Rechercher dans le site  |   Devenir membre
      Accueil       |      Forum     |    Livre D'or      |     Newsletter      |      Contactez-nous    |                                                                                                          Envoyer par mail  |   Imprimer








loading...

 
Gynécologie
Grossesses prolongées (Suite)
Cours de Gynécologie Obstétrique
 
 
 

Éléments de surveillance des grossesses prolongées :

Les grossesses prolongées constituent des grossesses à haut risque obstétrical (dystocie mécanique) et foetal (morbidité et mortalité).

Cette situation conditionne leur prise en charge.

loading...

Dans la majorité des cas, un déclenchement est possible ; sinon, la surveillance a pour objectif d’éliminer une souffrance foetale qui justifierait une césarienne et, dans les autres situations, elle doit être renforcée et rapprochée jusqu’à l’obtention de conditions obstétricales de déclenchement favorables ou plus simplement permettant un accouchement spontané.

Elle comporte des éléments cliniques, biologiques, cardiographiques et échographiques.

A - Clinique :

1- Mouvements actifs foetaux :

Ils peuvent être soit quantifiés lors de leur survenue spontanée, soit évalués lors de tests de stimulation de l’activité foetale.

La diminution des mouvements actifs foetaux doit être considérée comme un signe évocateur de souffrance foetale.

Ces mouvements peuvent être soit évalués selon leur perception par la mère, soit observés échographiquement.

Il s’agit néanmoins de données très subjectives, à pondérer en fonction de l’angoisse maternelle et de la classique diminution des mouvements foetaux en fin de grossesse.

De plus, l’existence de cycles d’activité chez le foetus normal fait qu’une absence de mouvements foetaux peut correspondre à une phase de sommeil calme.

C’est par l’échographie que les mouvements foetaux peuvent être observés avec le plus d’exactitude dans un intervalle de temps donné, ce paramètre étant inclus dans le score biophysique foetal.

Les mouvements foetaux peuvent être stimulés par des sources sonores, par des explorations vélocimétriques par effet doppler, tandis que le test d’habituation foetale vise à dépister le foetus n’étant pas en mesure d’intégrer, en un temps habituellement bref, l’existence d’un stimulus vibratoire.

Un test de stimulation vibroacoustique couplé avec l’enregistrement du rythme cardiaque permet de dépister les foetus réactifs qui réagissent par une accélération du rythme cardiaque foetal.

Si ces dernières méthodes sont encore en cours d’évaluation, mais semblent prometteuses, il n’en demeure pas moins que la surveillance des mouvements actifs du foetus peut être un moyen simple de dépistage d’une souffrance foetale débutante et que leur diminution ou leur absence doit entraîner sans doute une exploration plus complète et précise du foetus.

Manning a rapporté que la constatation d’au moins un mouvement foetal par période de 20 minutes représentait un signe rassurant lors du dernier trimestre de la grossesse.

2- Diminution de la hauteur utérine :

En fin de grossesse, elle peut être rapportée à une diminution de la quantité du liquide amniotique : il s’agirait alors d’une diminution importante, qui se doit d’être dépistée plus précocement par une étude ultrasonographique.

Crowley, dans une étude prospective, confirme les mauvaises performances de l’appréciation clinique du liquide amniotique.

Dans son étude en double aveugle, après évaluation clinique et échographique du liquide amniotique, elle trouve un taux de faux positifs pour l’appréciation clinique du liquide amniotique de 25 % et un taux de faux négatifs de 43 %.

B - Amnioscopie :

Elle est classiquement considérée comme un moyen de surveillance du foetus après 41 SA.

La fréquence de découverte d’un liquide amniotique méconial dans cette situation est variable : entre 5,6 et 16,8 %.

L’émission de méconium est reliée à l’anoxie foetale, en rapport avec une vasoconstriction du territoire splanchnique, un relâchement du sphincter anal et une augmentation de la pression abdominale liée à une activité respiratoire plus ample.

Mais la signification précise du risque reste discutée.

En effet, l’émission de méconium peut s’observer lors de l’activité spontanée du côlon ou dans un contexte de réactions vagales.

Les pourcentages de liquides amniotiques teintés lors de grossesses indemnes de toute pathologie font évoquer la possibilité d’une simple expression physiologique du péristaltisme normal du côlon à terme.

Par ailleurs, l’interprétation de l’amnioscopie est difficile : la coloration du liquide amniotique n’est pas toujours aisée à déterminer.

Levran rapporte 57 % de faux négatifs sur le diagnostic de liquide teinté et, sur 289 grossesses prolongées, il ne retrouve pas de différence significative en terme de pronostic néonatal lorsque la naissance du foetus est provoquée sur l’argument d’un liquide amniotique teinté.

Ces arguments, ajoutés au fait que la constatation d’un liquide amniotique teinté ne permet pas de localiser la souffrance foetale dans le temps et qu’un liquide amniotique clair ne permet pas de prédire le délai sans risque de souffrance, font que de nombreux auteurs considèrent que l’amnioscopie n’est plus recommandée pour le monitorage des grossesses prolongées.

