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Gynécologie
Grossesses prolongées
Cours de Gynécologie Obstétrique
 
 
 

Historique :

Au XVIe siècle, François Rabelais en qualité de médecin fut consulté comme expert par Pélicier, ambassadeur de François ler àVenise, sur une contestation de la date de conception ; dans son histoire de Gargantua, cet écrivain décrit comment « Gargantua fut 11 moys porté au ventre de sa mère », « elle engroissa d’un beau filz et le porta jusqu’à l’onzième moys ».

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Dans ses oeuvres, Rabelais n’oublie pas non plus la jurisprudence qui, depuis l’empereur Hadrien, permettait aux veuves de satisfaire librement leurs désirs durant les deux mois suivant le trépas de leur mari.

Montaigne (Livre II, chapitre12) en 1580 accepte la durée de 11 mois. Baudelocque dans son « Art des accouchements » écrit : « l’époque la plus ordinaire de l’accouchement est la fin du 9e mois de la grossesse, mais elle n’est pas invariable ».

Napoléon, dans l’article 311 du Code civil, stipule que la légitimité de l’enfant né 300 jours après la dissolution du mariage peut être contestée : c’est le droit de contester mais non le droit de renier la paternité qui est offert à l’expiration de ce délai (délai de viduité).

La loi coranique est à cet égard plus libérale, admettant que l’enfant peut « s’endormir » dans le ventre de sa mère et venir au monde des mois et des mois après la mort du père.

Pinard mettait en doute la possibilité de grossesse prolongée, il pensait qu’il pouvait s’agir de gestations retardées à leur début.

Ce n’est qu’en 1902 que Ballantyne a été le premier à reconnaître le syndrome de postmaturité et la morbidité accrue lors des dépassements de terme.

Depuis une trentaine d’années, les observations sur la physiopathologie de la maturité ont été le point de départ de nombreux travaux sur la grossesse prolongée ; à l’heure actuelle, leur reconnaissance est bien établie, leur nombre diminuant dans l’absolu pour deux raisons : une meilleure maîtrise de la détermination du terme exact (échographie précoce) et le déclenchement des accouchements avant le dépassement de terme (42 SA).

Durée de la grossesse :

La répartition de la durée de grossesse en fonction du terme s’établit selon une courbe assez proche d’une courbe de Gauss en calculant à partir du premier jour des dernières règles.

On obtient un mode d’environ 280 jours, ce qui correspond à 40 SAchez une femme ayant des cycles réguliers de 28 jours, la moyenne étant de 270 jours.

Cette durée est sujette à des variations dites physiologiques faisant intervenir des facteurs ethniques et nutritionnels entre autres.

En 1990, Papiernik a rapporté, dans une étude sur la durée moyenne de gestation réalisée aux États-Unis, un raccourcissement de 5 jours chez les femmes noires par rapport aux femmes blanches.

Définitions :

La grossesse prolongée, selon les définitions de la Fédération internationale des gynécologues et obstétriciens (FIGO), est une grossesse qui dure plus de 42 SA révolues (294 jours).

Dans le cas de femmes présentant des cycles irréguliers ou dont la date des dernières règles est imprécise, il s’agit d’une durée basée sur une détermination théorique de la date de l’ovulation.

Cette limite purement chronologique est retenue parce qu’elle correspond à une augmentation de la morbidité et de la mortalité périnatales.

On a pu établir que l’incidence des grossesses prolongées variait selon le soin avec lequel avait été déterminée la date d’ovulation dans la population étudiée.

Boyce, fixant chez 317 femmes la date de début de grossesse sur courbe thermique, a montré que si la durée de la grossesse avait été calculée à partir des seules dernières règles on aurait obtenu un taux de grossesses prolongées près de trois fois supérieur à la réalité.

L’incidence des grossesses prolongées varie ainsi entre 2 à 6% selon les auteurs et selon qu’ils corrigent ou non l’âge gestationnel, en particulier par une échographie précoce, dont l’apport se révèle très important.

D’autres concepts sont utilisés couramment en clinique avec des définitions très variables.

Le dépassement de terme, ou post-terme, définit une situation liée à une grossesse prolongée.

Le nouveau-né post-terme est un nouveau-né dont le développement in utero a été plus long.

Il correspond à un enfant morphologiquement plus âgé.

