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Gynécologie
Grossesses multiples Étude anatomoclinique et prise en charge
Cours de Gynécologie Obstétrique
 
 
 

Fréquence :

La fréquence exacte des grossesses multiples est difficile à évaluer car le nombre accru d’avortements précoces en sous-estime la valeur.

Elle est classiquement de 1 pour 89 dans une population d’origine européenne et varie de 4 à 40/1 000 dans la littérature.

 

 

 

 

 

 

 

Établies à partir d’études statistiques, la loi de Helin ou celle de Zeloni élèvent la fréquence des grossesses triples à 1/89 au carré (soit 1/7 921), à 1/89 au cube pour les grossesses quadruples (soit environ 1/700 000).

Au-delà du quatrième rang, les grossesses spontanées deviennent rarissimes (pour les grossesses quintuples : environ 1/41 000 000).

En pratique, la fréquence des grossesses multiples de haut rang (GMHR) varie beaucoup selon les publications et est comprise entre 1/427 et 1/16 000.

La dispersion de ces valeurs peut être expliquée par les différences de période et de site de recueil des observations (centres d’aide médicale à la procréation [AMP]) et par la prise en compte ou non des modalités d’issue de la grossesse.

Analyse fondamentale :

A - GROSSESSES GÉMELLAIRES DIZYGOTES :

1- Mécanisme, fécondation :

Une grossesse gémellaire dizygote résulte en règle générale de la fécondation simultanée par deux spermatozoïdes de deux ovocytes issus des deux ovaires ou d’un seul.

Il est actuellement admis que ces pontes multiovocytaires sont dues à un dérèglement du gonadostat, avec excès de follicule stimulating hormone (FSH) secondaire, en partie ou en totalité, à des facteurs héréditaires d’origine maternelle.

Le rôle de la luteinizing hormone (LH) ne semble pas prouvé.

La gémellité dizygote peut aussi résulter de deux mécanismes exceptionnels :

– la superfécondation : fécondation rapprochée de deux ovocytes par deux spermatozoïdes de pères différents ;

– la superfoetation : la fécondation de deux ovocytes issus de deux cycles successifs n’a jamais été décrite dans l’espèce humaine.

Toutefois, la survenue d’une seconde ovulation à quelques jours d’intervalle sur un même cycle, voire une double fécondation à partir de follicules bi- ou polyovocytaires ont été évoquées.

2- Épidémiologie :

De multiples facteurs, tant génétiques que socioenvironnementaux, ont été incriminés dans la genèse des grossesses gémellaires dizygotes.

– Leur fréquence croît avec l’âge maternel parallèlement à l’élévation importante du taux de FSH, induisant des ovulations doubles.

En revanche, après 37 ans, une régression brutale de cette fréquence s’observe, en raison du taux croissant habituellement décrit d’avortements spontanés sur anomalies ovulaires.

– La gémellité dizygote augmenterait avec la parité, indépendamment de l’âge maternel.

– Une prédisposition familiale est certaine, les facteurs héréditaires intervenant par l’intermédiaire du génotype féminin.

Les jumelles ont deux fois plus de jumeaux que la population générale.

– Les facteurs ethniques ont un rôle important puisque la fréquence des grossesses dizygotes va de 6/1 000 dans la population asiatique à 16/1 000 dans la population africaine (atteignant même 45/1 000 chez les Yorubas au Nigeria).

Ces variations sont indépendantes de la localisation géographique.

– Les études réalisées chez les Yorubas ont permis de mettre en évidence l’influence de paramètres nutritionnels (consommation quasi exclusive de yams, contenant des substances oestrogène-like).

De même, on a constaté moins de naissances gémellaires dizygotes lors de périodes de malnutrition, sans modification parallèle du taux de gémellité monozygote.

– Les facteurs saisonniers en modifient la fréquence (pic en juillet et nadir en janvier), par le biais probable de l’influence de la photopériode sur la sécrétion de FSH.

– Par ailleurs, certains hydrocarbures polychlorinés à effets oestrogéniques ont été incriminés comme facteurs potentiels de gémellité dizygote.

– Enfin, l’avènement des traitements de la stérilité a été responsable d’une forte augmentation iatrogène du nombre de grossesses multiples.

Selon les données de FIVNAT 1998, sur 9 500 grossesses pour une période allant de 1994 à 1996, on a recensé 25 % d’accouchements de jumeaux (24,5 % après intracytoplasmic sperm injection [ICSI] et 25,9 % après fécondation in vitro [FIV] classique).

3- Nidation, placentation :

La nidation des grossesses dizygotes ne diffère de celle des singletons que par les contraintes d’espace, de contiguïté et de position relatives dues au développement simultané des deux oeufs indépendants dans l’utérus.

Chacun s’implante individuellement dans la cavité utérine et y développe ses propres annexes.

La placentation est toujours de type bichoriale biamniotique, les masses placentaires pouvant être séparées par nidation sur des faces différentes de l’utérus (50 % des cas), ou fusionnées par implantation voisine des deux blastocytes.

La membrane interovulaire, épaisse et opaque, comporte quatre feuillets et est indissociable de la plaque choriale marquée d’un bourrelet blanchâtre plus ou moins saillant.

Les insertions funiculaires anormales, l’artère ombilicale unique ou les anomalies de configuration placentaire sont plus fréquentes que dans les grossesses uniques.

Il n’y a théoriquement jamais d’anastomose vasculaire entre les deux circulations foetales, bien que d’exceptionnelles observations aient été rapportées chez des jumeaux de même sexe.

4- Particularités physiologiques et anatomopathologiques :

* Chimères :

Les jumeaux dizygotes peuvent exceptionnellement échanger des cellules au cours des premiers stades de l’embryogenèse par circulation commune entre mère et foetus ou entre jumeaux.

Ils deviennent alors chimères, individus à populations cellulaires différentes dérivant de plus d’un oeuf fécondé.

Chez les humains, les 11 chimères décrites sont de type XX-XY et présentent une ambiguïté sexuelle ou d’autres signes d’hermaphrodisme ; elles peuvent avoir deux populations d’hématies à marqueurs distincts et des types différents d’haptoglobine sérique.