En cas de doute, l’amniocentèse permet d’étudier avec plus de précision les caractéristiques du liquide amniotique mais il ne semble pas prudent de la répéter.

C - Analyse du rythme cardiaque foetal :

1- Analyse en fin de grossesse :

Elle prend en compte plusieurs paramètres :

– la fréquence de base (120 à 160 battements par minute [bpm]) ;

– les oscillations, dont on étudie la fréquence (deux à six cycles par minute) et l’amplitude (15 à 25 bpm) ;

– les accélérations, définies le plus souvent par des modifications de la fréquence de base, d’amplitude supérieure à 15 bpm, de durée supérieure à 15 secondes et de fréquence supérieure à une par 30 minutes.

– les décélérations, dont l’analyse doit être interprétée avec les contractions utérines.

2- Éléments prédictifs de souffrance foetale :

Ce sont :

– les anomalies des oscillations (amplitude minime, voire rythme plat ou sinusoïdal) ;

– l’absence d’accélérations qui définit un rythme non réactif et peut tout simplement correspondre à une phase de sommeil ; dans ce cas, l’enregistrement doit être prolongé au moins 90 minutes (le cycle veillesommeil dure 90 minutes en fin de grossesse) ;

– la survenue de décélérations qui a une valeur pronostique importante si elle est associée à un rythme peu fluctuant et si celles-ci sont répétitives ;

– enfin, les anomalies de la fréquence de base qui ne correspondent pas à une pathologie particulière du post-terme (tachycardie supraventriculaire, infections maternofoetales, thérapeutiques...).

L’enregistrement du rythme cardiaque foetal n’a pas une valeur prédictive positive très importante pour dépister une souffrance foetale (30 %).

En revanche, sa valeur prédictive négative autorise son intégration dans les programmes de surveillance des grossesses prolongées (98 %).

Dans la plupart des études, le programme de surveillance comportait un enregistrement du rythme cardiaque foetal tous les jours ou tous les deux jours.

Aucune étude prospective n’a été publiée comparant la fréquence des examens dans cette période en fonction de la survenue de souffrance foetale.

Cependant, le taux de faux négatifs est de 6,1‰en cas de surveillance hebdomadaire et de 1,9 ‰ en cas de surveillance bihebdomadaire.

Cette différence s’explique par le fait que la diminution de réactivité du rythme cardiaque foetal est un signe tardif en cas d’insuffisance utéroplacentaire.

Le programme peut comporter la pratique d’un test à l’oxytocine afin de réduire le nombre de faux négatifs.

L’objectif est de sensibiliser un état hémodynamique précaire du foetus en rapport avec une insuffisance placentaire (provoquant alors des ralentissements tardifs) ou avec une compression funiculaire (entraînant des ralentissements variables).

De plus, certains espèrent ainsi prévoir l’effet des contractions sur le bien-être foetal et, par là, peut-être discuter la légitimité d’une voie basse, mais les tests restent tous d’interprétation difficile en raison de la grande variabilité dans la nature des contractions induites.

Ils ne sont pas utilisés en France.

D - Biologique :

La surveillance par dosages d’oestriol, d’hormone lactogène placentaire ou par cytologie vaginale a été abandonnée en raison de leur faible pertinence diagnostique.

E - Échographie :

1- Étude du grading placentaire :

Si la visualisation d’une maturation placentaire avancée (grade III) est évocatrice de grossesse à terme, son existence ne saurait être considérée comme un signe évocateur de souffrance foetale.

Monaghan, tentant de corréler le grading placentaire et la quantité de liquide amniotique sur 200 grossesses prolongées, rapporte un pourcentage de grade III de 24 % contre 38 % pour le grade II et 35 % pour le grade I, ces différences n’étant pas considérées comme significatives.

De plus, l’oligoamnios, considéré comme évocateur de souffrance foetale s’il est classiquement associé au grade III (52 %), est également observé dans 30 % des grades II et 6 % des grades I.

Comparée à l’ensemble de la population étudiée, la population présentant un placenta grade III est en rapport avec un pourcentage statistiquement plus élevé d’émission de méconium et de retard de croissance intra-utérin, mais ne permet pas de prédire une souffrance foetale.

La visualisation d’un placenta grade III semble donc de très faible utilité par rapport à l’étude du liquide amniotique dans la surveillance des grossesses prolongées.

2- Étude du liquide amniotique :

L’évaluation de la quantité de liquide amniotique est d’une grande importance dans l’appréciation du bien-être foetal.

Si cliniquement l’oligoamnios peut être suspecté, l’échographie en donne une approche plus fiable par la mesure de la profondeur de la plus grande citerne mesurable.

