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Psychiatrie
Hallucinations
Cours de psychiatrie
 


 

Dans l’hallucination psychosensorielle, l’hallucination possède les caractéristiques sensorielles et objectives par lesquelles la perception se différencie de l’imagination.

Ces hallucinations sont traditionnellement référées à l’ouïe, la vue, l’odorat et la somesthésie (tact, sensibilité profonde).

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La sensorialité (ou esthésie), la spatialité (l’objet halluciné est situé à l’extérieur et à distance du sujet) et la conviction inébranlable de la réalité objective de l’expérience sont 3 critères fondamentaux.

L’hallucination psychique est caractérisée par son objectivité psychique (représentation ou image mentale), mais elle est dépourvue de sa dimension sensorielle (perception).

La conviction de la réalité de l’expérience vécue et le sentiment de xénopathie (le phénomène est vécu par le sujet comme extérieur à lui-même) sont les deux critères fondamentaux.

Description des hallucinations :

A - Hallucinations psychosensorielles :

Elles sont simples, élémentaires (son, lumière, odeur, attouchement) ou complexes et élaborées (phrases, ensemble disparate d’objets, présence de parasites) et peuvent intéresser tous les domaines perceptifs.

1- Hallucinations auditives :

Perception de sons plus ou moins aigus ou intenses (bourdonnements, sifflets), mélodieux (musique), elles sont le plus souvent acoustico-verbales (voix).

La voix, entendue comme venant de l’extérieur, peut être proche ou lointaine ; chuchotée ou bruyante ; distincte ou confuse ; bienveillante, hostile, menaçante ou injurieuse; identifiée à une personne connue ou inconnue; entendue par une seule ou les deux oreilles ; isolée ou multiple.

Elle peut se limiter à l’expression de mots isolés ou correspondre à des propositions ou à des phrases entières ; s’adresser au patient (sous forme d’ordres, de descriptions ou de commentaires des pensées ou des actes, à la 2e ou à la 3e personne) ou mener une conversation qui ne lui est pas destinée.

Les hallucinations auditives peuvent entraîner des réactions comportementales et affectives :

– attitudes d’écoute (patient attentif et tourné du côté d’où viennent les voix) ou, au contraire, distraction lors de l’entretien ;

– moyens de protection (coton dans les oreilles, baladeur branché en permanence) ;

– réponses ou conversations en aparté (dialogue hallucinatoire) ;

– indifférence, ironie ou indignation.

2- Hallucinations visuelles :

Ce sont des visions qui correspondent à la perception de phénomènes élémentaires (phosphènes, lueurs, taches colorées) ou complexes (animaux, personnages, objets, scènes plus ou moins animées).

Elles sont souvent colorées, leur taille est variable : normale, réduite (hallucinations lilliputiennes, micropsies) ou augmentée (hallucinations « gullivériennes », macropsies).

Leur tonalité affective peut être :

– euphorique et exaltante (visions mystiques, états extatiques) ;

– passionnée (visions érotiques) ; – effrayante et menaçante (onirisme confusionnel).

3- Hallucinations tactiles :

Élémentaires ou plus élaborées, elles intéressent le plus souvent la sensibilité cutanéo-muqueuse ou hypodermique : sensations de froid ou d’humidité, de chaud ou de brûlure, de piqûres, de pincements ou de fourmillements, de démangeaisons ou de reptation, voire de grouillement.

Les hallucinations tactiles peuvent entraîner des réactions comportementales :

– tentatives d’écraser les hallucinations (insectes ou parasites rampant sur la peau) ;

– lésions de grattage ;

– lésions consécutives à des désinfections ou à des lavages avec des produits caustiques et consultations multiples aux urgences ou en dermatologie.

4- Hallucinations olfactives :

Perception d’une odeur désagréable, nauséabonde (gaz sulfureux), plus rarement étrange ou ineffable, voire suave ou enivrante (parfum).

Elles peuvent entraîner des réactions comportementales, par exemple d’obturation des aérations d’un appartement.

5- Hallucinations gustatives :

Perception d’un goût insolite, le plus souvent de caractère désagréable (épicé, amer) et suspect (poison).

Les hallucinations olfactives et gustatives ont un caractère spatial beaucoup moins net que les hallucinations auditives et visuelles.

Elles sont très souvent associées aux hallucinations cénesthésiques dont elles partagent la tonalité affective.

6- Hallucinations « cénesthésiques » :

Ce terme classique désigne des hallucinations intéressant la sensibilité profonde, viscérale ou la somatognosie.

Elles sont donc ressenties à l’intérieur du corps.

Elles peuvent être généralisées réalisant un syndrome de dépersonnalisation (transformation corporelle, électrisation, évidement, éclatement) ou un vécu de possession diabolique ou animale.