D’autres hypothèses demandant confirmation ont été envisagées, comme une segmentation immédiate de l’ovocyte et de son globule polaire due au vieillissement ovocytaire, rendant possible leur double fécondation par deux spermatozoïdes différents.

* Grossesses hétérotopiques :

Elles résultent de la nidation simultanée intra- et extra-utérine des deux embryons après fécondation de deux ovules expulsés à court intervalle de temps. Les facteurs de risque sont ceux des grossesses extra-utérines (GEU).

Par ailleurs, on note une augmentation de la fréquence (1/30 000 naissances) des grossesses hétérotopiques depuis le développement des techniques d’AMP, mais la part respective de ces techniques et de leurs indications n’est pas déterminée.

Johnson rapporte une incidence de 2,9 % sur 173 grossesses obtenues par FIV.

B - GROSSESSES GÉMELLAIRES MONOZYGOTES :

1- Mécanisme, fécondation :

Les grossesses gémellaires monozygotes (uniovulaires, vrais jumeaux) sont issues de la fécondation d’un seul ovule par un seul spermatozoïde donnant un oeuf unique se divisant secondairement.

Les deux foetus sont en théorie génétiquement identiques et nécessairement de même sexe.

Les cycles prolongés avec ovulation retardée ou avec fécondation tardive et vieillissement postovulatoire seraient responsables d’ovopathies par surmaturité et favoriseraient, outre la survenue d’anomalies chromosomiques et d’avortements, la séparation de l’oeuf embryonné.

Ce phénomène de vieillissement ovocytaire aurait les mêmes conséquences, qu’il soit pré- ou postovulatoire.

Dans l’espèce humaine, des arguments en faveur d’une telle relation causale ont été retrouvés. De même, les cycles menstruels seraient plus longs et irréguliers que chez les femmes porteuses d’une grossesse dizygote.

2- Fréquence, facteurs épidémiologiques :

La fréquence est stable, 3,5 à 5/1 000 naissances.

Elle ne varie ni avec l’origine ethnique ni avec la parité.

La part de l’hérédité est classiquement faible dans l’étiologie de la gémellité monozygote ; toutefois, le nombre de grossesses gémellaires monozygotes observées chez des patientes elles-mêmes vraies jumelles semble significativement accru.

Seul l’âge maternel évolue parallèlement à la fréquence (3/1 000 à 25 ans contre 4,5/1 000 après 40 ans).

Pour Bomsel-Helmreich, la distribution des âges maternels en cas de grossesses monozygotes présente une discrète élévation dans les classes d’âge très jeune et un pic plus important proche de 35 ans, de manière identique à celle observée chez les mères d’enfants trisomiques 21.

Il n’en est pas de même pour les grossesses dizygotes dont la distribution est voisine de la population générale.

3- Nidation, placentation :

Le clivage de l’oeuf peut se produire à des stades divers du développement embryonnaire.

Ce processus de partition peut survenir à partir du stade deux blastomères jusqu’au début de la troisième semaine postfécondation.

La placentation des jumeaux monozygotes varie donc en conséquence.

* Placentation monochoriale :

Spécifique des grossesses monozygotes, on peut ainsi distinguer :

– le type monochorial biamniotique : il représente environ 70 % des cas.

La division s’effectue entre le troisième et le septième jour postfécondation, au stade de bouton embryonnaire, avant la formation de l’amnios mais après individualisation du trophoblaste.

Le placenta est unique ; il existe deux cavités séparées d’une fine membrane constituée de l’accolement des deux amnios. L’insertion vélamenteuse ou marginale des cordons est très fréquente.

Les anastomoses vasculaires entre les circulations foetales sont constantes, superficielles ou profondes ; ces dernières, artérioveineuses, sont impliquées dans la genèse du syndrome de transfusion interfoetale ;

– le type monochorial monoamniotique : il est rare (1 à 2% des jumeaux monozygotes) et résulte de la division tardive de l’embryon au cours de la deuxième semaine de son développement (8e-13e jour postfécondation).

Les insertions funiculaires sont généralement voisines et source de complications.

Les anastomoses vasculaires sont ici encore constantes, mais on ne décrit jamais de syndrome transfuseur-transfusé.

* Placentation bichoriale biamniotique :

Placentation unique des jumeaux dizygotes, c’est également celle d’environ 30 % des monozygotes.

La séparation de l’oeuf intervient précocement avant le stade morula (jusqu’à 120 heures postfécondation).

Il n’existe théoriquement pas d’anastomose vasculaire.

Les placentas peuvent être distincts ou fusionnés (50 % des cas) en fonction du site de nidation.

Au total, les grossesses dizygotes ont toutes une placentation bichoriale biamniotique ; les grossesses monochoriales sont toujours monozygotes, mais toutes les grossesses bichoriales ne sont pas dizygotes.

4- Particularités physiologiques et anatomopathologiques :

Exceptionnellement, la division embryonnaire s’effectue à un stade très tardif, après formation du disque embryonnaire au-delà du 14e jour du développement ; elle est alors incomplète et conduit à la formation de jumeaux siamois.

L’existence de jumeaux monozygotes hétérocaryotes (à caryotypes différents) a été décrite, impliquant la survenue simultanée d’une mosaïque cellulaire et d’un clivage zygotique précoce. Il en est de même pour certains jumeaux monozygotes hétéroalléliques différant par l’existence chez l’un d’eux d’une mutation génétique ou allélique.

C - GROSSESSES MULTIPLES DE HAUT RANG :

1- Épidémiologie :

Certains facteurs étiopathogéniques sont clairement reconnus :

– origine ethnique : la fréquence est plus faible dans les populations asiatiques que dans les populations noires ;

– âge maternel : la fréquence est augmentée aux âges extrêmes de la période d’activité génitale ;

– multiparité ;

– facteurs héréditaires.

D’autres paramètres restent controversés : critères socioéconomiques et climatiques, morphotype maternel, contraception orale prolongée, hyperfécondité du couple...

2- Grossesses induites :

L’augmentation de fréquence des GMHR évolue parallèlement au développement des méthodes d’AMP et au développement des traitements inducteurs de l’ovulation.

Selon les données FIVNAT 1997, le taux recensé de GMHR est de 5,5 % avant réduction embryonnaire.