Chamberlain, mesurant la quantité du liquide amniotique chez 7 582 femmes, retrouve, quand le liquide amniotique est normal, une mortalité périnatale de 0,85 ‰, comparée à 25,2 ‰ quand la plus grande citerne mesurable est comprise entre 1 et 2 cm et à 93,75 ‰ quand elle est inférieure à 1 cm, ceci sans prendre en compte le terme de la grossesse.

D’autres auteurs calculent l’index amniotique, soit la somme des citernes aux quatre angles de l’utérus ; un oligoamnios est défini en cas d’index inférieur à 10 cm ou le volume de la plus grande citerne ; un oligoamnios est défini comme inférieur à 60 cm3.

Fisher, dans une étude portant sur 198 femmes avec un terme précis, tente d’évaluer quel est le meilleur moyen d’apprécier la quantité de liquide amniotique.

Il conclut que la meilleure méthode est la mesure de la profondeur de la plus grande citerne en prenant comme valeur seuil 2,7 cm.

Avec cette valeur, il obtient une sensibilité de 50 %, une spécificité de 87,9 %, une valeur prédictive positive de 36,4 % et une valeur prédictive négative de 92,7 % pour le dépistage des souffrances foetales.

En revanche, en comparant les résultats obtenus en mesurant la hauteur de la plus grande citerne avec ceux obtenus par la mesure de l’index amniotique, avec une valeur de cinq, il privilégie la profondeur de la plus grande citerne car la sensibilité est supérieure : 50 % versus 29 % avec l’index.

Crowley rapporte la surveillance de 336 grossesses prolongées par mesure du liquide amniotique, en déclenchant le travail si l’épaisseur de la plus grande citerne mesurable est inférieure à 30 mm.

Elle observe que les patientes ayant une quantité de liquide amniotique inférieure à la normale sont plus sujettes, de manière statistiquement significative, à l’apparition d’un liquide amniotique méconial, d’un retard de croissance intra-utérin et que, dans cette catégorie, le pourcentage de césariennes pour souffrance foetale aiguë est également plus élevé.

Phelan, étudiant 234 grossesses prolongées, trouve une différence significative de décélérations variables ou de bradycardies, de scores d’Apgar inférieurs à 1 minute, de césariennes pour souffrance foetale, dans cette population.

Monaghan confirme ces notions sur 200 grossesses prolongées, observant, quand la profondeur maximale de la plus grande citerne est inférieure à 3 cm, une différence significativement plus élevée de liquide méconial et de retard de croissance intra-utérin, alors que le pourcentage de césariennes pour souffrance foetale et d’acidose néonatale ne semble pas significativement augmenté.

Ces conclusions sont confirmées par d’autres auteurs. Un consensus semble s’établir entre tous ces auteurs pour la définition d’un signe d’alerte quand la plus grande profondeur de liquide amniotique est inférieure à 3 cm ; la prise en compte de paramètres plus sévères d’oligoamnios améliore la valeur prédictive positive de la mesure mais fait apparaître un taux significatif de faux négatifs.

Bochner, étudiant 884 grossesses prolongées, a tenté de comparer l’efficacité de l’enregistrement du rythme cardiaque foetal et de la mesure de la profondeur de la plus grande citerne de liquide amniotique (considérée comme signe d’alerte si elle est inférieure à 3 cm) dans la prédiction de l’apparition d’une souffrance foetale.

L’existence d’un oligoamnios semble être un indicateur plus sensible que celle d’anomalies du rythme cardiaque foetal pour le diagnostic d’hypoxie foetale, l’association d’un oligoamnios à des décélérations variables ou à un rythme cardiaque foetal aréactif identifiant la totalité des souffrances foetales.

Il a observé que l’existence d’un rythme cardiaque foetal aréactif ou de décélérations variables, seule pathologie observée dans 25 % des cas, n’est pas associée à une augmentation des souffrances foetales graves tant que le liquide amniotique est normal.

En revanche, quand il y a diminution de la quantité de liquide amniotique, le pourcentage de souffrances foetales est augmenté quel que soit l’état du rythme cardiaque foetal.

Il conclut que l’existence d’un rythme cardiaque foetal sans anomalie ou d’un liquide amniotique en quantité normale ne donne pas une assurance suffisante du bien-être foetal quand l’autre paramètre est anormal.

Il faut souligner la faible valeur prédictive positive de souffrance foetale des deux examens : 18,9 % pour l’enregistrement du rythme cardiaque foetal, 28,9 % pour le liquide amniotique. Néanmoins, la forte valeur prédictive négative des deux examens (98,6 % pour le liquide amniotique) autorise leur utilisation en routine dans la surveillance des grossesses prolongées.

Benedetti compare l’efficacité de la mesure du liquide amniotique, de l’enregistrement du rythme cardiaque foetal et du test à l’oxytocine pour réduire la mortalité périnatale en cas de grossesse prolongée ; ainsi, l’étude isolée du liquide amniotique permet un taux de mortalité périnatale très faible (1,8 ‰).