La postmaturité désigne un syndrome clinique postnatal néonatal en rapport avec une hypoxie foetale d’origine placentaire.

Cette situation peut survenir à n’importe quel terme, mais est plus fréquente en cas de grossesse prolongée.

Facteurs favorisant le dépassement de terme :

De nombreux facteurs interviennent dans la physiologie du déclenchement spontané du travail. Une anomalie d’un de ces facteurs peut être à l’origine d’un dépassement de terme.

Le mécanisme précis reste inconnu. Plusieurs théories ont été proposées.

A - Théorie mécanique :

Elle met en cause la surdistension utérine.

B - Théorie immunitaire :

Elle renvoie à la diminution de réaction de tolérance maternofoetale en fin de grossesse.

C - Théorie hormonale :

– Diminution du rapport progestérone/oestrogènes (hypothèse infirmée par les dosages hormonaux, mais rediscutée actuellement en relation avec l’action de la mifépristone) ;

– Sécrétion d’ocytocine foetale, de vasopressine et, finalement, de cortisol foetal (mais à un moindre degré que chez l’agneau).

D - Théorie placentaire :

En fait, il semble que le mécanisme de l’insuffisance placentaire soit complexe, incluant :

– des phénomènes locaux (maturation cervicale et myométriale, accommodation foetopelvienne) ;

– des modifications placentaires en rapport éventuellement avec des perturbations de la réaction immunitaire maternofoetale, responsables d’anomalies des échanges vasculaires, de perturbations métaboliques à l’origine d’une sécrétion locale de prostaglandines.

Classiquement, les facteurs suivants ont été incriminés comme favorisant la grossesse prolongée :

– les antécédents de grossesses prolongées ;

– l’origine ethnique, avec une incidence supérieure de la grossesse prolongée dans la race blanche ;

– le rôle de l’âge maternel est controversé, celui de la parité l’est également ;

– l’hypothyroïdie maternelle, la toxémie gravidique et un facteur constitutionnel ont également été incriminés.

Certains facteurs mécaniques ont également été rendus responsables d’un dépassement de terme : par défaut de stimulation du pôle foetal sur le col dans le cas d’une disproportion foetopelvienne importante ou par anomalie de la résistance du col ; Cabrol et al ont mis en évidence une corrélation entre un coefficient de distensibilité cervicale bas ou un score de Bishop bas et un terme d’accouchement supérieur à 41 SA.

Ils en concluent qu’une maturation cervicale incomplète peut être à l’origine de grossesse prolongée comme l’avait publié Harris.

Les auteurs suggèrent que d’autres facteurs pourraient intervenir, tel un dysfonctionnement de la contractilité utérine. Boyd évoque ce mécanisme essentiellement chez les primipares.

L’anencéphalie sans hydramnios, l’hydrocéphalie, la trisomie 18, l’hypoplasie congénitale des surrénales sont classiquement décrites comme favorisant les grossesses prolongées.

Le rôle possible des glucocorticoïdes a justifié, pour certains auteurs, leur injection dans la cavité amniotique en vue de déclencher le travail.

Modifications placentaires :

Des modifications du placenta postmature sont classiquement observées avec dépôts calciques, dégénérescence progressive des villosités pouvant altérer les mécanismes d’échange foetomaternel.

Cependant, l’examen du placenta de grossesses prolongées ne montre pas d’augmentation de fréquence des anomalies telles que infarctus placentaires, calcifications ou dépôts périvillositaires de fibrine.

L’anomalie histologique la plus caractéristique que l’on retrouve, mais pas de façon systématique, est une diminution de la perfusion des villosités placentaires.

Les vaisseaux des villosités placentaires sont normaux dans les placentas issus de grossesses prolongées et le doppler a montré en général, mais pas de façon unanime, qu’il n’y avait pas d’augmentation des résistances placentaires dans ces placentas.

En réalité, les constatations histologiques sont variables :

– en cas de grossesse prolongée non compliquée, la surface villositaire est normale (11 à 14 m2), ou même augmentée (14 à 15 m2) ; de plus, la présence en proportion importante d’enfants macrosomes en fin de grossesse témoigne clairement que le placenta après 40 SA continue à garder toutes ses fonctions et même reste capable d’assurer une bonne croissance foetale, ce qui va à l’encontre de la théorie uniciste de vieillissement placentaire ;

– en cas de grossesse prolongée avec enfant postmature, la surface villositaire est diminuée (6 à 9 m2).