Les taux de grossesses multiples, comparables dans toutes les études , varient selon la technique utilisée :

– clomifène : 5 à 10% de grossesses multiples, essentiellement gémellaires ;

– human menopausal gonadotrophin (hMG), human chorionic gonadotrophin (hCG) : 20 à 30 % de grossesses multiples ;

– FIV, ICSI : 20 à 30 % de grossesses multiples (25 % de gémellaires, 1,5 % de triples, 0,05 % de rang supérieur).

3- Nidation, placentation :

Les GMHR peuvent résulter d’une plurizygotie ou de divisions successives d’un oeuf unique à différents stades de son développement.

Dans ce cas, toutes les associations de types anatomiques placentaires sont possibles.

Les anomalies de configuration placentaire ou d’insertion funiculaire sont d’autant plus fréquentes que le nombre de foetus est grand.

Physiologie maternelle :

A - ADAPTATION MÉTABOLIQUE :

La réponse physiologique maternelle sous contrôle endocrinien est majorée au cours des grossesses multiples, du fait de la synthèse hormonale protéique et stéroïdienne accrue d’origine foetoplacentaire.

La prise de poids est ainsi importante (+ 31 % en moyenne à 36 semaines d’aménorrhée [SA]), en partie conséquence de l’augmentation de l’eau totale du corps.

La rétention hydrosodée est en effet responsable d’un accroissement majeur de la volémie, en général corrélée à un pronostic favorable.

L’utilisation des réserves maternelles en fer et en folates pour l’hématopoïèse foetale, associée à l’hémodilution, conduit à la réduction de leur concentration plasmatique pouvant expliquer la fréquence de l’anémie en cas de grossesse multiple, limitant le transfert d’oxygène vers l’unité foetoplacentaire.

Toutefois, les taux d’hémoglobine plasmatique et de folates sont souvent peu modifiés par rapport à une grossesse monofoetale.

Il est impératif de tenir compte, dans ce contexte, de l’importance des pertes hémorragiques per partum toujours supérieures à celles des grossesses monofoetales.

L’augmentation des besoins métaboliques, reflétant la consommation énergétique des foetus pour assurer leurs dépenses basales et leur croissance, semble importante, comme en témoigne l’élévation de la consommation maternelle en oxygène.

En conséquence, il est ainsi recommandé d’augmenter la ration calorique journalière de la mère.

La grossesse gémellaire ne semble pas représenter un risque particulier de perturbation du métabolisme et de la tolérance glucidique.

B - ADAPTATION DU SYSTÈME CARDIOVASCULAIRE ET PULMONAIRE :

Les modifications cardiovasculaires sont précoces et importantes.

L’augmentation du débit cardiaque par accroissement de la fréquence cardiaque et du volume d’éjection systolique est majorée, surtout aux deuxième et troisième trimestres.

La distribution du flux sanguin reste identique ; toutefois, le débit utérin est supérieur à celui d’une grossesse monofoetale, sans modification de la différence artérioveineuse en oxygène, traduisant l’augmentation de la consommation utéroplacentaire. Les résistances artérielles et veineuses sont diminuées.

L’hypotension orthostatique est plus fréquente, par gêne au retour veineux et réduction d’efficacité des mécanismes réflexes du contrôle de pression artérielle.

L’hyperventilation, majorée en cas de grossesse multiple, se traduit par une augmentation du volume courant et une légère alcalose ventilatoire, conséquence possible de l’environnement hormonal (progestérone), sans que le mécanisme ne soit clairement élucidé.

C - ADAPTATION DU SYSTÈME RÉNAL :

Secondairement à l’élévation du débit cardiaque, le flux sanguin rénal et la filtration glomérulaire sont augmentés, dépassant certaines capacités de réabsorption du tubule rénal.

La régulation de la balance hydrosodée par l’atrial natriuretic peptide (ANP) et le système rénine-aldostérone est inchangée ; les taux d’ANP sont abaissés en cas de grossesse gémellaire par rapport à ceux observés en cas de grossesse unique.

Par ailleurs, la compression urétérale par l’utérus gravide est ici plus fréquente, prédominante à droite.

D - ADAPTATION DE L’UTÉRUS :

En cas de grossesse gémellaire, le volume intra-utérin est voisin à 25 SA de celui d’une grossesse monofoetale à terme (5 L).

Il peut approcher 10 L en fin de grossesse.

Physiologie foetale :

Il existe peu de données concernant les spécificités de la physiologie foetale en cas de gémellité. Seule une avance maturative certaine des jumeaux a pu être mise en évidence.

L’étude échographique de la maturité placentaire montre l’existence d’une avance d’environ 1 mois dans l’acquisition des grades.

Une maturité pulmonaire plus précoce a été objectivée par la mesure du rapport lécithinesphingomyéline intra-amniotique.

Plusieurs études permettent de constater que le minimum de mortalité périnatale des jumeaux est observé à 37-38 SA, alors qu’il se situe vers 39-40 SA pour les enfants uniques.

De même, le risque de mort néonatale des jumeaux par prématurité est plus faible que celui des enfants uniques de même durée de gestation.

Ainsi le risque accru de mort foetale d’un ou des deux jumeaux au voisinage du terme pourrait être expliqué par la survenue prématurée d’un syndrome de postmaturité, posant le problème du terme optimal de naissance des jumeaux qui différerait de celui des enfants uniques.

Cependant, une étude de cohorte récente, ajustée sur l’âge, ne met pas en évidence de différence en termes de mortalité, d’hémorragie intraventriculaire néonatale et de détresse respiratoire entre 112 grossesses gémellaires par rapport aux grossesses simples.

Diagnostic positif :

A - DIAGNOSTIC CLINIQUE :

L’interrogatoire précise l’origine ethnique de la patiente, ses antécédents obstétricaux, la notion d’antécédents familiaux de grossesse multiple et les conditions de fécondation de la grossesse en cours (grossesse induite, AMP...).

La classique augmentation des signes sympathiques de grossesse, parallèle à l’imprégnation hormonale, est cependant inconstante dans son amplitude et sa fréquence.

L’examen clinique permet souvent d’objectiver une inadéquation entre l’âge présumé de grossesse et le volume utérin.