La réalisation une fois par semaine d’un test à l’oxytocine comme seul examen de surveillance est corrélée avec l’existence d’une mortalité périnatale de 2,5 ‰ alors que la réalisation d’un enregistrement du rythme cardiaque deux fois par semaine est en rapport avec une mortalité périnatale de 6 ‰.

Eden trouve que 42,8 % des patientes avec une diminution du liquide amniotique en échographie ont des anomalies du rythme cardiaque foetal.

De plus, 90,9 %des patientes ayant des anomalies du rythme cardiaque foetal ont un liquide amniotique diminué en échographie.

Il n’y a pas eu d’enfant postmature en cas de liquide amniotique normal.

Au total, 398 grossesses ont été surveillées deux fois par semaine par l’enregistrement du rythme cardiaque foetal et par l’évaluation échographique du liquide amniotique uniquement en cas de rythme cardiaque foetal non réactif.

Une attitude active vis-à-vis de la grossesse était effectuée uniquement en cas de diminution du liquide amniotique ; 6 % des patientes avaient un rythme cardiaque foetal non réactif et 4 % des patientes ont été déclenchées.

Le taux de mort périnatale était de 5‰, celui de souffrance foetale pendant le travail de 4,5 % et le taux de score d’Apgar à 5 minutes inférieur à 7 de 2,3 %.

Il y a eu 1,3 % d’aspiration méconiale.

Il étudie également 109 patientes surveillées par échographie pour évaluer la quantité de liquide amniotique, en plus du rythme cardiaque foetal, et ce pour toutes les patientes.

Les patientes étaient induites si le liquide amniotique était diminué ou en cas d’anomalies variables du rythme cardiaque foetal. Les résultats néonataux montrent un taux de 7,3 % d’Apgar à 5 minutes inférieur à 7, de 5,5 % de souffrance foetale, l’absence de mort foetale, l’absence d’aspiration méconiale.

De plus, 78 patientes furent suivies uniquement par la surveillance du rythme cardiaque foetal et par la réalisation d’un test au Syntocinont en cas de rythme cardiaque foetal non réactif. Les patientes étaient induites si le test de contractilité était positif.

Les résultats néonataux montrent un taux de 15,4 % d’Apgar à 5 minutes inférieur à 7, de souffrance foetale à 21,8 %, un taux de mortalité périnatale à 12,8 ‰, un taux d’aspiration méconiale à 6,4 %.

En conclusion, la sensibilité de l’échographie est supérieure à celle du rythme cardiaque foetal mais la spécificité étant inférieure, il semble souhaitable d’associer ces deux paramètres pour la surveillance des grossesses prolongées.

F - Score de profil biophysique (PBF) :

Proposé par Manning, il inclut cinq paramètres :

– étude des mouvements respiratoires ;

– étude des mouvements du foetus ;

– étude du tonus foetal ;

– étude de la quantité du liquide amniotique ;

– étude du rythme cardiaque foetal.

Chaque élément est coté de 0 à 2 suivant qu’il est considéré pathologique ou normal, le score étant évalué sur 10.

Au-dessus de 8, le score est considéré comme normal.

Entre 4 et 6, il existe un risque d’asphyxie chronique ; en dessous de 2, il s’agit d’une forte suspicion d’asphyxie chronique.

Dans la définition, le score doit être enregistré sur 30 minutes, ce qui pose un problème pour un examen de dépistage en fin de grossesse.

Dans une population à haut risque d’hypoxie foetale, le profil biophysique est source de moins de faux négatifs que l’enregistrement du rythme cardiaque foetal et le test au Syntocinont ; leur utilisation conduit respectivement à un taux de mortalité de 0,634 ‰, 3,2‰et 0,4‰.

Dans l’expérience de Boog, le score est toujours normal tant que le nombre des mouvements actifs foetaux rapporté par la mère est supérieur ou égal à 50 sur 12 heures.

Pour cet auteur, ce n’est qu’en cas de mouvements actifs anormaux que le test est intéressant.

L’application de ce test à la surveillance de 307 grossesses prolongées semble permettre l’isolement d’une population à risque de césarienne en urgence pour souffrance foetale, score d’Apgar à 5 minutes inférieur à 6, inhalation méconiale augmentée de manière statistiquement significative.

Au contraire, la population avec un PBF normal n’est pas sujette à ces complications.

Ce test pourrait être intéressant pour réduire le nombre de césariennes ; il est de 42 %(versus 15 %pour la population générale) lorsque le travail est déclenché de manière systématique à 42 SA.

Cependant, l’utilisation systématique de ces explorations est difficilement réalisable du fait de la longueur de l’examen.

Pourtant, dans une étude portant sur 12 620 grossesses à risque, Manning affirme que 97 %des PBF ont été réalisés en moins de 10 minutes.