Cependant, il a été également noté des cas de postmaturité avec augmentation de la surface des villosités placentaires (22 m2), ces villosités semblent cependant inadéquates en raison d’un défaut de vascularisation et d’une agglutination villositaire.

Il a été souvent admis que la croissance placentaire et la synthèse de l’acide désoxyribonucléique (ADN) cessent vers 36 SA et que l’augmentation de la taille du placenta est alors due à une augmentation de la taille des cellules et non pas à une augmentation du nombre de celles-ci.

Le simple examen histologique du placenta à terme permet de réfuter ce point de vue, car des villosités intermédiaires immatures sont souvent présentes au centre des lobules et ces zones représentent des zones de croissance placentaire.

De plus, la quantité totale d’ADN placentaire continue à augmenter d’une manière linéaire, même après 42 SA.

Ceci confirme ce qui avait été montré en autoradiographie et en cytométrie de flux, c’est-à-dire une augmentation persistante des villosités, une expansion de la surface de celles-ci et une arborescence de l’arbre villositaire même après le terme.

La croissance placentaire ralentit certainement, mais ne cesse assurément pas, durant les dernières semaines de la grossesse, bien que le déclin de la croissance placentaire ne soit pas invariable ni irréversible.

En effet, le placenta peut continuer à croître s’il est en rapport avec un environnement peu favorable, tel qu’une grossesse en altitude ou une anémie maternelle sévère.

Il est vraisemblable qu’il existe plusieurs tableaux anatomocliniques correspondant à des grossesses dont la durée est plus longue sans anomalie placentaire ni foetale et des grossesses dont la durée est variable avec anomalie placentaire témoignant d’une insuffisance placentaire avec retentissement foetal, ces anomalies pouvant être compensées dans un premier temps comme dans l’anémie foetale puis décompensée secondairement.

Diagnostic de dépassement de terme :

Le diagnostic de grossesse prolongée au-delà de 42 SA ne peut être posé que si la date de début de la grossesse a été déterminée avec exactitude.

Dans tous les autres cas, il ne peut s’agir que de la suspicion d’une telle pathologie, ce qui permet de souligner l’importance de la détermination la plus précise possible de la date de début de grossesse lors du premier trimestre de la grossesse, lorsque les souvenirs maternels sont récents et qu’il persiste la possibilité d’obtenir par échographie fiable cette date.

A - Date de début des dernières règles (DDR) :

C’est le repère classique permettant le calcul du terme.

Chez une femme ayant des cycles réguliers, la date de début de grossesse peut être fixée 14 jours avant la date présumée des premières règles manquantes.

Dans d’autres situations, la réalisation d’une courbe thermique, l’induction de l’ovulation ou la connaissance de la date d’insémination permettent de déterminer avec fiabilité la date de la fécondation.

Il existe, en revanche, de nombreuses situations (cycles menstruels irréguliers, aménorrhée, arrêt récent de la contraception locale, métrorragies survenant à la date anniversaire des premières règles manquantes ou simplement oubli de la DDR) où la date de début de grossesse ne peut être déterminée avec certitude lors du premier examen obstétrical.

B - Échographie du premier trimestre de la grossesse :

Le critère échographique le plus précis permettant de déterminer la date de grossesse est la mesure de la longueur craniocaudale entre 7 et 13 SA.

La dispersion des résultats des mesures est assez faible, avec 4 jours à 10 SA.

La précision est la plus grande lorsque le foetus mesure entre 40 et 60 mm de longueur craniocaudale.

Cette dispersion devient plus importante à partir de 13-14 SA en raison des variations de longueur d’un foetus à l’autre et de la fréquente flexion foetale minorant la mesure.

C - Échographie du deuxième trimestre de la grossesse :

Jusqu’à 20 SA, on peut tenter de déterminer la date de début de grossesse par la mesure conjointe du diamètre bipariétal et de la longueur fémorale.

En effet, la précision de chacune de ces mesures durant cette période est d’environ plus ou moins 7 jours.