En fait, en début de grossesse, cette constatation, associée aux éventuelles données de l’anamnèse, ne sert le plus souvent qu’à poser l’indication d’une échographie précoce.

B - DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE :

L’élévation trop importante du taux d’hCG-bêta par rapport au terme présumé de grossesse n’est qu’un élément d’orientation et fait porter l’indication d’une échographie.

Les autres dosages hormonaux ne présentent aucun intérêt diagnostique.

C - DIAGNOSTIC ÉCHOGRAPHIQUE :

Le diagnostic positif impose la visualisation sur un même plan de coupe des embryons ou de segments embryonnaires identiques.

La visualisation de plusieurs sacs gestationnels, précocement dans la grossesse (avant 6 SA par voie abdominale ou 5 SA par voie vaginale), laisse place à des diagnostics différentiels fréquents : hématome périovulaire, défaut temporaire d’accolement des caduques (signe de Nyberg).

L’existence d’un léger décalage évolutif de deux oeufs indépendants peut égarer le diagnostic.

Enfin, un examen ultrasonique trop précoce n’objectivant qu’un sac gestationnel unique peut méconnaître une grossesse gémellaire monochoriale.

La découverte échographique d’une grossesse gémellaire doit conduire à varier les incidences échographiques pour ne pas ignorer un troisième embryon.

En pratique, à 7 SA, un examen échographique soigneux doit permettre de porter un diagnostic positif de grossesse multiple dans 100 % des cas.

L’inconstance des signes d’appels fonctionnels et la difficulté de l’examen clinique sont autant d’arguments à la réalisation systématique d’une échographie précoce, au moins à 12 SA, pour poser dès les premières semaines de grossesse le diagnostic de grossesse multiple et en déterminer le type anatomique.

Grossesse multiple « normale » : particularités de la prise en charge :

Les grossesses multiples représentent des situations à risque pour la mère et les enfants. Une prise en charge spécifique s’impose donc.

En règle générale, il apparaît souhaitable que la gestation soit prise en charge en milieu spécialisé pour optimiser le pronostic maternofoetal.

L’application de politiques globales de prise en charge des grossesses gémellaires permet de réduire la prématurité et la survenue de ses complications habituelles, diminuant ainsi notablement la mortalité périnatale.

Pons et al ont montré, sur un suivi de 842 grossesses gémellaires, qu’une prise en charge associant différentes mesures préventives permet de réduire efficacement la mortalité périnatale en diminuant le taux de grande prématurité ; le taux de prématurité globale reste inchangé.

Ces programmes de prévention reposent sur le diagnostic précoce de gémellité, argument fondamental plaidant pour la réalisation d’une politique de dépistage échographique systématique au premier trimestre, permettant également de préciser au plus tôt le type anatomique exact.

Une fois ce diagnostic posé, la patiente doit être informée des particularités de sa grossesse et des mesures préventives, tant médicales que sociales, qui s’imposent, avec réduction précoce des activités professionnelles et physiques.

Une prise en charge clinique avec contrôle mensuel du col utérin est satisfaisante en début de gestation, mais reste insuffisante au troisième trimestre.

Certains auteurs utilisent un score cervical (longueur du col moins dilatation de l’orifice interne en centimètres) permettant le dépistage de patientes à risque d’accouchement prématuré.

Différents moyens préventifs de la prématurité ont été évalués.

L’administration de progestérone, de bêtamimétiques ou d’indométacine, ainsi que la surveillance de l’activité utérine par télé-monitoring n’ont pas démontré leur efficacité isolément en cas de grossesse multiple.

L’intérêt de la corticothérapie par voie parentérale dans la prévention des complications néonatales de la prématurité n’est, quant à lui, plus à démontrer et certains la préconisent pour toute grossesse multiple de manière systématique.

Ceci est d’autant plus vrai que la maturité précoce des jumeaux est encore sujette à controverse.

Pour les grossesses de haut rang, son intérêt est fondamental dès 27 SA, pour prévenir la maladie des membranes hyalines (31 % en l’absence de corticothérapie contre 13 % après).

L’hospitalisation systématique ne présente pas d’intérêt dans les grossesses gémellaires.

En ce qui concerne les grossesses triples, plusieurs auteurs ont proposé l’absence d’hospitalisation systématique en fin de grossesse en dehors de complications, mais cette possibilité est finalement peu fréquente.

L’intérêt de cette attitude est controversé, puisque Adams montre que la réduction de l’hospitalisation maternelle s’accompagne d’une augmentation des complications périnatales ; la durée de séjour cumulée anténatale et néonatale est alors identique à celle des femmes hospitalisées pendant la grossesse.

De nouvelles investigations sont actuellement préconisées dans le dépistage des grossesses gémellaires à risque d’accouchement prématuré. Ainsi, l’échographie endovaginale permet avec une certaine précision d’évaluer la longueur cervicale.

Comme pour les grossesses simples, il semble qu’une longueur cervicale en deçà de 25 à 35 mm entre 24 et 28 SA selon les études expose la patiente à un accouchement prématuré ; les sensibilité, spécificité, valeur prédictive positive et valeur prédictive négative varient respectivement de 75 à 90 %, de 30 à 50 %, 30 à 63 %, et de 43 à 97 % .

À ce jour, il n’existe aucune étude concernant la valeur de l’échographie endovaginale pour les grossesses de haut rang.

La recherche de la fibronectine foetale est une alternative intéressante. Une étude récente menée sur 121 grossesses gémellaires montre qu’un test à la fibronectine positif à 28 SA permet de prédire un accouchement prématuré avec une spécificité de 92 % et une valeur prédictive négative de 87 %.

Les études comparant ces deux méthodes ne permettent pas de conclure à la supériorité de l’une sur l’autre et il n’a pas été démontré d’amélioration de la valeur prédictive lorsque ces deux examens sont combinés.

Les résultats sont encore discordants mais il semble que ces deux techniques permettent plutôt de reconnaître les patientes à faible risque d’accouchement prématuré.

Le cerclage des grossesses gémellaires et triples n’est pas bénéfique pour la plupart des auteurs, sauf en cas de facteurs de risque associés (malformation utérine, incompétence cervicale).

Associé à un repos strict, il reste systématique au-delà de trois foetus.