Elles peuvent aussi être localisées à une partie du corps : sphère digestive (intestins bouchés, pourriture des organes) ou sexuelle (caresses, orgasmes, impression de rapports sexuels imposés par un ou des partenaires, proches ou lointains, connus ou inconnus).

Les hallucinations cénesthésiques peuvent entraîner des réactions comportementales et affectives :

– occlusion des cavités naturelles ou ceintures protectrices ;

– protection dans les toilettes ou au lit ;

– indignation, dégoût, satisfaction, jouissance.

Lorsqu’elles sont plus systématisées ou localisées, elles peuvent entrer dans la pathologie du schéma corporel (hallucinations somatognosiques, membres fantômes).

B - Hallucinations psychomotrices ou kinesthésiques :

Les hallucinations psychomotrices, rattachées par Henri Ey aux hallucinations psychosensorielles, occupent une place à part.

Elles sont le plus souvent verbales et sont alors rattachées à des mouvements de l’appareil phonatoire : le sujet ne reçoit pas mais émet des paroles, à voix haute ou basse, les mouvements des lèvres peuvent être à peine perceptibles.

Elles correspondent à l’articulation et donc à l’émission imposée d’un ou de plusieurs mots, de propositions ou de phrases que le sujet ne reconnaît pas comme lui appartenant.

C - Hallucinations psychiques :

À l’origine, les hallucinations psychiques concernent uniquement la pensée et correspondent à des phénomènes du registre verbal.

Elles sont décrites le plus souvent comme des voix intérieures, des murmures intrapsychiques, des phénomènes de transmission de pensée ou de télépathie, ressentis à l’intérieur de la tête et non pas du conduit auditif.

Le patient reçoit par la pensée, sous forme de communication plus ou moins ineffable, des informations, des pensées ou des musiques qui lui sont imposées.

Pour le patient qui éprouve ces phénomènes comme l’intrusion d’un autre au sein de sa conscience, ce qu’il pense, ressent ou éprouve ne lui appartient plus en propre.

On parle de désappropriation du langage intérieur.

On a également décrit des hallucinations psychiques concernant la vue, le goût ou l’odorat.

En ce qui concerne la sphère visuelle, il s’agit le plus souvent d’hallucinations élaborées (images mentales involontaires, fixes ou animées) dont le patient ne prétend pas qu’elles existent à l’extérieur mais qu’elles sont présentes dans son esprit (visions intérieures, rêveries, souvenirs) où elles s’imposent à lui contre sa volonté.

De même, dans la sphère gustative, il s’agit de la conviction après coup d’avoir ingéré une substance au goût désagréable ou douteux mais sans l’avoir ressenti comme tel dans l’instant.

Dans la sphère olfactive, il s’agit plutôt de la conviction d’émettre une odeur nauséabonde susceptible d’incommoder autrui mais sans la sentir soi-même.

1- Syndrome d’influence :

Il correspond aux multiples phénomènes par lesquels le patient exprime le sentiment d’être dépossédé de sa vie intérieure (pensées et paroles imposées, possession) et d’être dirigé de l’extérieur (comportements imposés, influence).

2- Syndrome d’automatisme mental :

Décrit par de Clérambault, il permet de regrouper au sein d’une même entité clinique hallucinations psychosensorielles, psychiques et syndrome d’influence.

Il caractérise le double phénomène de parasitisme et de mécanisation de la vie psychique du sujet.

Il comporte :

• le petit automatisme mental qui serait le premier à apparaître et caractérise des phénomènes subtils : dévidage muet de souvenirs, arrêts de la pensée, oublis, intuitions et velléités abstraites ;

• les phénomènes de dédoublement mécanique de la pensée (le triple écho de la lecture, de la pensée et des actes), d’énonciation (des intentions, des gestes) et de commentaire des pensées et des actes ;

• le triple automatisme moteur, idéique et idéo-verbal constitué de mouvements parasites (tics, sensations de déplacement imposé), de dévidement incoercible de la pensée, d’énonciation et de jeux verbaux (scies verbales, psittacisme) ;

• les sensations parasites qui sont des hallucinations psychosensorielles perçues comme des phénomènes sensoriels isolés (automatisme sensitif), « anidéiques ».

Diagnostic différentiel :

A - Illusions :

L’illusion se définit comme la perception erronée ou déformée d’un objet réel.

Dans la vie courante, on peut observer des illusions liées soit aux formes à percevoir (illusions d’optique), soit à l’état émotionnel : la peur, par exemple, fera voir une personne ou un animal là où il n’y a qu’un arbre.