La répétition de deux échographies à l5 jours d’intervalle, dans une période où la croissance est présumée linéaire et globalement identique pour tous les foetus, est alors un argument de précision supplémentaire de la mesure.

Cependant, l’utilisation de l’échographie comme moyen de détermination du terme n’est pas sans faille.

En effet, le terme de la grossesse est déterminé par rapport à des dimensions physiques (longueur craniocaudale, diamètre bipariétal, longueur fémorale) qui varient elles-mêmes en fonction des groupes (ethnies, mode de vie) et du sexe du foetus. Henriksen étudie les variations du terme de la grossesse chez 3 606 patientes connaissant avec certitude leur DDR, en réalisant une échographie avant 20 SA.

Alors que la plupart des auteurs trouvent que la détermination du terme par échographie a plutôt tendance à minorer le nombre de grossesses prolongées, il trouve au contraire une majoration de celles-ci.

Ses courbes de références provenaient d’une région danoise où les poids de naissance sont plus faibles que dans la région de l’étude, d’où un éventuel biais.

En effet, ces plus petits poids de naissance sont peut-être associés à des plus petites dimensions foetales lors du début de grossesse.

Cependant, il compare l’effet de l’échographie dans sa cohorte en la subdivisant selon des critères influençant la croissance foetale.

Ainsi, il trouve moins de grossesses prolongées sur les foetus filles que garçons, en déterminant le terme par échographie.

En revanche, en calculant le terme par la DDR, il ne trouve pas de différence entre les foetus masculins et féminins.

Mongelli, dans une étude rétrospective concernant 34 249 grossesses avec une DDR sûre, a évalué le pourcentage d’induction du travail de principe à 41 SA, en fonction du moyen de détermination du terme.

L’auteur entend par règle des 7 jours, 10 jours etc, l’acquisition du terme théorique à la place du terme échographique si la différence est inférieure à 7 jours et l’inverse si la différence est supérieure à 7 jours, en se basant sur le fait que la DDR est certaine.

Il y a moins de femmes nécessitant une induction de principe à 41 SA lorsque l’on utilise simplement l’échographie comme moyen de détermination du terme de la grossesse.

Ainsi, l’auteur conclut que le seul moyen de déterminer le terme de la grossesse, même si la DDR est considérée comme certaine, est la datation par échographie, la plus fiable des techniques sans même la confronter à la DDR.

On voit la difficulté de dater précisément le terme de la grossesse et les conséquences que cela peut provoquer.

Au vue de ces difficultés, et en l’absence de moyen sûr et efficace, il semblerait nécessaire d’adopter un consensus de méthode de datation de la grossesse, ce qui aurait au moins le mérite d’apporter plus d’homogénéité dans les différentes séries publiées.

D - Apport de l’échographie après 20 SA :

La détermination échographique du terme reste alors très imprécise.

La mesure du diamètre bipariétal apporte jusqu’à 28 SAune précision de plus ou moins 10 jours, puis de plus ou moins 14 jours jusqu’à 30 SA, puis de plus ou moins 21 jours jusqu’à 42 SA.

En effet, la vitesse de croissance hebdomadaire du diamètre bipariétal est plus rapide au début de la grossesse qu’à la fin.

L’imprécision liée à la mesure est donc plus importante en fin de grossesse.

De plus, dans les grossesses compliquées, l’estimation du diamètre bipariétal perd toute précision en cas de macrosomie ou de retard de croissance intra-utérin.

La mesure de la longueur du fémur permet en principe de dater l’âge de la grossesse à 8 jours près jusqu’à 42 SA.

C’est donc celle qui assure la précision la plus grande dans la détermination de l’âge gestationnel.

E - Éléments de diagnostic de maturité foetale :

Des critères de maturité foetale permettent plus d’éliminer une prématurité que de diagnostiquer un dépassement de terme. Ils constituent essentiellement des éléments d’appréciation de l’âge gestationnel en cas d’incertitude importante sur le terme.

Le diamètre bipariétal, lorsqu’il est supérieur à 92 mm, est considéré comme critère de maturation pulmonaire satisfaisante par la plupart des auteurs.

Le degré de sénescence placentaire, tel qu’il a été défini par Grannum, a permis d’établir des corrélations avec la maturité pulmonaire.

En effet, le stade III est associé à un rapport lécithine/sphingomyéline (L/S) dans le liquide amniotique supérieur ou égal à 2 dans presque 100 % des cas.