En raison de l’insuffisance des données cliniques en cas de grossesse multiple, la réalisation d’une échographie mensuelle se justifie dans le but d’un dépistage des pathologies malformatives, des troubles de croissance et des anomalies du volume amniotique.

En fin de grossesse, un rythme bimensuel est préférable.

Le contrôle de la vitalité foetale est réalisé au mieux par enregistrement simultané des rythmes cardiaques foetaux.

Les modalités de l’accouchement doivent être précocement déterminées compte tenu du terme optimal physiologique avancé.

La surmaturité probable des jumeaux impose la mise en oeuvre, à partir de la 38e SA, d’une conduite à tenir voisine de celle établie pour la postmaturité des grossesses monofoetales, en raison de l’accroissement démontré de la mortalité périnatale à partir de ce terme.

En cas de conditions obstétricales favorables, un déclenchement peut être alors envisagé. Une préparation psychoprophylactique parentale doit être proposée.

En effet, le retentissement psychologique d’une GMHR nécessite le plus souvent un accompagnement.

Celui-ci peut s’inclure dans le cadre d’une association (Association nationale d’entraide des parents de grossesses multiples) et être couplé à une aide sociale, parfois prolongée, intervenant en pré- et post-partum.

Diagnostic anténatal : particularités, conduite à tenir

A - ÉCHOGRAPHIE :

1- Premier trimestre :

* Type anatomique :

C’est dans la seconde moitié du premier trimestre que la réalisation d’une échographie systématique permet de déterminer avec le maximum de rigueur et de précision le type anatomique.

L’examen doit associer systématiquement la voie vaginale à la voie transabdominale.

– Grossesse bichoriale.

Le diagnostic est ici précoce, mais les diagnostics différentiels sont également nombreux, imposant donc la plus grande prudence.

Au sein de chaque sac ovulaire apparaissent successivement une vésicule vitelline puis une structure embryonnaire.

L’individualisation totale de deux masses trophoblastiques est caractéristique.

L’accolement des sacs, dû à leur augmentation de volume, rend ensuite l’analyse plus difficile.

Toutefois, le signe du lambda, formé par l’angle de raccordement des deux chorions, est alors constant et pathognomonique, bien mis en évidence entre 8 et 15 SA.

L’épaisseur importante de la membrane interovulaire est classiquement décrite à ce terme.

Ces signes affirment la bichorialité, mais en aucun cas la dizygotie.

– Grossesse monochoriale.

L’échographie transvaginale prend dans ce cas toute sa valeur, permettant de préciser précocement les structures ovulaires internes.

Une seule cavité choriale est visualisée, avec une masse trophoblastique unique.

Au sein d’un seul sac, deux vésicules vitellines puis deux embryons sont mis en évidence.

En cas de grossesse diamniotique, une cloison est présente entre les deux embryons, mais le signe du lambda est absent ; son implantation se fait perpendiculairement au trophoblaste.

La finesse de celle-ci, classiquement décrite, est encore parfois difficile à affirmer.

L’absence de toute cloison retrouvée après un examen patient et minutieux conduit au diagnostic de grossesse monoamniotique.

Le diagnostic précoce et certain de monochorialité affirme alors la monozygotie.

* Dépistage des complications :

– Évanescence embryonnaire.

Elle se traduit par la lyse précoce d’un sac ovulaire et d’un embryon préalablement visualisé.

– Dépistage précoce des malformations.

Comme pour les grossesses simples, une étude anatomique doit être réalisée, préférentiellement en fin de premier trimestre, permettant une mesure de la clarté nucale de chaque embryon.

Certaines malformations foetales sont dépistables dès le premier trimestre de grossesse, qu’elles soient non spécifiques ou spécifiques (foetus acardiaque, jumeaux conjoints).

2- Deuxième et troisième trimestres :

* Anatomie foetale :

L’augmentation globale de fréquence des pathologies malformatives observées en cas de grossesses multiples est sujette à controverses du fait de l’absence de données épidémiologiques fiables.

D’après une revue de 14 séries de grossesses gémellaires, le risque de malformations est multiplié par 1,2 à 2.

La réalisation d’examens échographiques soigneux doit permettre de dépister certaines malformations non spécifiques plus fréquentes ou spécifiques.

En règle générale, l’examen est rendu difficile en raison des positions relatives des foetus.

Il est donc recommandé de pratiquer une première étude précoce, puis des études répétées mensuelles au cours du deuxième trimestre, jusqu’à visualisation complète de l’anatomie foetale.

Globalement et dans ces conditions, les valeurs prédictives positives et négatives de l’échographie dans le dépistage des malformations congénitales sur grossesses multiples sont élevées, avec, pour Edwards, une sensibilité de 88 % et une spécificité de 100 %.

* Type anatomique :

Le type anatomique est, à ce terme, beaucoup plus difficile à diagnostiquer.

Il repose sur les mêmes critères qu’en début de gestation. Le développement des masses placentaires est responsable le plus souvent d’un accolement des sites d’insertion.

Le signe du lambda devient incertain, même si son équivalent, décrit sous le nom de twin peak, peut persister jusqu’à la fin du deuxième trimestre.

L’épaisseur de la cloison interovulaire, difficile à apprécier et parfois délicate à évaluer en cas de compression foetale ou de volume amniotique réduit, reste controversée ; toutefois, l’amélioration de la définition des sondes échographiques permet à certains auteurs de proposer le compte des différents feuillets amniochoriaux avec une sensibilité de 94 %, une valeur prédictive de bichorionicité de 100 % et une excellente reproductibilité.

En cas de bichorialité, le seul argument échographique permettant d’évoquer un diagnostic de zygosité est la détermination du sexe des foetus.

* Biométrie et estimation pondérale foetales :

Compte tenu de l’impossibilité d’appréciation clinique fiable, un délai maximal de 4 semaines entre deux biométries échographiques est souhaitable, même en l’absence de toute pathologie.

Les paramètres biométriques sont identiques à ceux habituellement utilisés en cas de grossesse unique, à savoir le diamètre bipariétal, la circonférence céphalique, le diamètre abdominal transverse ou la circonférence abdominale, la longueur fémorale.