Il a comparé la pertinence respective des items de son score et conclut que le rythme cardiaque foetal, la quantité de liquide amniotique et les mouvements respiratoires sont les plus prédictifs.

G - Doppler et grossesse prolongée :

L’ensemble des éléments physiopathologiques en rapport avec la grossesse prolongée (processus dégénératif au niveau placentaire, chute du débit placentaire de 30 à 40 % avec diminution des échanges gazeux et métaboliques) a conduit certains auteurs à une surveillance des termes dépassés ou incertains par le doppler, visant ainsi à éviter des déclenchements inopportuns en cas de doppler altéré.

On retrouve un arrêt de la décroisance de l’index de Pourcelot au niveau ombilical dès que le terme théorique est atteint puis une stabilité ou une ascension.

Ceci a un intérêt diagnostique supplémentaire, dépistant les faux termes dépassés dont l’index baisse.

De Rochambeau souligne qu’un rapport diastole/systole éloigné de plus d’un écart standard par rapport la moyenne pour le terme exposerait à un risque accru de souffrance foetale au cours du travail, et ce quel que soit l’enregistrement du rythme cardiaque foetal réalisé concomitamment.

Le même auteur, étudiant 80 grossesses prolongées, retrouve dans la population des grossesses avec index de Pourcelot pathologique au niveau ombilical la majorité des anomalies du rythme cardiaque foetal pendant le travail, tous les foetus postmatures cliniquement et toutes les acidoses néonatales.

Giudetti ne retrouve pas les mêmes résultats.

Il suggère que les altérations placentaires vasculaires sont plus tardives que les altérations des échanges métaboliques et gazeux.

D’autres mécanismes hémodynamiques semblent impliqués : Rightmire observe, à propos de 35 grossesses prolongées, une baisse progressive des vitesses dans l’aorte thoracique, et notamment dans la sous-population des enfants présentant un liquide amniotique teinté, ce phénomène semblant être un processus à évolution lente plutôt qu’un événement catastrophique.

Cette évolution serait consécutive à une hypovolémie et à une hémoconcentration liées à une dérégulation de la balance des échanges hydriques foetomaternels, responsables de l’oligoamnios des termes dépassés.

L’index de Pourcelot ombilical ne semble pas, pour cet auteur, présenter de modification en fonction de la longueur de la gestation.

En revanche, il s’élève significativement dans les termes dépassés dont l’issue s’avérera être associée à un stress foetal. Aucune anomalie n’est observée au niveau des artères utérines et arquées, confortant l’impression que le terme dépassé est plus un problème foetoplacentaire qu’utéroplacentaire.

Les conclusions principales de 19 études portant sur le doppler en cas de grossesses prolongées sont rapportées par Olofsson.

Les modifications des résistances vasculaires dans la circulation utérine ne sont pas prédictives d’un devenir à risque du foetus.

Moins de la moitié des études portant sur le flux sanguin des artères utérines a montré qu’une augmentation des résistances vasculaires avait une valeur prédictive d’un devenir foetal à risque.

Moins de la moitié des études portant sur les flux au niveau de l’artère ombilicale ont démontré une valeur prédictive positive en cas de résistances vasculaires élevées.

Les enregistrements des doppler aortique, cérébral et rénal foetaux ont alors été suggérés comme alternative devant le peu de corrélation de ces deux tests avec des signes de souffrance foetale.

Un flux aortique bas, mais sans changement des résistances vasculaires, a été démontré dans le cadre de liquides méconiaux et de souffrances foetales.

Une résistance vasculaire basse au niveau de la carotide interne et au niveau des artères cérébrales moyennes, correspondant au phénomène d’épargne cérébrale, prédirait une hypoxie foetale.

Cependant, une autre étude portant sur le doppler de l’artère cérébrale moyenne et de l’artère carotide commune ne montre pas cette même relation.

Devine et al ont démontré qu’un rapport bas entre l’index de résistance des artères cérébrales moyennes et de l’artère ombilicale était prédictif d’une souffrance foetale.

Envisageant l’oligoamnios comme une conséquence d’un débit urinaire foetal bas, certains ont étudié le débit vasculaire rénal en pensant que les résistances vasculaires pouvaient être modifiées.

Arduini et Rizzo n’ont pas réussi à mettre en évidence une association entre augmentation des résistances vasculaires rénales et présence d’un oligohydramnios en cas de grossesse prolongée.

Cependant, dans la même étude, ils trouvent une forte association en cas de retard de croissance intra-utérin.

Ces résultats suggèrent des causes différentes de l’oligohydramnios en cas de retard de croissance intra-utérin et en cas de foetus postmature.

Déclenchement systématique ou surveillance en cas de grossesse prolongée :

En tenant compte de la morbidité néonatale de la postmaturité, nous sommes confrontés à deux alternatives : soit déclencher l’accouchement à partir du terme auquel sa fréquence augmente, soit renforcer la surveillance jusqu’à l’accouchement spontané en déclenchant dès l’apparition de signes de gravité.