En pathologie, on rencontre le plus souvent des illusions auditives (des bruits mal définis sont pris pour des paroles) et des illusions visuelles avec des altérations de perception portant sur la forme, la taille, le nombre des objets à percevoir ainsi que l’attribution de mouvements.

B - Interprétations :

L’interprétation se définit comme un jugement faux établi à partir d’une perception ou d’un fait exact.

La perception sensorielle (audition de paroles, vision, perception d’odeur ou de goût, sensation tactile ou cénesthésique) est bien réelle, seule la déduction qui en est tirée et la signification personnelle qui lui est accordée sont erronées.

C - Obsessions :

L’obsession se définit comme l’irruption (automatisme) dans la pensée d’un sentiment, d’une idée ou d’une tendance qui apparaît au sujet comme un phénomène pathologique, en désaccord avec son Moi conscient (conscience de la maladie) et qui persiste (incoercibilité) malgré tous les efforts accomplis pour s’en débarrasser (lutte intérieure).

La conscience du caractère pathologique, la lutte intérieure et la conscience de l’émanation de la vie mentale de la personne constituent les 3 critères par lesquels l’obsession s’oppose à l’hallucination.

Simulation :

La simulation consiste dans l’imitation consciente et volontaire de symptômes et (ou) de maladies avec l’objectif d’en retirer un bénéfice précis (compassion, pension d’invalidité, exemption du service militaire, évitement d’une peine de prison…).

Symptôme subjectif, accessible par certaines réactions comportementales faciles à imiter et par le discours du patient, l’hallucination prête aisément à la simulation.

Orientation étiologique :

A - Hallucinations physiologiques :

Plusieurs phénomènes sont regroupés sous cette appellation.

1- Phénomènes observés chez la personne endeuillée :

Il s’agit de phénomènes intermédiaires entre l’illusion sensorielle et l’hallucination : illusion de présence, impression d’entendre des bruits familiers (bruit de clé dans la serrure, bruits de pas dans le couloir), vision du visage du défunt sur la vitre.

Plus fréquents dans les situations de veuvage, ces phénomènes sont non pathologiques.

Ils accompagnent le travail de deuil.

2- Phénomènes liés au sommeil :

De nature variée, ils peuvent correspondre à l’audition de bruits ou de musiques, à des visions (lueurs, dessins ou scènes animés et colorés) ou à des impressions tactiles qui apparaissent dans l’obscurité et yeux fermés.

Les hallucinations hypnagogiques se produisent lors de l’endormissement. Lorsque ces phénomènes se produisent au réveil, on parle d’hallucinations hypnopompiques.

3- Phénomènes liés aux expériences de privation :

Des hallucinations ont également été décrites lors d’expériences de privation de sommeil ou d’isolement sensoriel.

4- Images eidétiques :

Elles correspondent à la possibilité de produire à volonté, et en leur absence, la représentation visuelle précise et colorée d’un objet, d’une scène vus auparavant.

B - Affections psychiatriques :

Si, pour le patient qui les éprouve, les hallucinations sont un phénomène objectif, « réel », il en va tout autrement pour le médecin qui examine ce patient.

Du point de vue du médecin, elles sont en effet un phénomène subjectif, c’est-à-dire un phénomène renvoyant à l’expérience intime du patient.

Parce que le médecin ne peut jamais les observer par lui-même, l’analyse sémiologique des hallucinations est donc étroitement dépendante de la qualité de la relation établie avec le patient.

Elle nécessite de bonnes capacités d’introspection et de verbalisation.

Face à un patient méfiant ou réticent, on peut également s’aider du repérage des réactions comportementales (attitudes d’écoute, dialogues hallucinatoires) ou affectives (indignation, indifférence).

Dans la pratique quotidienne, on retiendra que les états où prédominent les hallucinations verbales (sous leurs 3 formes d’hallucinations psychosensorielles, psychiques ou psychomotrices) sont en faveur d’une étiologie psychiatrique.

Des hallucinations cénesthésiques mais aussi olfactives et gustatives, voire visuelles, peuvent être associées.

L’orientation étiologique et les modalités de prise en charge (hospitalisation ou non, avec ou sans mesure de contrainte, choix de la posologie et du mode d’administration du traitement neuroleptique) sont fonction du contexte, aigu ou non, de l’évaluation.

1- Hallucinations et situations aiguës :

Lorsque les hallucinations verbales sont d’installation brutale, elles sont évocatrices d’un trouble psychotique aigu.

• La bouffée délirante aiguë polymorphe primaire représente la forme la plus caractéristique des psychoses délirantes aiguës.

Elle correspond à l’installation soudaine d’un délire riche et polymorphe dans ses thèmes (toute-puissance, érotisme, mystique, persécution) et ses mécanismes (hallucinations idéo-verbales, cénesthésiques, olfactives, gustatives, illusions visuelles, automatisme mental, intuitions, interprétations, imagination).