Néanmoins, son apparition est tardive, en moyenne à 38 SA, et son absence ne saurait être rapportée à un défaut de maturité foetale.

Les points d’ossification du genou ont également fait l’objet d’études corrélant leur visualisation échographique avec la maturation pulmonaire foetale.

Le point échographique d’ossification fémoral inférieur apparaît le plus souvent dès la 33e SA, soit en moyenne 3 semaines avant sa mise en évidence radiologique.

Un point d’ossification fémorale inférieur supérieur à 5 mmest corrélé dans 95 % des cas avec un L/S supérieur à 2 pour une sensibilité de 45 %.

Le point d’ossification tibial supérieur apparaît de façon constante après la 37e SA et dans deux tiers des cas à partir de la 35e SA.

On peut retenir les chiffres de 5-7 mm pour le point d’ossification fémoral inférieur et de 3-4 mm pour le point d’ossification tibial supérieur comme critères satisfaisants (hors les diabétiques).

D’autres critères ont été décrits comme témoignant d’une bonne maturité foetale, comme la réflectivité pulmonaire du foetus par rapport à celle du foie.

La valeur pronostique de ce signe est discutée : Feingold a retrouvé une valeur prédictive positive d’une échogénicité du poumon supérieure à celle du foie de 53,8 % pour un rapport L/S supérieur à 2.

L’ensemble de ces critères a une sensibilité tout à fait limitée quand il s’agit de reconnaître un dépassement de terme.

Leur absence permet seulement d’éviter de grossières erreurs.

Il en est de même pour l’étude radiologique du foetus à terme où l’absence de point d’ossification (point fémoral inférieur apparaissant à 36 SA et présent chez 95 % des foetus à terme, point tibial supérieur apparaissant après la 38e SA et présent chez 60 % des foetus à terme) est un argument contre la prématurité dans une grossesse estimée prolongée.

Au total, le diagnostic de dépassement de terme ne peut être posé que si la détermination de la date de début de grossesse a été pratiquée avec rigueur lors du premier trimestre.

Dans le cas contraire, l’échographie ne peut permettre au mieux qu’une large approximation de l’âge gestationnel avec pour inconvénient d’inclure dans le groupe des grossesses présumées prolongées de faux cas de dépassement du terme.

Conséquences néonatales et maternelles :

A - Conséquences maternelles :

La prolongation de la grossesse n’a que peu d’incidences sur la santé maternelle en dehors d’un pourcentage plus élevé d’interventions : le taux de césariennes est de deux ou trois fois plus élevé après la 42e SA.

C’est donc le risque foetal qui domine le pronostic.

B - Conséquences périnatales :

1- Nouveau-né post-terme, nouveau-né postmature :

La description clinique du nouveau-né post-terme fait référence à la fois aux signes de prolongation de la grossesse et aux signes inhérents à la maturation foetale, souvent imbriqués dans les descriptions initiales du fait des incertitudes d’évaluation de la durée de gestation.

En effet, l’altération de la maturation foetale en rapport avec le dysfonctionnement placentaire n’apparaît pas lié directement à la durée de gestation.

La description clinique rappelle les signes communs à toutes les grossesses prolongées :

– les mensurations sont parfois supérieures à celles du nouveau-né à terme, tant pour la taille que pour le périmètre crânien et souvent également pour le poids ;

– la peau sèche, parcheminée, craquelée présente des fissurations aux points de flexion avec absence de lanugo et de vernix caseosa ;

– les ongles et les cheveux sont longs, avec parfois une desquamation ;

– la confirmation radiologique montre une ossification plus importante ;

– le comportement est alerte, les yeux ouverts, avec un meilleur éveil.

La maturation foetale est le plus souvent conservée, se traduisant par une augmentation du poids de naissance moyen avec la prolongation de la grossesse, ainsi que par une incidence élevée de macrosomes particulièrement vers 43 SA(jusqu’à 50 %).

Cette incidence est multipliée par deux en cas de multiparité.

2- Concept de postmaturité :

En cas de grossesse prolongée, on admet qu’une altération de la fonction placentaire est responsable d’un syndrome de dysmaturité, superposable aux anomalies de la croissance intra-utérine se développant avant le terme, dont les deux caractéristiques sont, d’une part la diminution des échanges nutritionnels et, d’autre part, la diminution de l’oxygénation foetale.

