystoscopie lorsque les patients sont à haut risque de développer une tumeur de vessie.

Cette population regroupe les patients de plus de 40 ans, et ceux de moins de 40 ans qui sont tabagiques ou qui sont en contact avec des produits chimiques toxiques pour l’urothélium.

Les patients ne répondant pas à ces critères sont dits à faible risque.

Le risque de découvrir une tumeur de vessie chez eux est estimé à 1 %.

Une cystoscopie ne doit donc pas être proposée en première intention dans le bilan.

Cependant, s’il apparaît, lors du suivi, une hématurie macroscopique ou des signes d’instabilité vésicale (en l’absence d’infection urinaire), la cystoscopie doit être réalisée sans attendre.

La cystoscopie est réalisée systématiquement en cas d’hématurie macroscopique (sauf si l’origine de l’hématurie est une tumeur rénale).

C - CYTOLOGIE URINAIRE :

C’est une étude cytologique du frottis urinaire, qui recherche des cellules urothéliales malignes.

La sensibilité de la cytologie urinaire varie en fonction du grade de la tumeur et du cytologiste.

Elle est de 90 % en cas de carcinome urothélial de grade 3, et de 10 % pour un carcinome de grade 1.

La sensibilité est de 80 % pour les carcinomes in situ.

Une cytologie urinaire négative n’exclut pas de manière formelle une tumeur urothéliale.

Cet examen doit être réalisé en première intention chez les patients à haut risque de tumeur de vessie et chez les patients qui présentent des signes irritatifs du bas appareil urinaire (pollakiurie, brûlures mictionnelles), à la recherche notamment d’un carcinome in situ de la vessie. Une cytologie urinaire positive confirme la nécessité de faire une cystoscopie.

D - MÉTHODES ENDO-UROLOGIQUES :

La néphroscopie percutanée ou l’urétéroscopie souple peuvent permettre de détecter l’origine d’une hématurie provenant du haut appareil.

Les tumeurs urothéliales peuvent être réséquées puis analysées.

L’exploration permet parfois de retrouver une nécrose papillaire, un angiome papillaire ou une papillite hémorragique, qui peuvent être coagulés.

E - ARTÉRIOGRAPHIE RÉNALE :

Ce n’est pas un examen de première intention.

L’artériographie rénale doit être réalisée lorsqu’on suspecte une origine vasculaire à l’hématurie. Une embolisation sélective peut être réalisée en cas de fistule artérioveineuse ou de faux anévrisme.

Cas particuliers d’hématurie :

A - HÉMATURIES DE L’ENFANT :

La plupart des hématuries de l’enfant sont d’origine néphrologique. Les causes urologiques sont représentées dans la majorité des cas par les calculs rénaux, les traumatismes et les malformations de l’appareil urinaire.

B - HÉMATURIES D’EFFORT :

Une hématurie macroscopique peut apparaître à l’effort.

Elle peut s’associer à une protéinurie. L’examen des urines au repos, en décubitus, à distance de tout effort, est parfaitement normal.

Un bilan urologique minimum est indiqué pour s’assurer qu’il n’existe pas de lésions favorisant le saignement, comme une lithiase. L’hématurie d’effort isolée n’a aucun caractère pathologique.

Suivi des patients :

Dans 8 à 10% des cas, aucune cause ne permet d’expliquer l’hématurie après le bilan initial.

Le risque de développer une tumeur maligne chez un patient porteur d’une hématurie microscopique asymptomatique varie de 1 à 3%.

La tumeur se développe le plus souvent dans les 3 ans suivant le diagnostic initial d’hématurie.

Les patients porteurs d’une hématurie microscopique asymptomatique ayant un bilan étiologique initial négatif doivent être néanmoins surveillés.

Grossfeld propose de les revoir 6, 12, 24 et 36 mois après le diagnostic d’hématurie, avec une analyse du sédiment urinaire, un examen cytobactériologique des urines, une cytologie urinaire et une mesure de la tension artérielle à chaque consultation.

La finalité de ce suivi est de ne pas méconnaître une tumeur vésicale.

Les examens complémentaires réalisés lors du bilan initial doivent être refaits en cas d’apparition pendant le suivi d’une hématurie macroscopique, d’une cytologie urinaire anormale ou de signes d’instabilité vésicale.

Si le suivi s’avère normal pendant 3 ans, la surveillance peut être arrêtée.

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