Ce délire entraîne une adhésion totale et s’accompagne d’une angoisse et de fluctuations thymiques intenses.

Il peut exister une discrète obnubilation de la conscience mais moins marquée que dans la confusion mentale.

Son évolution peut se faire vers la guérison ou la récidive sur le même mode, la psychose maniaco-dépressive ou l’entrée dans la schizophrénie.

Lorsque la bouffée délirante est induite par la prise de LSD, de champignons hallucinogènes, de produits cannabiques à forte dose ou de psychostimulants, il existe le plus souvent une note confusionnelle associée qui permet de resituer ces états dans un contexte addictif.

• Le moment fécond d’une psychose chronique peut correspondre à une poussée évolutive de schizophrénie ou au moment fécond d’une psychose hallucinatoire chronique.

Ici encore, les hallucinations verbales et le syndrome d’automatisme mental sont au premier plan et sont fréquemment associés à d’autres hallucinations psychosensorielles, en particulier cénesthésiques.

• La forme clinique d’un trouble de l’humeur apparaît dans la manie ou la mélancolie hallucinatoire.

Dans la mélancolie hallucinatoire on peut observer, à côté des hallucinations verbales (ordres de suicide, par exemple), des hallucinations cénesthésiques, olfactives et gustatives venant étayer une thématique hypocondriaque ou de pourriture et de négation des organes comme dans le syndrome de Cotard.

• Dans les troubles psychotiques induits par une substance psycho-active, si les hallucinations verbales sont classiques, il n’est pas rare d’observer des hallucinations polysensorielles en l’absence de toute altération de la vigilance.

Ces tableaux s’accompagnent souvent d’une expansion de l’humeur et d’une excitation psychomotrice.

2- Hallucinations et évolution chronique :

Au long cours, les hallucinations liées à des affections psychiatriques sont en priorité verbales et cénesthésiques mais elles peuvent être également olfactives, gustatives ou tactiles.

• Hallucinations et alcoolisme : chez le patient alcoolique, la présence d’hallucinations visuelles doit toujours évoquer en priorité soit une ivresse pathologique, soit l’installation d’un syndrome de sevrage (delirium tremens).

Décrite par Wernicke, l’hallucinose des buveurs peut être déclenchée par un excès alcoolique.

Elle se caractérise par la présence d’hallucinations psychosensorielles de type acoustico-verbal.

Le contenu, souvent hostile, s’accompagne d’anxiété et le patient se plaint d’entendre parler de lui à la troisième personne.

Les hallucinations visuelles sont plus rares et évoquent davantage des illusions (ombres menaçantes, fantômes).

Un traitement neuroleptique de durée limitée associé à un sevrage prolongé permet une guérison totale.

La psychose hallucinatoire alcoolique chronique est plus rare.

Elle peut débuter soit par un onirisme, soit par un syndrome d’automatisme mental, soit encore par des troubles du caractère et de l’humeur.

L’anxiété est faible ou absente et le patient ne paraît guère préoccupé par le contenu des phénomènes psychosensoriels (bruits insolites, dialogues, commentaire des actes ou des événements, photopsies) dont il est victime.

L’évolution se fait classiquement vers un état d’indifférence ou de détérioration intellectuelle.

• Hallucinations et toxicomanies : elles soulèvent de nombreuses questions concernant la nature des intrications entre toxicomanie, drogues et psychoses.

Des manifestations délirantes chroniques, hallucinatoires mais aussi interprétatives, peuvent se rencontrer chez les consommateurs de drogues stimulantes ou de LSD.

On peut également rencontrer des troubles d’allure schizophrénique.

La notion de pharmacopsychose est réservée aux états contemporains de la consommation de drogue mais qui continuent à évoluer par eux-mêmes une fois celle-ci interrompue.

Toutefois, il est souvent difficile de différencier une possible aggravation de processus délirants par la prise de toxiques, une décompensation d’états prépsychotiques à l’occasion de la prise de drogue et une authentique pharmacopsychose induite par les toxiques et théoriquement résolutive sous traitement.

En pratique, il existe une attirance marquée des patients schizophrènes pour le cannabis ou le LSD et l’on rencontre souvent des patients schizophrènes aggravés ou « automédiqués » par les drogues.

• Hallucinations et psychoses chroniques : les hallucinations verbales sous leurs 3 formes et le syndrome d’automatisme mental contribuent aux tableaux cliniques de la schizophrénie et de la psychose hallucinatoire chronique.

Elles sont souvent associées, en particulier dans la psychose hallucinatoire chronique, à des hallucinations cénesthésiques centrées sur la sphère génitale.