Cela se traduit, au plan clinique, par une exagération de certains signes en cas de grossesse prolongée, notamment la déperdition d’eau (sécheresse cutanée, soif de ces enfants, parfois hypoglycémie), et il peut exister des signes d’imprégnation méconiale (peau, cordon, ongles) en rapport avec la souffrance foetale.

L’incidence accrue de ces signes de dysmaturité initialement rapportée pour les grossesses post-termes a conduit au concept de postmaturité.

Néanmoins, ces signes de dysmaturité peuvent apparaître avant 42 SA.

Leur incidence augmente avec la prolongation de la grossesse et, particulièrement, au-delà de 42 SA : 2 % à 40 SA, 10 à 12 % à 42 SA.

Un groupe particulier de dysmatures est représenté par les retards de croissance (poids de naissance inférieur à 2 500 g) témoignant d’une altération métabolique ancienne, dont l’incidence au sein des grossesses posttermes n’est pas différente, voire plus faible qu’à terme, mais dont la morbidité et la mortalité sont considérablement augmentées.

C - Problèmes périnataux posés par les post-termes et les postmatures :

1- Macrosomie :

Son incidence est multipliée par deux avec tous ses risques, notamment de dystocie des épaules (fracture de la clavicule, hématomes du scalp, paralysie du plexus brachial, paralysie périphérique) et d’accouchements par forceps ou par césarienne.

Définie comme un poids de naissance supérieur ou égal à 4 500 g, 1 % des nouveau-nés sont macrosomes.

Cependant, ce taux est trois à sept fois supérieur quand il s’agit d’une grossesse prolongée.

Une dystocie des épaules survient dans 10 %des cas pour un poids de naissance compris entre 4 000 et 4 500 g mais avec une fréquence encore plus importante (22,6 %) en cas de poids de naissance supérieur à 4 500 g.

Arias, dans sa série où le terme de la grossesse était déterminé par échographie précoce, retrouve 10,4 % d’enfants macrosomes quand la grossesse s’interrompt entre 38 et 40 SA.

Ce taux ne cesse d’augmenter avec la prolongation de la grossesse.

En effet, il retrouve 20 % de macrosomes quand la grossesse se termine entre 40 et 42 SA.

C’est à partir de 42 SAque la différence devient significative avec un taux atteignant 42,8 % pour les grossesses se terminant entre 43 et 44 SA.

Plus la grossesse se prolonge, plus le nombre de macrosomes augmente.

Ceci est plus souvent vérifié chez les multipares.

Boyd retrouve 23 % de macrosomes à 42 SAchez les primipares contre 40 %chez les multipares.

Eden retrouve également un nombre plus important de macrosomes en cas d’accouchement après 42 SA (2,8 % versus 0,8 %, p < 0,05) en comparant 3 457 naissances après 42 SA à 8 135 enfants nés à 40 SA.

Dans son étude, McLean démontre que le poids foetal et le poids du placenta augmentent régulièrement entre 39 et 43 SA : 22 % des enfants nés entre 41 et 42 SA et 30 % des enfants nés entre 42 et 43 SA avaient un poids de naissance supérieur à 4 000 g.

2- Hypoxie périnatale :

Les problèmes majeurs sont en rapport avec l’asphyxie périnatale et le risque d’inhalation méconiale.

Ce risque d’asphyxie périnatale n’apparaît pas brusquement à 42 SA.

Il augmente progressivement à partir de 40 SA, si bien qu’en pratique un problème peut se poser dès ce terme.

Néanmoins, il faut noter la fréquence plus importante d’anomalies du rythme cardiaque foetal des post-termes par rapport aux nouveau-nés à terme, l’émission de méconium in utero dont l’incidence est variable selon les séries, de 13,9 à 31,5 %, mais également plus élevée qu’à terme.

L’interprétation de l’émission de méconium est d’ailleurs discutée : secondaire à l’hypoxie ou à une réaction vagale.

Le score d’Apgar est plus bas, quoique ceci ne soit pas confirmé par tous les auteurs, témoignant d’une meilleure adaptation foetale à l’hypoxie.