Pour répondre à cette question, on dispose de deux études importantes et d’une méta-analyse réalisée par la Cochrane data base.

La première étude est celle publiée par Hannah en 1992.

Elle a été réalisée dans 22 centres canadiens pendant 5 ans.

Les 3 407 patientes étaient randomisées à partir de 41 SA.

Il s’agissait de grossesses non compliquées.

Le nombre calculé de patientes nécessaires pour réduire de 50 % ou plus le nombre de score d’Apgar à 5 minutes inférieur à 7, avec une puissance de 80 %, était de 3 400.

Ce nombre de patientes suffirait à fournir un test avec une puissance de 95 % en réduisant le nombre de césariennes de 25 %.

Lorsque les femmes étaient randomisées, les patientes du groupe « induction » subissaient une maturation cervicale par gel de prostaglandines à 0,5 mg toutes les 6 heures si la dilatation cervicale était inférieure à 3 cm et le raccourcissement inférieur à 50 %.

Les patientes ne recevaient jamais plus de trois doses.

Les patientes du groupe « expectative » devaient dénombrer le nombre de mouvements foetaux à la maison sur des périodes de 2 heures.

Un enregistrement du rythme cardiaque foetal deux ou trois fois par semaine était de rigueur, ainsi qu’une évaluation par échographie de la quantité de liquide amniotique.

En cas de détection d’une anomalie d’un de ces trois tests, ou en cas de prolongation de la grossesse au-delà de 44 SA, le travail était induit.

L’induction se faisait directement par ocytociques et les équipes n’avaient pas recours au gel de Prépidilt.

Les deux cohortes étaient homogènes et il y avait 1 701 patientes dans le groupe « induction » contre 1 706 femmes dans le groupe « expectative ».

L’analyse des résultats met en évidence une différence significative pour le nombre de césariennes, avec un taux plus faible dans le groupe « induction » (21,2 % contre 24,5 % ; p = 0,03 ; odds ratio = 1,22 [1,02-1,45]).

En décomposant les indications de césarienne, il s’agit d’une différence significative pour le nombre de césarienne pour souffrance foetale, avec un taux plus faible dans le groupe « induction » (5,7 %contre 8,3 % ; p = 0,003), alors qu’il n’y a pas de différence pour le nombre de césariennes pour dystocie mécanique.

En revanche, concernant les résultats néonatals, l’étude n’a pas mis en évidence de différence significative entre les deux groupes, aussi bien en ce qui concerne la mortalité périnatale que la morbidité néonatale.

Le taux de mortalité périnatale était de 0,6 ‰, ce qui est nettement inférieur aux taux habituels de la littérature.

L’auteur précise qu’il aurait fallu une étude portant sur 30 000 femmes s’ils avaient voulu montrer une diminution de cette mortalité de 50 %.

Ceci est dans la pratique irréalisable.

La seule différence enregistrée est le nombre plus important de liquides méconiaux (25,0 % versus 28,7 %, p = 0,009) dans le groupe « surveillance », ainsi que le nombre de souffrances foetales (10,3 % versus 12,8 %, p = 0,017) sans incidence sur les critères de morbidité.

Les auteurs concluent donc que l’induction systématique diminue la morbidité maternelle en diminuant le nombre de césariennes.

Pour les résultats néonatals, leurs études n’ayant pas montré de différence significative entre les deux groupes, les auteurs se réfèrent à la méta-analyse de l’Oxford data base et pensent comme d’autres que si un facteur est susceptible d’améliorer les résultats néonatals c’est l’induction systématique du travail mais, pour le démontrer, il faudrait réaliser des études trop importantes.

L’auteur ajoute deux commentaires lors de sa discussion.

L’essai n’ayant pas été réalisé en double-aveugle, Hannah suppose qu’il peut y avoir un biais dans l’interprétation du rythme cardiaque foetal perpartum.

En effet, l’obstétricien peut décider de réaliser plus facilement une césarienne à 43 SAqu’à 41 SAou quand le travail a été induit.

Le nombre accru de liquides méconiaux peut également avoir contribué au nombre plus important de césariennes dans ce groupe.

Elle précise que certains peuvent argumenter le fait que l’absence d’utilisation du gel de prostaglandines dans le groupe « surveillance » peut être responsable de la différence du taux de césariennes.

Cependant, la mise en place d’un gel en cas de foetus à risque (anomalies du rythme cardiaque foetal, liquide amniotique diminué) ne semblait pas indiquée par les auteurs, ce qui explique l’absence d’utilisation du gel dans le groupe surveillance.

La deuxième étude de référence est celle du National institute of child health and human development network of maternal-fetal medicine units (NICH).

Il s’agit d’une étude prospective randomisée publiée en 1994.

L’inclusion des patientes se faisait entre 287 et 301 jours d’aménorrhée.

Toutes les grossesses compliquées étaient exclues.