Si un consensus s’est imposé pour choisir, en pratique quotidienne, l’abdominométrie comme paramètre le plus représentatif de la trophicité foetale, la précision des mesures est rendue difficile par la gémellité, surtout en fin de grossesse.

L’estimation échographique du poids foetal est donc intéressante en raison de sa prise en compte globale du foetus et représente un critère décisionnel fondamental.

Il est classiquement admis que la croissance des jumeaux est sensiblement superposable à celle d’un foetus unique jusqu’à environ 30 SA, puis subit un infléchissement.

En fait, une telle constatation traduit une réelle situation pathologique et la croissance de chaque foetus doit être surveillée de manière individuelle.

Des normes spécifiques ont ainsi été publiées, mais celles-ci ne semblent pas justifiées et elles restent peu utilisées.

La circonférence abdominale et l’estimation du poids foetal sont à comparer aux courbes établies pour les grossesses monofoetales qui permettraient en fait une meilleure prédiction de la morbidité néonatale.

* Annexes foetales :

– Liquide amniotique.

Les paramètres d’évaluation et de surveillance du volume de liquide amniotique sont identiques à ceux utilisés en cas de grossesse monofoetale.

La difficulté d’appréciation réside dans l’individualisation des deux poches amniotiques.

L’hydramnios est décrit dans environ 10 % des grossesses multiples.

L’hydramnios chronique, signe d’appel important de pathologies malformatives, doit être différencié de l’hydramnios aigu du deuxième trimestre, spécifique des grossesses monochoriales, dans le cadre d’un syndrome transfuseur-transfusé ou d’une grossesse monoamniotique.

Le plus souvent, on se trouve en présence d’une simple disparité de volume de liquide dans les deux poches amniotiques.

Dans environ 8 % des cas, l’augmentation du volume liquidien est telle qu’elle aboutit au syndrome de stuck twin, plaquant le second foetus en oligoamnios contre la paroi utérine, moulé par la cloison interamniotique.

– Placentas et cordons. Une attention particulière doit être portée au dépistage des insertions basses du placenta, plus fréquentes en cas de gémellité.

L’examen des cordons s’attache, en cas de grossesse monochoriale, à rechercher de fréquentes insertions vélamenteuses et en cas de grossesse monoamniotique, à dépister un emmêlement funiculaire, source d’accident foetal grave.

B - DOPPLER :

1- Vélocimétrie ombilicale :

Les conditions de mesure ne diffèrent pas de celles devant être observées lors d’une grossesse monofoetale.

Le site d’enregistrement préférentiel doit, dès le deuxième trimestre, être porté au niveau ombilical, une insertion funiculaire placentaire ne pouvant, le plus souvent, être attribuée avec certitude à un foetus donné.

Toutefois, l’interprétation de la valeur brute obtenue au niveau de l’insertion ombilicale est délicate, en raison des résistances funiculaires intrinsèques alors prises en compte.

Les courbes de normalité des différents index, et en particulier de celui de Pourcelot, sont superposables à celles utilisées dans les grossesses monofoetales.

Un index pathologique a la même signification que dans une grossesse monofoetale, aussi bien en termes de prédiction d’une souffrance foetale chronique que d’altération du pronostic périnatal.

2- Vélocimétrie cérébrale :

Les techniques de mesures sur les différents sites et l’interprétation des résultats obtenus ne diffèrent pas des grossesses monofoetales.

La découverte d’une valeur pathologique prédictive de la survenue d’une souffrance foetale aiguë chez un jumeau, ainsi que les décisions qui en découlent, doivent impérativement être nuancées par la préservation du second foetus.

3- Vélocimétrie utérine :

Si une relation statistiquement significative entre la présence d’anomalies du doppler utérin et l’apparition de pathologies vasculaires est acquise dans les grossesses uniques, seules deux publications dans la littérature ont rapporté les valeurs normales et prédictives du doppler utérin dans les grossesses gémellaires.

Rizzo a étudié transversalement une population de 149 grossesses gémellaires qu’il a comparées à 315 grossesses simples.

Il a ainsi pu observer que les valeurs moyennes des index étaient toujours inférieures à celles des grossesses simples, avec une pente selon le terme légèrement plus faible.

D’autre part, il montre à partir d’une étude prospective concernant 64 grossesses gémellaires, que la valeur prédictive du doppler est insuffisante, avec une sensibilité de 20 à 45 % et une spécificité de 65 à 70 % avec un mauvais test de kappa (<= 0,10). Chen a réalisé un doppler utérin à partir de 19 SA et tous les 15 jours à 24 patientes présentant une grossesse gémellaire qu’il compare à 99 grossesses simples.

Il constate que, quel que soit l’âge gestationnel, l’index de pulsatilité est toujours inférieur en cas de gémellité et décroît progressivement pour atteindre une valeur seuil à 27 SA.

Cependant, à hauteur utérine égale, les index restent significativement inférieurs au-delà de 29 cm.

La surdistension utérine doit donc intervenir dans l’afflux sanguin utérin.

Ceci est d’ailleurs conforté par les publications concernant les modifications du doppler utérin en cas de variations importantes de volume du liquide amniotique.

À l’heure actuelle, le doppler utérin semble donc être un mauvais examen de prédiction de pathologies vasculaires dans les grossesses gémellaires.

Cependant, la littérature n’est actuellement pas encore suffisante pour conclure de façon définitive.

C - PRÉLÈVEMENTS FOETAUX :

Les spécificités de tout prélèvement de tissu foetal en cas de grossesse multiple et le risque iatrogène en règle accru, obligent à répondre formellement à trois impératifs :

– permettre de porter un diagnostic précis sur une pathologie, sans en aggraver le pronostic ni porter préjudice au foetus sain ;

– avoir la certitude de prélever les deux foetus ;

– attribuer un résultat pathologique à un foetus donné sans équivoque possible, ce qui implique un repérage extrêmement précis du site de prélèvement.

1- Techniques :

* Amniocentèse :

Elle doit être réalisée selon la technique habituelle entre 15 et 17 SA et reste relativement aisée dans les mains d’un opérateur entraîné sous guidage échographique.