L’incidence accrue de l’asphyxie périnatale est constamment notée pour les enfants postmatures.

La pathogénie de cette souffrance foetale est expliquée par différents mécanismes : insuffisance placentaire et anomalies de la circulation funiculaire, particulièrement en cas d’oligoamnios.

La présence d’un oligoamnios permet de comprendre les signes de compression funiculaire observés pendant le travail en cas de souffrance foetale.

Ces compressions cordonales sont probablement responsables des décharges de méconium dans le liquide amniotique.

La diminution du liquide amniotique qui débute dès 37 à 38 SA peut devenir pathologique durant la période après terme, prédisposant ces patientes à des souffrances foetales.

Le liquide amniotique diminuerait de 25 % par semaine après 41 SA.

Les modifications du liquide amniotique en fin de grossesse peuvent survenir rapidement et parfois de façon inattendue.

Guidetti retrouve une augmentation significative du nombre d’oligoamnios après 41 SA et de césarienne pour souffrance foetale aiguë, si on les compare à ceux observés entre 39 et 40 SA.

Il note également une augmentation du nombre d’entrées en réanimation néonatale après 41 SA.

Usher comptabilise le nombre de liquides méconiaux et de souffrances foetales.

Le taux de liquide méconial passe de 15,3 % à 39-40 SA à 31,5 % à 42 SA.

Celui de souffrance foetale passe de 15,9 % à 39-40 SA, à 29,7 % à 42 SA.

Quand il étudie le nombre de souffrances foetales associées à la présence d’un liquide méconial, le taux passe alors de 4,5 % à 15,3 % entre 39-40 SA et 42 SA.

Cependant, Usher a mis en évidence une majoration de la fréquence des liquides teintés après aspiration bronchique néonatale dans la période postterme (X 8) alors que la proportion de liquides méconiaux double simplement.

Non seulement le méconium est plus souvent présent après 42 SA dans le liquide amniotique mais également plus souvent aspiré chez le nouveau-né.

Ainsi, les risques d’inhalation méconiale prennent une importance considérable au cours des grossesses prolongées du fait de leur fréquence élevée en rapport avec la survenue des mouvements respiratoires in utero et du fait des difficultés de prise en charge thérapeutique avec éviction souvent incomplète de l’inhalation distale, malgré les techniques d’aspirations endotrachéales en salle de naissance ; ces difficultés conduisent à un recours fréquent à la ventilation mécanique ou aux techniques d’assistance respiratoire extracorporelle.

Le pronostic reste sévère et jusqu’à 75 %des morts post-termes sont expliqués ainsi.

Il semble clair que le foetus a une morbidité augmentée en cas de dépassement de terme. Cependant, le rôle des différents facteurs de la grossesse n’est pas encore parfaitement élucidé : sénescence placentaire, responsable d’une hypoxie foetale et donc d’une souffrance foetale, ou sénescence placentaire entraînant une diminution du liquide amniotique allant jusqu’à l’oligoamnios alors responsable de compressions cordonales ?

Enfin, il faut signaler une plus grande fréquence de la polyglobulie par hypoxie chronique et hémoconcentration, du risque d’hypothermie et d’hypoglycémie par diminution des réserves glycogéniques.

D - Mortalité :

Les grossesses prolongées ont historiquement toujours été considérées comme des grossesses à risques concernant le devenir périnatal.

Du fait de l’amélioration des techniques de surveillance et de réanimation néonatale, la mortalité relative aux grossesses prolongées reste heureusement faible, avec des taux variant dans les études récentes de 2 à 4 pour 1 000 grossesses. Ingemarsson et al ont publié en 1997 une étude portant sur 914 702 naissances survenues en Scandinavie entre 1982 et 1991.

Il ne s’agissait que de grossesses monofoetales.

Les résultats montrent une légère augmentation significative du taux de mortalité foetale et néonatale pour les primipares accouchant après 42 SA, mais ne trouve pas de différence pour les multipares.

L’odds ratio pour une primipare concernant la survenue d’une mort foetale augmente de 1 à 40 SA, à 1,5 à 41 SAet 1,79 à 42 SA, ainsi que pour la survenue d’une mort néonatale où il passe de 1 à 40 SAà 1, 88 à 42 SA.