Le délire dermatozoïque d’Ekbom (ou hallucinose tactile chronique) est caractérisé par la présence d’hallucinations tactiles (démangeaisons, brûlures, picotements) avec la conviction inébranlable d’être infesté par des parasites, des insectes ou des vers grouillant sur ou sous la peau.

Le rattachement de cette pathologie à la psychose hallucinatoire chronique, à la mélancolie délirante ou à un délire d’interprétation n’est pas clairement déterminé.

Les hallucinations verbales et le syndrome d’automatisme mental sont absents des délires d’interprétation (paranoïa), des délires de revendication et des autres psychoses passionnelles (érotomanie, délire de jalousie…) mais peuvent être confondus avec des illusions sensorielles où des bruits fortuits sont pris pour des paroles.

Des hallucinations verbales et génitales peuvent s’observer dans le délire de relation des sensitifs de Kretschmer.

L’existence d’hallucinations dans les psychoses infantiles est discutée.

Ce sont des hallucinations psychosensorielles auditives mais aussi visuelles et cénesthésiques.

Elles peuvent être difficiles à différencier de la rêverie.

C - États confusionnels et intoxications :

Les états où prédominent des phénomènes d’ordre visuel (hallucinations, illusions et onirisme) doivent faire rechercher en premier lieu une pathologie organique, toxique ou iatrogénique.

C’est dire l’importance de l’interrogatoire (de l’entourage aussi bien que du patient) qui doit rechercher une prise de substances psychodysleptiques (hallucinogènes), renseigner sur le traitement en cours ou, au contraire, sur l’interruption récente brutale de la consommation de médicaments ou d’alcool.

Sur le plan clinique, on attachera une importance toute particulière à la présentation et à l’existence d’un trouble de la vigilance qui suffit à poser le diagnostic de confusion mentale.

1- Syndromes confusionnels :

Les syndromes confusionnels (delirium des Anglo- Américains) sont caractérisés par une perturbation de la conscience de l’environnement avec une diminution des capacités attentionnelles.

Il s’y associe des troubles cognitifs (en particulier troubles mnésiques, désorientation) et souvent des anomalies perceptives (interprétations erronées, illusions, hallucinations).

Il existe fréquemment, au cours des confusions, des altérations de la vigilance avec tendance à la somnolence et réduction d’activité ou, au contraire, agitation et hyperactivité, ainsi que des perturbations émotionnelles.

Les syndromes confusionnels sont en outre caractérisés par leur mode évolutif : installation rapide, en quelques heures ou quelques jours, et évolution fluctuante d’un moment à l’autre. Un onirisme accompagne le trouble de la vigilance dans la moitié des cas.

Il correspond à une expérience de rêve (ou plutôt de cauchemar) vécue à l’état de veille.

Cet état se caractérise par des hallucinations et des illusions visuelles (visages menaçants, monstres) mais aussi auditives ou tactiles ainsi que des hallucinations simultanées de plusieurs sens (les mots deviennent des visions, les sons exhalent des odeurs).

Il s’agit d’un bouleversement global du rapport perceptif au monde.

Ces hallucinations sont multiples, désordonnées, sans aucune systématisation et changeantes.

Elles augmentent d’intensité à l’obscurité.

Fréquemment associé à une anxiété, l’onirisme entraîne une adhésion totale du sujet et d’éventuels passages à l’acte auto ou hétéro-agressifs.

Le délire est vécu et agi comme en pleine lucidité.

Les causes sont très variées et doivent faire suspecter un processus organique jusqu’à preuve du contraire.

Elles correspondent à des affections médicales générales : infectieuses (encéphalopathies, septicémies, sida, toute maladie fébrile aiguë), endocriniennes ou métaboliques, neurologiques (traumatisme crânien, tumeur cérébrale, épilepsie, accident vasculaire cérébral).

Les syndromes confusionnels peuvent se rencontrer dans certaines formes d’épilepsie.

Les causes peuvent également être toxiques, liées à l’abus ou au manque d’alcool (certaines variétés d’ivresses pathologiques ou, au contraire, delirium tremens), à la prise de drogues, ou être iatrogéniques (intoxication ou sevrage médicamenteux brutal).

Parmi les substances psychodysleptiques, retenons les intoxications aux hallucinogènes (LSD, mescaline, psilocybine, avec la possibilité de résurgence spontanée – flash-back – parfois des semaines après la dernière prise), aux amphétamines, à la cocaïne, au crack, à l’ecstasy mais aussi au cannabis.

L’onirisme serait plus marqué lors des intoxications par hallucinogènes ou amphétaminiques.