Un score de Bishop supérieur à 7 était un critère d’exclusion, ainsi qu’un poids foetal estimé supérieur à 4 500 g.

La randomisation séparait les femmes en deux groupes.

Le premier correspondait à celui des femmes induites de façon systématique dans les 24 heures après la randomisation.

Dans ce groupe, il y avait deux sous-groupes.

Certaines patientes, 174, avaient une maturation cervicale par gel intracervical de prostaglandines E2 suivie 12 heures après par une perfusion d’oxytocine.

Les 91 autres recevaient un gel placebo en intracervical suivi 12 heures après par une perfusion d’oxytocine.

Les opérateurs n’avaient aucun moyen de connaître la nature du gel.

Le deuxième groupe correspondait au groupe « surveillance » ; 175 femmes furent incluses dans ce groupe et avaient une surveillance échographique et cardiotocographique deux fois par semaine jusqu’à 44 SA, date à laquelle le protocole se terminait.

Parmi 4 566 patientes, les auteurs n’ont pu en inclure que 440 en raison des critères d’exclusion.

Après 18 mois, les résultats concernant ces 440 patientes n’ont pas mis en évidence de différence dans les trois groupes.

Ainsi, le taux de morbidité périnatal enregistré était de 1,1 %.

Il n’y a pas eu de mort périnatale durant l’étude.

Les résultats maternels étaient également comparables dans les trois groupes avec un taux de césariennes entre 18 et 22 %.

Étant donné ce faible taux de complication périnatale, 5 600 patientes auraient été nécessaires pour montrer une diminution de 50 %de la morbidité périnatale.

Les auteurs ont alors préféré clore l’étude en raison des coûts que celle-ci engendrait pour une efficacité incertaine.

Les auteurs concluent qu’une attitude expectative avec surveillance foetale est acceptable et est une alternative à l’induction systématique en cas de grossesse à 41 SA non compliquée.

En 1994, Crowley a réalisé une méta-analyse portant sur les études comparatives ayant évalué l’effet de l’induction par rapport à une attitude expectative à partir de 41 SA.

L’induction du travail à partir de 41 SA est associée à une réduction du taux de morts périnatales, de césariennes et de liquides amniotiques méconiaux mais une majoration des ictères néonataux ; cependant, il est difficile de conclure si cet effet est applicable dans tous les centres ou uniquement lorsqu’il y a un taux de césariennes élevé.

En tous les cas, il n’y a pas à l’évidence de quoi confirmer l’idée la plus souvent répandue que l’induction systématique fait augmenter le taux de césariennes.

Il n’y a pas de preuve que l’induction systématique du travail à partir de 41 SA ait une répercussion sur le taux d’accouchements non naturels, le taux d’anomalies du rythme cardiaque foetal perpartum et les scores d’Apgar.

Ainsi, les auteurs concluent que la meilleure politique à proposer aux patientes est celle de l’induction systématique quand la grossesse se prolonge au-delà de 41 SA.

Malgré leurs conclusions divergentes, les deux études faisant référence aboutissent à la même conclusion. Le devenir périnatal des grossesses prolongées est identique quelle que soit l’attitude proposée.

Les querelles sont vives ; Hannah commente l’article du NICH et critique le manque de puissance d’une étude portant sur 440 cas, alors que l’étude du groupement canadien est plus importante et que les résultats de sa méta-analyse sont clairs.

Enfin, si les auteurs sont d’accord pour dire que le taux de césariennes n’est pas augmenté et qu’il existe plus de liquide méconial, il faut rappeler que les comparaisons ont été faites entre deux stratégies très différentes des stratégies françaises.

En effet, en France, il est usuel de ne pas laisser se poursuivre une grossesse au-delà du délai de 42 SA.

La question qui nous aurait intéressés est faut-il déclencher systématiquement à 41 SAou à 42 SA ?

Aucune étude n’a exploré ce versant.

Ceci a probablement justifié les conclusions du jury de la conférence de consensus en 1995 : « un déclenchement est justifié en cas de grossesse prolongée à partir de 41 SA en cas de conditions favorables avec une date butoir de 42 SA », ce qui signifie qu’il est recommandé de réaliser une maturation à partir de 41 SA et 5 jours.

Goeree a étudié et a comparé le coût d’une politique d’induction du travail par rapport à une politique de surveillance de la fin de la grossesse pendant l’étude multicentrique canadienne publiée par Hannah.

Il rapporte un coût plus important d’une politique de surveillance par rapport à une politique d’induction avec une différence de 193 $ canadiens.

Le coût moyen d’une patiente dont le travail serait induit est de 2 939 $C et celui d’une femme dont la fin de grossesse est surveillée est de 3 132 $C.

Il s’agit d’un argument supplémentaire pour les défenseurs de l’induction.

Quelle conduite à tenir proposer ?