Concernant les multipares, le taux de morts foetales n’augmente pas après 42 SA mais une très légère différence peut être notée pour les morts néonatales.

Campbell et al ont récemment publié les résultats concernant 445 241 naissances dont 65 796 après terme. Il trouve un risque relatif de mort périnatale lorsqu’une femme accouche après 42 SA de 1,3.

Dans une étude récente, Hilder étudie de façon rétrospective 171 527 naissances survenues entre 1989 et 1991, dans la région nord-est de Londres.

Elle étudie le nombre de morts foetales et le taux de morts néonatales à chaque terme de la grossesse et le rapporte soit au nombre de naissances survenues au même terme soit au nombre de naissances à venir et en conclut un risque relatif de mortalité foetale.

Les résultats confirment que le taux de mort foetale et de mort néonatale vraies, c’est-à-dire rapportées au nombre de naissances survenues au même terme, changent peu en fonction du terme de la gestation et que le risque relatif de survenue de mort foetale rapporté à 1 000 naissances n’augmente pas entre 40 et 43 SA.

En revanche, en utilisant comme dénominateur le nombre de naissances à venir, on note une augmentation nette du taux de mort foetale et du nombre de morts néonatales en fonction du terme (0,4 %à 37 SA ; 0,6 %à 38 SA ; 0,7 % à 39 SA ; 0,9 %à 40 SA ; 1,3 %à 41 SA ; 1,6 %à 42 SA ; 2,1 %à 43 SA).

Le risque relatif de mort foetale rapporté à 1 000 naissances à venir augmente alors significativement (0,4 à 37 SA ; 0,7 à 38 SA ; 0,7 à 39 SA ; 1 à 40 SA ; 1,5 à 41 SA ; 1,8 à 42 SA ; 2,5 à 43 SA).

De plus, dans cette série, le risque de mort périnatale (foetale et néonatale) augmente de 2,4‰ pour les naissances à 40 SAà un taux de 5,8‰pour les naissances à 43 SA.

Fabre, dans une étude rétrospective conduite en Espagne sur 662 015 naissances, retrouve 7,3 % de naissances après le terme théorique.

Le risque relatif d’avoir une mort foetale est estimé à 1,1, celui d’avoir une mort néonatale à 1,6 et celui d’avoir une mort périnatale à 1,3.

Bakketieg et al trouvent que le taux de mortalité périnatale augmente de façon marginale de 2,3 ‰ à 40 SA à 3 ‰ et 4 ‰ à 42 SA et 43 SA respectivement.

Eden trouve des taux comparables de mortalité périnatale en comparant une population de 3457 enfants nés après 42 SA et une population de 8 135 enfants nés à 40 SA. Les taux sont respectivement de 4,2‰et 2,7 ‰, ce qui n’est pas significatif.

Crowley et al, dans une étude portant sur 62 804 accouchements de la maternité de Cardiff, constatent que le prolongement de la grossesse est associé à un risque accru d’accidents perpartums et postnatals mais pas prénatals.

Le risque associé à la grossesse prolongée serait un risque qui débuterait au début du travail et ce en raison du pourcentage plus élevé de liquide teinté et du risque d’inhalation méconiale.

L’analyse des causes de mortalité montre le rôle prépondérant de la souffrance foetale aiguë responsable de lésions anoxo-ischémiques cérébrales ou de l’inhalation méconiale.

E - Devenir néonatal à long terme :

Les résultats des études évaluant le devenir des nouveau-nés post-termes sont contradictoires, essentiellement parce que les groupes étudiés présentent une morbidité néonatale différente.

Les premières évaluations comparant les enfants à terme et les post-termes retrouvent un retard du développement psychomoteur à 8 mois et 2 ans, des troubles du sommeil plus fréquents et une plus grande incidence des hospitalisations jusqu’à 3 mois.

Les auteurs insistent sur la plus grande fréquence de ces anomalies chez le postmature.

La croissance staturopondérale n’apparaît pas différente.

Les séries récentes ne retrouvent pas de différence quant au développement psychomoteur, la même fréquence d’hospitalisation que pour les enfants à terme et confirment la normalité de la croissance ultérieure.

Le postmature ne présente pas de signe particulier à long terme.

Il apparaît donc que le développement psychomoteur est directement lié à la souffrance foetale aiguë ou à la pathologie néonatale.

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