En l’absence d’organicité, on peut discuter un trouble dissociatif hystérique (confusion psychogène, état crépusculaire, extase), souvent caractérisé par la présence d’une imagerie visuelle complexe, ou une confusion réactionnelle à un choc affectif important (deuil, guerre, attentat).

2- Troubles psychotiques induits par une substance psycho-active :

Ce sont des troubles d’origine toxique ou médicamenteuse, au cours desquels les hallucinations (auditives, mais souvent polysensorielles) et les idées délirantes (de persécution) sont au premier plan, sans les autres éléments d’un syndrome confusionnel.

L’hallucinose des buveurs et la psychose hallucinatoire alcoolique mais aussi les pharmacopsychoses en font partie.

D - Affections neurologiques ou des organes sensoriels :

De très nombreuses situations pathologiques, liées à une atteinte du système nerveux central ou d’un système sensoriel, peuvent être à l’origine d’hallucinations.

Les mécanismes en cause sont divers, souvent mal connus ou débattus.

Les modèles le plus souvent avancés font intervenir des phénomènes de désinhibition (hallucinations liées à une désafférentation), d’excitation directe d’aires corticales (épilepsie, migraine) ou encore de dissociation des mécanismes du rêve et du sommeil (lésions du tronc cérébral, narcolepsie).

Les hallucinations en cause sont psychosensorielles.

Leur sémiologie est variée et peut concerner tous les domaines perceptifs, mais les hallucinations acoustico-verbales sont plus rares qu’au cours des affections psychiatriques.

La critique, c’est-à-dire la conscience du caractère hallucinatoire du phénomène, est possible mais n’est pas observée dans toutes les situations.

1- Désafférentation :

Une lésion d’un système sensoriel peut être à l’origine d’hallucinations dans la même modalité sensorielle.

• Hallucinations visuelles et troubles visuels : l’association d’hallucinations visuelles et d’une ophtalmopathie est connue de longue date.

Elle a été décrite sous le nom de syndrome de Charles Bonnet, du nom d’un philosophe genevois du XVIIIe siècle qui avait lui-même ressenti et décrit ce phénomène.

Ces hallucinations touchaient environ 12 % des patients ayant un handicap visuel dans une étude prospective récente.

Le principal facteur de risque, outre une faible acuité visuelle, est un âge élevé.

Les caractéristiques de ces hallucinations visuelles sont très variables, d’un patient à l’autre et chez un même patient.

Elles ont une prédominance vespérale et nocturne et sont favorisées par un faible éclairage.

Elles sont toujours critiquées, parfois après une période d’adhésion transitoire.

Des hallucinations visuelles ont aussi été décrites chez des patients aveugles depuis peu de temps ainsi que dans des cas de lésions des nerfs optiques ou du chiasma.

Des hallucinations peuvent aussi être associées à une hémianopsie latérale, dans des situations qui s’éloignent en fait d’une véritable désafférentation, car le cortex visuel primaire est habituellement lésé.

Les hallucinations surviennent dans le champ hémianopsique et sont très variées, statiques ou animées, avec parfois des types particuliers (autoscopie, palinopsie hallucinatoire, vision d’objets démultipliés).

Elles s’associent souvent à d’autres troubles perceptifs visuels.

Elles ne correspondent jamais à des souvenirs visuels et sont habituellement critiquées.

Elles sont d’apparition rapide (heures ou jours), régressent avec l’hémianopsie ou diminuent progressivement en quelques semaines.

La lésion responsable (le plus souvent vasculaire) est occipitale, avec une extension antérieure (temporale ou pariétale).

• Hallucinations auditives et surdité : il n’existe pas ici d’études systématiques permettant de connaître la fréquence des hallucinations associées à la surdité.

Toutes les causes de surdité, habituellement partielle et acquise, sont concernées.

Les hallucinations les plus caractéristiques sont musicales, représentant le plus souvent des souvenirs musicaux (chansons d’enfance, mélodies célèbres).

Après un début brutal, elles surviennent de manière intermittente.

Elles ont parfois été précédées d’acouphènes ou leur sont associées.

Elles sont favorisées par le silence, diminuées par les bruits ambiants (conversation, télévision…).

Là encore, ces hallucinations musicales sont constamment critiquées, parfois après une brève phase d’adhésion.

• Hallucinations somesthésiques et désafférentation (membres fantômes) : le phénomène des membres fantômes (un terme créé par Weir Mitchell en 1872) intervient chez 95 à 100 % des personnes amputées d’un membre supérieur ou inférieur.

C’est une sensation réaliste, proche de celle ressentie avec un membre normal, renforcée par le port d’une prothèse. Initialement, le membre fantôme est ressenti de taille, de forme et même de mobilité normales.