Toutefois, la répétition des insertions d’aiguille en cas de grossesse multiple augmente le taux de complications inhérentes au geste ; ainsi, plusieurs publications soulignent l’intérêt de prélever les deux poches amniotiques par une seule insertion d’aiguille prolongée à travers la cloison, ramenant ainsi le risque à celui d’une ponction unique.

Cet excès de morbidité habituellement retenu a toutefois été contesté récemment par certains auteurs ; Wapner le rapporte plus aux complications propres des grossesses multiples qu’au geste lui-même.

La certitude de prélèvements différents classiquement acquise après injection dans la première poche amniotique ponctionnée d’un colorant neutre dilué doit être aujourd’hui abandonnée ; la responsabilité du bleu de méthylène en particulier a été mise en cause dans la genèse de sténoses digestives, voire de morts in utero.

Dumez préconise la réalisation d’un prélèvement sélectif échoguidé de part et d’autre de la membrane sans mobiliser la sonde.

D’autres moyens ont également été proposés à titre discriminatif, comme la différence d’analyse spectrophotométrique du liquide amniotique ou son étude biochimique.

Cette dernière méthode nécessite la congélation de quelques millilitres de liquide amniotique dont l’analyse biochimique est réalisée de manière différée en cas de résultats génétiques identiques, pouvant indiquer de nouveaux prélèvements.

L’identification des foetus est également souvent source de difficultés.

En général, elle implique le repérage des positions foetales, la localisation des masses placentaires et des sites d’insertion cordonale, seuls éléments fixes ; l’identification de sexes différents reste bien sûr le meilleur critère.

La réalisation d’amniocentèses hyperprécoces (avant 15 SA) peut s’avérer intéressante à condition d’en limiter les complications par une technique rigoureuse.

Elle permet en effet une bonne certitude du site de prélèvement et une aide par examen biochimique reste possible, mais la difficulté d’identification du foetus pathologique existe parfois.

Les résultats obtenus par analyse de l’ADN, après amplification génique, sont disponibles rapidement.

Il pourrait donc s’agir d’une bonne alternative au prélèvement de villosités choriales lorsqu’un diagnostic précoce est nécessaire.

* Prélèvement de villosités choriales :

Les données de la littérature restent limitées, de nombreux auteurs insistant sur la difficulté technique de ce geste en cas de grossesse gémellaire.

En effet, il est classique d’affirmer que :

– la certitude de prélèvements distincts est difficile, surtout en cas de placentas uniques ou fusionnés, sans recours biologique facile en cas de sexes et de résultats identiques ; seule l’étude des microsatellites en biologie moléculaire peut être envisagée ;

– l’identification de l’embryon atteint est souvent difficile ;

– le terme de réalisation du prélèvement ne met pas à l’abri d’une évanescence ovulaire et la question d’une imputabilité au geste ne peut être écartée.

Toutefois, pour certains auteurs, le prélèvement de villosités choriales reste un prélèvement de choix dans les mains d’opérateurs entraînés à cette technique, avec un taux de complications comparable à celui attribué aux amniocentèses.

Il en est ainsi pour les prélèvements effectués par voie transabdominale, voire par voie mixte (transcervicale pour un chorion et abdominale pour le second), parfois techniquement plus aisée ; la voie transcervicale exclusive doit être proscrite.

Pour Brandenburg, cependant, ces données doivent être pondérées en fonction de l’âge maternel ; Sebire propose un calcul de risque effectué à partir de l’âge maternel et de la mesure de la clarté nucale permettant le choix du prélèvement adapté (villosités choriales ou liquide amniotique).

L’intérêt des choriocentèses en cas de grossesse multiple apparaît donc certain, mais il nous semble logique de les réserver à des conditions particulières de placentation (trophoblastes distincts), à des indications sélectionnées et dans des mains expérimentées.

* Prélèvement de sang foetal :

La cordocentèse a longtemps été considérée comme la technique de choix d’exploration biologique foetale en cas de gémellité.

En effet, les difficultés de repérage et de distinction des prélèvements sont ici résolues, notamment en cas de ponction à l’insertion ombilicale.

Par ailleurs, la possibilité d’examens biologiques sanguins extemporanés permet de lever tout doute. Le terme tardif de réalisation est compensé par la rapidité d’obtention des résultats, en particulier pour le caryotype foetal.

Toutefois, le risque inhérent au geste doit être mis en balance avec le bénéfice attendu, et de ce fait les indications en sont réduites aux caryotypes tardifs et à certaines investigations dans le cadre de syndromes transfuseur-transfusé.

2- Indications :

* Diagnostic des maladies géniques :

– Maladie autosomique.

Que le mode de transmission génique soit dominant ou récessif, il apparaît, au vu des calculs de probabilités, que le risque d’avoir un enfant atteint est nettement supérieur à celui observé en cas de grossesse monofoetale pour la même pathologie.

Toutefois les chances d’avoir au moins un enfant sain sont en conséquence également supérieures.

Ces données sont essentielles à prendre en compte dans l’indication du diagnostic anténatal et dans ses conséquences thérapeutiques.

– Maladie récessive liée à X (mère conductrice). Seuls les enfants de sexe masculin sont atteints.

Si le sexe est connu, les probabilités d’un garçon atteint et d’un garçon sain sont, pour une grossesse monofoetale, de une sur deux.

Donc, les risques en cas de grossesse gémellaire dizygote sont identiques à ceux d’une maladie autosomique dominante.

Si le sexe n’est pas déterminé, les probabilités d’avoir un enfant atteint sont identiques à celles observées pour une maladie autosomique récessive.

* Diagnostic des maladies chromosomiques :

Connaissant la probabilité « p » qu’un foetus unique soit porteur d’une dyschromosomie pour un âge donné, la probabilité qu’un foetus soit atteint est doublée en cas de grossesse dizygote, celle que les deux foetus soient porteurs est « p2 » en cas de grossesse dizygote, et inchangée (p) en cas de grossesse monozygote.

Ainsi, chez une patiente âgée de 40 ans, sans antécédent particulier, présentant une grossesse unique, le risque d’anomalie chromosomique est d’environ 2/100.

En cas de grossesse dizygote, la probabilité qu’un enfant soit atteint est donc proche de 4/100 ; celle que les deux enfants soit malades est de 4/10 000.