Plusieurs éléments vont guider la conduite à tenir à la fin d’une grossesse non compliquée :

– l’augmentation de la morbidité maternelle et périnatale en cas de postmaturité ;

– la possibilité de postmaturité dès 39-40 SA ;

– le bénéfice de l’induction systématique entre 41 et 42 SA ;

– la pertinence des moyens de surveillance (rythme cardiaque foetal et évaluation échographique du liquide amniotique) pour prédire une souffrance foetale ;

– la nécessité de connaître le terme de grossesse avec précision.

On peut envisager la conduite à tenir suivante :

– détermination du terme soit par échographie réalisée au premier trimestre, soit sur des données cliniques précises ;

– surveillance hebdomadaire à partir de 39-40 SApar rythme cardiaque foetal et échographie ;

– à partir de 41 SA, un déclenchement est proposé si les conditions locales, cervicales essentiellement, font présager un déroulement rapide du travail.

– Dans le cas contraire, une surveillance attentive bihebdomadaire a pour objectif de dépister tout signe suspect d’altération du bien-être foetal ; elle est poursuivie jusqu’à l’obtention spontanée ou provoquée d’une maturation cervicale satisfaisante.

En fait, spontanément, une majorité des femmes accouchent dans les 3 jours suivant le terme présumé (40 à 50 %) et dans les 7 jours (90 %).

– Le bilan initial associe un enregistrement du rythme cardiaque à l’étude de la quantité de liquide amniotique par échographie.

– En cas de doute quant à l’interprétation de ces examens, la réalisation d’un score biophysique foetal peut apporter d’utiles renseignements complémentaires.

– Enfin, l’étude par vélocimétrie-doppler des différents sites de mesure usuels chez le foetus et en premier l’artère ombilicale, l’aorte foetale, les artères cérébrales du foetus, pourrait apporter des éléments de grande valeur dans le dépistage d’une souffrance foetale.

– L’intégration de ces éléments dans la surveillance des grossesses prolongées dépend des moyens et de l’organisation au sein des services d’obstétrique.

– La fréquence des explorations foetales est la conséquence de leur valeur prédictive négative.

Celle-ci diminue si on passe d’un bilan deux fois par semaine à un bilan hebdomadaire.

C’est pour cette raison que la majorité des services pratique une surveillance toutes les 48 heures.

– Il est possible de distinguer deux populations, une pour laquelle la surveillance toutes les 48 heures est suffisante, les grossesses sans risque supplémentaire, et une pour laquelle une surveillance quotidienne, voire biquotidienne, est souhaitable :

– antécédents obstétricaux pathologiques ;

– grossesse pathologique ;

– diminution des mouvements actifs ;

– index de résistance ombilicale élevé.

Cependant, dans cette population à haut risque obstétrical, il est probable qu’un déclenchement est plus souhaitable, éventuellement précédé d’une maturation cervicale.

La surveillance est poursuivie jusqu’à 42 SA, du fait du risque élevé de dysmaturité à partir de cette date.

L’attitude obstétricale dépend des éléments qui ont permis de déterminer le terme et l’état foetal.

Le mode d’accouchement est fonction de la sévérité de l’atteinte foetale et des conditions obstétricales.

Peuvent être envisagés : une opération césarienne afin d’éviter une souffrance foetale perpartum supplémentaire liée à la durée du travail (en rapport avec des difficultés à déclencher) ; un déclenchement par perfusion de Syntocinont ; une maturation cervicale préalable peut être proposée lorsque la situation foetale n’est pas préoccupante dans l’immédiat.

L’utilisation de prostaglandines permet d’améliorer rapidement la maturation du col utérin dans la majorité des situations.

La fréquence des hypertonies, secondaires à leur utilisation, a diminué du fait de l’utilisation des analogues des prostaglandines et de la voie d’administration intracervicale stricte ou intravaginale.

Cependant, aussi minime soit-il, le risque d’hypertonie doit faire discuter la place de cette thérapeutique en cas de foetus fragile ou d’utérus cicatriciel.

Il faut souligner que les choix multiples sont difficiles à faire, du moins à partir des données de la littérature : entre déclenchement et surveillance intensive ; entre début de la surveillance à 39, 40 ou 41 SA ; entre surveillance par échographie, doppler, rythme cardiaque foetal ou PBF.

Il est vraisemblable qu’il n’existe pas qu’une solution mais que probablement la plus simple consiste à envisager un déclenchement à partir de la 42e SA sans augmenter la morbidité maternelle et en réduisant sans doute la morbidité périnatale.

Pour trancher définitivement, la seule solution serait de réaliser une étude française prospective randomisée avec, dans tous les cas, un début de grossesse certain, une surveillance identique et un nombre de cas suffisant, mais ceci est difficilement envisageable…

Que pensez-vous de cet article ?

  Envoyer par mail Envoyer cette page à un ami  Imprimer Imprimer cette page

Nombre d'affichage de la page 4706







loading...
loading...

Copyright 2017 © Medix.free.fr - Encyclopédie médicale Medix