Avec le temps, il change de forme, la partie intermédiaire du membre devient moins distincte : la main ou le pied fantômes paraissent alors suspendus dans l’air ou encore semblent rattachés au moignon.

Les sensations somesthésiques sont variées.

Il peut s’agir de douleurs reproduisant des douleurs ressenties juste avant l’amputation.

Les membres fantômes peuvent s’observer en dehors des amputations, par exemple dans les suites d’un arrachement plexique ou d’une paraplégie par lésion médullaire.

Des sensations hallucinatoires de membres surnuméraires ou dupliqués peuvent aussi s’observer, quoique très rarement, après une lésion encéphalique, habituellement hémisphérique droite.

2- Épilepsie :

Des manifestations hallucinatoires sont fréquentes au cours des crises d’épilepsie partielles.

Leur sémiologie est très variée, élémentaire lorsqu’elles traduisent une activité paroxystique des aires corticales sensorielles primaires ou élaborée si des aires secondaires ou associatives sont concernées.

Ces hallucinations épileptiques peuvent intéresser l’un des 5 sens.

Elles ont en commun leur brièveté et leur caractère stéréotypé lorsqu’elles se répètent. Elles ont enfin un intérêt localisateur.

Les hallucinations auditives sont soit élémentaires (cliquetis, tintement, bourdonnement…) soit élaborées (voix, musique).

Il peut aussi s’agir d’illusions auditives, réalisant des déformations ou des distorsions des sons réels.

Elles sont soit controlatérales à la décharge initiale, soit bilatérales.

Elles correspondent à une activité paroxystique du lobe temporal (première circonvolution, parfois la deuxième).

Les hallucinations visuelles comportent aussi des phénomènes élémentaires (formes variées, souvent circulaires et colorées, taches lumineuses, flashs…) ou des visions élaborées (scènes avec habituellement personnages et lieux imaginaires).

Des illusions visuelles sont possibles : métamorphoses élémentaires (macropsie, micropsie, vision oblique ou renversée, modifications de couleur, etc.) ou complexes (impressions de rapprochement ou d’éloignement, altération de la perception du relief, déformations des visages, polyopie, persévération visuelle).

Ces crises sont dues à une activité paroxystique de la région occipitale.

Les hallucinations olfactives, le plus souvent désagréables, sont en rapport avec des décharges de la région temporale interne ou orbito-frontale.

Enfin, des hallucinations gustatives, généralement désagréables, peuvent être la conséquence de décharges de la région operculaire rolandique pariétale ou temporale interne.

Des illusions olfactives ou gustatives (renforcement de l’odorat ou du sens gustatif) sont également possibles.

Les hallucinations « somatognosiques » (plutôt que somesthésiques) sont de plusieurs types, souvent associés : sensation d’absence de corps ou d’un segment de membre, illusion de transformation corporelle, de déplacement corporel, membres surnuméraires.

Ces hallucinations sont consécutives à une activité paroxystique de la région pariétale.

Sous le nom d’état de rêve (dreamy state), on désigne des phénomènes épileptiques d’origine temporale : d’une part des phénomènes dysmnésiques sans hallucination véritable (impressions de déjà vu, de déjà vécu), d’autre part des hallucinations complexes, généralement visuelles, s’imposant comme un rêve, rappelant des scènes de la vie passée ou réalisant des scènes imaginaires.

Le diagnostic positif des hallucinations épileptiques, chez un patient dont l’épilepsie n’est pas connue, repose avant tout sur l’analyse sémiologique.

Il peut s’appuyer, dans les cas difficiles, sur des investigations électrophysiologiques.

3- Migraine :

Des hallucinations visuelles élémentaires font partie de la forme la plus fréquente de la migraine avec aura (« migraine ophtalmique »).

L’aspect le plus caractéristique est le scotome scintillant : il réalise une tache lumineuse et scintillante, plus souvent blanche que colorée, limitée par une ligne en zigzag (formes de fortification, d’étoile), s’étendant progressivement vers la périphérie d’un hémichamp visuel, laissant place à un scotome (perte d’une partie du champ visuel).

Il peut aussi s’agir de phosphènes, taches lumineuses souvent mobiles, se déplaçant à l’intérieur d’un hémichamp.

Dans tous les cas, les phénomènes persistent lorsque les yeux sont fermés.

Le trouble visuel a une distribution latérale homonyme. Des hallucinations visuelles élaborées ou des illusions (distorsions perceptives complexes, métamorphopsie) sont beaucoup plus rares et s’observent surtout chez l’enfant.

Le diagnostic repose sur l’interrogatoire : antécédents migraineux, extension des phénomènes visuels en quelques minutes (marche migraineuse), durée d’environ une demi-heure puis régression totale, enfin céphalée s’installant habituellement au cours de la phase décroissante de l’aura et siégeant le plus souvent du côté opposé à l’aura.