En cas de monozygotie, la probabilité d’avoir deux enfants porteurs est de 2/100.

Des études ont été récemment effectuées sur la valeur des taux d’hCG, d’alphafoetoprotéine, et d’oestriol en cas de grossesse multiple.

Toutefois, l’utilisation des marqueurs sériques de trisomie 21 n’est pas encore exploitable en routine en raison du faible recrutement gênant la détermination des normes et du seuil à prendre en compte, compatible avec un taux acceptable d’amniocentèses générées.

* Diagnostic du zygotisme :

Celui-ci apparaît donc d’une importance fondamentale dans le cadre du diagnostic anténatal, mais il s’avère trop souvent d’affirmation difficile.

En routine, l’échographie permet parfois de poser ce diagnostic :

– la détermination du sexe foetal est le seul critère permettant d’affirmer la dizygotie en cas de visualisation de sexes différents ;

– l’affirmation de la monochorialité implique la monozygotie.

Dans les autres hypothèses, seule l’étude de marqueurs génétiques peut être d’utilité comme :

– l’étude des groupes sanguins ;

– l’étude électrophorétique du polymorphisme allélique de la phosphatase alcaline placentaire (positif dans environ 18 % des cas) ;

– l’étude de l’ADN placentaire en biologie moléculaire, également possible sur culture de fibroblastes, avec une incertitude d’environ 1 %.

Toute différence confirmée affirme la dizygotie.

Dans le cas contraire, aucune conclusion ne peut être formellement portée et seul un calcul de probabilité est effectué.

En pratique, en raison de l’incertitude fréquente sur le diagnostic de zygotie, mais aussi de l’existence d’exceptionnels jumeaux hétérocaryotes, l’établissement d’un diagnostic anténatal impose de prélever chaque foetus.

* Diagnostic des anastomoses vasculaires :

Comme nous l’avons vu, l’existence d’anastomoses vasculaires est constante en cas de grossesse monochoriale.

Les anastomoses profondes artérioveineuses créent une néocirculation interfoetale, dont les conséquences sont telles que leur diagnostic est fondamental.

Si le diagnostic du type anatomique reste méconnu et que l’affirmation de l’existence de ce type d’anastomoses s’avère indispensable en raison d’une thérapeutique anténatale éventuelle, une cordocentèse peut être réalisée au niveau de l’insertion ombilicale d’un foetus ; l’injection de 10 mL de sang adulte de groupe O Rhésus négatif compatibilisé, suivie rapidement d’un prélèvement au cordon du second jumeau, permet d’en établir le diagnostic par les tests biologiques suivants :

– l’étude de la courbe de distribution, mettant en évidence un double épaulement ;

– le test de Kleihauer ;

– la réactivité anti-I.

La fiabilité du résultat impose d’être sûr de la pureté du prélèvement.

De manière non invasive, certains auteurs ont proposé l’utilisation du doppler en codage couleur ou en mode énergie pour visualiser ces anastomoses et en étudier le spectre.

3- Interruption de grossesse d’indication médicale :

* Techniques :

La ponction permettant l’injection du produit toxique doit être réalisée sous guidage échographique continu et dans des conditions optimales d’asepsie.

Le trajet de ponction doit être le plus éloigné possible de l’autre foetus ou de ses annexes. Dans tous les cas, ce geste doit obéir à des conditions strictes :

– le repérage échographique doit être rigoureux ; un contrôle biologique extemporané du site de ponction peut être nécessaire ;

– l’absence d’anastomoses vasculaires doit être affirmée.

Le diagnostic préalable de bichorialité est donc impératif.

Dans le cas contraire, l’interruption sélective de grossesse impose une interruption de la circulation funiculaire du foetus par ligature ou embolisation, avec un risque propre encore important.

Même dans ces conditions, le taux global de morbidité reste élevé, compris entre 25 et 50 %, avec un pourcentage d’avortement total voisin de 15 %.

* Indications :

– Grossesse bichoriale.

La conduite à tenir en cas de pathologie malformative découverte sur un des jumeaux est liée aux conséquences intrinsèques à court, moyen et long termes de cette malformation, mais également à son retentissement éventuel sur le second foetus.

Toute décision d’intervention doit impérativement tenir compte des conséquences de celle-ci sur la grossesse et ne pas altérer le pronostic du foetus sain.

En effet, pour plusieurs auteurs, le taux de prématurité est significativement plus élevé en cas de malformation découverte chez un jumeau par rapport aux grossesses gémellaires normales, mais globalement le risque néonatal pour le jumeau sain semble peu augmenté.

Le risque consécutif au foeticide sélectif, même tardif, n’est pas significativement majoré, avec un taux d’accouchement avant 34 SA proche de 14 %, retrouvé par Lipitz dans une étude multicentrique récente.

Le principal facteur décisionnel est certes, le plus souvent, le caractère spontanément létal ou non de la malformation.

Toutefois, les conditions les plus difficiles sont représentées par certaines circonstances évolutives, comme l’apparition d’un hydramnios chez le foetus malformé, représentant un facteur déterminant dans la prise en charge, en raison de ses conséquences potentielles sur l’évolution générale de la grossesse.

Des attitudes spécifiques ont ainsi été proposées dans quelques situations cliniques.

Toutefois, la gravité de ces décisions n’est le plus souvent pas compatible avec un schéma décisionnel trop sommaire, et impose qu’elles ne soient prises qu’au cas par cas, après analyse globale de chaque situation particulière (obstétricale, sociale, psychologique et familiale) par une équipe pluridisciplinaire habituée à la gestion de tels problèmes.

– Grossesse monochoriale. Plusieurs situations spécifiques doivent ici être distinguées.

En raison de la monozygotie, toute aberration chromosomique affecte en théorie les deux jumeaux, simplifiant ainsi la conduite à tenir.

La découverte d’un syndrome malformatif sur un foetus conduit le plus souvent à éviter la réalisation d’une interruption sélective de grossesse en raison de la constance des anastomoses vasculaires et de la prise de risque liée aux difficultés techniques du geste.

Certaines malformations spécifiques imposent également une prise en charge adaptée ; il en est ainsi de la découverte précoce de jumeaux conjoints, d’un foetus acardiaque ou d’un foetus in fetu.

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