Rarement, la céphalée peut manquer, la crise se limitant alors à l’aura.

Un même patient peut avoir des crises de migraine avec ou sans aura.

4- Maladies neurodégénératives :

De nombreuses affections dégénératives peuvent, à un moment ou un autre de leur évolution, s’accompagner d’hallucinations.

Seules seront envisagées ici les situations les plus fréquentes.

Ces hallucinations surviennent habituellement alors que le diagnostic de l’affection dégénérative sous-jacente est déjà connu.

Il faut toutefois souligner que les hallucinations peuvent être précoces, voire inaugurales, au cours de la démence à corps de Lewy.

• Dans la maladie de Parkinson : des hallucinations visuelles sont présentes chez environ 25 % des patients atteints de maladie de Parkinson.

Il s’agit souvent de personnages, familiers ou non, apparaissant dans des scènes assez pauvres.

Ces hallucinations ont une prédominance vespérale ou nocturne.

D’autres types d’hallucinations sont possibles, par exemple la sensation forte d’une présence.

Les hallucinations auditives concernent environ 10 % des patients et sont habituellement associées à des hallucinations visuelles dont elles constituent la « bande son ».

Les hallucinations de la maladie de Parkinson sont le plus souvent critiquées et bien tolérées (elles sont rarement rapportées spontanément).

Elles ne s’accompagnent que rarement d’idées délirantes qui paraissent alors secondaires aux hallucinations.

Le principal facteur de risque de la survenue d’hallucinations est l’existence de troubles cognitifs sévères.

Le rôle des médicaments antiparkinsoniens est discuté.

Il est clairement déclenchant dans certains cas, et il est probable que les hallucinations naissent d’interactions complexes entre la maladie et son traitement.

D’autres facteurs favorisants sont possibles, en particulier une altération des mécanismes régulateurs du sommeil et du rêve.

• La démence à corps de Lewy est une maladie dégénérative de connaissance relativement récente.

Les signes cardinaux sont une détérioration intellectuelle, des hallucinations, des fluctuations des performances cognitives et (ou) de la vigilance et un syndrome parkinsonien.

La fréquence des hallucinations, le plus souvent visuelles, est caractéristique de cette maladie : elles touchent environ 60 % des sujets.

• Dans la maladie d’Alzheimer, des hallucinations, là encore le plus souvent visuelles, sont présentes chez environ un quart des patients.

Elles sont mal critiquées et fréquemment associées à des idées délirantes.

Des troubles de l’identification sont possibles, tels que le syndrome de Capgras, c’est-à-dire la conviction qu’une personne de l’entourage a été remplacée par un double.

5- Lésions du tronc cérébral :

Des phénomènes hallucinatoires visuels secondaires à une lésion mésencéphalique ont été décrits sous le nom d’« hallucinose pédonculaire ».

Il s’agit d’hallucinations visuelles élaborées, intéressant tout le champ visuel, de contenu variable, survenant par épisodes brefs et répétitifs, à prédominance vespérale ou nocturne.

La critique des hallucinations est inconstante.

De même, des hallucinations auditives peuvent survenir chez des patients atteints de lésion protubérantielle.

Dans tous les cas, la lésion est le plus souvent vasculaire.

Les hallucinations ne sont jamais isolées mais s’associent à d’autres signes neurologiques traduisant l’atteinte du tronc cérébral.

Le diagnostic repose sur l’analyse sémiologique et l’imagerie cérébrale.

6- Narcolepsie :

Des hallucinations accompagnant l’endormissement (hypnagogiques) ou le réveil (hypnopompiques) sont fréquentes au cours de la narcolepsie, sans en être spécifiques.

Cette affection, dépendant au moins en partie de facteurs génétiques, est caractérisée par 2 signes cardinaux : des accès de sommeil diurnes, irrésistibles, et des attaques de cataplexie, ou perte brutale du tonus musculaire.

Les manifestations accessoires comprennent des paralysies du sommeil, un sommeil interrompu par de nombreux éveils et les hallucinations hypnagogiques ou hypnopompiques.

Celles-ci sont le plus souvent somesthésiques ou auditives, parfois visuelles.

Elles peuvent être effrayantes.

Le diagnostic repose sur l’interrogatoire et peut être étayé par l’étude polysomnographique (endormissements directs en sommeil paradoxal) et le typage HLA (human leucocyte antigen) [association avec un phénotype HLA DR2-DQ1].

En fait, les phénomènes « hallucinatoires » de la narcolepsie paraissent correspondre à l’intrusion anormale, à l’état de veille, d’épisodes de sommeil paradoxal. Ils se rapprochent donc du rêve.

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